心肌梗死后患者行非心臟手術(shù)的麻醉

心肌梗死后患者行非心臟手術(shù)的麻醉精選課件主要內(nèi)容心肌梗死的概念及診斷心肌梗死后患者非心臟手術(shù)的麻醉術(shù)前評(píng)估心肌梗死后患者非心臟手術(shù)的麻醉管理精選課件一、心肌梗死

心肌梗死（myocardialinfarction,MI）是指冠狀動(dòng)脈閉塞，急性、持續(xù)性缺血、缺氧（冠狀動(dòng)脈功能不全）所引起的心肌壞死。精選課件臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸甘油類藥物不能完全緩解，伴白細(xì)胞增高、發(fā)熱、紅細(xì)胞沉降率加快，血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭等合并癥，?？晌＜吧Ｐ募」Ｋ兰毙云?，由于心肌受到嚴(yán)重?fù)p傷，心肌的電活動(dòng)和機(jī)械活動(dòng)均處于不穩(wěn)定狀態(tài)，所以病情容易發(fā)生突變，甚至猝死。精選課件心肌梗死的過程是復(fù)雜的，動(dòng)物試驗(yàn)表明有些心肌細(xì)胞在冠狀動(dòng)脈完全阻塞后20min內(nèi)死亡，60min后才發(fā)生廣泛心肌壞死。大塊的心肌梗死累及心室壁全層稱為透壁性心肌梗死，如僅累及心室壁內(nèi)層，不到心室壁厚度的一半，稱為心內(nèi)膜下心肌梗死。精選課件早期心肌梗死的死亡率與心肌梗死面積大小和由此引起的心功能不全的程度有關(guān)。心肌梗死在顯微鏡下可見心肌灶性壞死，而后累及大片心肌，發(fā)病后6小時(shí)出現(xiàn)中性白細(xì)胞浸潤。發(fā)生一周后在梗死心肌組織中有肉芽長入，開始修復(fù)，并逐漸纖維化，6~8周形成瘢痕而愈合，稱為陳舊性心肌梗死。病變處心肌收縮無力或不收縮，使心功能下降。精選課件急性心肌梗死的診斷

當(dāng)臨床上具有與心肌缺血相一致的心肌壞死證據(jù)時(shí)，應(yīng)被稱為“心肌梗死”。滿足以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均可診斷為心肌梗死。精選課件急性心肌梗死的診斷1.心臟生化標(biāo)志物（cTn最佳）水平升高和（或）降低超過參考值上限(URL)99百分位值，同時(shí)至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一：缺血癥狀；ECG提示新發(fā)缺血性改變[新發(fā)ST-T改變或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）]；ECG提示病理性Q波形成；影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動(dòng)異?；虼婊钚募G失。精選課件急性心肌梗死的診斷2.突發(fā)心源性死亡（包括心臟停博），通常伴有心肌缺血的癥狀，伴隨新發(fā)ST段抬高或新發(fā)LBBB，和（或）經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影或尸檢證實(shí)的新發(fā)血栓證據(jù)，但死亡常發(fā)生在獲取血標(biāo)本或心臟標(biāo)志物升高之前。精選課件急性心肌梗死的診斷3.基線cTn水平正常者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后，如心臟標(biāo)志物水平升高超過URL99百分位值，則提示圍術(shù)期心肌壞死；心臟標(biāo)志物水平超過URL99百分位值的3倍被定義為與PCI相關(guān)的心肌梗死。精選課件急性心肌梗死的診斷4.基線cTn水平正常者接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）后，如心臟標(biāo)志物水平升高超過URL99百分位值，則提示圍術(shù)期心肌壞死。與CABG相關(guān)的心肌梗死的定義為心臟標(biāo)志物水平超過URL99百分位值得5倍，同時(shí)合并下述一項(xiàng)：新發(fā)病理性Q波；新發(fā)LBBB；冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)新發(fā)橋血管或冠狀動(dòng)脈閉塞；新出現(xiàn)的存活心肌丟失的影像學(xué)證據(jù)。精選課件急性心肌梗死的診斷5.病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。精選課件陳舊性心肌梗死的診斷

滿足以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均可診斷為陳舊性心肌梗死精選課件陳舊性心肌梗死的診斷1.新出現(xiàn)的病理性Q波（伴或不伴癥狀）。2.影像學(xué)證據(jù)顯示局部存活心肌丟失（變薄、無收縮），缺乏非缺血性原因。3.病理發(fā)現(xiàn)已經(jīng)愈合或正在愈合的心肌梗死。精選課件二、心肌梗死后患者非心臟手術(shù)的麻醉術(shù)前評(píng)估術(shù)前對(duì)病情的估計(jì)圍術(shù)期再發(fā)心肌梗死的危險(xiǎn)因素評(píng)估手段基于術(shù)前心臟評(píng)估的圍術(shù)期干預(yù)措施圍術(shù)期抗血小板治療精選課件圍術(shù)期再發(fā)心肌梗死的危險(xiǎn)因素1.心肌梗死與手術(shù)的間隔時(shí)間近年統(tǒng)計(jì)表明心梗后0~3個(gè)月手術(shù)的患者，再發(fā)心梗率為5.7%，3~6個(gè)月者降至2.3%，這與目前對(duì)急性心梗后急性溶栓和支架植入、圍術(shù)期創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)的普遍應(yīng)用、血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控手段增多等因素有關(guān)。因此，對(duì)近期心梗的患者，只要其心臟能夠耐受，而且具備積極的檢測(cè)手段等條件，可以耐受體腔外的急診手術(shù)。精選課件2002年的ACC/AHA指導(dǎo)認(rèn)為，擇期手術(shù)應(yīng)在心梗4~6周后施行。目前的共識(shí)為，心梗6周后，心肌瘢痕形成再進(jìn)行手術(shù)即較為安全。精選課件圍術(shù)期再發(fā)心肌梗死的危險(xiǎn)因素2.心梗的部位后壁心梗多因右冠狀動(dòng)脈閉塞引起，可影響竇房結(jié)和房室結(jié)血流的供應(yīng)，因此常伴有心律失常。精選課件圍術(shù)期再發(fā)心肌梗死的危險(xiǎn)因素3.年齡60歲以上者再發(fā)心梗率較高，尤以65~74歲為多見，大于70歲的冠心病患者，其圍術(shù)期死亡率比非冠心病患者高10倍。4.手術(shù)時(shí)間和部位短于1h的手術(shù)，再梗死率為1.9%，超過6h的手術(shù)再梗死率為16.7%。胸內(nèi)手術(shù)、大血管手術(shù)、上腹部手術(shù)、急診手術(shù)的再梗死率顯著增高。精選課件圍術(shù)期再發(fā)心肌梗死的危險(xiǎn)因素5.麻醉麻醉方式、所用麻醉藥物以及麻醉管理可能影響再梗死率。6.術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況劇烈的血壓波動(dòng)和低氧血癥應(yīng)盡量避免，應(yīng)采取措施防止血栓形成。7.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后，至少應(yīng)有2周的恢復(fù)時(shí)間，然后再施行非心臟手術(shù)，理想的間隔時(shí)間為4~6周。精選課件評(píng)估手段1.臨床癥狀心肌梗死后的患者也可能仍會(huì)發(fā)生心絞痛。臨床上心絞痛有四種表現(xiàn)，即穩(wěn)定型心絞痛、變異型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛及無癥狀型心絞痛。加拿大心血管病學(xué)會(huì)對(duì)心絞痛的嚴(yán)重程度曾做了如下分級(jí)。精選課件評(píng)估手段Ⅰ級(jí)日常生活的體力活動(dòng)不引起心絞痛，但在強(qiáng)力的、快速的或長時(shí)間的工作或娛樂時(shí)發(fā)生心絞痛。Ⅱ級(jí)日常生活的體力活動(dòng)稍受限，心絞痛可在下列情況下發(fā)生：快步行走或爬樓梯，行走上坡路，飯后行走或上樓，在寒冷或刮風(fēng)時(shí)，情緒激動(dòng)時(shí)，或睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)。在正常地點(diǎn)及條件下平地行走200m以上或登一層樓梯受限。精選課件評(píng)估手段Ⅲ級(jí)日常生活的體力活動(dòng)明顯受限：即在正常情況下以一般速度平地步行100~200m或登一層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞痛。Ⅳ級(jí)輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可出現(xiàn)心絞痛癥狀。精選課件評(píng)估手段在穩(wěn)定型心絞痛的患者如靜息時(shí)心電圖ST段即有下降，或伴有高血壓，或有陳舊性心肌梗死史或?qū)儆谏鲜觫蟆ⅱ艏?jí)者，其術(shù)后死亡率較高。更重要的是變異型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛及無癥狀型心絞痛的患者具有突發(fā)心肌梗死或猝死的危險(xiǎn)，如果不穩(wěn)定型心絞痛是新近才有的或新近從穩(wěn)定型心絞痛轉(zhuǎn)變來的，在三個(gè)月內(nèi)其危險(xiǎn)性是最大的。精選課件評(píng)估手段2.心臟功能訪視患者時(shí)必須評(píng)估患者的心臟功能。有過心肌梗死病史者，常有慢性心力衰竭。如患者夜間睡眠需要高枕，肢體有水腫或需服洋地黃制劑者，明確表明心臟功能已受損。并且應(yīng)注意是否有臥位型心絞痛、夜間心絞痛或夜間陣發(fā)性呼吸困難等。聽診如有第4心音表明左室順應(yīng)性下降，如有第3心音則可能左室壓力高。心前區(qū)搏動(dòng)靠外側(cè)表明心臟擴(kuò)大。精選課件評(píng)估手段3.心電圖靜息心電圖可以了解是否存在心律失常、傳導(dǎo)障礙或心肌缺血，但嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈硬化的患者中約有25%~50%的心電圖是正常的，對(duì)這類患者應(yīng)做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。精選課件在心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中如發(fā)現(xiàn)在下列的情況下有明顯的ST段改變時(shí)具有顯著的臨床意義：①在輕度運(yùn)動(dòng)，如Ⅰ期運(yùn)動(dòng)時(shí)，ST段下降大于1mm；②心率增快低于正常應(yīng)達(dá)到的速率或血壓下降表明左室功能差；③誘發(fā)心絞痛或心室應(yīng)激性提高如發(fā)生心律失常。這些表現(xiàn)均表明心臟代償功能以較差，危險(xiǎn)因素較高。精選課件評(píng)估手段4.X線胸片約半數(shù)心肌梗死病例心、肺X線檢查表現(xiàn)可在正常范圍。精選課件評(píng)估手段（1）心臟大小及形態(tài)：部分病例心臟增大，以左室為主，多呈“主動(dòng)脈型”，心功能不全時(shí)可有左心房、右心室相應(yīng)增大，少數(shù)可見心臟呈“普大型”。心臟擴(kuò)大的冠心病患者，其中70%以上的射血分?jǐn)?shù)（EF）<40%。精選課件評(píng)估手段（2）肺循環(huán)改變：心肌梗死主要并發(fā)癥之一是左心衰竭。X線平片可以顯示不同程度的肺靜脈高壓：①雙肺的肺紋理增多，尤以中下肺野為著。②肺門陰影增大，邊緣模糊。上肺門陰影增大尤著，反映上肺靜脈擴(kuò)張，為肺靜脈高壓、血流再分布的重要征象。③葉間胸膜影增厚，肋膈角變鈍，反映葉間和肋膈角少量滲液。精選課件④雙肺中下肺野外帶呈水平分布的間隔線又稱KerleyB線；中內(nèi)帶呈網(wǎng)狀的間隔線又稱KerleyC線；中內(nèi)帶朝向肺門的較長間隔線又稱KerleyA線，較少見。上述③、④兩項(xiàng)的出現(xiàn)，為間質(zhì)性肺水腫，對(duì)提示左心衰竭有重要價(jià)值。⑤肺泡性肺水腫，可以兩肺廣泛分布，或一側(cè)、單葉分布，以肺門為中心片狀模糊影向肺野外圍擴(kuò)散，呈“蝴蝶狀”或“翼狀”。精選課件評(píng)估手段（3）心肌梗死后綜合癥：多發(fā)生在梗死后數(shù)日，也可遲至2個(gè)月左右，預(yù)后良好。以心包炎、胸膜炎和肺炎為其特征。X線檢查心緣增大，多數(shù)伴有肺炎和肋膈角、葉間少量積液的X線征象。精選課件評(píng)估手段（4）心室壁瘤：心室壁瘤分為真性室壁瘤和假性室壁瘤兩類：真性室壁瘤系指心室壁內(nèi)腔和表面的局限性膨凸，瘤壁主要由纖維瘢痕組織構(gòu)成，X線表現(xiàn)為：左心室緣的局限性膨凸。假性室壁瘤是肌壁穿孔形成的包裹性膿腫，X線表現(xiàn)為左心室緣異常局限性膨凸，該膨凸影不與心緣相延續(xù)，而部分呈雙重影像。精選課件評(píng)估手段5.電子束掃描體層攝影：又稱超高速CT（UFCT），對(duì)心血管檢查有三種方式：①電影CT是用以觀察心臟、心室壁形態(tài)、運(yùn)動(dòng)、收縮、舒張期功能，計(jì)算射血分?jǐn)?shù)，對(duì)心肌梗死左室運(yùn)動(dòng)功能異常、機(jī)械并發(fā)癥（如室壁瘤）、腔內(nèi)附壁血栓、泵功能等診斷有重要價(jià)值。精選課件②血流量掃描是通過靜脈注入造影劑，觀察造影劑在心血管腔內(nèi)通過的有關(guān)信息。③容積掃描檢查是對(duì)心臟的斷層掃描，UFCT可以檢出微量的冠狀動(dòng)脈鈣化，是無創(chuàng)性檢查冠心病的重要方法。

精選課件評(píng)估手段6.二維超聲心動(dòng)圖二維超聲心動(dòng)圖（2DE）可直接檢查冠狀動(dòng)脈，也是檢測(cè)心肌缺血最敏感的工具，尤其對(duì)并發(fā)癥判斷具有明顯的優(yōu)勢(shì)。精選課件（1）二維超聲心動(dòng)圖檢查：二維超聲心動(dòng)圖可測(cè)定EF值，而多普勒彩色血流圖可連續(xù)測(cè)定EF值。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖（SE）是采用心房起搏技術(shù)或靜脈輸入如雙嘧達(dá)莫或多巴酚丁胺等增加心臟負(fù)荷誘導(dǎo)心肌缺血時(shí)進(jìn)行節(jié)段心室壁運(yùn)動(dòng)異常（SWMA）分析。精選課件對(duì)比超聲心動(dòng)圖（CE）是將含有微氣泡的液體注入血管，在二維超聲的探測(cè)下可以顯示出左室內(nèi)膜的輪廓、瓣口返流、心排血量、血管內(nèi)血流量以及組織灌注情況。無創(chuàng)的超聲心動(dòng)圖新技術(shù)對(duì)估計(jì)術(shù)前冠心病患者缺血的程度很有幫助。精選課件（2）室壁運(yùn)動(dòng)分析：心室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)是心肌缺血或心梗的特征性改變。冠狀血管阻塞后出現(xiàn)節(jié)段心室壁運(yùn)動(dòng)異常早于心電圖的變化。2DE能實(shí)時(shí)觀察左室的所有部位。精選課件美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)推薦了一種16節(jié)段左室分析方法，根據(jù)室壁運(yùn)動(dòng)計(jì)分指數(shù)（WMSI）以半定量評(píng)價(jià)室壁運(yùn)動(dòng)異常的程度。WMSI正常左室WMSI=1，梗死范圍越大，室壁運(yùn)動(dòng)異常越廣泛，WMSI也越高。依據(jù)室壁節(jié)段與冠狀動(dòng)脈供血的關(guān)系可推測(cè)受累的冠狀動(dòng)脈。按SEGAR等的分析方法：前降支供應(yīng)前壁、前間隔、室間隔的中段和尖段，后壁由左回旋支供血，下壁和室間隔基底段由右冠狀動(dòng)脈供血。下壁尖段和側(cè)壁尖段雙重血供：下壁尖段由左前降支和（或）右冠狀動(dòng)脈供血，側(cè)壁尖段由左旋支和（或）左前降支供血。精選課件（3）2DE對(duì)心肌梗死并發(fā)癥的診斷和評(píng)價(jià)：超聲心動(dòng)圖技術(shù)室診斷和評(píng)價(jià)急性心肌梗死的功能和并發(fā)癥的最佳手段之一。而且可行床旁檢查，有巨大的實(shí)用意義精選課件①心臟破裂：心臟破裂常由于心臟壓塞而突然死亡。超聲心動(dòng)圖顯示心肌梗死變薄區(qū)域連續(xù)性中斷、可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致心臟壓塞的少-中量的心包積液。②梗塞性室間隔缺損：超聲心動(dòng)圖可直接觀察到室間隔缺損，多普勒可觀察到左向右分流的高速血流信號(hào)和頻譜。精選課件③室壁瘤：在心肌梗死發(fā)病后用超聲可及時(shí)檢出。室壁瘤的2DE特征為室壁局部膨出，使左室腔失去正常的圓錐形態(tài)。膨出的室壁變薄，室壁出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)，即收縮期時(shí)向外擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)，而舒張期呈向心收縮運(yùn)動(dòng)。需與假性室壁瘤鑒別。精選課件④乳頭肌斷裂：乳頭肌斷裂可引起急性重癥二尖瓣關(guān)閉不全，用多普勒技術(shù)可檢測(cè)出二尖瓣返流。但必須排除由其他原因所造成的返流。⑤左室附壁血栓：用2DE可準(zhǔn)確地診斷左室附壁血栓，可見形狀不規(guī)則的異?；芈晥F(tuán)塊，回聲強(qiáng)弱不等，與心內(nèi)膜有明確界限。血栓多發(fā)生在心尖部或其他室壁瘤形成區(qū)。精選課件評(píng)估手段7.放射性核素成影術(shù)放射性核素可檢測(cè)心肌缺血及心臟功能。心肌灌注顯像可提示缺血的部位及范圍，鑒別心肌細(xì)胞處于缺血狀態(tài)還是已經(jīng)壞死。核素檢查對(duì)心電圖改變不典型者、異常Q波者、就診時(shí)間較遲導(dǎo)致心肌酶——肌酸激酶（CK）同工酶CK-MB——超過了它在血液內(nèi)的高峰期的心肌梗死的患者，有較大價(jià)值。精選課件評(píng)估手段8.選擇性冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影可以確定冠狀動(dòng)脈病變的具體部位及其嚴(yán)重程度，以及病變遠(yuǎn)端的血管情況。病變引起血管腔狹窄的程度以血管截面積作為指標(biāo)較為精確。血管直徑減少50%相當(dāng)于截面積減少75%，而直徑較少75%則截面積減少相當(dāng)于94%。血管截面積與血流量的關(guān)系更為密切。精選課件選擇性冠狀動(dòng)脈造影常見的異常造影征象是：①冠狀動(dòng)脈的狹窄、阻塞。左前降支、右冠狀動(dòng)脈及左旋支的近心段為好發(fā)部位；且多為累及兩支或三支的多發(fā)病變；局限性或節(jié)段性病變遠(yuǎn)較廣泛粥樣硬化常見。②通過側(cè)支循環(huán)的逆行充盈可顯示冠狀動(dòng)脈的阻塞及其范圍，且有助于對(duì)病情及預(yù)后的估計(jì)。③左心室造影用以顯示左室功能及節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，有無室壁瘤、室間隔穿孔和二尖瓣關(guān)閉不全等。精選課件冠狀動(dòng)脈被堵塞的范圍越廣，對(duì)氧供氧耗不平衡的耐受力就越差。左冠狀動(dòng)脈供給左室的大部分血運(yùn)，故左冠狀動(dòng)脈主干的高度堵塞將使左室大部分心肌處于危險(xiǎn)狀態(tài)。臨床上最危險(xiǎn)的是多支病變，如右冠狀動(dòng)脈近端完全堵塞加上左冠狀動(dòng)脈主干高度狹窄。精選課件另一種很危險(xiǎn)的情況即所謂等同左冠狀動(dòng)脈主干病變，即左冠狀動(dòng)脈的兩個(gè)主要分支（前降支及回旋支）的近心端高度堵塞。約10%患者的左回旋支提供一支或多支后降支，上述多支病變對(duì)這類患者危險(xiǎn)性就更大。精選課件后壁心肌梗死常并發(fā)三度房室傳導(dǎo)阻滯。有后壁心肌梗死史的患者，在手術(shù)時(shí)常需用起搏器。精選課件評(píng)估手段9.心導(dǎo)管檢查正常的左室每次收縮射出的容量應(yīng)大于其舒張末容量的55%。發(fā)生過一次心肌梗死而尚無心力衰竭癥狀的患者的EF常在0.40~0.55。當(dāng)EF在0.25~0.40時(shí)，則絕大部分患者在活動(dòng)后有癥狀而休息時(shí)則無（心功能Ⅲ級(jí)）。精選課件當(dāng)EF<0.25時(shí)，即使在休息時(shí)也有癥狀（心功能Ⅳ級(jí)）。應(yīng)注意的是如伴有瓣膜病變時(shí)所測(cè)EF常不準(zhǔn)確，例如二尖瓣返流時(shí)常顯示過高的EF。精選課件評(píng)價(jià)左室功能的另一指標(biāo)是左室舒張末期壓（LVEDP），正常情況下應(yīng)≤12mmHg，但它受臥床休息、限制液體入量及治療等因素的影響。LVEDP升高的程度并不一定與左室功能不全的程度完全相符，但當(dāng)＞18mmHg時(shí)，常表明左室功能情況很差。左室造影后LVEDP迅速上升，則表明左室對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)很差。精選課件基于術(shù)前心臟評(píng)估的圍術(shù)期干預(yù)措施1.決定是否手術(shù)：改變手術(shù)步驟或延期手術(shù)以處理不穩(wěn)定狀態(tài)。2.調(diào)整圍術(shù)期藥物治療：β受體阻滯劑、他汀類藥物及α2激動(dòng)劑。3.調(diào)整術(shù)后監(jiān)護(hù)（例如術(shù)后送患者至ICU）。4.非心臟手術(shù)前的冠狀動(dòng)脈重建。精選課件一般公認(rèn)的擇期非心臟手術(shù)禁忌證包括：心肌梗死不足一個(gè)月且癥狀或無創(chuàng)檢查支持存在持續(xù)性心肌缺血因素者。失代償性心力衰竭和重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄。精選課件在收集病史時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注心血管危險(xiǎn)因素和不穩(wěn)定性心臟疾病的征象，如靜息狀態(tài)下心肌缺血、活動(dòng)性充血性心力衰竭、有癥狀的瓣膜疾病和明顯的心律失常等。研究表明，若患者術(shù)前存在活動(dòng)性充血性心力衰竭，則圍術(shù)期心臟病死率增加。若患者在心肌梗死后需要行急診手術(shù)，可在衡量手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與得益之后進(jìn)行麻醉與手術(shù)。精選課件對(duì)近期心肌梗死患者心臟狀況的估計(jì)應(yīng)從兩方面加以了解，即：①心肌的氧供與氧耗的平衡如何？②心臟的泵血功能如何？有時(shí)心肌供氧不足，心電圖有缺血現(xiàn)象，心臟泵血功能較差，但尚無泵功能衰竭現(xiàn)象發(fā)生。這些患者心肌的氧供與氧耗平衡處于邊緣狀態(tài)，麻醉時(shí)應(yīng)盡可能避免破壞其平衡狀態(tài)。如術(shù)前已有泵功能衰竭現(xiàn)象出現(xiàn)，則必須經(jīng)內(nèi)科治療處理，好轉(zhuǎn)后才能考慮擇期手術(shù)。精選課件三、心肌梗死后患者非心臟手術(shù)的麻醉管理一）術(shù)前藥物治療二）麻醉處理精選課件一）術(shù)前藥物治療

（一）硝酸酯類藥物硝酸甘油的主要作用是使靜脈擴(kuò)張，心室充盈壓力下降，以及心室容量和心室壁張力下降（減少前負(fù)荷）。同時(shí)它也通過冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，增加側(cè)支血運(yùn)而改善心內(nèi)膜與心外膜血運(yùn)的比例精選課件（二）β腎上腺素受體阻滯劑β腎上腺素受體阻滯劑可顯著降低心肌需氧和減少心律失常的發(fā)生。普萘洛爾的作用是降低心率、心肌收縮強(qiáng)度及收縮壓而減少氧耗。認(rèn)為穩(wěn)定型心絞痛患者可在術(shù)前48h逐漸減量直至術(shù)前10h為止，而不穩(wěn)定型心絞痛患者要一直給予全量至術(shù)前10h為止。精選課件（三）鈣通道阻滯劑目前常用的有維拉帕米、硝苯地平及地爾硫卓。這三種藥物都有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及周圍血管的作用，而以硝苯地平最強(qiáng)；在抑制房室傳導(dǎo)方面維拉帕米最強(qiáng)；在治療血管痙攣性心絞痛方面三者均有效；而在治療高血壓方面硝苯地平作用顯著。精選課件（四）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）對(duì)EF低的患者，ACEI可減少不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)作。長期服用硝酸甘油類藥物后?？砂l(fā)生耐藥現(xiàn)象，ACEI如卡托普利等可消除此種耐藥現(xiàn)象。精選課件（五）洋地黃制劑手術(shù)前對(duì)洋地黃類藥物的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議。麻醉醫(yī)師應(yīng)密切注意電解質(zhì)的平衡、組織供氧、酸堿平衡、腎功能情況，注意甲狀腺功能以及自主神經(jīng)系統(tǒng)張力等因素，避免出現(xiàn)洋地黃類藥物引起的中毒。精選課件（六）利尿藥長期使用利尿藥的患者可有血漿容量減少，因此在麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)先補(bǔ)充足夠的血容量，并要注意預(yù)防電解質(zhì)紊亂。精選課件（七）防止血栓形成藥及溶解血栓藥近期心肌梗死的患者屬于心血管高風(fēng)險(xiǎn)的患者，進(jìn)行非心臟手術(shù)需持續(xù)使用阿司匹林，有可能引起術(shù)中出血增多。長期應(yīng)用肝素治療的患者，常引起抗凝血酶Ⅲ的減少，反而使肝素抗凝作用減弱。精選課件二）麻醉處理（一）麻醉原則有心肌梗死病史的冠心病患者的麻醉應(yīng)注意盡可能地維持或改善患者心肌氧供與氧耗間的平衡，防止再次梗死。精選課件決定心肌氧供的主要因素：①冠狀動(dòng)脈的血流量是否足夠；②動(dòng)脈血中的氧含量是否正常，能否給心肌細(xì)胞充分供氧。精選課件影響心肌耗氧的因素有：①心室壁張力，它受心室收縮壓及舒張末容量的影響；②心率；③心肌收縮力。精選課件（二）圍術(shù)期的監(jiān)測(cè)1.心電圖監(jiān)測(cè)是最常用的無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)，可監(jiān)測(cè)心率、心律，以及心肌缺血的變化。關(guān)于心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，近來美國心臟病學(xué)會(huì)建議在“J”點(diǎn)后60~80ms處ST水平段或降支段下降0.1mv為準(zhǔn)。精選課件2.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)漂浮導(dǎo)管放置指征：①EF＜40%；②近期發(fā)生心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛；③左室壁有明顯的運(yùn)動(dòng)異常；④休息狀態(tài)下LVEDP＞2.4kPa（18mmHg）；⑤心肌梗死后發(fā)生室間隔穿孔、室壁瘤、二尖瓣返流、充血性心力衰竭等并發(fā)癥；⑥急癥手術(shù)；⑦復(fù)雜的多項(xiàng)手術(shù)；⑧再次手術(shù)。精選課件3.心肌耗氧量的監(jiān)測(cè)（1）RPP：RPP=心率×動(dòng)脈收縮壓。在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)，大部分冠心病患者在RPP＞12000時(shí)發(fā)生心絞痛。在相同的RPP時(shí)心率的負(fù)荷較壓力負(fù)荷更易引起心肌缺血。故麻醉時(shí)RPP最好維持在12000以下。精選課件（2）三聯(lián)指數(shù)（TI）：TI=心率×動(dòng)脈收縮壓×PCWP。TI應(yīng)維持在150000以下精選課件（3）經(jīng)食管二維超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)：心肌缺血后的最早表現(xiàn)為心肌舒張功能受損及節(jié)段室壁收縮運(yùn)動(dòng)異常。精選課件（三）麻醉方法的選擇1.局部麻醉對(duì)于有些部位的手術(shù)，局麻較為合適，例如下腹部、會(huì)陰、四肢的手術(shù)。腰麻或硬膜外麻醉后出現(xiàn)的低血壓，應(yīng)給予相應(yīng)處理。精選課件2.全身麻醉（1）麻醉誘導(dǎo)：采用對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響最小、且能提供足夠麻醉深度的方法。特別要防止血壓過低，避免缺氧或通氣不足。精選課件（2）麻醉維持：術(shù)中一旦出現(xiàn)心肌缺血應(yīng)立即查找原因，積極干預(yù)糾正。檢測(cè)氧合情況和血細(xì)胞比容（或血紅蛋白），并糾正血流動(dòng)力學(xué)異常。找不到原因或不能逆轉(zhuǎn)缺血的患者，需要靜脈使用硝酸甘油。精選課件（四）麻醉藥物的選擇對(duì)心肌梗死后行非心臟手術(shù)的患者，選擇麻醉需要詳盡了解各種麻醉藥物對(duì)心血管系統(tǒng)的作用，盡量揚(yáng)長避短來維持心肌氧供及氧耗間的平衡。精選課件麻醉誘導(dǎo)方法主要考慮左心室的功能。左心室功能良好的心?；颊?，麻醉藥需要量增大；左心室功能不佳者不能耐受正常劑量的麻醉藥，對(duì)刺激不會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的交感反應(yīng)。麻醉誘導(dǎo)一般用丙泊酚復(fù)合小劑量的阿片類藥物和適當(dāng)濃度的吸入麻醉藥。精選課件1.基礎(chǔ)誘導(dǎo)藥物（1）咪達(dá)唑侖：咪達(dá)唑侖對(duì)心肌收縮力有抑制作用，但后負(fù)荷減少，靜注后平均動(dòng)脈壓（MAP）約下降20%，心指數(shù)無改變。用量為每次為0.10~0.25mg/kg。精選課件（2）丙泊酚：有抑制心肌收縮力及擴(kuò)張周圍血管的作用。故認(rèn)為丙泊酚雖明顯地降低MAP使冠狀動(dòng)脈血流量減少，但其實(shí)氧耗量下降可能更明顯。單次誘導(dǎo)丙泊酚0.5~1.5mg/kg。精選課件（3）氯胺酮：氯胺酮有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)痛作用。它有直接抑制心肌收縮力的作用，但它興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用更強(qiáng)，結(jié)果心率、動(dòng)脈平均壓及心指數(shù)均增高，心臟做功增加，增加心肌的氧耗。因此相對(duì)禁止單獨(dú)使用。精選課件在心室功能較差的患者（EF＜30%），苯二氮卓類藥物和氯胺酮聯(lián)合使用是較佳的組合。氯胺酮每次可給0.5~1.0mg/kg，心率、血壓升高短暫而不明顯。精選課件（4）依托咪酯：依托咪酯具有微弱的直接負(fù)性肌力作用和交感興奮作用。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響很小。其可抑制腎上腺線粒體羥化酶活性使類固醇合成減少。研究認(rèn)為，在心室功能正常的情況下，不將依托咪酯作為誘導(dǎo)的首選藥物。精選課件（5）右美托咪啶：是具有高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑。它具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。推薦的負(fù)荷量0.5~2ug/kg及維持量0.2~0.7ug/（kg?h）多數(shù)情況下表現(xiàn)出對(duì)心肌灌注的有益作用。精選課件2.阿片類藥物芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼都是有效的藥物。舒芬太尼清醒時(shí)間比芬太尼稍早而術(shù)后呼吸抑制較輕，對(duì)傾向于使用靜脈麻醉的醫(yī)師，舒芬太尼仍是最佳選擇。精選課件3.吸入麻醉藥吸入麻醉藥的心肌保護(hù)作用