臨床血液學(xué)檢驗血象和骨髓象檢驗本科

第一節(jié)血象和骨髓象檢驗

一、

正常血細(xì)胞形態(tài)學(xué)二、外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗三、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗現(xiàn)在是1頁\一共有161頁\編輯于星期三一、

正常血細(xì)胞形態(tài)學(xué)根據(jù)發(fā)育階段分為原始、幼稚、成熟三大階段,基本特點見表4-1骨髓中血細(xì)胞共分六個系統(tǒng)，包括粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、巨核細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞；現(xiàn)在是2頁\一共有161頁\編輯于星期三造血細(xì)胞生長發(fā)育模式圖現(xiàn)在是3頁\一共有161頁\編輯于星期三一、粒細(xì)胞系統(tǒng)原粒（myeloblast）早幼粒（promyelocyte）中幼粒（myelocyte）：中性、嗜酸、嗜堿晚幼粒（metamyelocyte）桿狀核粒（stabgranulocyte,bandgranulocyte）分葉核（Segmenteelgranulocyte）原粒細(xì)胞：細(xì)胞呈圓形或橢圓形，直徑10~20um。胞核較大，占細(xì)胞的4/5以上，圓形或橢圓形，居中或略偏位。核染色質(zhì)呈淡紫紅色細(xì)粒狀，排列均勻平坦如薄紗。核仁2~5個，清楚易見，呈淡藍(lán)色或無色。胞質(zhì)量少，呈透明天藍(lán)色，繞于核周，不含顆粒或有少量顆粒。早幼粒細(xì)胞：圓形或橢圓形，胞體較原粒細(xì)胞大，直徑12~22um。胞核大，圓形或橢圓形，居中或偏位。染色質(zhì)開始聚集呈粗網(wǎng)粒狀分布不均。核仁可見或消失。胞質(zhì)量較多，呈淡藍(lán)色或藍(lán)色，核周的一側(cè)可出現(xiàn)淡染區(qū)。胞質(zhì)內(nèi)含有大小、形態(tài)和數(shù)目不一、分布不均的紫紅色非特異性嗜天青顆粒。中性中幼粒細(xì)胞：圓形，直徑10~18um。胞核內(nèi)側(cè)緣開始變扁平，或稍呈凹陷，占細(xì)胞的2/3~1/2。染色質(zhì)凝聚成粗索狀或小塊狀，核仁消失。胞質(zhì)量多，淡紅色，內(nèi)含細(xì)小、分布均勻、淡紫紅色的特異性中性顆粒。

晚幼粒細(xì)胞：細(xì)胞呈圓形或橢圓形，直徑10~16um。（嗜堿性晚幼粒細(xì)胞胞體稍?。?。胞核明顯凹陷呈腎形，但其凹陷程度一般不超過假設(shè)核直徑的一半。核染質(zhì)粗糙呈粗塊狀，排列緊密。胞質(zhì)量多，呈淡紅色。內(nèi)含不同的特異性顆粒，可分為中性、嗜酸性和嗜堿性晚幼粒細(xì)胞，特異性顆粒的形態(tài)、染色及分布等特點同中幼粒細(xì)胞。

桿狀核粒細(xì)胞：細(xì)胞呈圓形，直徑10~15um。胞核狹長，彎曲呈帶狀，兩端鈍圓。核染色質(zhì)粗糙呈塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)中含特異性顆粒，也可分為中性、嗜酸性、嗜堿性桿狀核粒細(xì)胞三種，顆粒特點同中幼粒細(xì)胞。

中性分葉核粒細(xì)胞：細(xì)胞呈圓形，直徑10~15um。胞核分葉狀，常分為2~5葉，以分3葉者多見，葉與葉之間有細(xì)絲相連或完全斷開，核染色質(zhì)濃集或呈小塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)豐富，呈淡紅色，布滿細(xì)小紫紅色的中性顆粒。

現(xiàn)在是4頁\一共有161頁\編輯于星期三各階段粒系細(xì)胞現(xiàn)在是5頁\一共有161頁\編輯于星期三根據(jù)顆粒有無等特征將原粒細(xì)胞分為Ⅰ型和Ⅱ型：Ⅰ型為典型的原粒細(xì)胞，胞質(zhì)中無顆粒；Ⅱ型除具有原粒細(xì)胞的特點外，胞質(zhì)中有少量細(xì)小顆粒。原粒細(xì)胞胞體直徑10-20μm，圓形或類圓形。胞核較大呈淡紫紅色，圓形或類圓形，居中或略偏位；核染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，排列均勻、平坦如一層薄沙，無濃集；核仁2-5個，較小，清楚，呈淡藍(lán)色。胞質(zhì)量較少，呈透明的天藍(lán)色或深藍(lán)色，繞于核周，有時在近核某處漿色較淡；顆粒無或有少許。現(xiàn)在是6頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是7頁\一共有161頁\編輯于星期三早幼粒細(xì)胞胞體直徑12-25μm，較原粒細(xì)胞大，圓形或橢圓形，有時可見瘤狀突起。胞核大，圓形、橢圓形或一側(cè)微凹陷，核常偏一側(cè)或位于中央；核染色質(zhì)開始聚集，較原粒細(xì)胞粗；核仁常清晰可見，有時核仁模糊。胞質(zhì)量多或較多，呈淡藍(lán)、藍(lán)或深藍(lán)色；胞質(zhì)內(nèi)含數(shù)量不等、大小不一、紫紅色的嗜天青顆粒，其顆粒分布不均勻，常近核一側(cè)先出現(xiàn)，也有少許覆蓋在核上。有時在早幼粒細(xì)胞中央近核處常有高爾基體發(fā)育的透亮區(qū)（稱為初漿），呈淡藍(lán)色或無色。現(xiàn)在是8頁\一共有161頁\編輯于星期三中性中幼粒細(xì)胞：胞體直徑10~20μm，圓形。胞核橢圓形，一側(cè)開始為扁平或略凹陷，核常偏于一側(cè)，呈紫紅色，占胞體的2/3~1/2；核染色質(zhì)聚集呈索塊狀，核仁常無。胞質(zhì)量多，呈淡紅、淡藍(lán)色；內(nèi)含中等量、非常細(xì)小、大小較一致、顆粒狀、分布密集、淡紫紅色或淡紅色的中性顆粒，中性顆粒常在近核處先出現(xiàn)，而非特異性顆粒常分布于細(xì)胞邊緣的胞質(zhì)，由于中性顆粒非常細(xì)小，在普通顯微鏡下不易看清楚各期中性粒細(xì)胞中的中性顆粒大小及形態(tài)，因此在中性中幼粒細(xì)胞中常常只能在近核處看到均勻的淺紅色區(qū)域。現(xiàn)在是9頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是10頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是11頁\一共有161頁\編輯于星期三中性晚幼粒：胞體直徑10～16μm，圓形。胞核明顯凹陷呈腎形、馬蹄形、半月形，但其核凹陷程度與假設(shè)核直徑之比小于1/2，或核凹陷程度與假設(shè)核直徑之比為1/2～3/4，胞核常偏一側(cè)，核染色質(zhì)粗糙呈小塊，出現(xiàn)副染色質(zhì)（即塊狀染色質(zhì)之間的空隙），核仁消失。胞質(zhì)量多，淺紅色，充滿中性顆粒，嗜天青顆粒少或無?，F(xiàn)在是12頁\一共有161頁\編輯于星期三中性桿狀核粒細(xì)胞：胞體直徑10～15μm，圓形。胞核凹陷程度與假設(shè)核直徑之比大于1/2，或核凹陷程度與假設(shè)圓形核直徑之比大于3/4，形態(tài)彎曲呈粗細(xì)均勻的帶狀，也可見核呈S形、U形或E形，

核染色質(zhì)粗糙呈塊狀，副染色質(zhì)明顯、透亮，核兩端鈍圓呈深紫紅色。胞質(zhì)充滿中性顆粒而無嗜天青顆粒。

現(xiàn)在是13頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是14頁\一共有161頁\編輯于星期三中性分葉核粒細(xì)胞：胞體直徑10-14μm，圓形。胞核分葉狀，常分2-5葉，葉與葉之間有細(xì)絲相連或完全斷開，有時核雖分葉但疊在一起，致使連接的核絲被隱蔽，這時核常有粗而明顯的切痕；

核染色質(zhì)呈較多小塊，深紫紅色，副染色質(zhì)明顯。胞質(zhì)豐富，呈淡紅色，漿內(nèi)充滿中性顆粒。分葉核粒細(xì)胞和桿狀核粒細(xì)胞的另一種劃分標(biāo)準(zhǔn)是核橋（即核最窄處小于最寬處的1/3）。

現(xiàn)在是15頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是16頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是17頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是18頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是19頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是20頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是21頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是22頁\一共有161頁\編輯于星期三血細(xì)胞的正常形態(tài)學(xué)特征2、紅細(xì)胞系統(tǒng)原紅（normoblast）早幼紅（basophilicnormoblast）中幼紅（polychromaticnormoblast）晚幼紅（orthochromaticnormoblast）原紅細(xì)胞：細(xì)胞圓形或橢圓形，直徑15~25um，細(xì)胞邊緣有時可見基底寬的半球狀或瘤狀突起。胞核圓形，居中或稍偏位，約占細(xì)胞直徑的4/5。核染色質(zhì)呈細(xì)砂狀或細(xì)粒狀，較原粒細(xì)胞著色深而粗密。核仁1~5個，呈暗藍(lán)色，界限不甚清晰，常很快消失。胞質(zhì)量少，不透明，深藍(lán)色，有時核周形成淡染區(qū)，胞質(zhì)內(nèi)不含顆粒。早幼紅細(xì)胞：圓形或橢圓形，直徑10~18um。胞核圓形，居中或稍偏位，約占細(xì)胞直徑的2/3。核染色質(zhì)開始凝集成小塊狀，核仁消失。胞質(zhì)量稍多，不透明深藍(lán)色，有時胞質(zhì)著色較原紅更深，仍可見瘤狀突起及核周淡染區(qū)，不含顆粒。中幼紅細(xì)胞：細(xì)胞呈圓形，直徑8~15um。胞核圓形，約占細(xì)胞的1/2。染色質(zhì)凝集成團(tuán)塊狀或粗索狀，似車輪狀排列，其間有明顯的淡染區(qū)域。胞質(zhì)量較多，因內(nèi)含血紅蛋白逐漸增多，可呈著色不均勻的不同程度的嗜多色性。晚幼紅細(xì)胞：圓形，直徑7~12um。胞核圓形，居中，占細(xì)胞的1/2以下。核染色質(zhì)凝聚成大塊狀或固縮成團(tuán)，呈紫褐色或紫黑色。胞質(zhì)量多，呈均勻的淡紅色或極淡的灰紫色。現(xiàn)在是23頁\一共有161頁\編輯于星期三各階段紅系細(xì)胞現(xiàn)在是24頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是25頁\一共有161頁\編輯于星期三原紅細(xì)胞胞體直徑15～25μm，圓形或橢圓形，邊緣常有瘤狀突起。胞核圓形、居中或稍偏于一側(cè)，核染色質(zhì)呈紫紅色顆粒狀，核仁1-3個，大小不一，染淺藍(lán)色，邊界不清楚。胞質(zhì)少，深藍(lán)色且不透明，在核周圍常形成淡染區(qū)（即核周胞質(zhì)色淺甚至無色）；胞質(zhì)中無顆粒，但因核糖核酸豐富、自行聚集而常使胞質(zhì)呈藍(lán)色假顆粒狀。

現(xiàn)在是26頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是27頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是28頁\一共有161頁\編輯于星期三早幼紅細(xì)胞胞體直徑10～18μm，圓形或橢圓形。胞核圓形，居中或稍偏位，核染色質(zhì)濃集呈粗顆粒狀甚至小塊狀，核仁模糊或消失。

胞質(zhì)量略增多，為不透明藍(lán)色或深藍(lán)色，無顆粒，瘤狀突起即核周淡染區(qū)仍可見。

現(xiàn)在是29頁\一共有161頁\編輯于星期三中幼紅細(xì)胞胞體直徑8～15μm，圓形。胞核圓形、居中，占細(xì)胞的1/2；核染色質(zhì)凝聚呈深紫紅色索條狀或塊狀，其副染色質(zhì)明顯、較透亮，宛如打碎墨硯感；核仁完全消失。

胞質(zhì)量多、無顆粒，由于血紅蛋白形成逐漸增多而嗜堿性物質(zhì)逐漸減少，胞質(zhì)呈不同程度的嗜多色性（藍(lán)灰色、灰紅色）。

現(xiàn)在是30頁\一共有161頁\編輯于星期三晚幼紅細(xì)胞胞體直徑7～10μm，圓形。胞核圓形，居中或偏為，占細(xì)胞1/2以下；

核染色質(zhì)聚集呈數(shù)個大塊狀（稱為碳核），副染色質(zhì)可見或消失，有時胞核碎裂或正處在脫核狀態(tài)。胞質(zhì)量多，淡紅色或灰紅色，無顆粒。

現(xiàn)在是31頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是32頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是33頁\一共有161頁\編輯于星期三紅細(xì)胞胞體直徑平均7.2μm，兩面呈微凹盤狀，無核，胞質(zhì)淡紅色，中央部分淡染。

現(xiàn)在是34頁\一共有161頁\編輯于星期三（三）巨核細(xì)胞系統(tǒng)原巨（megakaryoblast）幼巨（promegakaryocyte）顆粒巨（granularmegakaryocyte）產(chǎn)板巨（thrombacytogenousmegakaryocyte）裸核（nakednucleous）原巨核細(xì)胞：細(xì)胞呈圓形或橢圓形，胞體較大，直徑15～30um。胞核大，占細(xì)胞的極大部分，呈圓形或橢圓形。染色質(zhì)呈深紫紅色，粗粒狀，排列緊密。可見淡藍(lán)色核仁2～3個，核仁大小不一，不清晰。胞質(zhì)量較少，呈不透明深藍(lán)色，邊緣常有不規(guī)則突起。幼巨核細(xì)胞：細(xì)胞呈圓形或不規(guī)則形，胞體明顯增大，直徑30～50um。胞核開始有分葉，核形不規(guī)則并有重疊。染色質(zhì)凝聚呈粗顆粒狀或小塊狀，排列緊密。核仁模糊或消失。胞質(zhì)量增多，呈藍(lán)色或灰藍(lán)色，近核處可出現(xiàn)淡藍(lán)色或淡紅色淡染區(qū)，可有少量嗜天青顆粒。顆粒型巨核細(xì)胞：胞體明顯增大，直徑50～70um，甚至達(dá)100um，外形不規(guī)則。胞核明顯增大，高度分葉，形態(tài)不規(guī)則，分葉常層疊呈堆集狀。染色質(zhì)粗糙，排列致密呈團(tuán)塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)極豐富，呈淡紫紅色，其內(nèi)充滿大量細(xì)小紫紅色顆粒，有時可見邊緣處顆粒聚集成簇，但周圍無血小板形成。產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞（成熟型巨核細(xì)胞）：胞質(zhì)內(nèi)顆粒明顯聚集成簇，有血小板形成，胞質(zhì)周緣部分已裂解為血小板，使細(xì)胞邊緣不完整，其內(nèi)側(cè)和外側(cè)常有成簇的血小板出現(xiàn)。其余的特征均與顆粒型巨核細(xì)胞相同。巨核細(xì)胞裸核：產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞的胞質(zhì)裂解成血小板完全脫落后，僅剩細(xì)胞核時，稱為裸核。

現(xiàn)在是35頁\一共有161頁\編輯于星期三各階段巨核系細(xì)胞現(xiàn)在是36頁\一共有161頁\編輯于星期三各階段巨核系細(xì)胞現(xiàn)在是37頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是38頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是39頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是40頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是41頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是42頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是43頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是44頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是45頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是46頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是47頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是48頁\一共有161頁\編輯于星期三（四）單核細(xì)胞系統(tǒng)A.原單（monoblast）B.幼單（promonocyte）C.單核（monocyte）D.吞噬（maerophage）ABC原單核細(xì)胞：圓形或橢圓形，直徑15～25um。胞核較大，圓形或橢圓形。核染色質(zhì)纖細(xì)疏松呈網(wǎng)狀，染淡紫紅色。核仁1～3個，大而清楚。胞質(zhì)豐富，呈淺灰藍(lán)色，半透明如毛玻璃樣，邊緣常不整齊，有時可有偽足突出，不含顆粒。幼單核細(xì)胞：圓形或不規(guī)則形，直徑15~25um。胞核圓形或不規(guī)則形，可有凹陷、切跡、扭曲或折疊。染色質(zhì)較原單核細(xì)胞稍粗，但仍呈疏松絲網(wǎng)狀，染淡紫紅色。核仁模糊或消失。胞質(zhì)量多，呈灰藍(lán)色，邊緣可有偽足突出，漿內(nèi)可見許多細(xì)小、分布均勻的淡紫紅色嗜天青顆粒。單核細(xì)胞：圓形或不規(guī)則形，直徑12～20um，邊緣常見偽足突出。胞核形狀不規(guī)則，常呈腎形、馬蹄形、筆架形、“S”形等，并有明顯扭曲折疊。染色質(zhì)疏松細(xì)致，呈淡紫紅色絲網(wǎng)狀。胞質(zhì)豐富，呈淡灰藍(lán)色或淡粉紅色，可見多數(shù)細(xì)小、分布均勻、細(xì)塵樣淡紫紅色顆粒。

現(xiàn)在是49頁\一共有161頁\編輯于星期三各階段單核系細(xì)胞現(xiàn)在是50頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是51頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是52頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是53頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是54頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是55頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是56頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是57頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是58頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是59頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是60頁\一共有161頁\編輯于星期三（四）淋巴細(xì)胞系統(tǒng)原淋（Lymphoblast）幼淋（prolymphocyte）淋巴（lymphocyte）大淋巴細(xì)胞小淋巴細(xì)胞原淋巴細(xì)胞：細(xì)胞呈圓形或橢圓形，直徑10~18um。胞核大，圓或橢圓形，稍偏位。核染色質(zhì)細(xì)致，呈顆粒狀，但較原粒細(xì)胞稍粗，著色較深，染色質(zhì)在核膜內(nèi)層及核仁周圍有濃集現(xiàn)象，使核膜濃厚而清晰。核仁多為1~2個，小而清楚，呈淡藍(lán)色或無色。胞質(zhì)量少，呈透明天藍(lán)色，不含顆粒。幼淋巴細(xì)胞：圓形或橢圓形，直徑10～16um。胞核圓形或橢圓形，有時可有淺的切跡。核染色質(zhì)較致密粗糙，核仁模糊或消失。胞質(zhì)量較少，淡藍(lán)色，一般無顆粒，或可有數(shù)顆深紫紅色嗜天青顆粒。大淋巴細(xì)胞：呈圓形，直徑12～15um。胞核圓形或橢圓形，偏于一側(cè)或著邊。染色質(zhì)常致密呈塊狀，排列均勻，深染呈深紫紅色。胞質(zhì)豐富，呈透明天藍(lán)色，可有少量大而稀疏的嗜天青顆粒。小淋巴細(xì)胞：呈圓形或橢圓形，直徑6～9um。胞核圓形或橢圓形，或有切跡，核著邊，染色質(zhì)粗糙致密呈大塊狀，染深紫紅色。胞質(zhì)量極少，僅在核的一側(cè)見到少量淡藍(lán)色胞質(zhì)，有時幾乎不見而似裸核，一般無顆粒。

現(xiàn)在是61頁\一共有161頁\編輯于星期三各階段淋巴系細(xì)胞現(xiàn)在是62頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是63頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是64頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是65頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是66頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是67頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是68頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是69頁\一共有161頁\編輯于星期三（六）漿細(xì)胞系統(tǒng)原漿（plasmablast）幼漿（proplasmacyte）漿細(xì)胞（plasmacyte）原漿細(xì)胞：圓形或橢圓形，直徑15～20um。胞核圓形，占細(xì)胞的2/3以上，常偏位。核染色質(zhì)呈粗顆粒網(wǎng)狀，紫紅色。核仁2～5個。胞質(zhì)量多，呈灰藍(lán)色，不透明，核的一側(cè)可有半圓形淡染區(qū)，不含顆粒。幼漿細(xì)胞：細(xì)胞多呈橢圓形，直徑12～16um。胞核圓形，占細(xì)胞的1/2，偏位。核染色質(zhì)開始聚集，染深紫紅色，可呈車輪狀排列，核仁基本消失。胞質(zhì)量多，呈不透明灰藍(lán)色，近核處有淡染區(qū)，有時可見空泡或少數(shù)嗜天青顆粒。漿細(xì)胞：細(xì)胞呈圓形或卵圓形，直徑8～20um。胞核圓形，偏位。核染色質(zhì)凝聚塊，深染，排列呈車輪狀。胞質(zhì)豐富，呈不透明深藍(lán)色或藍(lán)紫色，核的一側(cè)常有明顯的淡染區(qū)。?？梢娦】张?，偶見少數(shù)嗜天青顆粒。

現(xiàn)在是70頁\一共有161頁\編輯于星期三各階段漿系細(xì)胞現(xiàn)在是71頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是72頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是73頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是74頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是75頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是76頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是77頁\一共有161頁\編輯于星期三（七）其他細(xì)胞A.網(wǎng)狀細(xì)胞（reticulumcell）B.內(nèi)皮細(xì)胞（endotheliedcell）C.纖維細(xì)胞（fibrocyte）D.組織嗜堿細(xì)胞（tissulbasophiliccell）E.成骨細(xì)胞（osteoblast）F.破骨細(xì)胞（osteoclast）G.退化細(xì)胞EDA吞噬細(xì)胞：單核細(xì)胞逸出血管進(jìn)入組織后轉(zhuǎn)變成吞噬細(xì)胞（原稱組織細(xì)胞、巨噬細(xì)胞）。胞體大小變異甚大，直徑15～50um，有時可至80um。細(xì)胞外形呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形。胞核呈圓形、橢圓形、腎形或不規(guī)則形，偏位。核染色質(zhì)較粗、深染，或疏松、淡染，呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)?？梢姾巳驶驘o核仁。胞質(zhì)豐富，呈不透明灰藍(lán)色或藍(lán)色，不含顆?；蛴猩倭渴忍烨嗍忍烨囝w粒，常見有小空泡?，F(xiàn)在是78頁\一共有161頁\編輯于星期三破骨細(xì)胞破骨細(xì)胞：胞體巨大，直徑60～100um，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不整齊；胞質(zhì)豐富，染淡藍(lán)色或淡紅色，透明，含有大小不均且排列稀疏的紫紅色顆粒；胞核小且較多，3-100個，彼此獨立，無核絲相聯(lián)，隨意排列，圓形或橢圓形，大小較一致，核膜清晰，染色質(zhì)呈粗網(wǎng)狀；幾乎每個核都有1-2個明顯的藍(lán)色核仁?，F(xiàn)在是79頁\一共有161頁\編輯于星期三脂肪細(xì)胞等脂肪細(xì)胞：胞體直徑30～50um，圓形或橢圓形，胞膜極易破裂。胞質(zhì)淡紫紅色，充滿大量脂肪小球，大小不等，呈空泡樣，有時形成一個大的脂肪空泡，可占細(xì)胞的絕大部分，空泡中有絲網(wǎng)狀物；胞核較小，橢圓形或不規(guī)則，常被擠在一邊而成扁平形，染色質(zhì)致密，呈粗網(wǎng)狀；無核仁。此種細(xì)胞制片時易于破裂，成為其他細(xì)胞間的一個圓形無色區(qū)域?，F(xiàn)在是80頁\一共有161頁\編輯于星期三（七）其他細(xì)胞P54（1）肥大細(xì)胞：又稱組織嗜堿細(xì)胞。胞體呈圓形、橢圓形、蝌蚪狀、梭形或不規(guī)則形，長軸12～20μm。胞核小而圓，居中或偏位；核染色質(zhì)粗糙，染淺紫紅色。胞質(zhì)豐富，充滿較粗大、圓形、大小一致、染深紫色至深紫黑色的嗜堿性顆粒，常有部分顆粒覆蓋于細(xì)胞核上?，F(xiàn)在是81頁\一共有161頁\編輯于星期三（2）網(wǎng)狀細(xì)胞或組織細(xì)胞為一組不同類型的細(xì)胞，細(xì)胞大小不一，形態(tài)多樣，但多數(shù)較大，直徑20～50μm。胞核染紫紅色，圓形或橢圓形，無皺褶，核染色質(zhì)細(xì)致疏松呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，可有2～3個淡藍(lán)色小核仁。胞質(zhì)豐富，淡藍(lán)色或淺灰藍(lán)色，形狀多不規(guī)則，無顆?；蚝卸嗌俨坏鹊氖忍烨囝w粒。包括組織細(xì)胞（幼稚巨噬細(xì)胞）、朗格罕組織細(xì)胞、竇組織細(xì)胞、樹突細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、Ferrata細(xì)胞、組織嗜酸細(xì)胞、造血網(wǎng)狀支架細(xì)胞等。其中有些細(xì)胞來源于單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)?，F(xiàn)在是82頁\一共有161頁\編輯于星期三

⑶成骨細(xì)胞：又稱造骨細(xì)胞胞體較大，直徑20～40μm，長橢圓形或不規(guī)則形，單個或多個成簇分布；胞核圓形或橢圓形，常偏于一端，可見1～3個深藍(lán)色核仁；胞質(zhì)豐富，淺藍(lán)色至藍(lán)色，可有少量空泡，離核較遠(yuǎn)處常有一淡染區(qū)，酷似魚肚白，可有少量散在分布的細(xì)小嗜天青顆粒，細(xì)胞邊緣可呈毛刺狀?，F(xiàn)在是83頁\一共有161頁\編輯于星期三⑷破骨細(xì)胞：胞體巨大，直徑60～100μm，邊緣可不規(guī)則，常見偽足狀突起；常為多核，核數(shù)目數(shù)個至數(shù)十個，大小較一致，呈圓形或橢圓形，核間無細(xì)絲相連，核染色質(zhì)呈疏松網(wǎng)狀，可見1～2個較清晰的藍(lán)色小核仁；胞質(zhì)豐富，淺藍(lán)色至粉紅色，含有較多粗大的深紅色或紫紅色顆粒。破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞是一對作用相反的參與骨代謝的細(xì)胞。破骨細(xì)胞起溶骨作用?，F(xiàn)在是84頁\一共有161頁\編輯于星期三⑸脂肪細(xì)胞：胞體直徑30～50μm，圓形或橢圓形，胞膜易破裂；胞核較小，不規(guī)則，常被擠在一邊，核染色質(zhì)致密網(wǎng)狀，無核仁；胞質(zhì)充滿多量脂肪小球，有時呈一個大脂肪泡。⑹籃狀細(xì)胞：又稱涂抹細(xì)胞，常為推片時細(xì)胞碎裂而成。無胞質(zhì)，僅有一個裸核或由裸核進(jìn)一步退化破碎而成，直徑11～30μm，呈圓形、橢圓形、掃帚狀、傘狀等；核染色質(zhì)可較致密，也可較疏松呈籃狀或網(wǎng)狀或模糊不清?，F(xiàn)在是85頁\一共有161頁\編輯于星期三原始粒細(xì)胞與原始紅細(xì)胞的鑒別現(xiàn)在是86頁\一共有161頁\編輯于星期三原始粒細(xì)胞、原始淋巴細(xì)胞、

原始單核細(xì)胞的鑒別現(xiàn)在是87頁\一共有161頁\編輯于星期三單核細(xì)胞與中性中幼粒細(xì)胞的鑒別現(xiàn)在是88頁\一共有161頁\編輯于星期三中幼紅細(xì)胞、漿細(xì)胞、

淋巴細(xì)胞的鑒別現(xiàn)在是89頁\一共有161頁\編輯于星期三形態(tài)上不典型細(xì)胞的劃分1、同一系不同階段之間細(xì)胞的劃分：介于上下二段之間的細(xì)胞，應(yīng)劃歸于下一（較成熟）階段細(xì)胞，如：中性中幼粒與中性晚幼粒之間，應(yīng)劃為中性晚幼粒細(xì)胞中幼紅與晚幼紅之間，應(yīng)劃為晚幼紅細(xì)胞。2、不同系之間細(xì)胞的劃分：介于幼紅細(xì)胞與漿細(xì)胞，劃為幼紅細(xì)胞3、難以分類的細(xì)胞，列入“分類不明細(xì)胞”介于幼紅細(xì)胞與淋巴細(xì)胞骨髓中：劃為幼紅細(xì)胞外周血中：劃為淋巴細(xì)胞現(xiàn)在是90頁\一共有161頁\編輯于星期三二、血象檢查在造血系統(tǒng)等疾病時血象中細(xì)胞的數(shù)量、形態(tài)、功能等會發(fā)生變化

，因此血象檢查與骨髓象檢驗兩者密切相關(guān)。臨床上初診和復(fù)診的病人作骨髓細(xì)胞檢查時，均應(yīng)同時送檢血片。這里介紹血象檢驗中的血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗。

現(xiàn)在是91頁\一共有161頁\編輯于星期三（一）

血片檢查步驟及內(nèi)容1.

血片染色（略）2.計數(shù)與分類

計數(shù)、分類一定數(shù)量（至少100個）的有核細(xì)胞同時注意各種細(xì)胞（包括紅細(xì)胞和血小板）的形態(tài)，并要注意觀察全片中其他部位的細(xì)胞形態(tài)。3.分類計數(shù)方法（2種）：①外周血涂片有核細(xì)胞分類（ANC）：檢驗科常用，特別是儀器分類。②外周血涂片白細(xì)胞分類（有核紅細(xì)胞只分類計數(shù)個數(shù)，不占百分比）：血液科細(xì)胞室常用。現(xiàn)在是92頁\一共有161頁\編輯于星期三1.

血涂片觀察的內(nèi)容：（1）粒細(xì)胞系統(tǒng)：觀察中性桿狀核粒細(xì)胞、中性分葉核粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞的數(shù)量及形態(tài)（包括胞體、胞核及胞質(zhì)），注意有無幼稚粒細(xì)胞、原粒細(xì)胞、棒狀小體、粒細(xì)胞毒性改變、粒細(xì)胞分葉過多或過少、雙核、巨幼樣變等。（2）紅細(xì)胞系統(tǒng)：觀察成熟紅細(xì)胞的大小、形態(tài)、淡染區(qū)、色澤、內(nèi)含物，注意有無幼紅細(xì)胞、大紅細(xì)胞、環(huán)形紅細(xì)胞、多色性紅細(xì)胞、嗜堿性點彩紅細(xì)胞、豪-周（Howell-Jolly）小體、卡波（Cabot）環(huán)等?，F(xiàn)在是93頁\一共有161頁\編輯于星期三（3）淋巴系統(tǒng)：觀察成熟淋巴系統(tǒng)數(shù)量及形態(tài)，有無原淋巴細(xì)胞、幼稚淋巴細(xì)胞、異型淋巴細(xì)胞等。（4）單核細(xì)胞系統(tǒng)：觀察成熟單核細(xì)胞數(shù)量及形態(tài)，注意有無原單核細(xì)胞、幼單核細(xì)胞、棒狀小體等。（5）巨核細(xì)胞系統(tǒng)：觀察血小板數(shù)量、大小、形態(tài)、顆粒、聚集性、漿色等形態(tài)學(xué)特點，注意有無大血小板、巨大血小板、畸形血小板和巨核細(xì)胞等。（6）其他：有無寄生蟲及其他明顯異常細(xì)胞，例如瘧原蟲、白血病細(xì)胞、惡性淋巴瘤細(xì)胞、吞噬細(xì)胞等。現(xiàn)在是94頁\一共有161頁\編輯于星期三2.計算結(jié)果

計算出各類細(xì)胞的百分比，并填入骨髓報告單的血片欄中。3.血片特征的描述

①有核細(xì)胞的數(shù)量，②以何種細(xì)胞為主，形態(tài)特征，③成熟紅細(xì)胞形態(tài)特征，④血小板數(shù)量及形態(tài)特征，⑤有無寄生蟲及其他異常細(xì)胞等。現(xiàn)在是95頁\一共有161頁\編輯于星期三（一）

血片檢查的重要性在不同疾病的情況下，血象或骨髓象存在著不同或相同之處。因此，觀察血片對骨髓細(xì)胞學(xué)檢查中的疾病診斷和鑒別診斷，具有非常重要的意義。兩者的關(guān)系主要有以下六種情況：現(xiàn)在是96頁\一共有161頁\編輯于星期三1.骨髓象相似而血象有區(qū)別

如溶血性貧血、缺鐵性貧血和急性失血的骨髓象非常相近，但血象確有顯著區(qū)別；某些惡性腫瘤所致的類白血病反應(yīng)，其骨髓象與慢性粒細(xì)胞白血病相似，但血象中白細(xì)胞增多不及慢性粒細(xì)胞白血病顯著；神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨髓轉(zhuǎn)移時，骨髓象顯示彌散性瘤細(xì)胞增多，與急性粒細(xì)胞白血病相似，但前者血象中中性粒細(xì)胞增多伴左移，后者白細(xì)胞增多伴原粒細(xì)胞及早幼粒細(xì)胞增多?，F(xiàn)在是97頁\一共有161頁\編輯于星期三2.骨髓象有區(qū)別而血象相似

如傳染性淋巴細(xì)胞增多癥（簡稱傳淋）和慢性淋巴細(xì)胞白血?。ê喎Q慢淋）的血象中皆有小淋巴細(xì)胞增多，但傳淋骨髓象中淋巴細(xì)胞稍增多，而慢淋骨髓中淋巴細(xì)胞卻明顯增多。3.

骨髓象變化不顯著而血象有顯著異常

如傳染性單核細(xì)胞增多癥，其骨髓中的異形淋巴細(xì)胞遠(yuǎn)不及血象中明顯?，F(xiàn)在是98頁\一共有161頁\編輯于星期三4.

骨髓象有顯著異常而血象變化不顯著

如多發(fā)性骨髓瘤、戈謝病、尼曼-匹克病等的骨髓象等分別可以見到特異性的骨髓瘤細(xì)胞、戈謝細(xì)胞、尼曼-匹克細(xì)胞，但血象中甚少見到。5.骨髓象細(xì)胞難辨認(rèn)而血象細(xì)胞較易辨認(rèn)

血象中血細(xì)胞來源于骨髓，因此白血病時血象中的白血病細(xì)胞分化程度較骨髓中為好、較易辨認(rèn)，故結(jié)合血象可輔助白血病細(xì)胞類型的診斷。6.骨髓象和血象變化基本一致

慢性髓細(xì)胞白血病血象和骨髓象中幼粒系細(xì)胞增多?，F(xiàn)在是99頁\一共有161頁\編輯于星期三三、骨髓象檢驗骨髓細(xì)胞可通過多種手段進(jìn)行檢查，如細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞生物化學(xué)、細(xì)胞免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)等。細(xì)胞形態(tài)學(xué)也有多種方法檢查，如普通顯微鏡檢查、相差顯微鏡檢查、透射電鏡、掃描電鏡、熒光顯微鏡等。而最簡單、最實用的是普通顯微鏡檢查，它是診斷許多疾病（尤其是血液系統(tǒng)疾?。┑闹匾侄沃唬ㄟ^骨髓細(xì)胞學(xué)檢查可以了解骨髓中各種血細(xì)胞數(shù)量、細(xì)胞形態(tài)、有無異常細(xì)胞等，從而協(xié)助診斷疾病、觀察療效、判斷預(yù)后。現(xiàn)在是100頁\一共有161頁\編輯于星期三（一）

骨髓象檢驗的臨床應(yīng)用1.適應(yīng)癥

（1）外周血細(xì)胞數(shù)量、成分及形態(tài)異常：如一系至三系減少，一系、二系或三系增多，一系增多伴二系減少等，外周血中出現(xiàn)原始細(xì)胞、幼稚細(xì)胞等異常細(xì)胞。（2）不明原因的發(fā)熱、肝腫大、脾腫大、淋巴結(jié)腫大。（3）不明原因的骨痛、骨質(zhì)破壞、腎功能異常、黃疸、紫癜、血沉明顯增加。（4）惡性血液病化療后的療效觀察。（5）其他：骨髓活檢、骨髓細(xì)胞CD檢測、造血祖細(xì)胞培養(yǎng)、染色體核型分析、微生物及寄生蟲學(xué)檢查（如傷寒、副傷寒、瘧疾、黑熱病、敗血癥）等?，F(xiàn)在是101頁\一共有161頁\編輯于星期三2.禁忌癥

①凝血因子嚴(yán)重缺陷引起的出血性疾??；②穿刺部位有炎癥或有畸形；③晚期妊娠的婦女作骨髓穿刺時要慎重。3.臨床應(yīng)用主要分為兩大類，即輔助診斷疾病和觀察療效。骨髓檢查診斷疾病的性質(zhì)分為肯定性診斷、支持性診斷（符合性診斷）、可疑性診斷、排除性診斷等，詳見骨髓細(xì)胞學(xué)檢查報告單的填寫?，F(xiàn)在是102頁\一共有161頁\編輯于星期三（二）

骨髓穿刺1.穿刺部位的選擇穿刺部位選擇一般要從以下幾個方面考慮：①骨髓腔中紅髓要豐富；②穿刺部位應(yīng)淺表、易定位；③應(yīng)避開重要臟器。故臨床上成人最理想的穿刺部位是：髂骨上棘（包括髂骨前、髂骨后上棘），還可穿刺胸骨、脛骨等?，F(xiàn)在是103頁\一共有161頁\編輯于星期三各穿刺部位的特點：（1）髂骨后上棘：此位置骨質(zhì)薄，進(jìn)針容易，骨髓液豐富，被血液稀釋的可能性小，故髂后上棘為臨床上首選的穿刺部位。（2）髂骨前上棘：此部位骨質(zhì)硬、骨髓腔小，故易導(dǎo)致穿刺失敗，所以髂前上棘常用于翻身困難、需多部位穿刺等患者。（3）胸骨：胸骨是人體骨髓造血功能最旺盛的部位，但胸骨后面有重要臟器，故臨床上不常用。當(dāng)骨髓纖維化、骨髓增生低下、白血病等情況下，其他常規(guī)部位穿刺不成功時，可考慮胸骨穿刺，但必須由操作經(jīng)驗豐富的醫(yī)學(xué)工作者來作。現(xiàn)在是104頁\一共有161頁\編輯于星期三（4）其他部位：小于3歲的小兒還可選擇脛骨頭內(nèi)側(cè)。局部有癥狀者，可直接穿刺有癥狀的部位（即定位穿刺），如局部壓痛處、X線下的可疑病灶等，定位穿刺臨床上常用于骨髓轉(zhuǎn)移癌、多發(fā)性骨髓瘤等。2.穿刺步驟及注意事項

見實驗指導(dǎo)?，F(xiàn)在是105頁\一共有161頁\編輯于星期三1.

骨髓取材情況的判斷（1）取材滿意：①抽吸骨髓液時，患者感到有瞬間的酸痛感。②抽出的骨髓液中有較多的黃色小粒（為骨髓小粒、油滴）。③顯微鏡下涂片有骨髓特有的細(xì)胞：幼紅細(xì)胞、幼粒細(xì)胞、巨核細(xì)胞、漿細(xì)胞、造骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、肥大細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、纖維細(xì)胞等。④中性桿狀核粒細(xì)胞與分葉核粒細(xì)胞的比值大于外周血中性桿狀核粒細(xì)胞與分葉核粒細(xì)胞的比值，有核細(xì)胞數(shù)大于外周血有核細(xì)胞數(shù)。⑤有特殊細(xì)胞：癌細(xì)胞、淋巴瘤細(xì)胞、白血病細(xì)胞等?，F(xiàn)在是106頁\一共有161頁\編輯于星期三（2）取材失敗骨髓稀釋：如抽吸骨髓液時混進(jìn)血液，稱為骨髓部分稀釋；如抽出的骨髓液實際上就是血液，稱為骨髓完全稀釋。具體特征如下：①完全稀釋：與血片完全一樣；②部分稀釋：骨髓小粒、油滴少或不見，骨髓特有細(xì)胞少，有核細(xì)胞少，成熟細(xì)胞/幼稚細(xì)胞﹥3/5。骨髓干抽現(xiàn)在是107頁\一共有161頁\編輯于星期三（三）

骨髓細(xì)胞學(xué)檢查選擇骨髓小粒多、涂片良好的骨髓片進(jìn)行染色（染色方法見實驗指導(dǎo)），待干后，在顯微鏡下進(jìn)行觀察。首先低倍鏡下觀察全片，然后在涂片的體尾交界處，選擇細(xì)胞分布均勻、著色好、細(xì)胞結(jié)構(gòu)清晰的部位用油鏡觀察細(xì)胞形態(tài)及有核細(xì)胞分類。現(xiàn)在是108頁\一共有161頁\編輯于星期三骨髓標(biāo)本的分類部位現(xiàn)在是109頁\一共有161頁\編輯于星期三1.

低倍鏡觀察內(nèi)容（1）判斷骨髓片的質(zhì)量：取材、制片、染色是否滿意。如取材有無稀釋；制片有無凝集；染色是否好。（2）

判斷骨髓增生程度：骨髓中有核細(xì)胞的多少可以反應(yīng)出骨髓增生程度。一般分為五級：增生極度活躍、增生明顯活躍、增生活躍、增生減低、增生極度減低。骨髓涂片中的有核細(xì)胞分布不均勻時，以涂片中的最高增生度為準(zhǔn)。增生程度介于兩者之間的應(yīng)往上提，因為骨髓穿刺抽吸的骨髓液，只有稀釋的可能，而無濃縮的可能性?，F(xiàn)在是110頁\一共有161頁\編輯于星期三骨髓增生程度分級現(xiàn)在是111頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是112頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是113頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是114頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是115頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是116頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是117頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是118頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是119頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是120頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是121頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是122頁\一共有161頁\編輯于星期三（3）巨核細(xì)胞計數(shù)并分類：由于巨核細(xì)胞大、全片數(shù)量少（巨核細(xì)胞在血膜的兩端及上下邊緣較多），故巨核細(xì)胞的計數(shù)一般在低倍鏡下計數(shù)全片總數(shù)。巨核細(xì)胞分類時，需要在低倍鏡下找到巨核細(xì)胞后，移至視野正中，然后轉(zhuǎn)油鏡觀察以確定巨核細(xì)胞的階段。（4）全片觀察有無特殊細(xì)胞：尤其要注意觀察涂片尾部、邊緣及頭部有無體積較大或成堆分布的異常細(xì)胞，如骨髓轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞、惡性淋巴瘤細(xì)胞、戈謝細(xì)胞，尼曼-匹克細(xì)胞、海藍(lán)組織細(xì)胞、深部真菌、寄生蟲等。低倍鏡下找到異常細(xì)胞后移到視野正中，然后轉(zhuǎn)油鏡下觀察、判斷?，F(xiàn)在是123頁\一共有161頁\編輯于星期三2.油鏡觀察

有核細(xì)胞計數(shù)、分類前，應(yīng)先觀察各系的增生程度、形態(tài)、大致比例等情況，得到初步的診斷意見；然后進(jìn)行細(xì)胞分類、計數(shù)及形態(tài)的觀察，必要時細(xì)胞分類、計數(shù)應(yīng)在細(xì)胞化學(xué)染色定性后進(jìn)行。細(xì)胞分類、計數(shù)時應(yīng)同時注意觀察細(xì)胞的形態(tài)?，F(xiàn)在是124頁\一共有161頁\編輯于星期三（1）有核細(xì)胞的計數(shù)及分類：1.

計數(shù)部位的選擇：應(yīng)選擇厚薄均勻、細(xì)胞結(jié)構(gòu)清楚、背景干凈的部位進(jìn)行計數(shù)，一般在體尾交界處。2.

計數(shù)的順序：計數(shù)要有一定順序，以免出現(xiàn)某些視野重復(fù)計數(shù)的現(xiàn)象。例如可從上到下、從左到右，呈S形走勢。3.

計數(shù)的細(xì)胞：除巨核細(xì)胞、破碎細(xì)胞、分裂象以外的其他有核細(xì)胞。4.

計數(shù)的細(xì)胞數(shù)量：通常至少計數(shù)200個有核細(xì)胞。對于增生極度減低的可計數(shù)100個有核細(xì)胞。現(xiàn)在是125頁\一共有161頁\編輯于星期三（2）觀察的內(nèi)容1.

粒細(xì)胞系統(tǒng)：①粒系占有核細(xì)胞的百分比②各階段粒細(xì)胞的比例③各階段粒細(xì)胞形態(tài)：胞體大小、核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、核仁（包括大小、數(shù)量、顏色、清晰度）、核形；胞漿量、漿色、顆粒等有無分葉過多或過少、雙核、核漿發(fā)育不平衡、中毒顆粒、杜勒小體、空泡和棒狀小體等。現(xiàn)在是126頁\一共有161頁\編輯于星期三2.

紅細(xì)胞系統(tǒng)：①紅系占有核細(xì)胞的百分比、②各階段細(xì)胞的比例，③幼紅細(xì)胞形態(tài)：胞體大??；核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、核仁、核形，有無畸形核、多核、核碎裂、核固縮；胞漿量、胞漿顏色；有無核漿發(fā)育不平衡、幼紅細(xì)胞島、豪-周小體和嗜堿性點彩等。④同時觀察成熟紅細(xì)胞的形態(tài)：細(xì)胞大小、顏色、中心淡染區(qū)，有無豪-周小體、Cabot環(huán)、嗜堿性點彩紅細(xì)胞、多色性紅細(xì)胞、大紅細(xì)胞等其他異常紅細(xì)胞?，F(xiàn)在是127頁\一共有161頁\編輯于星期三3.

單核細(xì)胞系統(tǒng)：占有核細(xì)胞的百分比、各階段細(xì)胞的比例，細(xì)胞形態(tài)：胞體大小，核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、核仁、核形，胞漿量、著色、顆粒、空泡，有無原始、幼稚單細(xì)胞和棒狀小體等?，F(xiàn)在是128頁\一共有161頁\編輯于星期三4.淋巴細(xì)胞系統(tǒng)：占有核細(xì)胞的百分比、各階段細(xì)胞的比例，細(xì)胞大小、形態(tài)，核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、核仁、核形，胞漿量、漿色、顆粒，有無原始及幼稚淋細(xì)胞、異型淋巴細(xì)胞等。5.漿細(xì)胞系統(tǒng)：占有核細(xì)胞的百分比、各階段細(xì)胞的比例，細(xì)胞大小、形態(tài)，核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、核仁、核形，胞漿量、漿色、顆粒，有無Russel小體、Mott細(xì)胞、火焰細(xì)胞等。現(xiàn)在是129頁\一共有161頁\編輯于星期三6.巨核細(xì)胞系統(tǒng)：全片巨核細(xì)胞數(shù)量、分類一定數(shù)量巨核細(xì)胞中各階段細(xì)胞的比例，巨核細(xì)胞大小、形態(tài)、核形、核染色質(zhì)、核仁、胞漿量、顆粒等，有無空泡、微小巨核細(xì)胞、小巨核細(xì)胞、單核巨核細(xì)胞、多核巨核細(xì)胞和分葉過度巨核細(xì)胞等。同時觀察血小板數(shù)量、大小、形態(tài)、聚集性、漿中的顆粒等，有無畸形血小板、巨大血小板等。現(xiàn)在是130頁\一共有161頁\編輯于星期三7.其他細(xì)胞：肥大細(xì)胞、組織細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞等量的變化。8.

骨髓小粒結(jié)構(gòu)：其中有核細(xì)胞量、有核細(xì)胞類型、油滴等。9.

有無寄生蟲及其他異常細(xì)胞：如惡性淋巴瘤細(xì)胞、戈謝細(xì)胞、尼曼-匹克細(xì)胞、轉(zhuǎn)移性腫瘤細(xì)胞、寄生蟲、真菌等。現(xiàn)在是131頁\一共有161頁\編輯于星期三細(xì)胞計分類完成后，還要再一次全片進(jìn)行觀察，注意其他部位有無異常細(xì)胞、分裂象細(xì)胞、非造血細(xì)胞等情況，全片細(xì)胞分布情況與分類區(qū)域是否一致，必要時要重新計數(shù)。如果涂片中異常細(xì)胞少的話，應(yīng)觀察所有送檢的骨髓片。現(xiàn)在是132頁\一共有161頁\編輯于星期三3.結(jié)果計算（1）計算各系細(xì)胞的總百分比及各階段細(xì)胞百分比：一般情況下，百分比是指有核細(xì)胞的百分比（allnucleatecell,ANC）。在某些白血病中，還要計算出非紅系細(xì)胞百分比（nonerythroidcell,NEC），即指去除幼紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞外的有核細(xì)胞百分比。（2）計算粒紅比值（myeloid/erythroid,M/E）?，F(xiàn)在是133頁\一共有161頁\編輯于星期三1.

填寫骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的報告單（1）填寫病人姓名、性別、年齡、科室、病區(qū)、床號、住院號、上次及本次髓涂片號、骨髓穿刺部位、骨髓穿刺時間、臨床診斷等。（2）填寫骨髓涂片取材、制片和染色情況：可采用“良好”、“尚可”、“欠佳”三級評價標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在是134頁\一共有161頁\編輯于星期三（3）填寫骨髓報告單中各階段細(xì)胞百分比、骨髓增生程度、粒紅比值等。（4）文字描述：包括骨髓片、血片及細(xì)胞化學(xué)染色三部分組成，其中骨髓片是報告單中的主要部分，如有血片和（或）細(xì)胞化學(xué)染色，也應(yīng)予以描述?，F(xiàn)在是135頁\一共有161頁\編輯于星期三1.

骨髓片特征：描述時要求簡單扼要、條理清楚、重點突出。①粒細(xì)胞系占多少（百分比），各期細(xì)胞比例及各期粒細(xì)胞形態(tài)。②紅細(xì)胞系占多少（百分比），各期有核紅細(xì)胞比例，各期有核紅細(xì)胞形態(tài)，成熟紅細(xì)胞大小、淡然區(qū)、胞體形態(tài)等。③淋巴細(xì)胞系占百分比，各期的比例及形態(tài)。④單核細(xì)胞系占百分比，比例及形態(tài)。⑤全片巨核細(xì)胞多少個，分類一定數(shù)量巨核細(xì)胞，各階段巨核細(xì)胞的數(shù)量及形態(tài)，血小板數(shù)量、分布及形態(tài)。⑥描述其他方面的異常。⑦是否見到寄生蟲和其他明顯異常細(xì)胞?，F(xiàn)在是136頁\一共有161頁\編輯于星期三2.血片特征：

詳見血象檢驗。3.細(xì)胞化學(xué)染色特征：

逐項對每個化學(xué)染色結(jié)果進(jìn)行描述，包括陽性率或積分以及陽性細(xì)胞的分布情況?，F(xiàn)在是137頁\一共有161頁\編輯于星期三（5）填寫診斷意見及建議：根據(jù)骨髓象、血象和細(xì)胞化學(xué)染色所見，結(jié)合臨床資料盡可能地提出診斷意見或供臨床參考的意見，必要時提出進(jìn)一步檢查等建議。診斷意見種類分為以下幾種：現(xiàn)在是138頁\一共有161頁\編輯于星期三①肯定性診斷：骨髓呈特異性變化，臨床表現(xiàn)典型者，如各種白血病、巨幼細(xì)胞性貧血、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌、戈謝病、尼曼-匹克病等。②支持性診斷：血象、骨髓象有形態(tài)改變，可解釋臨床表現(xiàn)，如缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血、ITP等，同時可建議作相應(yīng)的檢查。③可疑性診斷：骨髓象有部分變化或出現(xiàn)少量異常細(xì)胞，臨床表現(xiàn)不典型，可能為某種疾病的早期或前期或不典型病例者，如難治性貧血、NHL早期等，要結(jié)合臨床、作相應(yīng)的檢查，并動態(tài)觀察其變化?，F(xiàn)在是139頁\一共有161頁\編輯于星期三④排除性診斷：如臨床上懷疑為原發(fā)性血小板減少性紫癜的患者，其骨髓中血小板易見、巨核細(xì)胞無成熟障礙，即可排除原發(fā)性血小板減少性紫癜的可能性。⑤形態(tài)學(xué)描寫：骨髓象有些改變，但提不出上述性質(zhì)的診斷意見，可簡述其形態(tài)學(xué)檢查的主要特點，并建議動態(tài)觀察，盡可能提出進(jìn)一步檢查的建議。⑥療效觀察：對于診斷已明確的疾病，經(jīng)治療后做骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，要與以前骨髓片進(jìn)行比較，評價治療效果，得出疾病部分緩解、完全緩解、改善、退步、復(fù)發(fā)等意見?，F(xiàn)在是140頁\一共有161頁\編輯于星期三現(xiàn)在是141頁\一共有161頁\編輯于星期三5.

骨髓象檢查的注意事項（1）閱片要全面，注意與周圍細(xì)胞進(jìn)行比較。（2）同一病人的骨髓涂片，如涂片制備、染色、觀察部位等不同，其顯微鏡下的細(xì)胞形態(tài)相差較大。

（3）過渡階段的細(xì)胞：血細(xì)胞的發(fā)育是一個連續(xù)不斷的過程，為了便于識別，通常將各系細(xì)胞人為地劃分為若干階段，但實際觀察中常會遇到一些細(xì)胞，既具有上一階段地某些特征，又具有下一階段地某些特征，由于細(xì)胞是向成熟方向發(fā)育，故一般將這種細(xì)胞歸入下一階段。現(xiàn)在是142頁\一共有161頁\編輯于星期三（4）對于個別細(xì)胞介于兩個系統(tǒng)之間細(xì)胞難以判斷時，可采用大數(shù)歸類法（即將此類難以辨認(rèn)的細(xì)胞歸入細(xì)胞多的細(xì)胞系列中）。例如在紅系較多的骨髓片中，將介于漿細(xì)胞與幼紅細(xì)胞之間的細(xì)胞歸入紅系細(xì)胞；介于原粒細(xì)胞與原淋巴細(xì)胞之間的細(xì)胞，一般情況原粒細(xì)胞較原淋巴細(xì)胞易見，故應(yīng)歸入原粒；如急性淋巴細(xì)胞白血病的病人，應(yīng)歸入原淋細(xì)胞。（5）有時可見到難以識別的細(xì)胞，可參考涂片上其他細(xì)胞后作出判斷，如仍不能確定可歸入“分類不明”細(xì)胞，但不易過多，若有一定數(shù)量，則應(yīng)通過細(xì)胞化學(xué)染色、集體讀片或會診等方法弄清類別?，F(xiàn)在是143頁\一共有161頁\編輯于星期三（6）急性白血病時，各系統(tǒng)原始細(xì)胞雖各有特征，但有時極為相似，很難鑒別，這時應(yīng)注意觀察伴隨出現(xiàn)的幼稚細(xì)胞、成熟細(xì)胞，并與其比較，推測原始細(xì)胞的歸屬。并要結(jié)合細(xì)胞化學(xué)染色、血象細(xì)胞形態(tài)等。（7）骨髓涂片中血小板少也可以是人為造成的。如果患者血小板數(shù)量正常的骨髓涂片出現(xiàn)凝固現(xiàn)象，則顯微鏡下呈條索狀，其間夾有一些有核細(xì)胞和大量聚集的血小板，而使其他部位血小板明顯減少或未見。（8）作骨髓細(xì)胞學(xué)檢查時，應(yīng)同時作血象細(xì)胞學(xué)檢驗，這有助于疾病的診斷及化療后療效的判斷?，F(xiàn)在是144頁\一共有161頁\編輯于星期三（一）

大致正常骨髓象由于骨髓標(biāo)本采集的不同、被檢查者個體的差異、檢驗人員掌握各種細(xì)胞的程度及細(xì)胞劃分標(biāo)準(zhǔn)的不同，各單位正常人骨髓中各種細(xì)胞的參考值變化較大，全國無統(tǒng)一的參考值。如巨核細(xì)胞正常值的計數(shù)方法有兩種：即骨髓液巨核細(xì)胞直接計數(shù)法和一張骨髓涂片上巨核細(xì)胞的總數(shù)，臨床上常用后者方法，但對于該標(biāo)準(zhǔn)的巨核細(xì)胞上限尚有爭議。雖然各單位的參考值有所不同，但符合下列情況者，可視為大致正常骨髓象?，F(xiàn)在是145頁\一共有161頁\編輯于星期三大致正常骨髓象：1.骨髓有核細(xì)胞增生程度增生活躍。2.粒紅比值2-4：1。3.粒細(xì)胞系統(tǒng)占40%-60%。其中原粒細(xì)胞<2%，早幼粒細(xì)胞<5%，嗜中性中幼粒細(xì)胞約8%，中性晚幼粒細(xì)胞約10%，中性桿狀核粒細(xì)胞約20%，中性分葉核粒細(xì)胞約12%；嗜酸性中幼粒細(xì)胞約<1%。嗜酸性晚幼粒細(xì)胞<2%，嗜酸性桿狀核粒細(xì)胞<3%，嗜酸性分葉核粒細(xì)胞<5%；嗜堿性中幼粒和晚幼粒細(xì)胞罕見，嗜堿性桿狀核和分葉核粒細(xì)胞<1%。4.紅細(xì)胞系統(tǒng)占20%-25%，原紅細(xì)胞<1%，早幼紅細(xì)胞<5%，以中、晚幼紅細(xì)胞為主，各占10%?，F(xiàn)在是146頁\一共有161頁\編輯于星期三5.淋巴細(xì)胞系統(tǒng)占20%-25%，均為成熟淋巴細(xì)胞，原淋巴細(xì)胞罕見，幼淋巴細(xì)胞偶見。6.單核細(xì)胞系統(tǒng)<4%，均為成熟單核細(xì)胞，原單核細(xì)胞罕見及幼單核細(xì)胞偶見7.漿細(xì)胞系統(tǒng)<2%，均為成熟漿細(xì)胞，原漿細(xì)胞罕見及幼漿細(xì)胞偶見。8.巨核細(xì)胞系統(tǒng)在1.5cm×3.0cm的片膜上，可見巨核細(xì)胞7-35個，其中原巨核細(xì)胞不見或偶見和幼巨核細(xì)胞占0-5%，顆粒型巨核細(xì)胞占10%-27%，產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞占44%-60%，裸核占8%-30%。血小板較易見，呈堆狀存在。9.其他細(xì)胞組織細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、肥大細(xì)胞、脂肪細(xì)胞等偶見，分裂象細(xì)胞少見，不見寄生蟲和異常細(xì)胞10.成熟紅細(xì)胞、血小板及各種有核細(xì)胞形態(tài)正?！，F(xiàn)在是147頁\一共有161頁\編輯于星期三綜合上述特點，正常骨髓象具備四項條件：①有核細(xì)胞增生活躍；②各系、各階段有核細(xì)胞所占百分比基本在正常參考值范圍內(nèi)；③各種血細(xì)胞形態(tài)無明顯異常；④無寄生蟲和明顯異常細(xì)胞?，F(xiàn)在是148頁\一共有161頁\編輯于星期三四、

骨髓象分析（一）

骨髓有核細(xì)胞增生程度1.增生極度活躍常見于各種AL、CML、NHL白血病等。2.增生明顯活躍常見于IDA、MA、溶血性貧血、失血性貧血、ITP、MDS、各型白血病、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、類白血病反應(yīng)、化療后恢復(fù)期等。3.增生活躍常見于正常骨髓象、傳染性單核細(xì)胞增多癥、不典型再生障礙性貧血、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓造血功能較差的貧血等。4..增生減低常見于再生障礙性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生低下、低增生性白血病、化療及骨髓部分稀釋后等。5..增生極度減低見于再生障礙性貧血、化療后及骨髓稀釋。1.增生2.增生現(xiàn)在是149頁\一共有161頁\編輯于星期三（二）細(xì)胞數(shù)量改變1.

粒紅比值改變（1）粒紅比值增加：由粒細(xì)胞增多或幼紅細(xì)胞減少所致。常見于各種粒細(xì)胞白血病、類白血病反應(yīng)、純紅細(xì)胞再障等。（2）粒紅比值正常：由粒細(xì)胞和幼紅細(xì)胞比例正?；騼上导?xì)胞同時增加或減少。常見于正常人骨髓、多發(fā)性骨髓瘤、再生障礙性貧血、傳染性單核細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化等。（3）粒紅比值下降：由粒細(xì)胞減少或幼紅細(xì)胞增多所致。常見于粒細(xì)胞缺乏癥、缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞貧血、鐵粒幼細(xì)胞貧血、溶血性貧血、紅白血病、急性紅血病、慢性紅血病、真性紅細(xì)胞增多癥、急性失血性貧血等。現(xiàn)在是150頁\一共有161頁\編輯于星期三2.

粒細(xì)胞數(shù)量改變（1）粒細(xì)胞增多1）以原粒細(xì)胞增多為主：①急性粒細(xì)胞白血?。ㄔ＜?xì)胞≥20%）；②慢性粒細(xì)胞白血病急變期（原粒細(xì)胞≥20%）；③急性粒單細(xì)胞白血病。2）以早幼粒細(xì)胞增多為主：①急性早幼粒細(xì)胞白血?。w粒增多的早幼粒細(xì)胞≥20%）；②粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期；③早幼粒細(xì)胞型類白血病反應(yīng)。3）以中性中幼粒細(xì)胞增多為主：①急性粒細(xì)胞白血病M2b型；②慢性粒細(xì)胞白血病；③粒細(xì)胞型類白血病反應(yīng)。4）以中晚幼粒、桿狀核粒細(xì)胞增多為主：①慢性粒細(xì)胞白血?。虎诹＜?xì)胞型類白血病反應(yīng)；③藥物中毒：如汞中毒、毛地黃中毒等；④嚴(yán)重?zé)齻⒓毙允а?、大手術(shù)后等?，F(xiàn)在是151頁\一共有161頁\編輯于星期三5）嗜酸性粒細(xì)胞增多：①變態(tài)反應(yīng)性疾病即過敏性疾病；②寄生蟲感染；③嗜酸性粒細(xì)胞白血?。虎苈粤＜?xì)胞白血?。ò云凇⒓铀倨诤图弊兤冢?；⑤惡性淋巴瘤；⑥高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征；⑦家族性粒細(xì)胞增多癥；⑧某些皮膚疾病等。6）嗜堿性粒細(xì)胞增多：①慢性粒細(xì)胞白血?。ò云凇⒓铀倨诤图弊兤冢?；②嗜堿性粒細(xì)胞白血病；③放射線照射反應(yīng)等。（2）粒細(xì)胞減少：見于粒細(xì)胞缺乏癥、再生障礙性貧血、急性造血停滯、某些白血病、化療等?，F(xiàn)在是152頁\一共有161頁\編輯于星期三3.

紅系細(xì)胞數(shù)量改變（1）紅系細(xì)胞增多1）以原紅細(xì)胞和早幼紅細(xì)胞增多為主：①急性紅血病；②急性紅白血病。2）以中幼紅細(xì)胞和晚幼紅細(xì)胞增多為主：①溶血性貧血；②IDA；③MA；④急性失血性貧血；⑤ITP的急性期；⑥真性紅細(xì)胞增多癥；⑦鉛中毒；⑧紅白血病等。3）巨幼細(xì)胞或巨幼樣變幼紅細(xì)胞增多：①MA；②急性紅血病；③急性紅白血病；④MDS；⑤白血病化療后；⑥鐵粒幼細(xì)胞貧血等。4）鐵粒幼紅細(xì)胞增多：①鐵粒幼細(xì)胞貧血；②MDS。（2）紅系細(xì)胞減少：①純紅細(xì)胞再生障礙貧血；②急性粒細(xì)胞白血病未分化型；③急性單核細(xì)胞白血病未分化型；④慢性粒細(xì)胞白血??；⑤化療后等。