兒童骨關(guān)節(jié)損傷

兒童骨關(guān)節(jié)損傷1）骨骺：2）骨骺板和骨骺線：干骺端和繼發(fā)骨化中心間的軟骨影兒童期為一較寬的透亮帶(骨骺板)骨骺板漸變窄顯示透亮線(骨骺線)3）干骺端4）骨干5）關(guān)節(jié)間隙：兒童的關(guān)節(jié)間隙較成人關(guān)節(jié)間隙寬6）骨齡：每個(gè)骨骼的骺軟骨內(nèi)二次骨化中心出現(xiàn)和骺與干骺端結(jié)合時(shí)的年齡。

兒童骨關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)2020/11/322020/11/33骨骼的生長(zhǎng)

胎兒的骨化開始于胚胎第6周至第7周，出生時(shí)長(zhǎng)管骨之骨干均巳骨化(此為一次骨化中心)，其兩端仍為軟骨(骨骺)，在發(fā)育過(guò)程中骨能通過(guò)軟骨內(nèi)骨化形成二次骨化中心。在關(guān)節(jié)面部分稱為軟骨板，將來(lái)發(fā)展成關(guān)節(jié)軟骨，終生存在。接近骺端者成為骨骺板(干骺線)。骨骺和骨骺板擔(dān)負(fù)生長(zhǎng)的功能。

2020/11/34胎兒出生后，長(zhǎng)骨不斷向縱橫兩徑生長(zhǎng)，直至形成成人骨骼的形態(tài)和大小為止。1．橫徑生長(zhǎng)(骨膜生長(zhǎng))骨膜新生骨沿骨皮質(zhì)外面生長(zhǎng)，使管狀骨向周圍形大，此時(shí)破骨細(xì)胞于骨皮質(zhì)內(nèi)面，開始吸收和破壞，使皮質(zhì)內(nèi)層成為疏松骨并形成髓腔，髓腔周圍的松骨逐漸吸收，同時(shí)骨干也不斷地再建，而使骨干的管型形成直到成人正常骨的解剖形狀大小為止。2020/11/352．縱徑生長(zhǎng)(干骺生長(zhǎng))骨骺發(fā)育依靠二次骨化中心。二次骨化中心可出現(xiàn)各種年齡。骨骼的縱徑生長(zhǎng)就是在骨骺和骨骺板內(nèi)進(jìn)行，骨骺板內(nèi)的骨化不斷向干骺端方向伸延，使骨干伸長(zhǎng)。最初骨骺板內(nèi)的軟骨細(xì)胞不斷向骨干方向分裂，并排列成相互平行的軟骨細(xì)胞柱，柱與柱之間有基質(zhì)間隔。骨骺板內(nèi)的骨化過(guò)程從骨端起分下列幾個(gè)帶。

2020/11/36在骨縱徑生長(zhǎng)的過(guò)程中可見下列各種改變?nèi)缦拢?1)預(yù)備鈣化帶轉(zhuǎn)變成新骨。(2)在新骨層之遠(yuǎn)側(cè)為一新形成之預(yù)備鈣化帶。(3)在休止的軟骨內(nèi)，增生軟骨不斷形成規(guī)則的軟骨柱。(4)增生軟骨帶不斷使骨骺線向骨骺移位，同時(shí)其本身于骨骺側(cè)亦進(jìn)行增生。骨發(fā)育至一定程度后，骨骺軟骨便開始變狹窄而鈣化，鈣化軟骨是由于骨細(xì)胞進(jìn)入而形成新骨，最后骨骺線閉合，于是骨發(fā)育生長(zhǎng)停止。2020/11/372020/11/38在骺板的縱切面上，正常骨骺可分為靜止細(xì)胞層、增殖細(xì)胞層、肥大細(xì)胞層和退化細(xì)胞層。靜止細(xì)胞層：又稱生發(fā)細(xì)胞層或靜息層。該層緊貼于骨板下，其間有骨骺血管穿入，細(xì)胞為圓形或梭形，細(xì)小而密集，處于“待發(fā)”階段不活躍，是骺板幼稚軟骨細(xì)胞的源泉。增殖細(xì)胞層：又稱生長(zhǎng)層，其細(xì)胞形扁不規(guī)則，呈長(zhǎng)骨的軸向堆疊成柵欄狀排列，數(shù)目多，體積增大，且生長(zhǎng)活躍。與靜止細(xì)胞層同為軟骨增生繁殖區(qū)，總稱為軟骨生長(zhǎng)帶。此帶富含軟骨基質(zhì)與膠原纖維，因而較骺板的其他層堅(jiān)韌。肥大細(xì)胞層：又稱轉(zhuǎn)化層。細(xì)胞變性肥大，基質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)鈣質(zhì)沉著。且基質(zhì)相對(duì)減少，堅(jiān)韌度也減弱，容易折斷，一般骨骺骨折都發(fā)生在此處。退化細(xì)胞層：又稱化骨層或預(yù)備鈣化帶。此層軟骨溶解，細(xì)胞解體，基質(zhì)鈣化，遠(yuǎn)側(cè)干骺端血管襻長(zhǎng)入，圍繞血管附近形成新骨，由于有鈣質(zhì)沉著和新生骨小梁，其堅(jiān)韌度較肥大細(xì)胞層有所增強(qiáng)。由于骺板骨折往往發(fā)生在肥大細(xì)胞層，生長(zhǎng)層又較堅(jiān)韌，所以骺板骨折一般不影響生長(zhǎng)，但如果骨骺損傷使生長(zhǎng)層失去營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)或骺板受到垂直擠壓使生長(zhǎng)層產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)障礙，才會(huì)影響其生長(zhǎng)。2020/11/39骨骼的血供2020/11/310骨骺的血液供應(yīng)：骨骺的動(dòng)脈血管有兩種進(jìn)入方式，一為直接進(jìn)入，即動(dòng)脈血管在遠(yuǎn)離骺板處穿透骨骺的邊緣進(jìn)入骨骺；另一為間接進(jìn)入，比較少見，即動(dòng)脈血管通過(guò)骺板的邊緣進(jìn)入骨骺，此種情況骨骺分離時(shí)血管常受損傷，引起骨骺和骺板缺血。全身有股骨頭骨骺、肱骨內(nèi)外髁骨骺和橈骨頭骨骺等關(guān)節(jié)內(nèi)骨骺屬于這種血供方式。骺板的兩個(gè)血液供應(yīng)系統(tǒng)：骨骺系統(tǒng)：骨骺的動(dòng)脈血管穿破骨骺的骨板進(jìn)入生長(zhǎng)細(xì)胞層，形成終末血管襻，為軟骨發(fā)育提供營(yíng)養(yǎng)。如果骨骺血供障礙，就會(huì)使軟骨增殖細(xì)胞受影響，可發(fā)生骨骺早期愈合或畸形。干骺系統(tǒng)：來(lái)自于干骺動(dòng)脈和滋養(yǎng)動(dòng)脈，終止于骺板的退化細(xì)胞層（鈣化層），此系統(tǒng)有清除死亡軟骨細(xì)胞殘骸和促使新骨沉積，最終完成軟骨內(nèi)成骨，如果此血管受損，造成軟骨基質(zhì)不能鈣化，肥大細(xì)胞堆積不能成骨，使骺板變厚。2020/11/311骨齡：每個(gè)骨骼的骺軟骨內(nèi)二次骨化中心出現(xiàn)和骺與干骺端結(jié)合時(shí)的年齡。骨齡2020/11/3122020/11/3132020/11/314利用骨齡推斷骨的發(fā)育有一定價(jià)值，但也受到一定的限制，因此須注意下列幾點(diǎn)：1．各骨化中心的出現(xiàn)及愈合可因個(gè)體差異而不同，但是也有一定的正常范圍，約為兩年左右，即發(fā)育較快的6歲兒童與發(fā)育較侵的8歲兒童相似。2．出現(xiàn)較早的骨化中心，其出現(xiàn)年齡的正常范圍較小，適合作為骨的發(fā)育標(biāo)志。出現(xiàn)晚的，其正常范圍較大，上肢骨最大為7年。3．同一兒童的肩、肘、腕三個(gè)部位的發(fā)育速度基本相同、但不完全一致。一般肩部發(fā)育最快，腕部中等，雙側(cè)腕骨發(fā)育可不一致，雙側(cè)完全相同者占71％。4．在臨床上根據(jù)腕部骨化中心的數(shù)目來(lái)判斷發(fā)育情況，有時(shí)是不符合實(shí)際的。如男性6、7、8歲三個(gè)年齡組可能完全相同；男性4歲以前50％以上有二個(gè)骨化中心，實(shí)際年齡可能是1~4歲。頭、鉤狀骨在生后一周歲內(nèi)出現(xiàn)，而其余的腕骨除腕豆骨外，大體多個(gè)同時(shí)出現(xiàn)，并不是每年出現(xiàn)一個(gè)。2020/11/3151、骨骺損傷：在兒童由于骨骺尚未與干骺端結(jié)合,在外力的作用下，引起骺板損傷，骨骺與干骺端分離，即骺離骨折。X線特點(diǎn)：表現(xiàn)為骺線增寬，骺與干骺端對(duì)位異常，還可以是骺與干骺端一并撕裂。2、青枝骨折：在兒童，骨骼的柔韌性較大，外力不容易使骨質(zhì)完全斷裂，僅表現(xiàn)為骨皮質(zhì)發(fā)生皺折、凹陷或隆起，即青枝骨折。兒童骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的特點(diǎn)2020/11/316骨骺損傷

多由一次性瞬時(shí)的直接或間接暴力作用，使骨骺部受到撞擊、擠壓、擰扭、牽拉而使骨骺、骺板或干骺端產(chǎn)生骨折或骨骺滑脫或骨骺撕脫（牽拉骨骺）骨折。骨折后局部可有腫脹、疼痛、壓痛、畸形、關(guān)節(jié)功能障礙等表現(xiàn)。根據(jù)骨折部位和形狀，一般采用Salter-Harris的分型方法，將受壓骨骺損傷分為五型:2020/11/3172020/11/318Ⅰ型：為剪切應(yīng)力所致，損傷通過(guò)骺板軟骨的薄弱帶。其生長(zhǎng)帶滑向骨骺一側(cè)，骨膜一般保持完整，骨骺和骺板的血供正常，治療比較容易，不影響發(fā)育。如軟骨生長(zhǎng)帶滑移較大，損傷骨膜或骨骺動(dòng)脈則預(yù)后不良。這種情況常見于病理?yè)p傷如壞血病、佝僂病、骨髓炎以及內(nèi)分泌紊亂等。Ⅱ型：為剪切應(yīng)力和屈曲應(yīng)力同時(shí)作用的結(jié)果，首先為剪切應(yīng)力作用于骺板的薄弱帶，繼之屈曲應(yīng)力折向干骺端，使干骺端發(fā)生骨折，X線片上可見干骺端有一三角形骨塊，亦可有一很薄的骨片。此型手法容易復(fù)位，因不影響血運(yùn)，故預(yù)后較好。Ⅲ型：為剪切應(yīng)力通過(guò)關(guān)節(jié)所致，屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，折線從關(guān)節(jié)面通過(guò)骨骺進(jìn)入骺板，經(jīng)過(guò)薄弱帶通到骺板邊緣，關(guān)節(jié)遭破壞，要求骨骺對(duì)位良好和關(guān)節(jié)面平整，否則會(huì)畸形愈合，不僅影響骺板發(fā)育，還會(huì)產(chǎn)生關(guān)節(jié)功能障礙。對(duì)此類骨折，如經(jīng)手法復(fù)位不成功或復(fù)位后骨位不穩(wěn)定者，則需手術(shù)復(fù)位和內(nèi)固定。常見于脛骨上、下端骨骺。Ⅳ型：也屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，折線從關(guān)節(jié)面穿過(guò)骨骺或骺軟骨，一直延伸到干骺端，產(chǎn)生完全劈裂骨折，此型骨折不穩(wěn)定，常需切開復(fù)位內(nèi)固定。由于折線通過(guò)骺板的生長(zhǎng)帶，會(huì)使血運(yùn)破壞，容易引起發(fā)育障礙。常見于肱骨外髁骨骺骨折。Ⅴ型：此型為嚴(yán)重?cái)D壓暴力引起，骺軟骨被壓縮，軟骨細(xì)胞嚴(yán)重破壞或營(yíng)養(yǎng)骺板的血管也廣泛損傷，可導(dǎo)致骺板早閉，發(fā)育停止，預(yù)后不好。由于此種骨折無(wú)錯(cuò)位，僅為壓縮性損傷，亦較少見，故早期診斷十分困難。

2020/11/319由于在損傷過(guò)程中，往往是撞擊、擠壓、擰扭等幾種暴力綜合作用的結(jié)果，故在臨床實(shí)踐中，上述五種類型骨折，并不單獨(dú)存在，常為幾種類型合并損傷例如，第Ⅴ型往往合并于其他四種類型之中，因此，在治療時(shí)，對(duì)預(yù)后應(yīng)留有充分的余地，不能絕對(duì)化。在Salter’s的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型損傷中，均波及到骺板的生發(fā)細(xì)胞層（即靜止細(xì)胞層），無(wú)論破壞骺的血運(yùn)或軟骨細(xì)胞，都可引起軟骨細(xì)胞不同程度的壞死或蛻變，影響骺板的正常發(fā)育。損傷較輕或僅為血供不足，則軟骨增殖能力減退，局部生長(zhǎng)速度減慢；如損傷較重，則軟骨增殖就會(huì)停止，骨骺早閉，該骨端不再縱向生長(zhǎng)。

2020/11/3202020/11/3212020/11/3225年前，股骨遠(yuǎn)端4型骨骺損傷5年后股骨遠(yuǎn)端外側(cè)骨橋形成，膝外翻畸形大體正面觀，可見右側(cè)膝外翻畸形2020/11/323

股骨頭骨骺分離和骨折較為少見，有者多為病理性骨折或骨骺滑脫，但臨床上偶有所見。亦有因髖關(guān)節(jié)中心性脫位導(dǎo)致股骨頭骺分離的報(bào)導(dǎo)，對(duì)其診斷多無(wú)困難。如對(duì)有些X線片可疑者，關(guān)節(jié)內(nèi)骨擦感是補(bǔ)充診斷的唯一依據(jù)。

股骨遠(yuǎn)端的骨骺損傷多見于較大的兒童，文獻(xiàn)報(bào)道年齡為11-17歲，以Ⅱ型和Ⅳ型多見，Ⅴ型損傷亦有報(bào)道，如遇可疑病例，應(yīng)攝健側(cè)X線片進(jìn)行對(duì)比診斷。

2020/11/3242020/11/3252020/11/3262020/11/327橈骨下端骨骺分離在所有骨骺損傷中發(fā)病率最高，且?guī)缀跞珵镾alter’sⅡ型損傷，干骺端骨片多位于背側(cè)，連同骨骺向背側(cè)移位，其診斷主要依據(jù)側(cè)位片，正位片可為陰性。2020/11/3282020/11/3292020/11/3302020/11/3312020/11/3322020/11/3332020/11/3342020/11/3352020/11/3362020/11/3372020/11/3382020/11/3392020/11/3402020/11/3412020/11/3422020/11/3432020/11/3442020/11/3452020/11/3462020/11/3472020/11/3482020/11/349骨遠(yuǎn)端全骺分離是嬰幼兒少見損傷。骨折機(jī)制類似髁上骨折。只是骨折發(fā)生年齡較小，骨折部位較髁上為低。(有時(shí)稱之為肱骨遠(yuǎn)端骺分離，其實(shí)與全骺分離的含意是一樣的)。因