吞咽障礙與治療

吞咽障礙與治療吞咽是人類賴以生存的最基本的生理活動(dòng)之一，但是，在科學(xué)技術(shù)已經(jīng)十分發(fā)達(dá)的今天，對(duì)吞咽功能的了解尚有很大部分處于空白狀態(tài)。很多疾病都與吞咽障礙有關(guān)，國(guó)外在這一方面已經(jīng)做了很多工作，很多醫(yī)療單位都設(shè)有專門的吞咽醫(yī)學(xué)中心，針對(duì)吞咽障礙進(jìn)行基礎(chǔ)和臨床研究。最近幾年國(guó)內(nèi)對(duì)吞咽功能的研究無(wú)論在基礎(chǔ)還是臨床方面都取得了很大的進(jìn)展，臨床上涌現(xiàn)出了許多新技術(shù)和新方法，但與國(guó)外相比，在吞咽障礙的評(píng)估與治療方面，尚存在巨大的差距。2020/11/32吞咽障礙Ramsey20042020/11/33項(xiàng)目適應(yīng)癥以及開(kāi)展的目的、意義

適應(yīng)癥：各種疾病所致的吞咽功能障礙。目的及意義：吞咽障礙的出現(xiàn)，不僅會(huì)影響生活質(zhì)量，危害身體健康，甚至可致吸入性肺炎或噎嗆窒息等嚴(yán)重后果。文獻(xiàn)資料顯示，美國(guó)60歲以上一般狀況的老年人中，約50%有不同程度的吞咽障礙。美國(guó)全年因吞咽障礙噎嗆致死者每年超過(guò)1萬(wàn)人。我國(guó)的資料顯示，中國(guó)吞咽障礙的發(fā)病率和并發(fā)癥等情況與國(guó)外資料相近似。發(fā)病5天內(nèi)的急性卒中患者吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)50%，一項(xiàng)前瞻性研究提示腦血管意外后第1個(gè)月吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)41.7%。除此之外，因腦血管意外導(dǎo)致的誤吸發(fā)生率大約是33.3%，其中一半的患者存在沒(méi)有咳嗽癥狀的隱性誤吸；起病7天后仍有27%的患者有誤吸的危險(xiǎn)，6個(gè)月時(shí)還有8%的患者有持續(xù)性的吞咽困難，甚至有3%的患者新出現(xiàn)吞咽困難（以前沒(méi)有吞咽困難）。2020/11/34面肌和咀嚼肌群2020/11/35面肌

面?。浩鹱燥B骨不同部位，止于面部皮膚

眼輪匝?。涵h(huán)繞眼裂，使眼閉合

口輪匝?。涵h(huán)繞口裂，使口閉合2020/11/36咀嚼肌

咬?。浩鹱燥E弓，止于下頜角的外面

顳?。浩鹱燥D窩骨面，止于下頜骨的冠突

翼內(nèi)、外肌、頰肌2020/11/37

口腔

前壁和側(cè)壁口唇和頰下壁：口腔底上壁：腭向前：借口裂通體外向后：借咽峽通咽腔2020/11/38舌舌肌被中隔分為左、右對(duì)稱的兩半。每側(cè)舌肌又可分為舌內(nèi)肌和舌外肌。舌內(nèi)肌的起止均在舌內(nèi)，其纖維的走向可分為縱行肌(舌縮短)、橫行肌(舌變窄)和垂直肌(舌變薄)。2020/11/39舌外肌起自舌外，止于舌內(nèi):頦舌肌、舌骨舌肌和莖突舌肌、腭舌肌。頦舌?。浩鹱灶W棘，止于舌中線的兩側(cè)兩側(cè)頦舌肌同時(shí)收縮，將舌拉向前下方(伸舌)一側(cè)收縮使舌尖伸向?qū)?cè)。一側(cè)頦舌肌癱瘓，伸舌時(shí)舌尖偏向患側(cè)頦舌肌上縱肌莖突舌肌2020/11/3102020/11/3112020/11/312咽位置和功能

起自顱底，下至第6頸椎下緣是消化和呼吸的必經(jīng)通道2020/11/3132020/11/3142020/11/315咽肌咽是肌性器官,由斜行的咽縮肌和縱行的咽提肌構(gòu)成咽縮肌群由上、中、下3層咽縮肌組成,自下而上覆蓋,呈疊瓦狀咽提肌群為縱行肌束,貼近纖維膜:

莖突咽肌腭咽肌:位于腭舌弓內(nèi)。起自甲狀軟骨板后緣及咽纖維膜,肌纖維向內(nèi)上行,止于腭腱膜上、下面。此肌收縮,可縮小咽峽,同時(shí)牽軟腭向后,分隔鼻咽和口咽,

即所謂“腭咽閉合”,對(duì)吞咽和發(fā)音都至關(guān)重要。咽鼓管咽肌：2020/11/3162020/11/317（1）腭上提腭帆提肌、腭帆張?。ㄈ嫔窠?jīng)）、懸雍垂肌（迷走神經(jīng)）（2）咽上舉莖突咽?。ㄉ嘌噬窠?jīng)）、腭咽?。宰呱窠?jīng)）（3）咽收縮咽上、中、下縮肌（迷走神經(jīng)）（4）關(guān)閉咽口腭咽肌、腭舌肌（迷走神經(jīng)）（5）使舌骨上提下頜舌骨肌、二腹肌、頦舌骨肌和舌骨舌?。ㄉ嘞律窠?jīng)）莖突舌骨?。嫔窠?jīng)）（6）使舌骨下降肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和甲狀舌骨肌（舌下神經(jīng)）（7）使咽上提甲狀舌骨?。ㄉ嘞律窠?jīng)）、莖突咽肌（舌咽神經(jīng)）、腭咽肌和咽鼓管咽肌（迷走神經(jīng)）（8）關(guān)閉喉口杓橫肌、杓斜肌、杓會(huì)厭肌、環(huán)杓側(cè)?。ê矸瞪窠?jīng)）2020/11/318小結(jié)：咽肌的作用咽縮肌自上而下依次收縮，迫使食團(tuán)向下運(yùn)行咽提肌收縮，上提咽、喉，在喉肌配合下，關(guān)閉喉口腭帆后移，封閉鼻咽峽使食團(tuán)自舌根與會(huì)厭之間，分別流經(jīng)喉口兩側(cè)進(jìn)入梨狀隱窩，而后匯合經(jīng)喉咽進(jìn)入食管2020/11/319喉的關(guān)節(jié)1.環(huán)甲關(guān)節(jié)(cricothyroidjoints)聯(lián)合關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊有環(huán)甲前、后和外側(cè)韌帶加固額狀軸上做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和多方向的滑動(dòng)(前傾、后仰和復(fù)位),使聲帶緊張和復(fù)原2020/11/3202、環(huán)杓關(guān)節(jié)(cricoarytenoidjoints)聯(lián)合關(guān)節(jié)背側(cè)有環(huán)杓后韌帶加強(qiáng),以防杓狀軟骨過(guò)度前移垂直軸上,可旋轉(zhuǎn)和向內(nèi)、外側(cè)及向前、后滑動(dòng)向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)常伴有向內(nèi)側(cè)滑動(dòng),使兩側(cè)的聲帶相接近向外側(cè)旋轉(zhuǎn)則伴有向外側(cè)滑動(dòng),使聲帶遠(yuǎn)離2020/11/321喉肌

分兩組：喉與周圍結(jié)構(gòu)相連肌(舌骨上、下肌群及咽下縮肌、莖突咽肌喉的固有肌群:起止于喉軟骨之間,用以調(diào)控喉的發(fā)音固有肌群以甲狀軟骨板為界分喉外肌和喉內(nèi)肌喉外肌只有一對(duì),即環(huán)甲肌,其余都屬于喉內(nèi)肌

2020/11/322喉腔2020/11/3231.舌骨與舌骨上、下肌群環(huán)狀軟骨2020/11/324腦神經(jīng)與吞咽功能迷走神經(jīng)背核支配大多數(shù)軟腭肌、咽肌和環(huán)咽肌，參與軟腭上提，聲帶閉合和會(huì)厭反折下咽部喉上神經(jīng)支配區(qū)感受器接受的壓力刺激可能是誘發(fā)吞咽的關(guān)鍵因素三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核支配口群肌面神經(jīng)核支配唇和表情肌舌下神經(jīng)支配頦舌肌，莖突舌骨肌和舌骨舌肌來(lái)自頸上神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)也參與咽叢支配咽肌和環(huán)咽肌

2020/11/3252020/11/326一、吞咽分期口腔前期口腔準(zhǔn)備期口腔期咽期（1-1.5s）食道期2020/11/327口腔期指食團(tuán)從口腔進(jìn)入咽部。在來(lái)自大腦皮層的沖動(dòng)的影響下隨意開(kāi)始的首先在舌后面形成食團(tuán)，然后舌尖上舉，接觸硬腭，再由下頜舌骨肌收縮，將食團(tuán)推向軟腭后方而至咽部2020/11/3282020/11/329。咽期:

食團(tuán)從咽進(jìn)入食管上端由于咽與口腔、鼻腔、喉腔、食道相通，須關(guān)閉咽與鼻腔、喉腔通道，食物才經(jīng)咽入食管。2020/11/3302020/11/331二、基本口腔反射覓食反射（出生-3個(gè)月）咬合反射（出生-9~12個(gè)月）吸吮反射（出生-6個(gè)月）嘔吐反射咳嗽反射2020/11/332吸入性肺炎吞咽啟動(dòng)緩慢；呼吸困難的患者，特別是慢性肺病及肺氣腫的患者；濕音；咳嗽增多；痰量增多；有吸入性肺炎病史；發(fā)熱（低溫?zé)?；右下肺葉肺炎或肺積水；2020/11/333概念對(duì)于患者以及周邊

安全吞咽

吞咽時(shí)的姿勢(shì)

技巧

食物和食器

預(yù)防并發(fā)癥對(duì)于言語(yǔ)治療師

有針對(duì)的訓(xùn)練

適時(shí)終止2020/11/334參與整體（合作）觀念

患者ST治療師PT治療師OT治療師臨床醫(yī)師

影像學(xué)醫(yī)師

家屬

護(hù)理人員

2020/11/335原則早期干預(yù)床旁觀察基礎(chǔ)功能風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)認(rèn)知意識(shí)年齡告知處理營(yíng)養(yǎng)均衡微量元素纖維蛋白質(zhì)液體充足出入量估算1500ml聯(lián)合攝入經(jīng)口部分經(jīng)口口外家庭指導(dǎo)保護(hù)安全食物定期評(píng)價(jià)體重精神皮膚時(shí)間并發(fā)癥2020/11/336允許患者有足夠的進(jìn)食時(shí)間；在進(jìn)食更多食物時(shí)要確信患者前一口食物已經(jīng)吞咽完全；進(jìn)餐后注意清潔口腔，讓患者坐位休息20～30分鐘。2020/11/337三、間接訓(xùn)練需準(zhǔn)備的物品：冰棉棒、檸檬、手套、勺子、壓舌板、長(zhǎng)棉簽、毛筆、冰水1、頭頸部運(yùn)動(dòng)；2、面部（唇舌）按摩；3、冰刺激（面部、唇、舌、咽部—放松與刺激、吞咽反射、嘔吐反射）4、唇、舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（噘嘴、咧嘴，舌外伸、回縮、左右、上抬--被動(dòng)、主動(dòng)、抗阻）5、唇力度訓(xùn)練；咂唇、帶線的扣子6、增強(qiáng)腭咽閉合、頰部力量、吞咽力量的訓(xùn)練：推撐訓(xùn)練、吹的訓(xùn)練、鼓腮訓(xùn)練、吞咽體操7、咳嗽反射2020/11/338基礎(chǔ)訓(xùn)練1、口腔時(shí)相吞咽困難進(jìn)行口腔周圍肌肉訓(xùn)練，包括口唇閉鎖訓(xùn)練（練習(xí)口唇閉攏的力量和對(duì)稱性）、下頜開(kāi)合訓(xùn)練（通過(guò)牽伸療法或振動(dòng)刺激，使咬肌緊張度恢復(fù)正常）、舌部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（鍛煉舌上下、左右、伸縮功能，可借助外力幫助）等。2、咽時(shí)相吞咽困難（1）頸部放松：前后、左右放松頸部，或頸左右旋轉(zhuǎn)、提肩沉肩。（2）寒冷刺激法：①吞咽反射減弱或消失時(shí)，用冰冷的棉棒輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，以提高軟腭和咽部的敏感度，使吞咽反射容易發(fā)生。②流涎對(duì)策：對(duì)頸部唾液腺進(jìn)行冷按摩，直至皮膚稍稍發(fā)紅。每日3次，每次10min。（3）屏氣—發(fā)聲運(yùn)動(dòng)：患者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓運(yùn)動(dòng)，屏氣。然后，突然松手，聲門大開(kāi)，呼氣發(fā)聲。此運(yùn)動(dòng)可以訓(xùn)練聲門閉鎖功能，強(qiáng)化軟腭肌力，有助于除去殘留在咽部的食物。（4）咳嗽訓(xùn)練：強(qiáng)化咳嗽有促進(jìn)喉部閉鎖的效果。（5）屏氣吞咽：用鼻深吸一口氣，然后完全屏住呼吸，空吞咽，吞咽后立即咳嗽。此有利于使聲門閉鎖，使食塊難以進(jìn)入氣管，并有利于食塊從氣管排出。2020/11/339工具手套壓舌板手電無(wú)菌紗布及衛(wèi)生紙吸管冰棉拭子長(zhǎng)柄勺注射器以及輸液軟管吸舌器開(kāi)口器2020/11/3402020/11/341食器開(kāi)口杯長(zhǎng)柄小勺水壺（帶有容量刻度）碗托盤圍餐巾2020/11/342應(yīng)用三、吞咽體操（自主）深呼吸運(yùn)動(dòng)頭位運(yùn)動(dòng)肩部運(yùn)動(dòng)軀干運(yùn)動(dòng)張閉口運(yùn)動(dòng)唇運(yùn)動(dòng)頰運(yùn)動(dòng)（鼓腮縮腮）舌運(yùn)動(dòng)四、頸部運(yùn)動(dòng)位置擴(kuò)大的訓(xùn)練（被動(dòng)）前屈后伸側(cè)頭轉(zhuǎn)頭旋轉(zhuǎn)2020/11/343應(yīng)用五、呼吸訓(xùn)練輔助呼吸（腹式呼吸）口鼻呼吸分離呼氣持續(xù)時(shí)間（吹的練習(xí)）六、咳嗽訓(xùn)練深吸氣屏氣快速呼氣（手法輔助）七、聲門關(guān)閉訓(xùn)練推擠推撐抬舉2020/11/344應(yīng)用二、張口反射誘導(dǎo)法（kpoint法）Kpoint2020/11/345三、攝食直接訓(xùn)練吞咽要領(lǐng)1、飲食時(shí)盡量90度；2、控制飲食速度，一口一口慢慢吃；3、飲食前食用碎冰塊刺激吞咽，讓口腔中有適度濕潤(rùn)度；4、小口的吃與喝；5、吃飯時(shí)不要說(shuō)話；6、注意并清除聚集在口腔左邊/右邊的食物；7、吞咽時(shí)頭向左/右轉(zhuǎn)；8、每口食物吞咽兩次；2020/11/3469、用勺子喝水而不用吸管；10、進(jìn)食時(shí)，交替食用固體和流質(zhì)食物；11、每吞咽3-5次，清一清喉嚨；12、吞咽后發(fā)聲，若有濕音或音質(zhì)變化，要咳嗽清一清嗓子，將聲門上的殘留物咳出來(lái)；13、飯后要靜坐20-30分鐘再躺下后活動(dòng)，防止胃返流，并減低誤吸風(fēng)險(xiǎn)；14、將藥片磨碎與半固體食物混合，用勺子喂食2020/11/347（二）食物的性狀和粘稠度根據(jù)食物的性狀，一般將食物分為五類，即流質(zhì)如水、果汁等；半流質(zhì)如米湯、羹等；糊狀如米糊、芝麻糊等；半固體如軟飯；固體如餅干、堅(jiān)果等。食物的性狀應(yīng)根據(jù)吞咽障礙的程度及階段，本著先易后難的原則來(lái)選擇。2020/11/348訓(xùn)練用食物按粘滯度和外觀流質(zhì)冰水常溫水溫水略粘流質(zhì)可樂(lè)（含氣）橙汁牛奶湯類半流質(zhì)藕粉酸奶半固體糊狀食物乳酪（老酸奶）羹類軟食粥類面片面條以及混沌常食米飯饅頭餃子輔材增稠劑2020/11/349容易吞咽的食物特點(diǎn)是密度均勻、粘性適當(dāng)、不易松散、通過(guò)咽和食道時(shí)易變形且很少在粘膜上殘留。臨床實(shí)踐中，應(yīng)首選糊狀食物。兼顧食物的色、香、味及溫度等。2020/11/350（三）食團(tuán)在口中位置進(jìn)食時(shí)應(yīng)把食物放在口腔最能感覺(jué)食物的位置,且能最適宜促進(jìn)食物在口腔中保持及輸送。最好把食物放在健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部,這樣有利于食物的吞咽。這種做法不僅適合部分或全部舌、頰、口、面部有感覺(jué)障礙的患者，也適合所有面舌肌肉力量弱的患者。2020/11/351（四）一口量及進(jìn)食速度一口量，即最適于吞咽的每次攝食入口量。一般正常人每口量：流質(zhì)1～20ml，果凍5～7ml，糊狀食物3～5ml，肉團(tuán)平均為2ml。適宜的一口量合理的進(jìn)食速度餐具選擇2020/11/352（一）體位及姿勢(shì)開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)應(yīng)選擇既有代償作用且又安全的體位。對(duì)于不能坐位的患者,一般至少取軀干30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，喂食者位于患者健側(cè)。頭頸部旋轉(zhuǎn)側(cè)方吞咽低頭吞咽從仰頭到點(diǎn)頭吞咽頭部后仰空吞咽與交互吞咽點(diǎn)頭吞咽v

食物→下咽→呼吸

點(diǎn)頭2020/11/353食物→下咽→呼吸→水→下咽→呼吸交互吞咽2020/11/354應(yīng)用之代償下咽策略轉(zhuǎn)頭吞咽患側(cè)食物2020/11/355應(yīng)用之代償下咽策略側(cè)方吞咽食物患側(cè)2020/11/356（五）吞咽輔助手法聲門上吞咽法適用于吞咽反射觸發(fā)遲緩及聲門關(guān)閉功能下降的患者。的目的是在吞咽前及吞咽時(shí)關(guān)閉聲帶，保護(hù)氣管避免誤吸發(fā)生，由于患者表現(xiàn)為吞咽前及吞咽中咽喉肌不能充分收縮，可指導(dǎo)患者練習(xí)。操作方法：深深吸一口氣后閉住氣——保持閉氣狀態(tài)，同時(shí)進(jìn)食一口食物——吞咽——呼出一口氣后，立即咳嗽——再空吞咽一次——正常呼吸。2020/11/357超聲門上吞咽目的是讓患者在吞咽前或吞咽時(shí)，將杓狀軟骨向前傾至?xí)捾浌堑撞?，并讓假聲帶緊密的閉合，以使呼吸道入口主動(dòng)關(guān)閉。操作方法:吸氣并且緊緊地閉氣，用力向下壓。當(dāng)吞咽時(shí)持續(xù)保持閉氣，并且向下壓，當(dāng)吞咽結(jié)束時(shí)立即咳嗽。2020/11/358用力吞咽法用力吞咽法是為了在咽部期吞咽時(shí)，增加舌根向后的運(yùn)動(dòng)而制定的。用力使舌根后縮，增加舌根力量，從而使食團(tuán)內(nèi)壓增加，改善會(huì)厭清除食團(tuán)的能力，此法可幫助患者最大限度地吞咽。操作方法：當(dāng)吞咽時(shí)，用所有的肌肉用力擠壓。這樣可以讓舌頭在口中沿著硬腭向后的每一點(diǎn)以及舌根部都產(chǎn)生壓力。2020/11/359門德?tīng)柹∕endelsohn）吞咽技術(shù)門德?tīng)柹萄始夹g(shù)是為了增加喉部上抬的幅度與時(shí)長(zhǎng)而設(shè)計(jì)的，并借此可以提升舌肌和喉肌，增加環(huán)咽肌開(kāi)放的時(shí)長(zhǎng)與寬度，使食管上端開(kāi)放。此手法可以改善整體吞咽的協(xié)調(diào)性。具體操作方法如下：

(1)對(duì)于喉部可以上抬的患者

(2)對(duì)于上抬無(wú)力的患者2020/11/360吞咽動(dòng)作手法名稱適用的吞咽異常作用聲門上吞咽聲帶關(guān)閉減少或延遲自主性屏氣?？稍谕萄是盎蛲萄手嘘P(guān)閉聲帶咽部期吞咽延遲在其延遲之前或延遲時(shí)關(guān)閉聲帶超聲門上吞咽氣道入口關(guān)閉減少努力屏氣使杓狀軟骨向前傾斜，在吞咽之前或之中關(guān)閉氣道入口用力吞咽舌根向后的運(yùn)動(dòng)減少用力增加舌根后部運(yùn)動(dòng)門德?tīng)査蓜?dòng)作手法喉運(yùn)動(dòng)減少喉的運(yùn)動(dòng)可開(kāi)啟食管上括約肌，延長(zhǎng)和保持喉上升的時(shí)間也延長(zhǎng)食管上括約肌開(kāi)放的時(shí)間吞咽不協(xié)調(diào)促進(jìn)咽部期吞咽的正?；萄适址ㄖ委熯m應(yīng)癥及其作用

2020/11/361進(jìn)食環(huán)境通常，進(jìn)食和吞咽是一種常規(guī)的日?；顒?dòng)，并不需要更多的思考。然而，存在吞咽問(wèn)題的患者則需要加以注意以便促進(jìn)吞咽和防止誤吸。因此，吞咽困難患者在安靜環(huán)境下進(jìn)食，避免分心是非常重要的。在進(jìn)餐時(shí)講話會(huì)使患者忘記吞咽動(dòng)作，從而影響吞咽。2020/11/362（八）進(jìn)食前后清潔口腔、排痰正常人每?jī)煞昼娮笥視?huì)自然產(chǎn)生吞咽一次，把口腔及咽部分泌物吞入食道處理，進(jìn)食后，口腔及咽部如有殘留物會(huì)有異物感，能反射性咳出及清除，而吞咽障礙患者口腔及咽部感覺(jué)、反射差，環(huán)咽肌功能障礙患者唾液無(wú)法進(jìn)入食道，通常容易流進(jìn)呼吸道；2020/11/363進(jìn)食后殘留在口腔及咽部的食物容易容易隨呼吸進(jìn)入呼吸道，導(dǎo)致進(jìn)食后潛在性的肺部感染。拔除胃管的時(shí)機(jī)2020/11/364方法

代償吞咽策略

轉(zhuǎn)頭吞咽側(cè)向吞咽仰頭吞咽

交互吞咽多次吞咽點(diǎn)頭吞咽

空吞咽或清嗓后吞咽臥位下咽

2020/11/365應(yīng)用基礎(chǔ)性治療一、口腔護(hù)理濕化唇齦溝清潔牙齒清潔

舌清潔硬腭清潔頰齦溝清潔2020/11/366應(yīng)用之代償下咽策略空吞咽與清嗓后下咽食物→下咽→清嗓或咳嗽→下咽→呼吸2020/11/367應(yīng)用之代償下咽策略臥位下咽30-45?15