內(nèi)分泌代謝病基本用藥培訓

《國家基本藥物臨床應用指南》

和《國家基本藥物處方集》培訓大綱掌握糖尿病、甲狀腺功能亢進癥熟悉甲狀腺功能減退癥、骨質(zhì)疏松癥、高脂血癥、高尿酸血癥和痛風、尿崩癥了解骨軟化癥和佝僂病、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、男性性腺功能減退癥現(xiàn)在是1頁\一共有76頁\編輯于星期三掌握絨促性素、氫化可的松、潑尼松、地塞米松、胰島素、二甲雙胍、格列本脲、格列吡嗪、甲狀腺片、左甲狀腺素、甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶、黃體酮、氯苯那敏、苯海拉明、賽庚啶、異丙嗪、氯雷他定熟悉去氨加壓素、丙酸睪酮、甲睪酮、甲羥孕酮、格列美脲、阿卡波糖、苯丙酸諾龍、己烯雌酚、尼爾雌醇、阿法骨化醇、維生素D2、環(huán)孢素、雷公藤多苷、硫唑嘌呤《國家基本藥物臨床應用指南》

和《國家基本藥物處方集》培訓大綱現(xiàn)在是2頁\一共有76頁\編輯于星期三內(nèi)分泌代謝病基本用藥糖尿病甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能減退癥血脂異常高尿酸血癥和痛風骨質(zhì)疏松癥骨軟化癥和佝僂病腎上腺皮質(zhì)功能減退癥男性性腺功能減退癥現(xiàn)在是3頁\一共有76頁\編輯于星期三糖尿病的危害主要在于并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變在適合工作年齡人群中導致失明的首要原因1糖尿病腎病終末期腎病的首要原因2心血管疾病中風心血管死亡率和中風危險性增加2到4倍3糖尿病神經(jīng)病變導致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的首要原因5糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件41FongDS,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.現(xiàn)在是4頁\一共有76頁\編輯于星期三糖尿病分型（WHO,1999）

1型糖尿病免疫介導特發(fā)性2型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿?。℅DM）1細胞功能遺傳性缺陷2胰島素作用遺傳性缺陷3胰腺外分泌疾病4內(nèi)分泌疾病5藥物和化學品所致糖尿病6感染所致7其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征現(xiàn)在是5頁\一共有76頁\編輯于星期三2型糖尿病2型糖尿病2個基本環(huán)節(jié)

胰島素抵抗和-細胞功能不全AdaptedfromDeFronzoJ.Diabetes1998;37:667–687.胰島素抵抗

肝糖原產(chǎn)生葡萄糖攝取-細胞功能不全胰島素分泌受損基因易感性，肥胖，缺乏運動的生活方式胰島素抵抗啟動了2性糖尿病的進程－－啟動因素B細胞功能是決定2性糖尿病發(fā)生與否的關(guān)鍵－－決定因素現(xiàn)在是6頁\一共有76頁\編輯于星期三糖尿病的治療

現(xiàn)在是7頁\一共有76頁\編輯于星期三糖尿病藥物治療促進胰島素分泌的藥物：

磺脲類藥物、格列奈類藥物、GLP-1類似物抑制肝葡萄糖生成的藥物：雙胍類藥物延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑增強胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（TZD）胰島素補充和替代現(xiàn)在是8頁\一共有76頁\編輯于星期三磺脲類降糖藥物（SUs）的作用機制與B細胞膜上的SU受體特異性結(jié)合，促進胰島素分泌。胰外效應：改善胰島素敏感性格列美脲>格列吡嗪>格列齊特>格列本脲通過降低血糖、減輕糖毒性改善胰島細胞功能小劑量可能有保護作用？？大劑量可能加速功能衰竭？？UKPDS沒有證明有保護作用對胰島β細胞功能的長期影響有待于循證醫(yī)學證實現(xiàn)在是9頁\一共有76頁\編輯于星期三磺脲類藥物（SU）種類常用劑量及范圍最大劑量

一代：甲磺丁脲、氯磺丙脲（已淘汰）二代格列苯脲(優(yōu)降糖)2.5mg～5.0mgbid15mg/d格列齊特(達美康)80mgbid320mg/d格列吡嗪(美吡達、迪沙片)5mgtid30mg/d格列吡嗪控釋片(瑞易寧)5-10mgQd30mg/d格列喹酮(糖適平)30mgtid180mg/d三代格列美脲(亞莫利)1mgQd8mg/d均為餐前30分鐘口服現(xiàn)在是10頁\一共有76頁\編輯于星期三飲食治療和體育鍛煉不能使血糖獲良好控制的2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者，應用雙胍類等藥物治療后血糖控制不滿意或因胃腸道反應不能耐受磺脲類治療后不達標可與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合治療不必停用磺脲類磺脲類適應癥現(xiàn)在是11頁\一共有76頁\編輯于星期三1型糖尿病2型糖尿病合并嚴重感染，酮癥酸中毒、高滲性昏迷等2型糖尿病合并嚴重慢性并發(fā)癥或伴肝腎功能不全時哺乳期糖尿病患者磺脲類禁忌癥現(xiàn)在是12頁\一共有76頁\編輯于星期三從小劑量開始第二代常餐前服用，一般餐前半小時服用用藥頻率第二代qd-tid第三代格列美脲qd最大量第二代除達美康外均為

6片/日格列美脲不超過

8mg/日

腎功能較差者使用格列喹酮較安全對年老、體弱慎用格列苯脲，以免發(fā)生低血糖消渴丸的主要成分是格列苯脲磺脲類使用原則現(xiàn)在是13頁\一共有76頁\編輯于星期三磺脲類不良反應低血糖反應惡心、嘔吐、消化不良、肝功能損害白細胞減少，粒細胞缺乏、溶血性貧血皮疹和光敏性皮炎現(xiàn)在是14頁\一共有76頁\編輯于星期三糖尿病藥物治療促進胰島素分泌的藥物：

磺脲類藥物、格列奈類藥物、

GLP-1類似物抑制肝葡萄糖生成的藥物：雙胍類藥物延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑增強胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（TZD）胰島素補充和替代現(xiàn)在是15頁\一共有76頁\編輯于星期三非磺脲類INS促泌劑格列奈類與SUR1的結(jié)合和解離速度更快、作用時間更短、親和力更強快速刺激胰島素分泌，尤早期相胰島素分泌,更好的模擬生理性胰島素分泌,有利于控制餐后高血糖，在就餐時服用即可，不必在餐前半小時服用不影響心臟缺血預適應發(fā)生低血糖的機會較低對功能受損的胰島β細胞可能起到保護作用瑞格列奈（苯甲酸衍生物）和那格列奈（苯丙氨酸衍生物）現(xiàn)在是16頁\一共有76頁\編輯于星期三糖尿病藥物治療促進胰島素分泌的藥物：

磺脲類藥物、格列奈類藥物、腸促胰素類藥物抑制肝葡萄糖生成的藥物：雙胍類藥物延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑增強胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（TZD）胰島素補充和替代現(xiàn)在是17頁\一共有76頁\編輯于星期三18胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）生理作用促進飽感降低食欲Β細胞:

增強葡萄糖依賴的胰島素分泌肝臟:

胰高糖素水平下降減少肝糖輸出α細胞:減少餐后胰高糖素分泌胃:

幫助調(diào)節(jié)胃排空AdaptedfromFlintA,etal.JClinInvest.1998;101:515-520;AdaptedfromLarssonH,etal.ActaPhysiolScand.1997;160:413-422;AdaptedfromNauckMA,etal.Diabetologia.1996;39:1546-1553;AdaptedfromDruckerDJ.Diabetes.

1998;47:159-169.進食促進GLP-1分泌降低β細胞負荷增加β細胞反應現(xiàn)在是18頁\一共有76頁\編輯于星期三胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)在葡萄糖刺激下,由腸道L細胞分泌的一種多肽,屬腸促胰島素激素生物活性促胰島素釋放，呈葡萄糖依賴性促胰島素生物合成，增加儲備抑制胰高糖素分泌，呈葡萄糖依賴性抑制食欲，可降低體重體外和動物實驗能促進胰島β細胞增殖、再生,抑制其凋亡現(xiàn)在是19頁\一共有76頁\編輯于星期三以腸促胰島激素為基礎(chǔ)的治療:作用機制DPP-IV=dipeptidylpeptidaseIVAdaptedfromDruckerDJExpertOpinInvestDrugs2003;12(1):87–100;AhrénBCurrDiabRep2003;3:365–372.腸道GLP-1釋放無活性GLP-1(9-36)進餐活性GLP-1(7-36)DPP-4酶抑制劑DPP-4酶GLP-1類似物GLP-1被二肽基肽酶-4（DPP-4）降解失活

半衰期1-2分鐘提高GLP-1作用的

方法:模擬GLP-1作用的藥物(腸促胰素類似物)

延長內(nèi)源性活性GLP-1的藥物（DPP-4抑制劑）現(xiàn)在是20頁\一共有76頁\編輯于星期三腸促胰素類藥物DPP-4抑制劑

（口服藥）西格列汀-維格列汀-沙格列汀-利格列汀-

阿格列汀BID：每天2次；QD：每天1次；QW：每周1次；GLP-1RA

（注射劑）艾塞那肽BID

利拉魯肽QD

艾塞那肽QW現(xiàn)在是21頁\一共有76頁\編輯于星期三糖尿病藥物治療促進胰島素分泌的藥物：

磺脲類藥物、格列奈類藥物、GLP-1類似物抑制肝葡萄糖生成的藥物：雙胍類藥物延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑增強胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（TZD）胰島素補充和替代現(xiàn)在是22頁\一共有76頁\編輯于星期三GlucoseProductionInsulinGlucoseUptakeLipolysisFattyAcidsBloodGlucoseMetformineffectsitesweakeffectmaineffectforloweringFPG(effectonglucoseclearanceweakeffectinsulin-stimulated)減少肝糖異生及肝糖輸出促進無氧糖酵解增加肌肉等外周組織對葡萄糖的攝取和利用抑制或延緩葡萄糖在胃腸道的吸收可以增加纖溶調(diào)整血脂等作用現(xiàn)在是23頁\一共有76頁\編輯于星期三雙胍類適應癥2型糖尿病的一線用藥超重或肥胖尤其伴多囊卵巢綜合征與其它口服降糖藥聯(lián)合應用現(xiàn)在是24頁\一共有76頁\編輯于星期三雙胍禁忌癥

對此藥呈過敏反應；急性、慢性酸中毒心、肝、腎、肺疾病，伴缺氧、酸中毒傾向；妊娠、哺乳、接受大手術(shù)的患者用碘化造影劑時，應暫時停用二甲雙胍現(xiàn)在是25頁\一共有76頁\編輯于星期三雙胍種類和用法苯乙雙胍（降糖靈）：目前已較少應用，應用不慎可引起乳酸酸中毒二甲雙胍：目前國內(nèi)外主要應用的雙胍類，引起乳酸酸中毒的機會較少，但仍應警惕用法：每日500-2000mg，分2-3次口服，有胃腸反應者飯中或飯后服現(xiàn)在是26頁\一共有76頁\編輯于星期三雙胍類不良反應胃腸道反應，表現(xiàn)為厭食惡心嘔吐等過敏反應，表現(xiàn)為皮膚紅斑蕁麻疹最嚴重的副作用是可能誘發(fā)乳酸酸中毒現(xiàn)在是27頁\一共有76頁\編輯于星期三糖尿病藥物治療促進胰島素分泌的藥物：

磺脲類藥物、格列奈類藥物、GLP-1類似物抑制肝葡萄糖生成的藥物：雙胍類藥物延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑增強胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（TZD）胰島素補充和替代現(xiàn)在是28頁\一共有76頁\編輯于星期三作用機制α葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---現(xiàn)在是29頁\一共有76頁\編輯于星期三阿卡波糖作用特點主要作用部位在小腸絨毛刷狀緣抑制－糖苷酶，延緩淀粉分解，主要降餐后血糖，削峰填谷具有可逆性不影響葡萄糖總體吸收不影響能量供給和營養(yǎng)物質(zhì)吸收僅1％－2％經(jīng)腸道吸收入血，由腸道降解或以原形從腸道排出，僅有輕度胃腸道不良反應，一般可以耐受對肝腎影響小，輕、中度肝、腎損傷者無需調(diào)整劑量現(xiàn)在是30頁\一共有76頁\編輯于星期三阿卡波糖適應癥（拜唐蘋）用于2型糖尿病的全過程并奏效IGT：防止2型糖尿病，恢復正常糖耐量早期、血糖升高較輕，β細胞功能尚可，單獨用藥奏效較后期，可與各類降糖藥聯(lián)合用藥取得效果用于1型糖尿病，配合胰島素治療現(xiàn)在是31頁\一共有76頁\編輯于星期三阿卡波糖禁忌或慎用對阿卡波糖過敏者18歲以下患者妊娠及哺乳期婦女慢性胃腸功能紊亂者（手術(shù)）嚴重肝腎功能損害者現(xiàn)在是32頁\一共有76頁\編輯于星期三口服降糖藥α葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）常見藥物阿卡波糖（拜唐蘋）50～100mg,tid伏格列波糖（倍欣）0.2～0.4mg,tid與第一口主食同時嚼服現(xiàn)在是33頁\一共有76頁\編輯于星期三阿卡波糖不良反應常見的副作用為胃腸反應，如腹脹、腹瀉、腹鳴、排氣增多等。從小劑量開始，可逐漸耐受。單用本藥不產(chǎn)生低血糖，但如與SU、胰島素合用時仍可發(fā)生低血糖，且一旦發(fā)生，應直接應用葡萄糖處理，進食雙糖或淀粉類食物無效現(xiàn)在是34頁\一共有76頁\編輯于星期三糖尿病藥物治療促進胰島素分泌的藥物：

磺脲類藥物、格列奈類藥物、GLP-1類似物抑制肝葡萄糖生成的藥物：雙胍類藥物延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑增強胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（TZD）胰島素補充和替代現(xiàn)在是35頁\一共有76頁\編輯于星期三噻唑烷二酮類（TZD）作用機制TZD作用于肌肉、脂肪組織的PPARγ，增加影響糖代謝的相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)的合成，最終增加胰島素敏感的作用促進外周組織胰島素引起GLUT1和GLUT4介導的葡萄糖攝取減少肝中糖異生作用現(xiàn)在是36頁\一共有76頁\編輯于星期三噻唑烷二酮類的作用機制噻唑烷二酮類Cusi,1999脂肪細胞-

胰島素敏感性

=-

葡萄糖轉(zhuǎn)化 -

脂肪合成ˉ

脂肪分解和FFA排出-

脂肪細胞數(shù)目ˉ

leptin和

TNF-a

分泌

(?)ˉ

血漿

FFAMuscle肝臟?b-細胞肌肉?-

葡萄糖攝取ˉ

肝糖產(chǎn)生-

胰島素分泌

?現(xiàn)在是37頁\一共有76頁\編輯于星期三噻唑烷二酮類（TZD）適應癥和禁忌癥適應癥主要用于2性糖尿病的治療尤其存在胰島素抵抗者禁忌癥1型糖尿病、孕婦、兒童、酮癥酸中毒心功能3級以上ALT>正常上限2.5倍者現(xiàn)在是38頁\一共有76頁\編輯于星期三噻唑烷二酮類藥物羅格列酮(文迪雅)每日４mg或８mg，大劑量較小劑量效果更明顯。

１次服或分２次服，分２次服效果稍優(yōu)于１次吡格列酮15mg／片，每日15或30mg，日服一次即可單獨應用，劑量足夠時，HbA1c平均下降約1.5%，血糖愈高者下降愈明顯，羅格列酮有望較長期保持療效

現(xiàn)在是39頁\一共有76頁\編輯于星期三噻唑烷二酮類（TZD）不良反應水腫、水潴留是常見的不良反應，尤其和胰島素合用或使用大劑量時心功能不佳者個別發(fā)生充血性心力衰竭常出現(xiàn)體重增加與水潴留、脂肪含量增加、改善血糖控制有關(guān)。體內(nèi)脂肪含量再分布，增加的脂肪主要積聚在皮下。肝功能損害現(xiàn)在是40頁\一共有76頁\編輯于星期三早期聯(lián)合治療的益處聯(lián)合應用作用方式不同的藥物發(fā)揚各自優(yōu)點作用互補，提高療效小劑量聯(lián)合用藥，而不是單一藥物劑量遞增減輕各自不足之處減少副作用，提高安全性多數(shù)患者在一段時間后需要多種藥物同時治療血糖現(xiàn)在是41頁\一共有76頁\編輯于星期三胰島素補充和替代

胰島素現(xiàn)在是42頁\一共有76頁\編輯于星期三胰島素恐懼，胰島素鳴冤成癮？撤不掉？使糖尿病變成依賴型？(病人）害怕疼痛(病人）害怕歧視(病人）害怕低血糖（病人+醫(yī)生）擔心學不會（病人+醫(yī)生）-----心理胰島素抵抗現(xiàn)在是43頁\一共有76頁\編輯于星期三胰島素的適應癥那些病人需要用胰島素？1型糖尿病:全部使用胰島素妊娠期糖尿病:全部使用胰島素繼發(fā)性糖尿病需要用胰島素難以分型的消瘦糖尿病病人2型糖尿病的許多情況現(xiàn)在是44頁\一共有76頁\編輯于星期三胰島素的適應癥糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖；合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、急性心梗、腦血管意外因伴發(fā)病需外科治療的圍手術(shù)期妊娠和分娩2型患者經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲良好控制初發(fā)的血糖較高的2型糖尿病患者2型糖尿?。┈F(xiàn)在是45頁\一共有76頁\編輯于星期三胰島素分類-按來源動物胰腺提取胰島素：豬胰島素有1個氨基酸、牛胰島素有3個氨基酸與人胰島素不同人胰島素：采用基因工程合成，氨基酸的組成與人胰島素完全相同現(xiàn)在是46頁\一共有76頁\編輯于星期三正常胰島素生理分泌Timeofday060009001200150018002100240003000600Plasmainsulin(pmol/l)Normalfreeinsulinlevels(Mean)3001500450Meals胰島素的基本知識現(xiàn)在是47頁\一共有76頁\編輯于星期三

起效 峰值 持續(xù)速效（超短效） <15min 1hr 4hr短效 0.5-1hr 2-3hr 3-6hr中效 2-4hr 6-12hr 10-16hr長效 4-8hr Varies 18-20hr

長效類似物來得時2-4hrNopeak20-24hr常用胰島素的藥效動力學BarnettAH,OwensDR.Lancet.1997;349:97-51.WhiteJR,etal.PostgradMed.1997;101:58-70.KahnCR,SchechterY.In:GoodmanandGilman’sThePharmacologicalBasisofTherapeutics.1990:1463-1495.現(xiàn)在是48頁\一共有76頁\編輯于星期三胰島素按作用時間分類超短效速效胰島素類似物：諾和銳（泵用或餐前注射）短效普通胰島素（RI）、甘舒霖R、諾和靈R（三餐前注射或泵用)中效鋅或魚精蛋白懸濁液，NPH、甘舒霖N、諾和靈N夜間注射或早晚兩次注射，模擬基礎(chǔ)分泌短中預混70/30或30R（30%短效+70%中效），50/50或50R（50%短效+50%中效），諾和銳30特充（30%諾和銳+70%中效）長效胰島素鋅懸濁液:PZI長效胰島素類似物:Detemir，Glagin現(xiàn)在是49頁\一共有76頁\編輯于星期三選用適當?shù)囊葝u素，模擬生理的胰島分泌模式基礎(chǔ)胰島素

常用制劑中效：NPH長效：Ultralente、PZI長效人胰島素類似物為較好的基礎(chǔ)胰島素替代制劑模擬生理基礎(chǔ)分泌的胰島素應該緩慢、平穩(wěn)地被吸收，沒有明顯高峰,生物利用度穩(wěn)定半衰期長，作用含蓋24小時允許每天給藥１次現(xiàn)在是50頁\一共有76頁\編輯于星期三模擬生理的胰島分泌模式，選用適當?shù)囊葝u素

餐時胰島素模擬正常第１時相，同時還能夠模擬第２時相普通胰島素（RI、甘舒霖R、諾和靈R）進餐前30～60分鐘ih餐后血糖控制不足易產(chǎn)生下次餐前低血糖超短效胰島素類似物（諾和銳）進餐前10～15分鐘ih現(xiàn)在是51頁\一共有76頁\編輯于星期三胰島素皮下注射劑量調(diào)整的四個階段第一階段—初試量期第二階段—調(diào)量期：第三階段—定型維持期第四階段—應急調(diào)整期現(xiàn)在是52頁\一共有76頁\編輯于星期三常用皮下注射方案常用方案介紹一天四次一天三次一天二次一天一次現(xiàn)在是53頁\一共有76頁\編輯于星期三Idealisedmeal-relatedinsulintherapy010203040506070060009001200150018002100240003000600Insulin(mU/l)Normalfreeinsulinlevels(mean)AdaptedfromPolonskyetal.1988TimeofdayDinnerBedtimeNPHBreakfastLunchSimulateds.c.injectedNovoRapid?+NPHSimulateds.c.injectedActrapid+NPHMeals一天四次現(xiàn)在是54頁\一共有76頁\編輯于星期三優(yōu)點與缺點優(yōu)點：符合生理可隨著每餐的量彈性調(diào)整胰島素的量不易發(fā)生低血糖缺點：麻煩依從性不佳現(xiàn)在是55頁\一共有76頁\編輯于星期三Idealisedmeal-relatedinsulintherapy010203040506070060009001200150018002100240003000600Insulin(mU/l)Normalfreeinsulinlevels(mean)AdaptedfromPolonskyetal.1988TimeofdayDinnerBreakfastLunchSimulateds.c.injectedNovoRapid?+NPHSimulateds.c.injectedActrapid+NPHMeals一天三次現(xiàn)在是56頁\一共有76頁\編輯于星期三優(yōu)點符合生理少打一次胰島素也可隨餐調(diào)整胰島素的用量缺點注射次數(shù)優(yōu)點與缺點現(xiàn)在是57頁\一共有76頁\編輯于星期三Idealisedmeal-relatedinsulintherapy010203040506070060009001200150018002100240003000600Insulin(mU/l)Normalfreeinsulinlevels(mean)AdaptedfromPolonskyetal.1988TimeofdayDinnerBreakfastSimulateds.c.injectedNovoRapid?+NPHSimulateds.c.injectedActrapid+NPHMeals一天兩次現(xiàn)在是58頁\一共有76頁\編輯于星期三優(yōu)點：相對而言，注射次數(shù)減少依從性提高缺點：血糖控制較不易午餐后至晚餐注射前的血糖不易控制優(yōu)點與缺點現(xiàn)在是59頁\一共有76頁\編輯于星期三胰島素種類、劑量和方案取決于胰島素缺少的多少病人健康狀態(tài)及伴隨疾病治療目的醫(yī)生和病人的意愿和習慣依從性經(jīng)濟狀況其它：如監(jiān)控能力強調(diào)個體化多樣化的方案帶來更多益處和選擇只要血糖控制達標就好血糖控制不滿意，及時調(diào)整胰島素治療劑量和方案。糖尿病是慢性終生性疾病，需要患者參與和合作。胰島素注射的不同方案現(xiàn)在是60頁\一共有76頁\編輯于星期三胰島素不良反應可出現(xiàn)抗胰島素抗體低血糖反應局部反應有注射部位瘙癢，蕁麻疹或脂肪營養(yǎng)不良全身反應有全身性蕁麻疹，神經(jīng)血管性水腫和過敏性休克現(xiàn)在是61頁\一共有76頁\編輯于星期三2型糖尿病的治療路徑圖生活方式干預一線治療藥物一線治療藥物一線治療藥物二線治療藥物一線治療藥物三線治療藥物四線治療藥物生活方式干預二甲雙胍胰島素促分泌劑或α糖苷酶抑制劑胰島素促分泌劑或α糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DDP-Ⅳ抑制劑胰島素或預混胰島素或胰島素促分泌劑或α糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或DDP-Ⅳ抑制劑GLP-1受體激動劑基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素或每日3次預混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或預混胰島素或血糖不達標（HbA1c>7.0%）則進入下一步治療主要治療路徑次要治療路徑《中國2型糖尿病防治指南》討論稿,2010.現(xiàn)在是62頁\一共有76頁\編輯于星期三內(nèi)分泌代謝病基本用藥糖尿病甲狀腺功能亢進癥血脂異常高尿酸血癥和痛風甲狀腺功能減退癥骨質(zhì)疏松癥骨軟化癥和佝僂病腎上腺皮質(zhì)功能減退癥男性性腺功能減退癥現(xiàn)在是63頁\一共有76頁\編輯于星期三甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism，簡稱甲亢）是甲狀腺毒癥的原因之一，即指甲狀腺本身功能亢進，持續(xù)性合成和分泌TH增多而引起的甲狀腺毒癥甲狀腺彌漫性腫大和高代謝癥候群；部分典型病例伴有突眼或脛前粘液性水腫；少數(shù)病例表現(xiàn)為甲狀腺功能正常的眼病（EGO,euthyroidGravesophthalmopathy現(xiàn)在是64頁\一共有76頁\編輯于星期三甲狀腺藥物治療放射性碘（RAI）治療外科手術(shù)治療GD的治療現(xiàn)在是65頁\一共有76頁\編輯于星期三用于甲亢治療的藥物硫脲類（thioureas)-抗甲狀腺藥物碘和碘化物

(iodine)

?受體阻斷藥(?blockers)甲亢現(xiàn)在是66頁\一共有76頁\編輯于星期三抗甲狀腺藥物治療適應癥：病情輕、中度患者甲狀腺輕中度腫大20歲以下孕婦、高齡或其它嚴重疾病不宜手術(shù)嚴重活動性突眼者術(shù)前準備術(shù)后復發(fā)、又不適于131I治療者同位素131碘治療的輔助治療現(xiàn)在是67頁\一共有76頁\編輯于星期三硫脲類硫氧嘧啶類咪唑類丙硫氧嘧啶（PTU）甲硫氧嘧啶（MTU）

甲巰咪