幼類風濕關節(jié)炎

幼年特發(fā)性關節(jié)炎概念病因與發(fā)病機制病理分型及臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷和鑒別診斷治療預后現(xiàn)在是1頁\一共有61頁\編輯于星期二概念幼年特發(fā)性關節(jié)炎（juvenileidiopathicarthritis,JIA）是兒童時期常見的風濕性疾病，以慢性關節(jié)滑膜炎為是主要特征，伴全身多臟器功能損害。是小兒時期致殘或失明的重要原因。本病臨床表現(xiàn)差異很大，可分為不同類型，命名眾多。如：幼年類風濕性關節(jié)炎（juvenilerheumatoidarthritis,JRA）、Still病、幼年慢性關節(jié)炎、幼年型關節(jié)炎。現(xiàn)在是2頁\一共有61頁\編輯于星期二概念為便于國際間交流，2001年國際風濕病學會聯(lián)盟，將“兒童時期（16歲以下）不明原因關節(jié)腫脹、疼痛持續(xù)6周以上者”，命名為幼年特發(fā)性關節(jié)炎（JIA）?，F(xiàn)在是3頁\一共有61頁\編輯于星期二JIA分類與美國和歐洲分類的比較美國風濕病學會

歐洲風濕病聯(lián)盟

國際風濕病聯(lián)盟

幼年類風濕關節(jié)炎幼年慢性關節(jié)炎幼年特發(fā)性關節(jié)炎全身型全身型全身型多關節(jié)炎型多關節(jié)炎型多關節(jié)炎型（RF陰性）幼年類風濕關節(jié)炎多關節(jié)炎型（RF陽性）少關節(jié)炎型少關節(jié)炎型少關節(jié)炎型持續(xù)型擴展型銀屑病性關節(jié)炎銀屑病性關節(jié)炎幼年強直性脊柱炎與附著點炎癥相關的關節(jié)炎其它關節(jié)炎現(xiàn)在是4頁\一共有61頁\編輯于星期二幼年特發(fā)性關節(jié)炎概念病因與發(fā)病機制病理分型及臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷和鑒別診斷治療預后現(xiàn)在是5頁\一共有61頁\編輯于星期二病因與發(fā)病機制病因不明確。一般認為本病的病因可能與以下兩個因素有關：遺傳的易感性和外源性，推測為環(huán)境因素的激發(fā)。發(fā)病機制為一復雜的免疫過程，其始動因素可能與以下因素有關:1.感染：引起免疫應答及免疫調(diào)節(jié)失衡，導致免疫損傷。細菌、病毒（EB病毒、麻疹、微小病毒B19），支原體、衣原體等。2．遺傳因素:很多資料證實JIA具有遺傳學背景。一些特殊的人類白細胞抗原的亞型與本病的易感性有關。如具有HLA-DR4、DR8、DR5位點者是JIA的易發(fā)人群。

現(xiàn)在是6頁\一共有61頁\編輯于星期二病因與發(fā)病機制3.免疫因素：支持JIA為自身免疫性疾病的依據(jù)有：免疫調(diào)節(jié)異常（1）部分患兒血清和關節(jié)滑膜液中存在RF、ANA等自身抗體。（2）關節(jié)滑膜液中有IgG包涵體和RF的吞噬細胞（類風濕關節(jié)炎細胞RAC）。（3）多數(shù)患兒血清IgG、IgM、IgA升高。（4）外周血CD4陽性T細胞克隆擴增。（5）炎癥性細胞因子明顯升高。4.某些免疫缺陷病如低丙種球蛋白血癥、選擇性IgA缺乏癥及先天性低補體血癥患兒易患本病。外傷、環(huán)境影響、心理刺激等。現(xiàn)在是7頁\一共有61頁\編輯于星期二病因與發(fā)病機制綜上所述，JIA的發(fā)病機制可能為：各種感染性微生物的特殊成分作為外來抗原，作用于具有遺傳背景的人群，激活免疫細胞，通過直接損傷或分泌細胞因子、自身抗體促發(fā)異常免疫反應，引起自身組織的損害和變性?，F(xiàn)在是8頁\一共有61頁\編輯于星期二幼年特發(fā)性關節(jié)炎概念病因與發(fā)病機制病理分型及臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷和鑒別診斷治療預后現(xiàn)在是9頁\一共有61頁\編輯于星期二病理慢性非化膿性滑膜炎——特征?；こ溲⑺[，淋巴細胞和漿細胞浸潤。關節(jié)積液?；ぴ龊裥纬山q毛突出于關節(jié)腔中，滑膜絨毛增生與關節(jié)軟骨粘連而形成血管翳。軟骨被吸收，軟骨下骨質(zhì)被侵蝕，隨之關節(jié)腔狹窄，關節(jié)面相互粘連，引起關節(jié)強直、畸形或脫位。受累關節(jié)附近可發(fā)生腱鞘炎、肌炎、骨質(zhì)疏松和骨膜炎?，F(xiàn)在是10頁\一共有61頁\編輯于星期二幼年特發(fā)性關節(jié)炎概念病因與發(fā)病機制病理分型及臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷和鑒別診斷治療預后現(xiàn)在是11頁\一共有61頁\編輯于星期二分型全身型多關節(jié)炎型RF陽性RF陰性少關節(jié)炎型持續(xù)型擴展型銀屑病性關節(jié)炎與附著點炎癥相關的關節(jié)炎其它關節(jié)炎現(xiàn)在是12頁\一共有61頁\編輯于星期二(一)全身型關節(jié)炎（systemicJIA）急性起病，任何年齡均可發(fā)病，5歲以下多見。1.定義：每日發(fā)熱至少2周以上，伴有關節(jié)炎，同時伴隨2-5項中的一項或更多癥狀。(2)短暫的、非固定的紅斑樣皮疹，隨體溫升降時隱時現(xiàn)。(3)淋巴結腫大。(4)肝脾腫大。(5)漿膜炎，如胸膜炎及心包炎?，F(xiàn)在是13頁\一共有61頁\編輯于星期二（一）全身型關節(jié)炎（systemicJIA）（6）應排除下列情況:(1)銀屑病患者（2）8歲以上HLA-B27陽性的男性關節(jié)炎患兒（3）家族史中一級親屬有HLA-B27相關的疾病(強直性脊柱炎、與附著點相關性關節(jié)炎、急性前葡萄膜炎或骶髂關節(jié)炎)（4）兩次類風濕因子陽性，兩次間隔為3個月。注：發(fā)熱為弛張高熱，熱峰1-2次/天，關節(jié)癥狀：關節(jié)痛或關節(jié)炎，發(fā)生率80%以上，發(fā)熱時加劇，關節(jié)癥狀可首發(fā)，也可在急性發(fā)病數(shù)月或數(shù)年后出現(xiàn)。注：全身型：典型者有三聯(lián)征：發(fā)熱、皮疹、關節(jié)炎?，F(xiàn)在是14頁\一共有61頁\編輯于星期二全身型關節(jié)炎現(xiàn)在是15頁\一共有61頁\編輯于星期二全身型關節(jié)炎現(xiàn)在是16頁\一共有61頁\編輯于星期二全身型關節(jié)炎現(xiàn)在是17頁\一共有61頁\編輯于星期二全身型關節(jié)炎現(xiàn)在是18頁\一共有61頁\編輯于星期二（二）多關節(jié)炎型：類風濕因子陰性類風濕因子陰性（polyarticularJIA，RFnegative）。1.定義：發(fā)病最初6個月有≥5個關節(jié)受累，類風濕因子陰性。應排除下列情況：(1)銀屑病患者（2）8歲以上HLA-B27陽性的男性關節(jié)炎患兒（3）家族史中一級親屬有HLA-B27相關的疾?。?）兩次類風濕因子陽性，兩次間隔為3個月（5）全身型JIA。兩個高峰：1-3歲和8-10歲。女性多見，先累及大關節(jié)，多為對稱性腫痛，不紅，晨僵。逐漸累及小關節(jié)，指趾關節(jié)梭形腫脹。累及顳頜關節(jié)表現(xiàn)張口困難、小頜畸形。10-15%發(fā)生關節(jié)強直變形。現(xiàn)在是19頁\一共有61頁\編輯于星期二（三）多關節(jié)炎型:類風濕因子陽性類風濕因子陽性（polyarticularJIA，RFpositive）1.定義：發(fā)病最初6個月有≥5個關節(jié)受累，類風濕因子陽性。應排除下列情況：(1)銀屑病患者（2）8歲以上HLA-B27陽性的男性關節(jié)炎患兒（3）家族史中一級親屬有HLA-B27相關的疾?。?）全身型JIA。本型亦為女孩多見，多于兒童后期起病。癥狀基本與成人JRA相同，關節(jié)癥狀較RF(-)為重，后期髖關節(jié)受累和股骨頭破壞而至髖關節(jié)活動障礙。約半數(shù)以上發(fā)生關節(jié)強直變形而影響關節(jié)功能。還可出現(xiàn)類風濕結節(jié)。晨僵是多關節(jié)炎型的特點。現(xiàn)在是20頁\一共有61頁\編輯于星期二多關節(jié)炎型現(xiàn)在是21頁\一共有61頁\編輯于星期二多關節(jié)炎型現(xiàn)在是22頁\一共有61頁\編輯于星期二多關節(jié)炎型現(xiàn)在是23頁\一共有61頁\編輯于星期二多關節(jié)炎型現(xiàn)在是24頁\一共有61頁\編輯于星期二多關節(jié)炎型現(xiàn)在是25頁\一共有61頁\編輯于星期二（四）少關節(jié)炎型1.定義：發(fā)病最初6個月有1-4個關節(jié)受累。分2個亞型。（1）持續(xù)性少關節(jié)炎型:整個疾病過程中關節(jié)受累均在4個以下。（2）擴展性少關節(jié)炎型：在疾病發(fā)病6個月后，發(fā)展成關節(jié)受累≥5個者，20%。應排除下列情況：(1)銀屑病患者（2）8歲以上HLA-B27陽性的男性關節(jié)炎患兒（3）家族史中一級親屬有HLA-B27相關的疾病，4）兩次類風濕因子陽性，兩次間隔為3個月（5）全身型JIA?，F(xiàn)在是26頁\一共有61頁\編輯于星期二（四）少關節(jié)炎型本型女孩多見，起病多在5歲前。多為膝、肘、踝、腕等大關節(jié)受累，常為非對稱性。雖然關節(jié)炎反復發(fā)作，但很少致殘。20-30%患者發(fā)生慢性虹膜睫狀體炎造成視力障礙，甚至失明?，F(xiàn)在是27頁\一共有61頁\編輯于星期二少關節(jié)炎型現(xiàn)在是28頁\一共有61頁\編輯于星期二少關節(jié)炎型現(xiàn)在是29頁\一共有61頁\編輯于星期二少關節(jié)炎型現(xiàn)在是30頁\一共有61頁\編輯于星期二（五）與附著點炎癥相關的關節(jié)炎與附著點炎癥相關的關節(jié)炎（enthesitisrelatedJIA）1.定義：關節(jié)炎合并附著點炎癥或關節(jié)炎或附著點炎癥，伴有以下情況中至少2項：（1）骶髂關節(jié)壓痛或炎癥性腰骶部及脊柱疼痛，而不局限在頸椎；（2）HLA-B27陽性；（3）8歲以上的男性患兒；（4）家族史中一級親屬有HLA-B27相關的疾病(強直性脊柱炎、與附著點相關性關節(jié)炎、急性前葡萄膜炎或骶髂關節(jié)炎)?，F(xiàn)在是31頁\一共有61頁\編輯于星期二（五）與附著點炎癥相關的關節(jié)炎應排除下列情況：(1)銀屑病患者（2）兩次類風濕因子陽性，兩次間隔為3個月（3）全身型JIA。本型男孩多見，多8歲以上起病。四肢關節(jié)炎常為首發(fā)癥狀。但以下肢大關節(jié)如髖、膝、踝關節(jié)受累多見，表現(xiàn)為關節(jié)腫痛活動受限。患兒還可有反復發(fā)作的急性虹膜睫狀體炎和足跟疼痛。本型HLA-B27陽性者占90%，多有家族史。骶髂關節(jié)病變可于病初發(fā)生，多數(shù)在數(shù)月或數(shù)年出現(xiàn)。為下腰部疼痛，間歇性→持續(xù)性，疼痛可放射至臀部、大腿，骶髂關節(jié)壓痛。隨病情發(fā)展，腰椎受累時腰部活動受限，嚴重者可波及胸椎及頸椎，整個脊柱呈強直狀態(tài)。在兒童常只有骶髂關節(jié)炎的X線改變，而無癥狀及體征?，F(xiàn)在是32頁\一共有61頁\編輯于星期二與附著點炎癥相關的關節(jié)炎現(xiàn)在是33頁\一共有61頁\編輯于星期二與附著點炎癥相關的關節(jié)炎現(xiàn)在是34頁\一共有61頁\編輯于星期二與附著點炎癥相關的關節(jié)炎現(xiàn)在是35頁\一共有61頁\編輯于星期二現(xiàn)在是36頁\一共有61頁\編輯于星期二（六）銀屑病性關節(jié)炎（psoriaticJIA）1.定義：1個或更多的關節(jié)炎合并銀屑病，或關節(jié)炎合并以下任何2項；（1）指（趾）炎；（2）指甲凹陷或指甲脫離；（3）家族史中一級親屬有銀屑病。2.應排除下列情況：(1)8歲以上HLA-B27陽性的男性關節(jié)炎患兒（3）家族史中一級親屬有HLA-B27相關的疾?。?）兩次類風濕因子陽性，兩次間隔為3個月（5）全身型JIA?，F(xiàn)在是37頁\一共有61頁\編輯于星期二銀屑病性關節(jié)炎本型兒童時期罕見，發(fā)病以女性占多數(shù)，男女比例1:2.5。表現(xiàn)為一個或幾個關節(jié)受累，常為不對稱性。約半數(shù)以上有遠端指間關節(jié)受累及指甲凹陷。關節(jié)炎可發(fā)生于銀屑病發(fā)病之前或數(shù)月、數(shù)年后。40%有銀屑病家族史。發(fā)生骶髂關節(jié)炎或強直性脊柱炎者，HLA-B27陽性?，F(xiàn)在是38頁\一共有61頁\編輯于星期二銀屑病性關節(jié)炎現(xiàn)在是39頁\一共有61頁\編輯于星期二銀屑病性關節(jié)炎現(xiàn)在是40頁\一共有61頁\編輯于星期二（七）未定類的幼年特發(fā)性關節(jié)炎（七）未定類的幼年特發(fā)性關節(jié)炎（undefinedJIR）:不符合上述任何一項或符合上述兩項以上類別的關節(jié)炎?，F(xiàn)在是41頁\一共有61頁\編輯于星期二幼年特發(fā)性關節(jié)炎概念病因與發(fā)病機制病理分型及臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預后現(xiàn)在是42頁\一共有61頁\編輯于星期二輔助檢查實驗室檢查的任何項目都不具備確診價值，但可幫助了解疾病的程度和除外其它疾病。（一）炎癥反應的證據(jù)：血沉明顯增快（少關節(jié)型血沉多正常），在多關節(jié)炎及全身型中急性期反應物（CRP、IL-1、IL-6等）升高，是疾病活動期的指標，有利于病情隨訪。（二）自身抗體：1．RF:陽性提示關節(jié)病變嚴重及有類風濕結節(jié)，RF陰性中約75%的患兒能檢出隱匿型RF，對JIA患兒的診斷有一定幫助。2．ANA:約40%出現(xiàn)低中滴度的ANA。RF陽性型ANA陽性率最高75%。全身型及少關節(jié)炎型多ANA陰性。現(xiàn)在是43頁\一共有61頁\編輯于星期二輔助檢查（三）其他檢查：1．關節(jié)液分析和滑膜組織學檢查：可鑒別化膿性、結核性、滑膜腫瘤等。2．血液:輕中等度貧血，白細胞增高（特別是全身型—類白血病反應），免疫檢測:活動期IgG.A.M增高，CD4/CD8下降。3．X線:早期：軟組織腫脹，關節(jié)周圍骨質(zhì)疏松和滑膜炎；骨骺過早融合生長停滯，或局部炎癥刺激骨骺生長加快，導致長骨長度增加。晚期：關節(jié)面骨破壞，---關節(jié)腔小，---關節(jié)面融合。4．B超、骨放射性核素掃描、MRI有助于早期發(fā)現(xiàn)骨關節(jié)損害。CT可早期發(fā)現(xiàn)骶髂關節(jié)、顳頜關節(jié)及足部病變?，F(xiàn)在是44頁\一共有61頁\編輯于星期二輔助檢查臨床必須實施的實驗室檢查:①類風濕因子(ＲＦ):至少兩次，間隔3個月以上②ＨＬＡ-Ｂ27(必要時作家族人員檢查)③骶髂關節(jié)Ｘ片，疑診強直性脊柱炎應早期做ＣＴ或ＭＲＩ。與其他風濕性疾病鑒別的必要檢查:①抗核抗體及其他自身抗體譜；②補體Ｃ3、Ｃ4。與一些嚴重疾病鑒別的必要檢查:①血培養(yǎng)②骨髓象(可多次、多部位)③淋巴結穿刺或活檢(可多部位取腫大的淋巴結活檢)④皮膚活檢(有皮損者)。現(xiàn)在是45頁\一共有61頁\編輯于星期二幼年特發(fā)性關節(jié)炎概念病因與發(fā)病機制病理分型及臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預后現(xiàn)在是46頁\一共有61頁\編輯于星期二診斷診斷：主要依靠臨床表現(xiàn)，采用排除診斷法。起病年齡<16歲關節(jié)炎：關節(jié)腫脹或積液，以及存在下列體征中的兩項或兩項以上：活動受限關節(jié)觸痛關節(jié)活動時疼痛關節(jié)表面皮溫增高關節(jié)炎>6周除外引起關節(jié)炎的其他原因現(xiàn)在是47頁\一共有61頁\編輯于星期二診斷除了臨床表現(xiàn)外需影像學提供關節(jié)炎的證據(jù)。如：關節(jié)超聲、核磁共振、CT、X線檢查、骨放射性核素掃描。其他的檢查無特異性，只在排除診斷及JIA分類中有幫助。血沉增快及CRP陽性是疾病活動期的可靠指標。分類：參考上述各型JIA類型特點?，F(xiàn)在是48頁\一共有61頁\編輯于星期二診斷注意重型并發(fā)癥的診斷：巨噬細胞活化綜合征(macrophageactivationsyndrome,MAS)，臨床表現(xiàn)主要以發(fā)熱、肝脾淋巴結增大、全血細胞減少、肝功能急劇惡化、凝血功能異常以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為特征，重者發(fā)生急性肺損傷及多臟器功能衰竭。實驗室檢查：血沉降低、血清鐵蛋白升高、轉(zhuǎn)氨酶及肌酶增高、血脂增高，白蛋白、纖維蛋白原降低等。骨穿可見吞噬血細胞。該病急性發(fā)病，進展迅速，死亡率極高。（急重癥）主要是由于T淋巴細胞和巨噬細胞的活化，不可遏制的增生，導致細胞因子過度產(chǎn)生所致。大多發(fā)生于全身型?，F(xiàn)在是49頁\一共有61頁\編輯于星期二鑒別診斷1.高熱、皮疹等全身癥狀為主要者：全身感染：敗血癥、病毒感染、結核。惡性?。簩ω氀?、血小板減少、發(fā)熱、肝脾淋巴結腫大病例，應除外白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞病及其他惡性腫瘤。2.以關節(jié)炎癥狀為主：風濕熱、化膿性關節(jié)炎、結核性關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等。3.其他風濕性疾病合并關節(jié)炎:如ＳＬＥ、皮肌炎、過敏性紫癜、川崎病等。4.其它：脊柱腫瘤、腰椎感染、椎間盤脫出、潰瘍性結腸炎、銀屑病和瑞特綜合征合并脊柱炎等?，F(xiàn)在是50頁\一共有61頁\編輯于星期二幼年特發(fā)性關節(jié)炎概念病因與發(fā)病機制病理分型及臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預后現(xiàn)在是51頁\一共有61頁\編輯于星期二治療治療原則（1）控制病變的活動，減輕或消除關節(jié)疼痛和腫脹；（2）預防感染和關節(jié)炎癥的加重；（3）預防關節(jié)功能不全和殘疾；（4）恢復關節(jié)功能及生活與勞動能力。由于JIA是以反復發(fā)作關節(jié)炎癥為特征，因此，治療需要長期進行，需要家長和患兒密切配合?，F(xiàn)在是52頁\一共有61頁\編輯于星期二治療1.一般治療:盡早采取綜合療法。除發(fā)熱外不主張過多的臥床休息，鼓勵患兒參加適當?shù)倪\動、理療（早期可溫水?。?，必要時加用夾板或支架固定炎癥關節(jié)，以減少肌肉攣縮，防止畸形。

心理治療：克服疾病造成的自卑心理，鼓勵參加正常活動及上學，盡可能像正常兒童一樣生活。家長配合，樹立信心。定期進行裂隙燈檢查，及時發(fā)現(xiàn)虹膜睫狀體炎。

現(xiàn)在是53頁\一共有61頁\編輯于星期二治療2.藥物治療（1）一線藥物:非甾體類抗炎藥物non-steroidalantiinflammatorydrugs,NSAIDs)布洛芬(Ibuprofen)：每日30~40mg/kg，分2-4次。多用于發(fā)熱（全身型）。對JIA安全有效，易為小兒耐受。雙氯芬酸鈉（扶他林，Votalin，diclofenic）：每日0.5～3mg/kg，分3～4次口服。多用于關節(jié)炎。萘普生（Naproxen）：每日15mg~20mg/kg，分2次口服。用于發(fā)熱、關節(jié)炎?，F(xiàn)在是54頁\一共有61頁\編輯于星期二治療消炎痛(Indomethacin)：每日劑量為1～3mg/kg，分3～4次口服。對全身型發(fā)熱有效。但副作用較大，不宜在小兒長期使用。阿斯匹林:目前應用較少。60-90mg/kg/d，分4-6次口服，病情好轉(zhuǎn)后減量：10-30mg/kg.d.維持數(shù)月。不良反應包括：胃腸道反應、肝腎功能損害、過敏等。因不良反應多。

現(xiàn)在是55頁\一共有61頁\編輯于星期二治療(2)

緩解病情抗風濕藥物（diseasemodifyinganti-rheumaticdrugs,

DMARDs）：即二線藥物。因起效慢，又稱慢作用抗風濕藥物（actingantirheumaticdrugsSAARDs），此類藥物毒性較大，故適用于長期病情未得到控制，已有關節(jié)骨質(zhì)破壞者。今年來認為及早使用本組藥物可以控制骨病變的加重。A羥氯喹（hydroxychloroquine）：5-6mg/kg.d，不超過0.25/d，分1-2次服用，療程3月-1年。不良反應：視網(wǎng)膜炎、白細胞減少、肌無力、肝功損害。B柳氮磺吡啶(sulfasalazine)：50mg/kg.d。為避免過敏，從小劑量開始服藥10mg/kg.d，1-2周內(nèi)加足量。1-2月起效，副作用：惡心、嘔吐、皮疹、哮喘、貧血、溶血、骨髓抑制、中毒性肝炎、不育。C青霉胺、金制劑（應用較少）?，F(xiàn)在是56頁\一共有61頁\編輯于星期二治療(3)腎上腺皮質(zhì)激素：激素只能緩解癥狀，不能使關節(jié)炎治愈，也不能防治關節(jié)破壞，且長期應用副作用大，停藥易復發(fā)，因此不作為首選或單獨用藥。用藥指