妊娠期血栓形成傾向及用藥

妊娠期血栓形成傾向及用藥?血栓形成傾向即個體容易發(fā)生血栓栓塞， 也稱易栓癥(thrombophilla)。是由于遺傳缺陷或后天獲得性因素出現(xiàn)凝血纖溶活性失衡，導致患者容易發(fā)生血栓形成的一類病癥。2021/1/122易栓癥定義?是指存在抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等遺傳性或獲得性缺陷，或者存在獲得性危險因素而具有高血栓栓塞傾向。中華醫(yī)學會血液學分會血栓與止血學組專家共識2021/1/123易栓癥的分類??

遺傳性易栓癥(Inheritedthrombophilia)

獲得性易栓癥(Acquiredthrombophilia)2021/1/124

遺傳性易栓癥

一、遺傳性抗凝蛋白缺陷

1.抗凝血酶缺陷(AT缺陷) 2.蛋白C缺陷(PC缺陷) 3.蛋白S缺陷(PS缺陷) 4.凝血酶調(diào)節(jié)蛋白缺陷(TM缺陷)

5.組織因子途徑抑制物(TFPI)基因多態(tài)性二、遺傳性凝血因子缺陷變)1.抗活化的蛋白C癥(APC-R)(因子VLeiden突2.凝血酶原G20210A突變3.異常纖維蛋白原血癥4.凝血因子XII缺陷？2021/1/125遺傳性易栓癥三、遺傳性纖溶蛋白缺陷1.異常纖溶酶原血癥2.組織型纖溶酶原活化物(tPA)缺陷癥3.纖溶酶原活化抑制物-1(PAI-1)增多癥4.凝血酶活化的纖維蛋白溶解抑制物〔TAFI)增多四、遺傳性代謝缺陷1.亞甲基四氫葉酸復原酶(MTHFR)變異型677T〔高同型半胱氨酸血癥〕2.富組氨酸糖蛋白增多癥3.高脂蛋白a血癥2021/1/126遺傳性易栓癥五、遺傳性凝血因子程度升高：FVIII、IX、XI、vWF等因子六、血型非O血型2021/1/127遺傳性易栓癥的人種差異2021/1/128獲得性易栓癥一、易栓疾病

1.抗磷脂綜合征

2.惡性腫瘤

3.骨髓增生性疾病

4.PNH 5.獲得性抗凝蛋白缺乏

(腎病綜合征) 6.急性內(nèi)科疾病二、易栓狀態(tài)1.高齡2.長時間制動3.創(chuàng)傷及手術(shù)4.妊娠和產(chǎn)褥期5.口服避孕藥及激素替代療法6.腫瘤放化療(CHF、嚴重呼吸疾病等)7.炎性腸病7.中心靜脈插管8.使用造血生長因子9.血栓形成既往史2021/1/129獲得性易栓癥一、易栓疾病

1.抗磷脂綜合征

2.惡性腫瘤

3.骨髓增生性疾病

4.PNH 5.獲得性抗凝蛋白缺乏

(腎病綜合征) 6.急性內(nèi)科疾病二、易栓狀態(tài)1.高齡2.長時間制動3.創(chuàng)傷及手術(shù)4.妊娠和產(chǎn)褥期5.口服避孕藥及激素替代療法6.腫瘤放化療(CHF、嚴重呼吸疾病等)7.炎性腸病7.中心靜脈插管8.使用造血生長因子9.血栓形成既往史2021/1/12102021/1/12112021/1/12122021/1/1213妊娠和產(chǎn)褥期血栓栓塞風險妊娠期在生理上的和血流動力學上的改變增加了血栓栓塞的風險。妊娠婦女患血栓栓塞性疾病的風險是非妊娠婦女的4到5倍妊娠期血栓事件大約80%發(fā)生于靜脈，占妊娠婦女的千分之至。靜脈血栓栓塞〔包括肺栓塞)，在分娩中占有十萬分之的死亡率2021/1/1214在美國占所有孕婦死亡的百分之九在開展中國家，孕婦的主要死因是大出血在興隆國家，大出血多數(shù)能被成功救治和預防，而血栓栓塞性疾病成為死亡的主要原因之一。2021/1/1215約75-80%妊娠相關(guān)的靜脈血栓栓塞由深靜 脈血栓引起的，還有20-25%由肺栓塞引起一半的靜脈血栓栓塞是發(fā)生在妊娠期，而另一半發(fā)生在產(chǎn)后。妊娠期發(fā)生的深靜脈血栓，常見于左下肢2021/1/1216妊娠期易栓癥原因妊娠期在生理上的和血流動力學上的改變增加了血栓栓塞的風險高凝狀態(tài)靜脈淤滯增加靜脈血流出減少下腔靜脈和盆腔靜脈由于子宮的增大和孕 婦活動減少而受到壓迫凝血因子的程度的改變2021/1/1217妊娠期易栓癥原因?妊娠可引起靜脈淤滯、血管損傷和血液高凝，是經(jīng)典的血栓形成三要素?妊娠后黃體酮增加引起靜脈擴張、子宮壓迫骨盆深靜脈、右髂動脈壓迫左髂靜脈從而引起血液淤滯?分娩可加重盆腔血管的損傷?妊娠期多項凝血因子明顯增高，如因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ和Ⅹ，隨著妊娠時間延長，抗凝蛋白S降低，凝血因子片段F1+2和D-二聚體等凝血和纖溶活性指標隨之升高這些改變在妊娠早期即可出現(xiàn)，至產(chǎn)后6周方可恢復正常2021/1/1218既往的血栓病史?妊娠期間靜脈血栓栓塞復發(fā)的風險增加三到四倍，而且在所有妊娠期發(fā)生靜脈血栓栓塞的人群中，15-25%的患者是病例易栓癥?曾在妊娠期和產(chǎn)后發(fā)生靜脈血栓栓塞性疾病的婦女中，有20-50%存在易栓癥?反復流產(chǎn)?獲得性和遺傳性易栓癥都增加靜脈血栓栓塞性疾病的風險妊娠期易栓癥原因2021/1/1219生理改變?肥胖?血紅蛋白病?高血壓?吸煙?妊娠并發(fā)癥〔包括手術(shù)產(chǎn)〕妊娠期易栓癥原因2021/1/1220個體最主要的孕期靜脈血栓栓塞性疾病的高危因素是既往的血栓病史易栓癥妊娠和分娩及其他內(nèi)科情況相伴的生理改變?nèi)焉锲谝姿òY原因2021/1/1221妊娠期易栓癥原因2021/1/1222妊娠期深靜脈血栓栓塞性疾病〔DVT〕的診斷有妊娠相關(guān)DVT的婦女中，80%以上患者有以下兩個常見初始病癥：一側(cè)肢體疼痛和腫脹。小腿差距2cm或以上則特別提示下肢DVT當病癥或體征提示新生深靜脈血栓時，建議 先行近端靜脈加壓超聲檢查〔推薦級別：A級〕。2021/1/1223妊娠期深靜脈血栓栓塞性疾病〔DVT〕診斷2021/1/1224妊娠期的抗凝藥物治療孕期使用抗凝治療需要特殊考慮母親和胎兒雙方面。多數(shù)在懷孕前已使用抗凝治療的婦女在妊娠期和產(chǎn)后仍需繼續(xù)治療。2021/1/1225妊娠期的抗凝藥物治療2021/1/1226妊娠期的抗凝藥物治療2021/1/1227妊娠期的抗凝藥物治療常用的抗凝藥物?普通肝素?低分子肝素以及華法令妊娠期較好的抗凝藥物是肝素復合物普通肝素和低分子肝素均不能通過胎盤，均被認為在妊娠期是平安的。2021/1/1228妊娠期的抗凝藥物治療

普通肝素?小劑量預防性?預防性早孕期中孕期晚孕期

5,000Uih 5,000-10,000Uih5,000-7,000Uih7,500-10,000Uih10,000Uih

q12h q12hq12hq12hq12h?治療性10,000U或以上ihq12h?監(jiān)測aPTT,根據(jù)aPTT調(diào)整劑量，以aPTT控制在正常上限的 倍為宜〔注射后6小時〕。2021/1/1229妊娠期的抗凝藥物治療普通肝素特點?在注射點出現(xiàn)瘀青?皮膚反響和嚴重過敏反響的可能性增加?普通肝素是分屢次使用的，易受污染?半衰期較短2021/1/1230

妊娠期的抗凝藥物治療

低分子肝素LMWH預防性LMWH依諾肝素達肝素

40mg5000Uihqd ihqd亭扎肝素4500Uihqd2021/1/1231

妊娠期的抗凝藥物治療治療性LMWH依諾肝素達肝素

1mg/kg200U/kgihihq12hqd亭扎肝素175U/kgihqd達肝素100U/kgihq12h根據(jù)體重進展調(diào)整且全治療量應用2021/1/1232妊娠期的抗凝藥物治療低分子肝素LMWH的特點非孕期患者低分子肝素比普通肝素的副反應更少低分子肝素潛在優(yōu)勢包括較少發(fā)生出血可預見的治療反響較好肝素誘發(fā)的血小板減少癥風險更小半衰期更長骨礦物質(zhì)密度喪失較少2021/1/1233妊娠期的抗凝藥物治療對于那些妊娠期有嚴重的皮膚過敏反響或是肝素引起的血小板減少癥患者，磺達肝癸鈉〔一種人工合成的戊多糖〕可能是一種優(yōu)先考慮的抗凝藥物，因為達那肝素是一種與肝素敏感病人有最少穿插反響的LMWH2021/1/1234妊娠期的抗凝藥物治療承受治療性或預防性抗凝治療的婦女，假如分娩在即，可能需在妊娠期的最后一個月或者更早，從LMWH轉(zhuǎn)變成半衰期更短的普通肝素。假如臨床情況允許，另一個可供選擇的方式是停用治療性抗凝并在24小時內(nèi)引產(chǎn)。將藥物換成普通肝素的目的與孕婦在分娩時出血風險的關(guān)系不大，但與區(qū)域麻醉時發(fā)生硬膜外或脊髓血腫的風險有很大關(guān)系。ACOG臨床指南——妊娠期血栓栓塞性疾病2021/1/1235妊娠期的抗凝藥物治療美國部分麻醉與疼痛醫(yī)學協(xié)會指南建議在 末次應用預防性LMWH12小時內(nèi)，或末次 應用治療性LMWH24小時內(nèi)不進展椎管內(nèi)麻醉。ACOG臨床指南支持每日2次5,000U普通肝 素的病人可以進展椎管內(nèi)麻醉，使用每日2 次10,000單位或更大劑量普通肝素的病人，椎管內(nèi)麻醉的平安性不明。ACOG臨床指南——妊娠期血栓栓塞性疾病2021/1/1236妊娠期的抗凝藥物治療華法令華法令是非孕期長期抗凝治療的常用藥，可能對胎兒有一定潛在損害，特別是早孕期暴露時。華法令相關(guān)的胚胎病變與孕6-12周暴露于華法令有關(guān)，因此此類患者應重視早孕期保健。對于長期使用抗凝治療又發(fā)現(xiàn)妊娠的患者 ，建議使用普通肝素或LMWH代替華法令。2021/1/1237妊娠期的抗凝藥物治療雖然很少用于孕期，但對于有機械性心臟瓣膜的妊娠婦女，鑒于血栓的高風險〔即便使用普通肝素和LMWH〕，仍可考慮使用華法令。這類婦女的管理需要多學科的保健途徑，決定最合適的抗凝治療。2021/1/1238妊娠期的抗凝藥物治療使用抗凝治療時，需要特別注意的是要考慮到：妊娠期母體血容量增加了40-50%腎小球濾過增強可能導致腎臟對肝素化合物排泄增加肝素與蛋白結(jié)合增加普通肝素和低分子肝素的半衰期均會變短血漿峰值濃度均會降低因此通常需要使用更高的劑量和更頻率使用藥物以保持有效濃度。2021/1/1239妊娠期的抗凝藥物治療ACOG臨床指南——妊娠期血栓栓塞性疾病2021/1/1240妊娠期的抗凝藥物治療2021/1/1241妊娠期的抗凝藥物治療2021/1/1242妊娠期的抗凝藥物治療小結(jié)?對于妊娠婦女，推薦低分子量肝素來治療和預防靜脈血栓栓塞，而不是普通肝素〔推薦級別：1B級〕。?對于合并急性靜脈血栓栓塞的妊娠婦女，建議抗凝藥物的 使用應至少維持到產(chǎn)后6周〔總療程至少為3個月〕 ，優(yōu)于較短的治療時間〔推薦級別：2C級〕。?由于華法令、低分子肝素以及普通肝素不在乳汁中蓄積，且不會引起嬰兒的抗凝反響，所以這些抗凝物可于哺乳期使用〔推薦級別：1B級〕。2021/1/1243妊娠期的抗凝藥物治療?對于符合抗磷脂抗體綜合征的實驗室診斷標準，并有三次或三次以上的流產(chǎn)史而符合抗磷脂抗體綜合征的臨床診斷標準的婦女，推薦產(chǎn)前使用預防劑量或中等劑量的普通肝素治療