腰椎不穩(wěn)病因診斷治療

概念腰椎運(yùn)動節(jié)段剛度下降使該節(jié)段活動范圍超出正常而引起相應(yīng)的一系列臨床表現(xiàn)和潛在的脊柱進(jìn)行性畸形和神經(jīng)損害稱腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定。（較為公認(rèn)的觀點(diǎn)）Lumbarsegmentalspinalinstability,LSSI

第一頁，共31頁。其他聲音：１、節(jié)段不穩(wěn)不一定產(chǎn)生癥狀，有力學(xué)不穩(wěn)而無癥狀應(yīng)稱為節(jié)段不穩(wěn)，有力學(xué)不穩(wěn)同時(shí)有癥狀可稱為節(jié)段不穩(wěn)癥，可成為單獨(dú)的一類疾患。２、不是原發(fā)疾病，只是病理現(xiàn)象。第二頁，共31頁。病因：退變性認(rèn)識不全醫(yī)源性爭議較多外傷炎癥認(rèn)識一致腫瘤第三頁，共31頁。退變性病因：椎間盤椎間小關(guān)節(jié)韌帶退變松弛峽部不連性椎間滑脫第四頁，共31頁。峽部因素引起的腰椎不穩(wěn)也有較深入和統(tǒng)一的認(rèn)識第五頁，共31頁。正常腰椎穩(wěn)定性的維持：椎間盤，椎間關(guān)節(jié)，韌帶腰部肌肉，腹壓影響因素椎間盤的退變是腰椎不穩(wěn)的病因。第六頁，共31頁。椎間盤退變?nèi)冢海?、功能紊亂期，早期２、不穩(wěn)定期，中間期３、穩(wěn)定重建期１３２第七頁，共31頁。第１期功能輕度異常，病理輕微，偶有腰痛，ＭＲＩＴ２加權(quán)像多顯示輕度退變。１第八頁，共31頁。２２

第２期椎間盤水分減少，高度開始降低，纖維環(huán)膨出，韌帶和關(guān)節(jié)囊松弛，椎間關(guān)節(jié)退變，腰痛，可出現(xiàn)影像學(xué)不穩(wěn)，第九頁，共31頁。３2３２1第３期通過纖維和骨贅增生獲得再穩(wěn)定，椎間隙明顯狹窄，常伴有椎管狹窄第十頁，共31頁。臨床表現(xiàn)１、多種多樣，無特征性２、腰背痛和雙側(cè)臀部、大腿后側(cè)的牽涉痛３、常容易腰扭傷，有錯(cuò)位感４、臥床休息或佩帶腰圍癥狀緩解第十一頁，共31頁。

Ｘ線片：各種退變性表現(xiàn)正側(cè)位過伸過屈側(cè)位軸向牽伸和壓縮側(cè)位診斷標(biāo)準(zhǔn)：無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)大致標(biāo)準(zhǔn)：第十二頁，共31頁。在腰椎過伸過屈動力位攝片中：

屈或伸時(shí)相鄰椎體后緣滑移大于6~8%，屈伸過程中L3~5前后滑移大于３mm，L5~S1大于4~5mm，屈伸過程中終板成角大于１０度，側(cè)彎超過２０度

臨床發(fā)現(xiàn)：位移量和癥狀不成正比第十三頁，共31頁。第十四頁，共31頁。第十五頁，共31頁。

治療

第1期，保守治療，腰背肌鍛煉，腰圍固定。

第2期，保守治療為主，多數(shù)病人有良性轉(zhuǎn)歸。少部分可手術(shù)，手術(shù)以固定融合為主，如有神經(jīng)癥狀須考慮有限減壓。

第3期，仍以保守治療為主，如有神經(jīng)癥狀或椎管狹窄癥可考慮減壓手術(shù)，如有不穩(wěn)或潛在不穩(wěn)需加行固定融合。

第十六頁，共31頁。手術(shù)適應(yīng)征（必備）：１、影像學(xué)不穩(wěn)證據(jù)２、與影像學(xué)相對應(yīng)的臨床癥狀３、癥狀在臥床或戴腰圍后緩解４、保守治療無效５、患者配合如伴有神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥，保守治療無效則為絕對指征第十七頁，共31頁。

手術(shù)方法

重建穩(wěn)定性是手術(shù)目的，目前主要通過固定融合達(dá)到。彈性固定、人工髓核、人工椎間盤技術(shù)：理念先進(jìn)，技術(shù)尚不成熟，是未來發(fā)展方向。第十八頁，共31頁。

融合方法

種類繁多，各有優(yōu)缺點(diǎn)，只要掌握好適應(yīng)征，手術(shù)操作合理都能獲得良好的融合率。前路椎體間、后路椎體間后路關(guān)節(jié)突、后路椎板間后路橫突間

融合是否加用內(nèi)固定也眾說紛紜，總體來說，內(nèi)固定確實(shí)提高了融合率第十九頁，共31頁。吳惠群無神經(jīng)癥狀，未行減壓，椎板間植骨融合第二十頁，共31頁。張偉敏L4~5要融合嗎？第二十一頁，共31頁。如果單做L5~S1融合，L4~5將在原來退變的基礎(chǔ)上加重退變并失穩(wěn)第二十二頁，共31頁。俞鋼鏡第二十三頁，共31頁。俞鋼鏡第二十四頁，共31頁。顧堅(jiān)榮第二十五頁，共31頁。顧堅(jiān)榮第二十六頁，共31頁。孫會保第二十七頁，共31頁。孫會保第二十八頁，共31頁。孫會保第二十九頁，共31頁。醫(yī)源性不穩(wěn)系由于手術(shù)對脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞所至，最常見是后結(jié)構(gòu)的破壞，因而對術(shù)后潛在的腰椎不穩(wěn)