英國胰腺炎診療指南2015

循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)質(zhì)量分級英國的國家醫(yī)療保健服務(wù)部(NationalHealthService)使用另外一套以字母標(biāo)識的證據(jù)分級體系。上面的美國式分級體系僅適用于治療獲干預(yù)。而在評價診斷準(zhǔn)確性、疾病自然史和預(yù)后等方面也需要多種研究提供證據(jù)。為此牛津循證醫(yī)學(xué)中心(OxfordCentreforEvidence-basedMedicine)提出了另外一套證據(jù)評價體系，可用于預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療和危害研究等領(lǐng)域的研究評價：第一頁，共45頁。*A級證據(jù)：具有一致性的、在不同群體中得到驗證的隨機對照臨床研究、隊列研究、全或無結(jié)論式研究、臨床決策規(guī)則；*B級證據(jù)：具有一致性的回顧性隊列研究、前瞻性隊列研究、生態(tài)性研究、結(jié)果研究、病例對照研究，或是A級證據(jù)的外推得出的結(jié)論；*C級證據(jù)：病例序列研究或B級證據(jù)外推得出的結(jié)論；*D級證據(jù)：沒有關(guān)鍵性評價的專家意見，或是基于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究得出的證據(jù)。第二頁，共45頁。2003建議—診斷入院48h確診急性胰腺炎；（gradeC）病因：80%以上可查明，特發(fā)性低于20%；（gradeB）脂肪酶用于診斷首選，其次為淀粉酶；（gradeA）診斷有疑問胰腺增強CT有幫助，超聲用處不大。（gradeC）第三頁，共45頁。2003建議—評估建議應(yīng)用Atlanta標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重度分級，1周內(nèi)出現(xiàn)器官功能不全如48h內(nèi)逆轉(zhuǎn)，不認(rèn)為是重癥急性胰腺炎。（gradeC）可預(yù)測并發(fā)癥的指標(biāo)：嚴(yán)重度、肥胖、入院24h內(nèi)APACHEⅡ評分≥8分、CRP>150mg/L、入院48h持續(xù)器官功能不全。（gradeB）持續(xù)器官功能不全、sepsis表現(xiàn)、入院6~10天后病情惡化需CT檢查。（gradeB）第四頁，共45頁。2003建議—預(yù)防并發(fā)癥胰腺壞死是否預(yù)防性應(yīng)用抗生素目前尚無統(tǒng)一意見。即使應(yīng)用抗生素，不超過14天。（gradeB）所有重癥急性胰腺炎是否都需腸內(nèi)營養(yǎng)支持尚無統(tǒng)一意見。如能耐受，首選腸內(nèi)途徑。（gradeA）80%病例鼻飼有效。（gradeB）第五頁，共45頁。2003建議—膽道結(jié)石治療確診膽管結(jié)石如出現(xiàn)黃疸、膽管炎、膽總管擴大、預(yù)計發(fā)生重癥急性胰腺炎盡早ERCP術(shù)（72h內(nèi)），不管有無結(jié)石存在，均行括約肌切開術(shù)。(gradeB)出現(xiàn)膽管炎早期引流、解除梗阻。（gradeA）第六頁，共45頁。2003建議—胰腺壞死治療重癥胰腺炎需全身監(jiān)護和全身支持治療。（gradeB）胰腺壞死超過30%且癥狀持續(xù)、小面積壞死但出現(xiàn)sepsis需影像定位細(xì)針穿刺培養(yǎng)。（gradeB）壞死感染需清除壞死腔。（gradeB）清除壞死組織方式依據(jù)個體差異和當(dāng)?shù)貙嶋H醫(yī)療水平。（gradeB）第七頁，共45頁。2003建議—治療組成立獨立的急性胰腺炎臨床小組（gradeC）壞死胰腺炎或出現(xiàn)并發(fā)癥需多學(xué)科協(xié)作：重癥監(jiān)護治療、內(nèi)鏡、放射、外科。（gradeB）第八頁，共45頁。審查標(biāo)準(zhǔn)為提高診療水平，收集病例數(shù)據(jù)，提以下標(biāo)準(zhǔn)：總體死亡率不超過10%，重癥胰腺炎死亡率不超過30%。入院48h內(nèi)明確診斷。80%以上可查明病因，特發(fā)性低于20%。48h內(nèi)嚴(yán)重度分級。持續(xù)器官功能不全、sepsis表現(xiàn)、入院6~10天后病情惡化需CT檢查。第九頁，共45頁。審查標(biāo)準(zhǔn)重癥急性胰腺炎重癥監(jiān)護治療、全身支持治療。感染壞死病例預(yù)防性應(yīng)用抗生素在無培養(yǎng)結(jié)果情況下時間不超過14d。膽源性胰腺炎有明確的處理方案。廣泛胰腺壞死或出現(xiàn)并發(fā)癥具備重癥監(jiān)護治療、內(nèi)鏡、放射、外科協(xié)作治療。第十頁，共45頁。審查標(biāo)準(zhǔn)超聲確定膽道結(jié)石24h內(nèi)放射學(xué)檢查治療，隨時能作CT、MRI檢查、血管造影檢查、經(jīng)皮穿刺抽吸和引流操作。具備有經(jīng)驗的ERCP專家隨時行括約肌切開、取石、擴張。第十一頁，共45頁。1998年英國胃腸病學(xué)會（BritishSocietyofGastroenterology）出版急性胰腺炎診療guidelines。2000年根據(jù)回顧結(jié)果修訂。2002年世界胃腸病學(xué)協(xié)會修訂。2002年國際胃腸病學(xué)協(xié)會出版急性胰腺炎手術(shù)治療guidelines。2005年UKBSG循證回顧，修訂急性胰腺炎guidelines，預(yù)計5年內(nèi)再修訂。第十二頁，共45頁。流行病學(xué)在UK，AP發(fā)病率上升，150升至240/百萬。在蘇格蘭和英格蘭南部更明顯。第十三頁，共45頁。嚴(yán)重度定義1993年Atlanta標(biāo)準(zhǔn)（APACHEⅡ≥8分并出現(xiàn)器官功能不全）目前廣泛應(yīng)用。Santorini會議：CT鑒別胰腺假性囊腫和胰周積液。超聲和MR可明確積液存在。2002年Glasgow修訂：器官功能不全持續(xù)48h不緩解，死亡率超過50%；器官功能不全48h內(nèi)逆轉(zhuǎn)，死亡率為0。第十四頁，共45頁。建議—嚴(yán)重度定義使用Atlanta標(biāo)準(zhǔn)。第1周內(nèi)出現(xiàn)器官功能不全如48h內(nèi)逆轉(zhuǎn)不能定義為SAP。（gradeB）第十五頁，共45頁。特發(fā)性急性胰腺炎膽石癥50%，酗酒20%~25%，其他不明原因定義為“特發(fā)性”。進一步排查：超聲：2次以上排除膽石EUS：膽石、微結(jié)石MRCP：膽石、解剖異常如胰腺分裂膽汁取樣分析：微結(jié)石括約肌測壓：SOD空腹血脂血清鈣早期或恢復(fù)期血清病毒（腮腺炎、克薩奇等）抗體滴度排除腫瘤和慢性胰腺炎第十六頁，共45頁。第十七頁，共45頁。建議—特發(fā)性急性胰腺炎急性胰腺炎80%以上有明確的病因，20%為特發(fā)。（gradeB）第十八頁，共45頁。AP診斷必要：癥狀（腹痛、嘔吐）+生化檢查（血清胰酶升高）淀粉酶升高峰值：3~4d。不能認(rèn)為3~4倍才能確診（與起病時間有關(guān)）。脂肪酶半衰期較淀粉酶長，特異性和敏感性更高。腹部平片意義不大。胰腺超聲提示胰腺水腫，僅25%~50%顯影。排除膽囊結(jié)石、膽管擴大及腹主動脈瘤。CT有時有助于判斷。尤其生化檢查不支持、腹痛加重排除穿孔和腸壞死等。第十九頁，共45頁。建議—AP診斷脂肪酶比淀粉酶更有特異性。（gradeA）診斷可疑時，超聲意義不大，胰腺增強CT有助于診斷。（gradeC）第二十頁，共45頁。預(yù)測嚴(yán)重度第二十一頁，共45頁。CT在AP診療中的作用—早期檢查早期不主張CT檢查，造影劑可增加腎臟負(fù)擔(dān)。胰腺壞死一般在出現(xiàn)癥狀4d后，早期不能準(zhǔn)確評估。第一周內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，出現(xiàn)胰腺壞死即使無CT結(jié)果也不影響治療。第二十二頁，共45頁。Balthazar等：CT嚴(yán)重度指數(shù)分級第二十三頁，共45頁。CT在AP診療中的作用出現(xiàn)胰腺壞死預(yù)后差，胰頭部壞死更差。腹腔積液或胰周大量積液預(yù)后亦差。CT檢查時機：持續(xù)器官功能不全不緩解、出現(xiàn)新的器官功能不全、持續(xù)腹痛或sepsis癥狀需胰腺增強CT檢查。入院1w后需行CT檢查。第二十四頁，共45頁。建議—CT檢查持續(xù)器官功能不全不緩解、sepsis癥狀或入院6~10d內(nèi)病情惡化需CT檢查。（gradeB）第二十五頁，共45頁。CT檢查技術(shù)要求多排或螺旋CT口服或經(jīng)鼻胃管注入500ml造影劑增強：靜脈注射造影劑（3ml/s）動脈相：40s后開始薄層（≤5mm）掃描，1/3或>3cm胰腺不顯影提示胰腺壞死。靜脈相：60s后，胰周靜脈顯影第二十六頁，共45頁。CT隨訪輕癥胰腺炎或CT嚴(yán)重度指數(shù)0~2，僅在病情惡化、可能出現(xiàn)并發(fā)癥時復(fù)查。CT嚴(yán)重度指數(shù)3~10，病情惡化建議復(fù)查。如出院前存在無癥狀的并發(fā)癥（如胰腺假性囊腫、假動脈瘤）需復(fù)查。第二十七頁，共45頁。初步處理和預(yù)防并發(fā)癥足量液體復(fù)蘇（靜脈補晶體和膠體液），預(yù)防全身并發(fā)癥。保證尿量>0.5ml/kg.h，重癥病例根據(jù)CVP調(diào)整輸液速度。給氧，保證SaO2>95%。第二十八頁，共45頁。特殊藥物治療沒有有效的藥物。大量隨機研究發(fā)現(xiàn)：以前認(rèn)為有效的藥物如蛋白酶抑制劑、抑制分泌藥物（如Octreotide）、抗炎癥因子藥物效果不滿意。第二十九頁，共45頁。預(yù)防性抗生素應(yīng)用壞死感染是最嚴(yán)重的局部并發(fā)癥，死亡率高達40%。關(guān)于預(yù)防性應(yīng)用抗生素的研究目前沒有定論：各研究應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)、藥物種類和時間均不同。樣本量小、死亡率無統(tǒng)計。近期Cochranereview進行Meta-analysis：結(jié)果不可靠，需進一步大樣本雙盲RCT研究。第三十頁，共45頁。2004年德國雙盲對比研究：環(huán)丙沙星+甲硝唑VS安慰劑，76/114例壞死結(jié)果：1.壞死感染、全身并發(fā)癥、死亡率統(tǒng)計學(xué)無差異。

2.感染、多器官功能不全、sepsis、SIRS：28%VS46%

*IsenmannR,RunziM,KronM,etal.Prophylacticantibiotictreatmentinpatientswithpredictedsevereacutepancreatitis:aplacebo-controlled,double-blindtrial.Gastroenterology2004;126:997–1004.預(yù)防性抗生素應(yīng)用第三十一頁，共45頁?？股貙︻A(yù)防局限性壞死感染可能無效。胰腺壞死面積小于30%時，壞死感染或胰周感染可能性小。CT證實壞死面積超過30%應(yīng)使用抗生素。預(yù)防性應(yīng)用抗生素時間7~14d，盡量依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果。第三十二頁，共45頁。建議—預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防胰腺壞死感染尚無證據(jù)支持。認(rèn)為有效和無效均存在。目前尚無一致意見。即使應(yīng)用，不超過14d。（gradeB）需進一步研究。第三十三頁，共45頁。選擇性腸道凈化尚無大量RCT（隨機對照試驗）證實選擇性腸道凈化的療效。目前不推薦使用。第三十四頁，共45頁。腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持在以前的UK指南中未提及。Santorini會議意見和世界胃腸病協(xié)會指南中評價5項關(guān)于AP腸內(nèi)營養(yǎng)的安全性問題：輕癥胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)無益，不必禁食；腸內(nèi)營養(yǎng)可預(yù)防并發(fā)癥，提供長期營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點：保護腸道粘膜屏障功能、減少炎癥反應(yīng)刺激、避免腸外營養(yǎng)感染并發(fā)癥、廉價、縮短恢復(fù)時間。腸梗阻病人超過5天不緩解，禁用腸內(nèi)營養(yǎng)。建議用鼻腸管，不用鼻胃管（80%出現(xiàn)反流，誤吸）第三十五頁，共45頁。建議—腸內(nèi)營養(yǎng)是否所有重癥急性胰腺炎需用腸內(nèi)營養(yǎng)，尚無定論。如需營養(yǎng)支持，病人能耐受，首選腸內(nèi)途徑。（gradeA）80%病例鼻胃途徑有效。（gradeB）第三十六頁，共45頁。膽源性胰腺炎治療內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)建議重癥AP或合并膽管炎、黃疸、膽總管擴張72h內(nèi)急診ERCP，發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石與否均行括約肌切開（gradeBandC），如發(fā)現(xiàn)結(jié)石，取石解除膽管梗阻。（gradeA）第三十七頁，共45頁。膽囊切除術(shù)膽囊結(jié)石發(fā)作輕癥胰腺炎需行膽囊切除術(shù)（開腹或LC），預(yù)防再發(fā)胰腺炎。術(shù)中膽管造影。不能耐受手術(shù)行括約肌切開。重癥AP不能急診手術(shù)，糾正器官功能不全再手術(shù)。第三十八頁，共45頁。重癥監(jiān)護治療重癥AP并發(fā)多器官功能不全，尤其發(fā)病1周內(nèi)出現(xiàn)器官衰竭持續(xù)48h不緩解，死亡率高。需嚴(yán)密監(jiān)護，全身支持治療。（gradeB）第三十九頁，共45頁。AP和胰腺壞死的手術(shù)治療除膽囊切除術(shù)，大部分AP不需手術(shù)治療。出現(xiàn)腹膜炎可行腹腔鏡檢。出現(xiàn)sepsis或CT證實胰腺、胰周壞死需手術(shù)清除壞死組織和死腔。（gradeB）壞死感染需引流（放射定位或手術(shù)）。胰周積氣或細(xì)針穿刺可診斷壞死感染。癥狀持續(xù)1w不緩解、胰腺壞死超過30%或小面積壞死但出現(xiàn)sepsis表現(xiàn)需細(xì)針穿刺（FNA）取材細(xì)菌培養(yǎng)。（gradeB）無菌性胰腺壞死不一定需手術(shù)。第四十頁，共45頁。引流方式放射引導(dǎo)經(jīng)皮引流成功率31%，壞死組織液化引流效果好，固態(tài)壞死引流效果差。外科手術(shù)引流閉式引流、開放填塞引流、壞死腔沖洗+閉式引流以上三種死亡率相當(dāng)。Teerenhovi（BrJSurg1989）對比研究：閉式引流+沖洗并發(fā)癥發(fā)生率高于閉式引流。選擇方式根據(jù)個人經(jīng)驗。新方法：經(jīng)皮腎鏡壞死腔置管引流+沖洗較傳統(tǒng)方法安全。置管技術(shù)需進一步改進。第四十一頁，共45頁。建議—引流方式引流方式根據(jù)個體差異和個人經(jīng)驗選擇(gradeB)第四十二頁，共45頁。其