腰椎椎間孔狹窄脊柱內(nèi)窺鏡治療

病歷1蘇某，女，68歲主訴：腰痛伴有右下肢活動(dòng)后疼痛3年加重2月查體：腰4/5右側(cè)棘突旁壓痛，直腿抬高試驗(yàn)檢查陰性診斷：腰3.4及腰4.5椎間孔狹窄第一頁，共44頁。術(shù)前第二頁，共44頁。第三頁，共44頁。第四頁，共44頁。第五頁，共44頁。手術(shù)體位第六頁，共44頁。術(shù)中定位第七頁，共44頁。術(shù)后第八頁，共44頁。第九頁，共44頁。第十頁，共44頁。椎間孔的解剖特點(diǎn)

第十一頁，共44頁。椎間孔內(nèi)的神經(jīng)腰椎椎間孔出口神經(jīng)根及背根節(jié)位置第十二頁，共44頁。椎間孔的附屬韌帶

第十三頁，共44頁。椎間孔的附屬韌帶

第十四頁，共44頁。插入文字或圖片內(nèi)容椎間孔狹窄病理第十五頁，共44頁。分類椎間孔狹窄分為動(dòng)態(tài)狹窄、靜態(tài)狹窄靜態(tài)狹窄又分為硬性狹窄、軟性狹窄和混合性狹窄。硬性狹窄即骨性狹窄，主要是由小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、椎體后緣骨質(zhì)增生、黃韌帶以及后縱韌帶鈣化引起;軟性狹窄主要由椎間盤髓核組織向椎間孔內(nèi)突出、黃韌帶肥厚內(nèi)陷、椎管內(nèi)滑膜增生引起。第十六頁，共44頁。椎間孔內(nèi)韌帶致狹窄因素椎間孔出口區(qū)橫韌帶的存在將椎間孔出口區(qū)分成上下兩個(gè)間隔，神經(jīng)根則從韌帶下間隔中穿出，而韌帶下間隔的高度比相應(yīng)椎間孔高度低了3l％。椎間孔出口區(qū)橫韌帶使神經(jīng)根在椎間孔出口區(qū)矢狀面上的通道空間明顯減小，比中央?yún)^(qū)更為狹窄。第十七頁，共44頁。動(dòng)態(tài)致狹窄因素Mayoux-Benhamou等發(fā)現(xiàn)椎間孔在腰椎屈曲位時(shí)最大，而在伸展位時(shí)最小，從屈曲位改變到伸展位椎間孔高度下降約18%。第十八頁，共44頁。動(dòng)態(tài)致狹窄因素G-SCAN(0.25T可旋轉(zhuǎn)式核磁共振成像儀)對(duì)160例有癥狀患者行臥位和直立位檢查，結(jié)果61個(gè)椎間孔在體重負(fù)荷下直立位MＲI才被發(fā)現(xiàn)存在狹窄，稱之為“隱匿性椎間孔狹窄”。第十九頁，共44頁。腰椎椎間孔狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)Hasegawa最早通過測(cè)量腰椎側(cè)位及動(dòng)力位X線片，提出腰椎椎間孔狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)：為椎間盤的高度≤4mm和椎間孔高度≤15mm。第二十頁，共44頁。Lee等總結(jié)了96例椎間孔狹窄患者的影像學(xué)資料．提出了腰椎間椎間孔狹窄的分級(jí)方法：0級(jí)：無椎間孔狹窄1級(jí)：為輕度椎間孔狹窄，表現(xiàn)為橫向或縱向的神經(jīng)周圍脂肪間隙減小2級(jí)：為中度椎間孔狹窄，表現(xiàn)為橫向和縱向的脂肪間隙均減小，但無神經(jīng)形態(tài)改變；3級(jí)：為重度椎間孔狹窄，表現(xiàn)為神經(jīng)根形態(tài)改變或破壞。第二十一頁，共44頁。椎間孔狹窄治療現(xiàn)狀第二十二頁，共44頁。保守治療目前的保守治療方法均是為了緩解疼痛癥狀，主要包括臥床休息、牽引、理療、腰背肌肉功能鍛煉、藥物治療第二十三頁，共44頁。手術(shù)傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)后路顯露椎板．切開部分或全部關(guān)節(jié)突以擴(kuò)大椎間孔，雖然減壓充分、有效，但手術(shù)創(chuàng)傷大、康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，過度融合還可能造成或加速鄰椎退變。椎弓根內(nèi)固定器械可明顯擴(kuò)大椎間孔目前，融合的指征包括術(shù)前已有腰椎不穩(wěn)或畸形；嚴(yán)重椎間孔狹窄，減壓廣泛、小關(guān)節(jié)或峽部切除>50％等第二十四頁，共44頁。內(nèi)窺鏡下椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)針對(duì)椎間孔狹窄的患者，穿刺點(diǎn)應(yīng)定于椎間孔外(下位椎體關(guān)節(jié)突)．通過環(huán)踞等器械對(duì)造成狹窄的骨贅和軟組織充分減壓后再逐步進(jìn)入椎間孔．避免穿刺和放置通道時(shí)造成的出口神經(jīng)根損傷第二十五頁，共44頁。病例分析第二十六頁，共44頁。病歷2趙某某，男，71，主訴：腰痛伴左下肢麻木，間歇性跛行1年。查體：左側(cè)L4.5棘突旁壓痛，左側(cè)支腿抬高試驗(yàn)30度陽性。

左側(cè)L4-5區(qū)域刺痛下降，拇長(zhǎng)伸肌肌力3級(jí)診斷：腰椎管狹窄l4-5第二十七頁，共44頁。第二十八頁，共44頁。第二十九頁，共44頁。術(shù)中第三十頁，共44頁。術(shù)后第三十一頁，共44頁。病歷3張某某，女，61歲，主訴：腰痛伴有右下肢劇烈疼痛1天查體：腰3/4右側(cè)棘突旁壓痛，直腿抬高試驗(yàn)

陰性，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性診斷：腰3、4間盤脫出第三十二頁，共44頁。術(shù)前第三十三頁，共44頁。第三十四頁，共44頁。第三十五頁，共44頁。術(shù)中定位第三十六頁，共44頁。術(shù)后第三十七頁，共44頁。第三十八頁，共44頁。病歷4宮某某，女，66歲腰疼伴有右下肢放射痛4月，加重1周查體右側(cè)L5S1壓痛，右側(cè)直腿抬高60度陽性，右