《狼瘡腎的治療》

狼瘡性腎炎的診治石家莊市醫(yī)院腎內科編輯ppt

系統(tǒng)性紅斑狼瘡可累及全身各組織器官，其中以腎臟受累最為常見。約80%的SLE患者可出現(xiàn)腎臟受累的臨床表現(xiàn)，如做腎活檢則幾乎100%的患者均有不同程度的腎臟病理變化。SLE患者發(fā)生蛋白尿或/和血尿，可診斷為狼瘡腎炎。腎臟病變的嚴重程度是直接影響SLE愈后的重要因素，腎損害和進行性腎功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。編輯ppt蝶形紅斑掌部紅斑編輯ppt網狀青斑雷諾現(xiàn)象編輯ppt腎臟損傷是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常見及最嚴重的臨床表現(xiàn)之一。狼瘡性腎炎在狼瘡中的發(fā)病率為29－65%，－年齡－性別－種族－病程編輯ppt臨床狼瘡性腎炎的發(fā)生率與病程長短有關。確診SLE時，臨床LN為24.24%；半年后為42.42%；一年為61.29%；二年時為72.4%；四年時高達92.31%。可見SLE患者若不在早期死於腎外疾患，絕大多數(shù)病例最終都會發(fā)生狼瘡性腎炎編輯ppt病因和發(fā)病機制

SLE病因及發(fā)病機制尚不甚明了。大多數(shù)患者的發(fā)病可能是由于在某些環(huán)境因素（病毒感染、紫外線照射、藥物等）或/性激素（主要為雌激素）作用下，具有一定遺傳素質的人群發(fā)生了異常的免疫應答，持續(xù)產生致病性自身抗體和免疫復合物，最終導致本病的發(fā)生。編輯ppt病理本病的主要病理改變?yōu)檠装Y反應和血管異常。最新的2003年WHO將狼瘡性腎炎分為六型：1、輕微病變型2、系膜病變型3、局灶增殖型4、彌漫增殖型5、膜型6、硬化型編輯ppt狼瘡性腎炎的病理特點－多樣性：不同病人病理表現(xiàn)不同同一病人小球與小球之間病變不同同一小球不同節(jié)段病理改變不同－多變性：腎臟病理在不同時期表現(xiàn)不同受治療與否以及治療強度影響而發(fā)生轉型編輯ppt·Ⅰ型：系膜輕微病變型

光鏡下基本正常，免疫熒光可見系膜區(qū)免疫復合物沉積。Ⅱ型：系膜增生型系膜細胞增生伴系膜區(qū)免疫復合物沉積。Ⅲ型：局灶型狼瘡性腎炎（累及＜50﹪腎小球）編輯pptⅢ（A）型活動性病變：局灶增殖性Ⅲ（A/C）型活動性伴慢性病變：局灶增殖硬化性Ⅲ（C）型局灶硬化性Ⅳ型彌漫性LN（累及≥50﹪腎小球）。S（A）：節(jié)段增殖性；G（A）：球性增殖性；S（A/C）：節(jié)段增殖和硬化性；G（A/C）：球性增殖和硬化性；S（C）：節(jié)段硬化性；G（C）：球性硬化性。編輯pptⅤ型：膜性LN，可以合并發(fā)生Ⅲ型或Ⅳ型，也可伴有終末性硬化性LN。Ⅵ型：終末性硬化性LN，≥90%腎小球呈球性硬化。LN自身病變的進展或經適當治療后可發(fā)生病理類型的改變。編輯ppt腎小管間質病變腎間質炎癥、纖維化和腎小管上皮改變在LN中并不少見，Ⅳ型和Ⅲ型病例發(fā)生嚴重的活動性間質性腎炎最常見。編輯ppt血管損害在LN中，血管損害普遍存在，包括血管內血栓形成、動脈和小動脈硬化以及壞死性動脈炎等。特別重要的是，腎小球毛細血管血栓形成預示著血管內凝血異常。因此稱之為狼瘡性血管炎。這是一種免疫原性微血管病，并無血管炎癥反應。編輯ppt重癥活動性狼瘡腎包括腎臨床活動（尿、腎功能、化驗、免疫）腎病理活動（腎穿）伴發(fā)腦、心、肺、胃腸等活動的表現(xiàn)免疫指標活動抗ds—DNA抗磷脂抗體編輯ppt活動狼瘡臨床表現(xiàn)腎表現(xiàn)：1、NS/急性腎炎綜合癥2、RPGN綜合癥3、急性腎功能損害腎外表現(xiàn)：1、HUS/TTP2、惡性高血壓3、抗磷脂綜合癥【習慣性流產、死胎、血小板減少、、血栓栓塞、抗磷脂抗體陽性（要求間隔六個月兩次檢查均陽性方可診斷）】4、小血管炎5、狼瘡危象（腦、血液、心臟、肺）編輯ppt活動狼瘡化驗1、抗ds—DNA滴度↑血C3↓2、ESR↑3、尿蛋白↑、RBC↑、WBC↑4、Scr↑、Ccr↓編輯pptLN腎活檢的意義SLE活檢適應癥：1、急性腎炎綜合癥2、急進性腎炎綜合癥3、ARFSLE腎活檢的意義：1、明確診斷2、分型3、判斷活動性或慢性病變，有助制定治療方案（無腎臟病的實驗室證據(jù)，有可能根據(jù)活檢來確診LN）4、判斷活動性或慢性病變是否活動？活動和硬化或主要為硬化？活動性和慢性病變積分LN可以轉型、判斷轉型意義概括為：協(xié)助診斷、明確分型、判斷愈后（慢性指標）、指導治療（活動指標）編輯ppt腎小球活動病變1、腎小球內彌漫性細胞增生（內皮、系膜）2、細胞性新月體3、節(jié)段性毛細血管袢壞死、核碎4、白金耳、透明血栓5、白細胞浸潤編輯ppt小管及間質活動病變小管間質病變約占60%-70%，常見于Ⅳ型，也見于Ⅲ型，少見于Ⅴ型，很少見于Ⅱ型?？蓡为毐憩F(xiàn)為間質小管病變，間質水腫，單核細胞浸潤，小管損害，臨床可稱急性腎衰綜合癥。編輯ppt小血管活動病變1、高血壓引起的血管病變2、免疫介導的微血管病變（HUS、TTP）3、與抗磷脂抗體有關的血管病變4、ANCA引起的壞死性小血管炎（少見）臨床上可出現(xiàn)腎衰編輯pptLN病理活動判斷標準一、活動性指數(shù)（AI）計分方法1、腎小球增殖性改變2、纖維素樣壞死/核碎裂3、細胞性新月體4、透明血栓/白金耳5、白細胞浸潤6、間質單核細胞浸潤每項按無、輕、中、重損害，分別計：0、1、2、3分，其中第2、3兩項再乘以2AI最高積分24分AI積分≥12分為發(fā)展到中末期腎衰的危險因素編輯ppt二、慢性指數(shù)（CI）計分標準：1、腎小球硬化2、纖維素新月體3、小管萎縮4、間質纖維化每項按無、輕、中、重度分別計：0、1、2、3分，最高積分12分CI＜1分，很少發(fā)生腎不全CI為2分、3分，相當大的比例發(fā)生慢性腎衰CI≥4分，絕大多數(shù)進入中末腎衰編輯ppt狼瘡危象急性危及生命的重型狼瘡：1、嚴重的中樞神經系統(tǒng)損害（癲癇大發(fā)作、精神病等）2、嚴重溶貧、血小板減少性紫癜、粒細胞缺乏癥3、嚴重心臟損害4、嚴重狼瘡肺炎5、嚴重狼瘡肝炎6、嚴重血管炎編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt臨床表現(xiàn)（一）腎外表現(xiàn)1、全身表現(xiàn)（1）發(fā)熱、（2）疲乏2、皮膚與粘膜3、關節(jié)和肌肉表現(xiàn)4、血液系統(tǒng)表現(xiàn)5、漿膜炎6、肺部表現(xiàn)7、心臟表現(xiàn)8、消化系統(tǒng)表現(xiàn)9、神經系統(tǒng)表現(xiàn)10、眼睛11、繼發(fā)性干燥綜合癥編輯ppt（二）腎臟病變表現(xiàn)1、腎病綜合征型2、無癥狀蛋白尿或/血尿型3、急進性腎炎綜合征型4、慢性腎炎綜合征型5、腎小管綜合征6、抗磷脂抗體型編輯ppt免疫學檢查（一）與SLE相關的主要自身抗體1、ANA2、抗雙鏈DNA抗體（dsDNA）3、抗Sm抗體4、其他自身抗體:SSA、SSB（二）血清補體C3、C4、CH50編輯pptSLE的診斷和病情判斷美國風濕病協(xié)會（ACR）1982年修訂的系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標準顴、盤、光、口、關、漿、腎、神、血、免、抗11項中符合4項即可診斷。敏感性95%，特異性85%，其中第十條免疫學異常中增加一條：抗磷脂抗體陽性（抗心磷脂抗體陽性或者狼瘡抗凝物陽性，或至少持續(xù)六個月梅毒血清學實驗假陽性，三項具備一項陽性）編輯pptSLEDAI（疾病的活動性或有急性發(fā)作評分法）總積分105分、絕大多數(shù)≤45分；≥20分為明顯活動0-4分：無活動5-9分：輕度活動10-14分：中度活動≥15分：重度活動根據(jù)患者前十天內是否出現(xiàn)上述癥狀而定分編輯ppt幾種特殊類型的狼瘡性腎損害(一)、亞臨床型狼瘡性腎炎(二)、隱匿性紅斑狼瘡(三)、藥物性狼瘡的腎損害(四)、妊娠與狼瘡性腎損害編輯ppt亞臨床型狼瘡性腎炎亞臨床型狼瘡性腎炎為無腎病的臨床表現(xiàn)及實驗室異常占全部狼瘡性腎炎的27%左右亞臨床型狼瘡性腎炎多為組織學損傷輕微者，如ⅡA，ⅡB及Ⅲ型，少數(shù)Ⅳ型的早期發(fā)生于SLE病程的早期，隨病程延長，腎臟組織學損害加重，則逐漸出現(xiàn)臨床表現(xiàn)及實驗室異常編輯ppt隱匿性紅斑狼瘡無癥狀性蛋白尿或腎病綜合征為首發(fā)癥狀無SLE的其它全身表現(xiàn)，血清學檢查也缺乏SLE的特征性表現(xiàn),ANA(-)及抗dsDNA(-)出現(xiàn)腎臟病臨床表現(xiàn)后數(shù)月到數(shù)年才出現(xiàn)SLE的腎外表現(xiàn)及自身抗體陽性多為膜性狼瘡性腎病，不出現(xiàn)腎外表現(xiàn)可能與低親和力、低滴度的抗DNA抗體有關編輯ppt藥物性狼瘡的腎損害能引起的藥物：硫氨唑酮，米氮唑酮，米諾環(huán)素，青霉胺，異煙肼，甲基多巴，氯丙嗪，醋氨心胺?？赡芟嚓P的藥物：苯妥因，喹尼叮，抗甲狀腺藥，受體阻滯劑，呋喃坦叮，開博通，優(yōu)降糖，卡馬西平，柳氮磺胺吡啶，磺胺類，鋰胺類，鋰制劑和利福平。其它：、干擾素，抗腫瘤壞死因子和單克隆抗體等。編輯ppt藥物性狼瘡的臨床表現(xiàn)發(fā)熱，皮疹，乏力，肌痛，關節(jié)痛和關節(jié)炎及血清病腎臟受累時可表現(xiàn)為血尿，蛋白尿血清學檢查抗DNA抗體高和低補體血癥較少見診斷基于服用相關藥物史以及停藥后臨床癥狀的改善治療方面：停止使用相關性藥物，同時腎上腺皮質激素對緩解癥狀及抑制血清學反應有一定作用編輯ppt妊娠與狼瘡性腎損害系統(tǒng)性紅斑狼瘡在育齡婦女中發(fā)病較常見，常合并妊娠。妊娠誘發(fā)加重狼瘡性腎炎的發(fā)展，影響到胎兒的成活腎臟受累多于妊娠3個月和產后8周內發(fā)生能否妊娠應視患者當時病情而定，病情穩(wěn)定至少6個月以上有人甚至認為至少一年以上編輯ppt妊娠與狼瘡性腎損害可使用腎上腺皮質激素甚至大劑量腎上腺皮質激素，妊娠最后1－3月及產后8周加大激素用量可減少復發(fā)CTX在孕婦中禁用SLE胎兒死亡率為20－30％，有腎臟損害時死亡率會更高可達50％，另外抗磷脂抗體也是胎兒死亡的一個危險因素。編輯ppt狼瘡腎的診斷：在確診為SLE的基礎上，有腎臟損害表現(xiàn)，如持續(xù)性蛋白尿（＞0.5g/d，或＞+++）或管型（可為紅細胞，血紅蛋白，顆粒、管狀或混合型），同時除外原發(fā)或其他繼發(fā)性腎損害后，則可診斷為LN。編輯ppt治療（一）免疫抑制治療1、皮質激素2、細胞毒藥物環(huán)磷酰胺、環(huán)孢A、驍悉、雷公藤制劑等。（二）靜脈注射大劑量免疫球蛋白劑量：400mg/㎏，每天一次，連續(xù)3-5天。編輯ppt（三）血漿置換（PP）與免疫吸附法（IAT）（四）其他治療LN患者，尤其是膜型患者，可配合使用雙嘧達莫、阿司匹林等抗凝藥物。編輯ppt（五）本病的個體化治療方案

狼瘡腎炎的病理、臨床表現(xiàn)多種多樣，因此治療時要注意區(qū)分不同情況，實行治療的個體化，其中腎活檢在判斷疾病活動性、制定治療方案中有著非常重要的作用。1、僅有血清血檢查異常，無SLE臨床表現(xiàn)，尿常規(guī)無異常，腎活檢為Ⅰ或Ⅱ型改變者，可暫不用激素等免疫抑制劑，應密切追蹤病情發(fā)展。編輯ppt2、無腎累及的臨床表現(xiàn)者臨床上僅表現(xiàn)為腎外癥狀或腎活檢為Ⅰ或Ⅱ型者，可做癥狀性治療，如，非類固醇抗炎藥、阿司匹林等或加用小劑量強的松隔日頓服。對腎外癥狀明顯，需用大劑量激素才能控制者，可加用CTX等細胞毒藥物。編輯ppt3、輕中度腎損害者臨床上表現(xiàn)為血尿或/蛋白尿，或腎病理是Ⅲ型，輕者可隔日口服強的松30-40mg/d，較重者可用標準激素療法，必要時加用CTX。對此型患者應密切追蹤編輯ppt4、膜型狼瘡腎炎

臨床上呈腎綜表現(xiàn)，一般無高血壓，腎功能較為穩(wěn)定?；颊卟∏槎喑柿夹愿淖?，不應過分積極治療。但對有狼瘡活動，或病理改變增生明顯者，或者發(fā)生病理類型轉變時，應進行積極的治療，可選用標準激素療法加CTX沖擊治療。值得注意的是，本型經治療后尿蛋白難于完全消除，因此應防止追求尿蛋白完全消失而過度治療，從而增加藥物發(fā)生毒副作用的危險性。此外，本型易致腎靜脈血栓形成，必要時可視情況給予肝素等抗凝劑。編輯ppt5.彌漫增生性腎小球腎炎型臨床上多表現(xiàn)為腎病綜合征、慢性腎炎綜合征、急性甚至急進性腎炎綜合征伴腎功能損害，應予積極治療。多采用激素標準療法加CTX沖擊治療。沖擊治療指征：腦、心、血液危象、病理：纖維素壞死、新月體形成編輯ppt6、本病伴血栓性血小板減少、溶血性尿毒癥綜合征或血清抗磷脂抗體陽性血栓性微血管病史時，應加用小劑量阿司匹林等抗凝藥物。7、病情呈慢性過程腎病理改變也以慢性病變?yōu)橹髡撸灰つ块L期大劑量使用激素和細胞毒藥物治療，否則有可能出現(xiàn)嚴重的藥物毒副作用。編輯ppt8、LN出現(xiàn)腎功能衰竭的治療LN患者出現(xiàn)腎功能衰竭，并不一定是由于腎小球硬化、腎單位廢用等解剖學病變所致，而可能是由于LN發(fā)作時的活動性炎癥，如，急性腎小管間質性炎癥，腎小管細胞壞死，以及炎癥引起的腎內血管收縮等因素，導致腎組織血供減少，因而引起腎功能惡化，并不一定是單純因為解剖組織學硬化性病變引起，故經妥善治療后，促使腎組織炎癥消退，其功能性異常可恢復，腎功能會好轉而停止透析。

編輯ppt以下情況的LN應予積極治療：1、短期內進展至腎功能衰竭的患者2、影像學顯示腎臟未縮小者3、LN病史未超過2年者4、有明顯活動性病變的LN透析患者編輯ppt對于終末期（慢性）狼瘡性腎炎所致的不可逆性尿毒癥，僅能依靠透析和腎移植治療。透析不僅能緩解尿毒癥癥狀，而且亦能減輕狼瘡活動性，減少激素及免疫抑制劑的用量，對LN所致不可逆尿毒癥者，在病情活動完全靜止的情況下，也可進行腎移植治療，一般移植腎很少再發(fā)生狼瘡腎炎。編輯ppt狼