第二十二章抗心律失常藥演示文稿

第二十二章抗心律失常藥演示文稿1現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四2優(yōu)選第二十二章抗心律失常藥現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四心律失常：心跳頻率和節(jié)律的異?！，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四

緩慢型：竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯等——阿托品或異丙腎上腺素；

快速型：房、室性早搏、心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)、顫動(dòng)等——快速型抗心律失常藥——簡(jiǎn)稱(chēng)抗心律失常藥?，F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四

Cardiacelectricalactivity現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四Atrialflutter（房撲）

現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四Atrialfibrillation(心房纖顫)現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四Ventricularfibrillation（室顫）現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四第一節(jié)正常心肌電生理

一、正常心肌膜電位

靜息膜電位：內(nèi)負(fù)外正(-90mv)；動(dòng)作電位:受到刺激時(shí),產(chǎn)生去極化，分為0-3相；現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四心肌細(xì)胞膜電位現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四－90001234現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四（一）靜息膜電位（4相）

Na+內(nèi)流K+外流閾電位Ca2+內(nèi)流快鈉通道引起動(dòng)作電位。現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四（二）動(dòng)作電位

（1）0相：除極期，Na+快速內(nèi)流；（2）1相：快速?gòu)?fù)極初期，K+和Cl-短暫外流；（3）2相：平臺(tái)期，緩慢復(fù)極期，Ca2+及少量Na+經(jīng)慢通道內(nèi)流，K+外流和Cl-內(nèi)流所致；（4）3相：快速?gòu)?fù)極末期，K+快速外流。0

至3相的時(shí)程合稱(chēng)為動(dòng)作電位時(shí)程（APD）；現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四二、復(fù)習(xí)幾個(gè)概念1、自律性：（1）最大舒張期電位——3相K+外流；（2）閾電位——心肌細(xì)胞發(fā)生去極化的電位；（3）4相自動(dòng)去極化速度——Na+內(nèi)流，K+外流，Ca2+內(nèi)流所致，

現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四2、傳導(dǎo)性：指的是將沖動(dòng)由沖動(dòng)起源處傳導(dǎo)至整個(gè)心臟的性質(zhì)——?jiǎng)幼麟娢?相去極化——速度與幅度大，傳導(dǎo)快——由Na+內(nèi)流?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四3、有效不應(yīng)期：0相至3相內(nèi)膜電位恢復(fù)到-60mv，心肌受到剌激不產(chǎn)生可擴(kuò)布的動(dòng)作電位叫有效不應(yīng)期（ERP）——反應(yīng)快鈉通道恢復(fù)開(kāi)放的時(shí)間——在一個(gè)APD中，ERP長(zhǎng)，——心肌不起反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)——不易發(fā)生心律失?！，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四有效不應(yīng)期－90001234ERPAPD現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四（三）膜反應(yīng)性膜反應(yīng)性：膜電位水平與其所激發(fā)的0相上升最大速率之間的關(guān)系。膜電位大——0相上升快——傳導(dǎo)快；膜電位小——0相上升慢——傳導(dǎo)慢?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四（四）快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動(dòng)1、快反應(yīng)細(xì)胞：傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞（房?jī)?nèi)束、室間束、蒲肯也氏纖維）的膜電位大（負(fù)值較大），除極速率快，傳導(dǎo)也快，呈快反應(yīng)電活動(dòng)，其除極由Na+內(nèi)流所促成?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四心肌細(xì)胞類(lèi)型非自律性細(xì)胞：能收縮，數(shù)量多。自律細(xì)胞：不能收縮，數(shù)量少。快反應(yīng)細(xì)胞慢反應(yīng)細(xì)胞現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四（二）快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動(dòng)2、慢反應(yīng)細(xì)胞：竇房結(jié)和房室結(jié)細(xì)胞的膜電位小，除極慢，傳導(dǎo)也慢，呈慢反應(yīng)電活動(dòng)，除極由Ca2+內(nèi)流促成；動(dòng)作電位0相峰值小；最大舒張期電位小，約為-70mv；當(dāng)4相自動(dòng)除極達(dá)到閾電位-50mv時(shí)便可產(chǎn)生動(dòng)作電位；1、2、3相無(wú)明顯分界?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四第二節(jié)抗心律失常藥的作用機(jī)制和分類(lèi)現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四（一）沖動(dòng)形成異常1、自律性增高

3相K+外流減少——最大舒張期電位絕對(duì)值減??；

4相去極化速度加快

一、心律失常的形成現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四自律性增高４相除極速度加快—Na+或Ca++內(nèi)流加速—K+外流受阻最大舒張電位閾電位現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四2、后除極與觸發(fā)活動(dòng)

后除極：是在一個(gè)動(dòng)作電位中繼0相除極后所發(fā)生的除極，特點(diǎn)：頻率較快，振幅較小，呈振蕩性波動(dòng)，膜電位不穩(wěn)定。觸發(fā)活動(dòng)：由于在后除極時(shí)膜電位不穩(wěn)定，容易引起異常沖動(dòng)發(fā)放，這稱(chēng)為觸發(fā)活動(dòng)?，F(xiàn)在是26頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四

早后除極：2或3相中，主要由Ca+內(nèi)流增多所引起；遲后除極：4相中，細(xì)胞內(nèi)Ca+過(guò)多誘發(fā)Na+短暫內(nèi)流所引起?！惓_動(dòng)的發(fā)放增多——心律失常

現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四后除極與觸發(fā)活動(dòng)早后除極與觸發(fā)電位遲后除極與觸發(fā)電位現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙

折返激動(dòng)：

折返：沖動(dòng)經(jīng)傳導(dǎo)通路折回原處而反復(fù)運(yùn)行的現(xiàn)象現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙ACBCBA現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四正常：蒲氏纖維AB和AC支同時(shí)傳導(dǎo)沖動(dòng)達(dá)到心室肌BC，激發(fā)傳導(dǎo)和收縮，而后沖動(dòng)在BC段內(nèi)各自消失在對(duì)方的不應(yīng)期內(nèi)；

現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四（1）單向傳導(dǎo)阻滯

假如AC支發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯（上傳下阻滯而下傳上不阻滯）沖動(dòng)只能沿著AB下傳至BC，再由下至上通過(guò)阻滯區(qū)折返傳導(dǎo)，再由AB至BC，這樣一個(gè)沖動(dòng)就會(huì)多次激活，形成心律失常；現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四（2）鄰近細(xì)胞ERP不同也可形成折返：如果AC支不應(yīng)期延長(zhǎng)，AB支沖動(dòng)傳到心室肌則傳不過(guò)去而形成折返，繼續(xù)向AC支傳導(dǎo)——多次激活A(yù)C支——心律失?！，F(xiàn)在是33頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四二、抗心律失常藥作用機(jī)制

（一）降低自律性

最大舒張期電位：3相K+外流

4相去極化速度：Na+內(nèi)流、Ca2+內(nèi)流減少

現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四（二）后除極與觸發(fā)活動(dòng)

早后Ca2+阻鈣鈣拮除極內(nèi)流內(nèi)流抗劑遲后Na+內(nèi)流阻鈉內(nèi)流和除極Ca+內(nèi)流阻鈣內(nèi)流現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四（三）改變膜反應(yīng)性而改變傳導(dǎo)性

增強(qiáng)膜的反應(yīng)取消單向阻苯妥性改善傳導(dǎo)滯消除折返英鈉減弱膜的反應(yīng)變單向阻滯Na+內(nèi)奎性減慢傳導(dǎo)為雙向阻滯流減少尼丁現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四（四）改變ERP及APD而減少折返

1、APD但ERP，ERP/APD——阻鈉內(nèi)流——奎尼丁2、APD但ERP，ERP/APD增加——利多卡因3、促進(jìn)鄰近細(xì)胞ERP由不均一趨向均一

現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四二、分類(lèi)

根據(jù)其作用機(jī)制，抗心率失常藥可分為四類(lèi)

IA

I、阻鈉內(nèi)流藥

IB

IC

II、β腎上腺素受體阻斷藥

III、延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥

IV、阻鈣內(nèi)流藥

V、其他現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四分類(lèi)電生理作用特點(diǎn)代表藥物Ⅰ類(lèi)藥物共同特點(diǎn)抑制快速內(nèi)向鈉內(nèi)流，延緩動(dòng)作電位上升速率，按抑制鈉通道的強(qiáng)度及對(duì)動(dòng)作電位、傳導(dǎo)速度、復(fù)極速率的影響分為三個(gè)亞類(lèi)?？岫?、普魯卡因胺、丙吡胺、利多卡因、普羅帕酮Ⅰa類(lèi)抑制除極作用中等，明顯延長(zhǎng)復(fù)極過(guò)程?？岫?、丙吡胺Ⅰb類(lèi)對(duì)除極抑制作用較弱，而使復(fù)極時(shí)程明顯縮短。利多卡因、美西律Ⅰc類(lèi)對(duì)除極抑制作用較強(qiáng)，而對(duì)復(fù)極影響甚小。心律平、莫雷西嗪Ⅱ類(lèi)即β受體阻斷劑，抑制兒茶酚胺引起的舒張期自發(fā)性除極，即抑制自律性的增高或異常，并且可減弱交感神經(jīng)興奮對(duì)房室結(jié)的作用，劑理較大時(shí)有一定的膜穩(wěn)定作用。普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾Ⅲ類(lèi)延長(zhǎng)復(fù)極過(guò)程及不應(yīng)期，使動(dòng)作電位時(shí)程延長(zhǎng)，這類(lèi)藥物對(duì)心臟的除極影響很小。胺碘酮、溴芐胺、索他洛爾Ⅳ類(lèi)即鈣拮抗劑，通過(guò)抑制慢鈣通道而發(fā)揮抗心律失常作用。維拉帕米、地爾硫卓現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四第三節(jié)常用抗心律失常藥

一、鈉通道阻滯劑

（一）IA類(lèi)適度阻鈉內(nèi)流

現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四奎尼?。≦uinidine）1、來(lái)源：茜草科植物金雞鈉樹(shù)皮所含的一種生物堿。

現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四2、藥理作用（1）適度抑制Na+內(nèi)流——結(jié)合鈉通道蛋白

0相去極化速度減慢——傳導(dǎo)減慢

4相去極化速率減慢——自律性下降鈉通道失活后恢復(fù)開(kāi)放所需要時(shí)間延長(zhǎng)——ERP和APD延長(zhǎng)不同程度抑制K+、Ca2+通道現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四A、降低自律性——蒲氏纖維自律性降低，正常竇房結(jié)無(wú)影響；B、減慢傳導(dǎo)——心房、心室和蒲氏纖維的傳導(dǎo)減慢——變單向阻滯為雙向阻滯，消除折返；C、延長(zhǎng)不應(yīng)期，延長(zhǎng)ERP比ADP更明顯。使末梢部位ERP延長(zhǎng)而趨向均一化，從而減少折返的形成。現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四（2）植物神經(jīng)：A、抗膽堿作用——迷走效應(yīng)降低B、α受體阻斷作用——BP下降——反射性交感興奮。

現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四3、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)

（1）口吸取吸收良好。生物利用度為72-87%，治療濃度為3-6ug/ml，超過(guò)6-8ug/ml為中毒濃度。（2）血漿蛋白結(jié)合率為80-90%。心肌濃度可達(dá)血濃度的10倍。表觀(guān)分布容積為2-4L/kg，（3）肝中代謝為羥化物仍有一定活性。（4）原形自腎排泄10-20%，其余為代謝物從腎排泄。現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四4、臨床用途

為廣譜抗心律失常藥：房性（房顫、房撲）室性（室性心動(dòng)過(guò)速）房室交界性現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四5、不良反應(yīng)

安全范圍小，治療血藥濃度接近中毒血藥濃度：（1）胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、低血壓等——外周植物神經(jīng)作用；（2）過(guò)敏反應(yīng)：藥熱、皮疹、血小板減少性紫癜等過(guò)敏反應(yīng)。（3）久用還有金雞鈉反應(yīng)：耳鳴、失聽(tīng)現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四

（4）心臟毒性：治療濃度可致傳導(dǎo)減慢，高濃度致傳導(dǎo)阻滯——心動(dòng)過(guò)緩、心臟停搏；異位節(jié)律升高——心動(dòng)過(guò)速、室顫；暈厥或猝死（最嚴(yán)重）——患者可見(jiàn)意識(shí)喪失，四肢抽搐、呼吸困難，出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，甚至室顫而死亡——高度傳導(dǎo)阻滯搶救：

1、人工呼吸、呼吸機(jī)、心臟擠壓，除室顫；2、異丙腎上腺素現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四（二）IB類(lèi)藥物現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四利多卡因(Lidocaine)1、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)

口服吸收良好，但首過(guò)效應(yīng)明顯，且胃粘膜剌激性大——iv給藥；分布廣泛，經(jīng)肝臟脫乙酰基分代謝失活，主要經(jīng)腎排泄?，F(xiàn)在是50頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四利多卡因(Lidocaine)

（2）2、藥理作用

直接選擇性作用于心臟的希氏束蒲氏纖維系統(tǒng)，Na+內(nèi)流

K+外流現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四（1）降低自律性促進(jìn)3相K+外流——最大舒張期電位絕對(duì)值升高阻鈉內(nèi)流——4相自動(dòng)去極化速度下降現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四

（2）改善病變區(qū)的傳導(dǎo)：大劑量與心肌細(xì)胞外液中K+濃度有關(guān)：細(xì)胞外液K+濃度高（心肌缺血）——減慢傳導(dǎo)的作用——變單向阻滯為雙向阻滯；當(dāng)細(xì)胞外液K+濃度低——可使病變區(qū)傳導(dǎo)加快——消除單向阻滯而消除折返。

現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四（3）縮短不應(yīng)期：能促K+外流——縮短ERP和APD，使ERP/APD增大，相對(duì)延長(zhǎng)有效不應(yīng)期而消除折返。現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四3、臨床用途

為窄譜抗心律失常藥——僅用于室性心律失常，特別適用于危急病例。

現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四4、不良反應(yīng)

較少而輕微。主要是CNS癥狀，有嗜睡、眩暈，大劑量引起語(yǔ)言障礙、驚厥，甚至呼吸抑制，偶見(jiàn)竇性過(guò)緩、房室阻滯等心臟毒性。利多卡因(Lidocaine)

（5）現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四苯妥英鈉：與利多卡因相似。

現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四(三）IC類(lèi)：明顯阻滯鈉通道普羅帕酮

在治療心律失常的同時(shí)會(huì)導(dǎo)致心律失?！黾硬∷缆省獌H用于危急病例?，F(xiàn)在是58頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四二、β-受體阻滯劑

現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四心得安（普萘洛爾Propranolol）（1）阻斷β-受體：1、降低自律性，心率減慢——尤其是運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)明顯；現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四2、大劑量時(shí)膜有穩(wěn)定作用——減慢傳導(dǎo)3、治療濃度縮短浦氏纖維的APD和ERP，高濃度則延長(zhǎng)之。對(duì)房室結(jié)ERP有明顯的延長(zhǎng)作用。現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四4、臨床應(yīng)用：與交感神經(jīng)興奮有關(guān)。（1）室上性心律失常，包括房顫、房撲及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速；（2）室性心律失常：對(duì)室性早搏。

現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四三、III類(lèi)藥——延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)

程藥

現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四胺碘酮（Amiodarone，乙胺碘呋酮)

藥理作用：阻滯Na+、

Ca2+K+通道α、β受體阻斷作用?，F(xiàn)在是64頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四1、降低竇房結(jié)和浦氏纖維的自律性（1）阻斷β受體（2）鈣通道阻斷（3）鈉通道阻斷——4相去極化速度減慢；現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四2、減慢傳導(dǎo)速度——0相鈉離子內(nèi)流減少，竇房結(jié)鈣內(nèi)流減少；3、明顯延長(zhǎng)心房肌、心室肌和浦氏纖維的APD、ERP，——阻K+外流和阻鈉內(nèi)流，這一作用比其他類(lèi)抗心律失常藥強(qiáng)。胺碘酮（Amiodarone，乙胺碘呋酮)（2）

現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四4、臨床用途：為廣譜抗心律失常藥，可用于各種室上性和室性心律失常——尤其對(duì)心絞痛伴心律失常者優(yōu)。胺碘酮（Amioarone，乙胺碘呋酮)（3）

現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四5、不良反應(yīng)：多方面。（1）長(zhǎng)期應(yīng)用可引起甲亢或低下；（2）影響肝功能；肝炎；（3）胃腸反應(yīng)；（4）其他：如組織的纖維化，且肺最嚴(yán)重；（5）與其他類(lèi)抗心律失常藥合用可能互相增強(qiáng)作用，引起竇性心動(dòng)過(guò)緩，甚至停搏。胺碘酮（Amioarone，乙胺碘呋酮)（4）

現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四四、IV類(lèi)藥——鈣通道阻滯劑

現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有78頁(yè)\編輯于星期四WHO于1987年公布鈣拮抗劑的分類(lèi)：

苯烷胺類(lèi)：維拉帕米

鈣拮抗劑二氫吡啶類(lèi)：硝苯地平、尼莫

選擇性地平、尼群地平

地爾硫卓類(lèi)：地爾硫卓

非選擇性氟桂嗪類(lèi)：氟桂嗪、桂利嗪

鈣拮抗劑普尼拉明類(lèi)：普尼拉明

其他類(lèi)：哌克昔林等現(xiàn)