支氣管鏡在呼吸系統(tǒng)急癥處理中的應(yīng)用

支氣管鏡在呼吸系統(tǒng)急癥處理中的應(yīng)用第1頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五支氣管鏡在人工氣道建立及呼吸系統(tǒng)急癥處理中的應(yīng)用第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院呼吸內(nèi)科劉忠令第2頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

自1964年日本池田茂人創(chuàng)制了纖支鏡，1967年正式應(yīng)用于臨床以來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，纖支鏡不僅常用于疾病的診斷和治療，在呼吸系統(tǒng)急癥處理中也日益受到重視。第3頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五下面結(jié)合我科近年來(lái)在這方面應(yīng)用情況作一簡(jiǎn)述

第4頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

支氣管鏡在呼吸系統(tǒng)急癥處理中，大致有以下項(xiàng)目：一、建立人工氣道二、行BAL、BL治療三、治療氣道吸入傷（燒傷）四、治療氣管、主支氣管重度狹窄五、治療大咯血及頑固性咯血六、鉗取氣道異物七、置管后裝放療治療管內(nèi)腫瘤八、微波、激光、高頻電刀治療氣道狹窄第5頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五支氣管鏡引導(dǎo)低（無(wú)）壓氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻氣管插管第6頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

心肺復(fù)蘇或重癥呼吸衰竭搶救，急需緊急建立人工氣道行機(jī)械通氣。

氣管插管成為當(dāng)今建立人工氣道首選方法。第7頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五優(yōu)于氣管切開(kāi)可反復(fù)多次插管局部感染，損傷大不能反復(fù)多次切開(kāi)不如氣管切開(kāi)痛苦大不能長(zhǎng)期放置便于吸痰引流、口腔護(hù)理、進(jìn)食痛苦小可長(zhǎng)期放置氣管插管氣管切開(kāi)第8頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五一、氣管導(dǎo)管的改進(jìn)第9頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二、氣管插管途徑的選擇

經(jīng)口腔氣管插管經(jīng)鼻腔氣管插管第10頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五三、氣管插管方法的改進(jìn)

1967年Murphy報(bào)告應(yīng)用纖維膽道鏡引導(dǎo)氣管插管經(jīng)驗(yàn)后,1972年Taylor報(bào)告應(yīng)用纖支鏡引導(dǎo)插入氣管導(dǎo)管，國(guó)內(nèi)外已有不少報(bào)告。第11頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五四、插管操作步驟1.準(zhǔn)備2.操作方法第12頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五五、優(yōu)點(diǎn)1.插管快速、準(zhǔn)確、安全。2.患者痛苦小，易于耐受。3.可長(zhǎng)時(shí)間放置。4.可反復(fù)、多次插管。第13頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

我科自85年以來(lái)，已作300例次氣管插管，此期氣管切開(kāi)僅20例，不足7％。

1994年12月在中華結(jié)核呼吸雜志發(fā)表有關(guān)文章。第14頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五六、經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)1.插管醫(yī)師應(yīng)能熟練掌握纖支鏡操作技巧。2.更換氣管導(dǎo)管。3.拔管。第15頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五經(jīng)支氣管鏡行支氣管灌洗（BL）

治療呼吸系統(tǒng)急癥第16頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

近20年來(lái)，治療性BAL及BL方法已成為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)傷、安全、有效的治療手段。

現(xiàn)結(jié)合我科應(yīng)用情況簡(jiǎn)述如下。第17頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五一、經(jīng)支氣管鏡治療肺不張第18頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五(一)病因1.良、惡性腫物內(nèi)阻外壓者:

微波熱凝、氣囊擴(kuò)張、置入支架2.氣道分泌物、痰栓、血凝塊阻塞者:

支氣管鏡BL治療第19頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五(二)操作方法1.按支氣管鏡常規(guī)操作2.吸引痰痂、血凝塊3.注入37°C生理鹽水，每次10－20ml4.吸引(13.3-26.6kPa)5.配以活檢鉗鉗夾第20頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五(三)經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)1.BL對(duì)大氣道阻塞所致肺不張有效本科80例肺不張行BL治療，72例得到復(fù)張，有效率90％2.BL治療前后常規(guī)治療十分重要3.危重病人治療應(yīng)慎重4.機(jī)械通氣者，應(yīng)有三通裝置第21頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第22頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二、經(jīng)支氣管鏡治療肺膿腫第23頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五(一)治療機(jī)理

肺膿腫厚壁抗生素難以透過(guò)，伴引流不暢時(shí)，常規(guī)治療效果差。

BL有效清除腔內(nèi)膿液，局部用藥殺菌效果更佳。第24頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五(二)操作方法1.按支氣管鏡操作常規(guī)操作2.對(duì)準(zhǔn)膿腔充分吸引3.注入37℃生理鹽水沖洗膿腔，注入慶大霉素、滅滴靈、沐舒坦等藥物。每3－5天1次，至膿腔閉合。4.導(dǎo)入，留置2mm無(wú)毒塑料管。第25頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五(三)經(jīng)驗(yàn)體會(huì)1.國(guó)內(nèi)四組88例應(yīng)用BL治療肺膿腫，治愈率90％，有效率95％。我科30例有效率90％。操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少，值得應(yīng)用。2.采用導(dǎo)管效佳，痛苦小。3.常規(guī)治療不能忽視。第26頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五三、經(jīng)支氣管鏡治療重度哮喘Ramirez、Obenour、Helm等眾多學(xué)者應(yīng)用BAL法清除粘液痰栓，結(jié)果重度哮喘癥狀明顯改善。

Millman等報(bào)道200例重度哮喘常規(guī)治療不佳，采用BAL治療緩解。第27頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

多年來(lái)，我科搶救重度發(fā)作哮喘體會(huì)；常規(guī)治療不能緩解病情，如考慮有氣道痰栓或分泌物潴留時(shí)，應(yīng)進(jìn)行BAL治療。實(shí)踐表明是行之有效的。第28頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

由于灌洗液注入，可發(fā)生暫時(shí)性氣道阻塞，并可誘發(fā)哮喘。過(guò)多洗脫表面活性物質(zhì)，可導(dǎo)致肺泡萎縮，加重低氧血癥。因此BAL應(yīng)在機(jī)械通氣條件下進(jìn)行。第29頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

四、支氣管鏡在呼衰機(jī)械通氣治療中的應(yīng)用

近5年來(lái)，我科搶救呼衰行機(jī)械通氣患者100余例，搶救成功率90％以上。第30頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

感染是呼衰的誘因，是導(dǎo)致呼衰機(jī)械通氣患者治療失敗的重要原因之一。第31頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

機(jī)械通氣患者肺部感染的控制，除應(yīng)用有效抗生素等外，更重要的是加強(qiáng)呼吸道分泌物的引流。第32頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五BL適應(yīng)癥：1.呼吸道分泌物多、粘稠，吸痰管難以吸出。

2.體檢、胸片示肺部通氣不良，肺不張。

3.不能解釋的頑固性低氧血癥。

4.支氣管鏡檢查，氣道存在大量分泌物。第33頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五BL治療的幾個(gè)問(wèn)題操作方法（同前），嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。支氣管鏡導(dǎo)入部直徑<導(dǎo)管內(nèi)徑3mm。盡量采用三通接頭。治療前混氧濃度100％，潮氣量增加30％。治療前靜推琥珀氫考100mg。操作應(yīng)快速、準(zhǔn)確，時(shí)間<2分鐘。第34頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五經(jīng)支氣管鏡鉗取

氣道異物第35頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

氣管、支氣管異物是呼吸系統(tǒng)急癥。好發(fā)于兒童，成人少見(jiàn)。我科利用支氣管鏡鉗取異物有筆帽、假齒、氣槍子彈、魚(yú)刺、花生米等。第36頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五多種氣道異物第37頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五一、診斷（一）異物吸入病史

12%-15%病人（尤其兒童）缺乏異物吸入史。（二）主要癥狀

陣發(fā)性咳嗽，部分呼吸困難。第38頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

（三）胸片及CT

直接征象（不透光異物）間接征象（支氣管肺炎、肺不張）

（四）支氣管鏡檢查大部分明確診斷第39頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二、治療（經(jīng)支氣管鏡鉗取異物）（一）器械

1、支氣管鏡OlympusBF1T40(5.9,2.8mm)2、常用異物鉗第40頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五鼠齒型異物鉗OlympusFG-26C鉗取：硬幣之類(lèi)扁平物及柔軟異物等。第41頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五籃型異物鉗OlympusFG-16L鉗取：易滑圓形異物。第42頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五橡皮頭型異物鉗OlympusFG-20P鉗?。杭怃J物品，針等。第43頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五鱷口型異物鉗OlympusFG-6L鉗?。焊蟮漠愇铩５?4頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五W字型異物鉗OlympusFG-25C鉗?。罕馄綘町愇铩５?5頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（二）操作方法1、常規(guī)麻醉，兒童全麻2、經(jīng)鼻、經(jīng)口插入支氣管鏡經(jīng)氣管插管插入支氣管鏡3、鉗取方法第46頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

病例1：女，20歲，氣槍鉛彈頭病例2：男，35歲，假齒病例例舉第47頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病例3：男，12歲，圓珠筆帽第48頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（三）注意事項(xiàng)1、防止傷及氣道2、幼兒或氣道較大異物應(yīng)氣管插管3、防止將異物推至下氣道4、宜早取出第49頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五支氣管鏡在呼吸道燒傷中的應(yīng)用第50頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

呼吸道燒傷是決定燒傷早期死亡率和預(yù)后的重要因素。

呼吸道燒傷的早期診斷和治療是搶救成功的關(guān)鍵之一。第51頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

近年來(lái)我科參加燒傷科搶救伴有呼吸道燒傷患者8名，獲得一些有益經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。第52頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五一、支氣管鏡導(dǎo)向經(jīng)鼻氣管插管第53頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五(一)病理基礎(chǔ)：

早期發(fā)生喉頭聲門(mén)水腫，氣管粘膜充血、水腫、壞死、脫落，導(dǎo)致上氣道阻塞,危及生命。應(yīng)盡早建立人工氣道。病理改變3－4天解除，插管5－7天拔除。第54頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五(二)建立人工氣道適應(yīng)癥有呼吸道燒傷依據(jù)聲音嘶啞、喘鳴加重、缺氧紫紺纖支鏡檢查第55頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五(三)人工氣