《有機磷農(nóng)藥中毒》

急性有機磷中毒及消化道出血

編輯ppt全世界目前已經(jīng)登記的農(nóng)藥有效成分已經(jīng)有上千種我國目前使用的農(nóng)藥也接近一千種制劑產(chǎn)品3000多種有60%以上是混配農(nóng)藥幾乎都含有有機磷概述編輯ppt

有機磷農(nóng)藥是一種神經(jīng)毒物，毒理作用機理是有機磷與體內(nèi)膽堿酯酶(CHE)結(jié)合形成磷?；疌HE，抑制了CHE的活性，致使體內(nèi)乙酰膽堿(Ach)在體內(nèi)大量堆積，從而使中樞神經(jīng)和膽堿能神經(jīng)先過度興奮，繼而轉(zhuǎn)入抑制的中毒狀態(tài)。臨床表現(xiàn)包括膽堿能危象、中間綜合征和遲發(fā)性神經(jīng)病三類綜合征。編輯ppt急性有機磷農(nóng)藥中毒在我國毒物中毒疾病中的發(fā)病率一直居于首位，在我國每年農(nóng)藥中毒患者中有機磷農(nóng)藥中毒占

70%，死亡率在

10%左右。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，全世界每年約有

300萬農(nóng)藥中毒患者，其中大多為有機磷農(nóng)藥中毒。編輯ppt劇毒類:LD50<50mg/kg，甲拌磷、內(nèi)吸磷、對硫磷等高毒類:LD5050-100mg/kg，敵敵畏、氧化樂果中度毒類:LD50100-500mg/kg，樂果、敵百蟲低毒類:

>500mg/kg，

鋅硫磷、馬拉硫磷等。分類編輯ppt

病

因

生產(chǎn)性中毒使用性中毒生活性中毒編輯ppt有機磷農(nóng)藥的吸收胃腸道呼吸道皮膚和粘膜編輯ppt經(jīng)皮膚吸收：可經(jīng)無損傷處進(jìn)入體內(nèi)，當(dāng)皮膚破潰時更易進(jìn)入。大多在2～6小時發(fā)病。經(jīng)呼吸道吸收：農(nóng)藥噴霧劑可經(jīng)呼吸道粘膜進(jìn)入體內(nèi)。特別強的有機磷毒劑如沙林（甲氟膦酸異丙酯

），污染的空氣只要吸入幾口即可死亡。經(jīng)消化道吸收：自服、誤服或吃被污染的食物。10分鐘至2小時內(nèi)發(fā)病。經(jīng)胎盤吸收，可導(dǎo)致死胎、流產(chǎn)。。

編輯ppt分布全身各臟器肝內(nèi)濃度最高其次為腎、肺、脾等臟器肌肉和腦組織最少編輯ppt毒物的代謝和排泄在肝內(nèi)進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，氧化后毒性增強，水解后毒性降低。吸收后6小時血中濃度達(dá)高峰。24小時內(nèi)通過腎臟由尿排出。48小時后完全排出體外。注：對硫磷通過肝細(xì)胞微粒體的氧化酶系統(tǒng)氧化為對氧磷，其抑制膽堿酯酶的作用要比對硫磷強300倍編輯ppt中毒機理乙酰膽堿信使生理功能堆積乙酰膽堿乙酰膽堿酯酶有機磷殺蟲藥磷?；憠A酯酶中毒癥狀編輯ppt。

陰離子部位酯解部位

乙酰膽堿酯酶形成磷酰化膽堿酯酶示意圖HOOOOPRR'X+OOOOPRR'編輯ppt磷?；憠A酯酶自動活化自動活化

老化

重活化編輯ppt臨床表現(xiàn)

毒蕈堿樣表現(xiàn)：主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似于毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加以及心血管和眼部異常。主要表現(xiàn)有：惡心、嘔吐、腹痛、多汗，以及流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小，支氣管痙攣和分泌增加、咳嗽、氣促，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫

編輯ppt煙堿樣表現(xiàn)對橫紋肌的作用乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過多蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動，甚至全身肌肉強直性痙攣。全身緊縮、有壓迫感，而后可發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸麻痹可引起呼吸衰竭。對交感神經(jīng)節(jié)的作用受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常。編輯ppt中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷。編輯ppt神經(jīng)毒性作用三個時相膽堿能危象：

數(shù)小時內(nèi)，病人全身中毒癥狀明顯，尚未達(dá)到阿托品化，呼吸中樞抑制，且支氣管腺體分泌增加，分泌物積聚于氣道，患者出現(xiàn)呼吸困難，呼吸衰竭。編輯ppt中間型綜合征影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后的功能，約在急性中毒后24～96小時發(fā)生呼吸肌麻痹，甚至突然死亡。以肌無力為主。涉及頸肌、肢體近端肌、腦神經(jīng)Ⅲ～Ⅶ和X所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表現(xiàn)為抬頭困難、肩外展及髖屈曲困難；眼外展及眼球活動受限，眼瞼下垂，睜眼困難；顏面肌、咀嚼肌無力、聲音嘶啞和吞咽困難；呼吸困難、頻率減慢、胸廓運動幅度逐漸變淺，進(jìn)行性缺氧致意識障礙、昏迷以至死亡。遠(yuǎn)端肢體肌力、肌張力正常。編輯ppt遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病

中毒癥狀消失后2～3周，感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)。通常首先累及感覺神經(jīng)，逐漸累及運動神經(jīng)，起病多見于下肢遠(yuǎn)端部分，然后波及上肢。下肢較上肢嚴(yán)重，運動障礙表現(xiàn)為肢體無力、共濟失調(diào)，逐漸發(fā)展為弛緩性麻痹；較嚴(yán)重者可出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端肌萎縮；少數(shù)患者后期可發(fā)展為痙攣性麻痹。可能是由于有機磷殺蟲劑抑制神經(jīng)靶酯酶（NTE）并使其老化所致。

編輯ppt特殊臨床表現(xiàn)

反跳經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然再次昏迷，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡。樂果和馬拉硫磷口服中毒常見。原因可能與殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道的藥物重新吸收或解毒藥停用過早有關(guān)。編輯ppt局部損害敵敵畏、敵百蟲、對硫磷等接觸皮膚后可引起過敏性皮炎、并可出現(xiàn)水泡和剝脫性皮炎等。有機磷農(nóng)藥滴入眼部可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小。

編輯ppt有機磷農(nóng)藥中毒并發(fā)癥

急性胃炎急性胃擴張

急性胃穿孔消化道出血急性出血壞死性胰腺炎心臟毒性反應(yīng)帕金森綜合征

中毒性腎病其他：橫紋肌溶解癥、低滲血癥、腸梗阻、急性肝衰、甲亢等

編輯ppt中毒程度分類：

輕度中毒:

有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、無力、瞳孔縮小。血膽堿酯酶活性50%～70%。中度中毒:

上述癥狀加重，還有肌束顫動、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、意識清楚或模糊。血膽堿酯酶活性30%～50%。重度中毒:

除上述癥狀外，并有肺水腫、昏迷、呼吸麻痹或腦水腫、大小便失禁等。血膽堿酯酶活性30%以下。編輯ppt診

斷

病史典型臨床表現(xiàn)和體征實驗室檢查全血膽堿酯酶活力測定尿中有機磷農(nóng)藥代謝產(chǎn)物測定血、嘔吐物、胃內(nèi)容物毒物測定編輯ppt

救

治

救治原則

切斷清除毒源盡早使用解毒劑和復(fù)能劑注意監(jiān)測和維持呼吸、循環(huán)功能，防止腦水腫及對癥支持治療。

編輯ppt

具體救治措施迅速清除毒物未吸收毒物：洗胃、導(dǎo)瀉、局部清洗

已吸收毒物：補液、利尿、血液凈化

盡早、足量應(yīng)用解毒劑及復(fù)能劑編輯ppt

抗膽堿藥:M-ChR阻滯藥：阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿等。N-ChR阻滯藥:(1)神經(jīng)節(jié)阻斷藥(N1-ChR阻斷藥)：美加明等。(2)骨胳肌松弛藥(N2-ChR阻斷藥)：筒箭毒堿等。中樞性抗膽堿藥：苯海索（安坦）等。具有中樞和外周抗膽堿作用的藥：

長效托寧等。編輯ppt抗膽堿藥（阿托品）的應(yīng)用：抗膽堿藥用量要根據(jù)中毒程度、毒物毒性及個體情況而定編輯ppt阿托品的作用特點對中樞和外周M受體有較強作用，但對N受體無明顯作用。持續(xù)作用較短（T1/22h），必須頻繁重復(fù)給藥。對M受體亞型無選擇性作用，毒副作用較大。靜注后1-4分鐘產(chǎn)生效應(yīng)，8分鐘作用達(dá)高峰，T1/22h。編輯ppt

阿托品首次給藥劑量輕度中度重度呼吸道中毒1-2mg2-5mg5-10mg消化道中毒2-5mg5-10mg10-20mg編輯ppt

阿托品反復(fù)給藥劑量

輕度中度重度每次給藥量1mg3mg5mg間隔時間30分鐘15-30分鐘5-10分鐘給藥途徑imiviv編輯ppt

阿托品化的指征：*心率80～100次/分。*皮膚粘膜干燥，分泌物減少，面色潮紅，生命指征趨于好轉(zhuǎn)穩(wěn)定。*瞳孔散大，意識由昏迷轉(zhuǎn)清醒。

*

肺部羅音消失。編輯ppt注：在≤6小時達(dá)阿托品化者，病死率5.36%，而≥12小時方達(dá)到阿托品化者病死率高達(dá)25%。編輯ppt

應(yīng)用阿托品注意事項：*及時、足量、反復(fù)應(yīng)用，迅速達(dá)到（0.5-6小時內(nèi)）和維持阿托品化。*聯(lián)合應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑。*判斷“阿托品化”必須全面分析*阿托品與膽堿酯酶復(fù)能劑合用時劑量適當(dāng)減少。編輯ppt阿托品化維持時間：維持時間：輕度中毒

l～2d，中度中毒維持5～7d，重度中毒維持10～14d。樂果在肝內(nèi)氧化為氧化樂果，毒性劇增10倍，經(jīng)膽汁再分泌到胃腸道，故阿托品化時間維持適當(dāng)延長。編輯ppt

阿托品過量或中毒的判斷：①入院時神志清楚，應(yīng)用阿托品后神志不清；②應(yīng)用阿托品后癥狀一度好轉(zhuǎn)，尚未減量癥狀加重；③應(yīng)用阿托品時出現(xiàn)躁動，繼續(xù)用藥躁動停止，昏迷加重；④入院時無發(fā)熱，應(yīng)用阿托品后出現(xiàn)高熱，而排除感染所致者；⑤某些阿托品化指征不出現(xiàn)，繼續(xù)用藥仍不出現(xiàn)；⑥原無心肺疾患，應(yīng)用大量阿托品后出現(xiàn)肺水腫或心律失常者；⑦重癥中毒昏迷患者，應(yīng)用大劑量阿托品后仍昏迷，但皮膚干燥、瞳孔散大，眼底靜脈擴張；⑧重度有機磷中毒患者，阿托品化后反而出現(xiàn)昏迷或昏迷加深。編輯ppt阿托品中毒表現(xiàn)：瞳孔擴大、心動過速、尿儲留、體溫升高、譫妄、抽搐、昏迷、呼吸麻痹等。處理輕度中毒迅速減少用量和延長時間，中、重度中毒應(yīng)停用阿托品?？山o予毛果蕓香堿5～10毫克，皮下注射，以緩解阿托品中毒的外周作用。利尿以加速阿托品排泄。昏迷者用20%甘露醇250毫升＋地塞米松。高熱者以物理降溫為主?？裨暾撸捎璋捕ㄦ?zhèn)靜。編輯ppt高紀(jì)理等介紹如為

4—6分，可判為阿托品化，

7—9分為阿托品中毒：

癥狀體征

評分

癥狀體征

評分

神志清或輕度煩燥

1譫妄、躁動

2

皮膚干燥

l肺部羅音消失

l

心率＞

120bPml體溫＞

38℃3

瞳孔散大

l尿潴留

l

編輯ppt

復(fù)能劑的使用解磷定，氯磷定解磷注射液(由氯磷定、阿托品和苯那辛組成)苯克磷注射液(由雙復(fù)磷、苯甲托品和開馬君組成)編輯ppt

復(fù)能劑的應(yīng)用原則

早期（48小時內(nèi)）、反復(fù)、連續(xù)注射給藥

對解除煙堿樣毒作用較為明顯

用量過大，抑制膽堿酯酶活力

對已老化的膽堿酯酶無復(fù)能作用半衰期54～126min，維持作用僅

90～120min）根據(jù)酶活力停藥（60％以上）

編輯ppt有機磷農(nóng)藥中毒解毒藥劑量表

藥名目前階段輕度中毒中度中毒重度中毒氯磷定首劑稀釋后緩慢iv0.25～0.50.5～0.75稀釋后緩慢iv0.75～1.0稀釋后緩慢iv.q半小時后可重復(fù)一次以后需要時2小時后重復(fù)0.5.iv稀釋后緩慢ivq2h共3次0.5q1hiv.6小時后顯著好轉(zhuǎn)，可停藥觀察解磷定首劑0.5稀釋后iv0.5～1.0iv稀釋后緩慢靜脈注射1.0～1.6iv.半小時后視情況重復(fù)0.6~0.81次以后必要時q2h后重復(fù)一次0.5～1.0稀釋后iv.q2h共3次0.4q1hiv6h后好轉(zhuǎn)，可停藥觀察雙復(fù)磷首劑0.125~0.5im必要時q2-3h0.5im或iv2-3h后可重復(fù)0.250.5～0.75稀釋后iv半小時后可重復(fù)0.5以后0.25酌情用藥1～3次0.25q2-3h,共2～3次阿托品開始1～2mg皮下注射q1～2h2～4mgiv.1～2mgg0.5hiv3～10mgiv2～5mgiv每10～30分鐘一次阿托品化后0.5mg皮下注射q4～6h0.5～1m靜脈注射q4～6h0.5～1mg靜脈注射q2～6h編輯ppt

對癥支持治療：維持呼吸循環(huán)功能，防治腦水腫。糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂。選用廣譜抗生素，防止感染加強口腔、呼吸道及褥瘡護(hù)理重癥可輸新鮮血，或換血治療機械通氣

編輯ppt

膽堿酯酶復(fù)能劑（重活化劑)的新認(rèn)識:有可使磷?；憠A酯酶恢復(fù)活性的作用也有部分抗膽堿作用

對AOPP引起的肌顫、肌無力和肌麻痹有一定直接對抗作用過量可引起正常Ache活性抑制和呼吸肌的抑制對AOPP可有直接解毒作用。編輯ppt解毒劑應(yīng)用原則：

確診后盡早用藥：

多種解毒劑使用：復(fù)能劑和抗膽堿藥伍用，作用快的藥和持續(xù)時間長的藥伍用。給藥途徑合理：依病情輕重采用肌肉注射或靜脈注射給藥，但不宜采用靜脈滴注給藥。編輯ppt解毒劑應(yīng)用原則：首次足量給藥：

復(fù)能劑足量指標(biāo)：煙堿樣癥狀、肌顫等消失和全血ChE活力恢復(fù)至正常值的50％-60％以上；抗膽堿藥足量指標(biāo)：出現(xiàn)阿托品化反應(yīng)。酌情重復(fù)用藥編輯ppt長托寧

（鹽酸戊乙奎醚）

編輯ppt藥理毒理

選擇性抗膽堿藥，能通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，能阻斷乙酰膽堿對腦內(nèi)毒蕈堿受體（M受體）和煙堿受體（N受體）的激動作用；能較好地拮抗有機磷中毒引起的毒蕈樣中毒癥狀，它還能增加呼吸頻率和呼吸流量，但對M2受體無明顯作用，故對心率無明顯影響。對外周N受體無明顯抗拮作用。編輯ppt藥代動力學(xué)

健康成人肌肉注射1mg鹽酸戊乙奎醚后，2分鐘可在血中檢測出鹽酸乙奎醚，約0.56小時血藥濃度達(dá)峰值，峰濃度約為13.20μg/L，消除半衰期約為10.35小時。動物實驗表明：本品分布到全身各組織，以頜下腺、肺、脾、腸較多。本品主要由尿和糞便排泄，24小時總排泄為給藥量的94.17%。編輯ppt特點與療效

中毒癥狀消失快(毒蕈堿樣癥狀消失時間0.5～2.0小時ChE活性恢復(fù)快（治療后1天為65.0～75.5%）。治愈時間短（治療后1～2天）。不良反應(yīng)少或輕(心動過速6.6～13.0%，尿潴留2.3%，視力模糊3.8%)。未出現(xiàn)反跳或藥物中毒病人。給藥次數(shù)少（長效托寧2～7次，氯磷定2～3次）。用藥總量少（長效托寧3～12mg，氯磷定0.6～4g）。病死率低（0～0.8%）。編輯ppt優(yōu)點：起效快、病程短、治愈率高；起效時間快，用藥后15～20分鐘即可見效。作用穩(wěn)定，作用時間長，用藥次數(shù)和總量少，簡便易行；毒副作用少或輕，安全可靠。選擇性好。“阿托品化”的標(biāo)準(zhǔn):以口干、皮膚干燥和氣管分泌物消失為主。編輯ppt

適應(yīng)癥

用于有機磷農(nóng)藥中毒急救治療和中毒后期或膽堿酯酶（ChE）老化后維持阿托品化。編輯ppt用法用量

肌肉注射，首次用量輕度中毒

1-2mg（支），必要時伍用氯解磷定500-750mg

中度中毒

2-4mg（支），必要時伍用氯解磷定750-1500mg

重度中毒

4-6mg（支），必要時伍用氯解磷定1500-2500mg編輯ppt

首次用藥45分鐘后，如僅有毒蕈堿樣癥狀時只應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚1-2mg；僅有煙堿樣癥狀或ChE活力低于50%時加用氯解磷定1000mg，或用解磷定代替。如上述癥狀均有時重復(fù)應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚和氯解磷定的首次半量1-2次。中毒后期或ChE老化后可用鹽酸戊乙奎醚1-2mg維持阿托品化，每次間隔8-12小時。編輯ppt不良反應(yīng)用量適當(dāng)時常常伴有口干、面紅和皮膚干燥等。

如用量過大，可出現(xiàn)頭暈、尿潴留、譫妄和體溫升高等。一般不須特殊處理，停藥后可自行緩解。

編輯ppt禁忌癥

青光眼者禁用編輯ppt

本品對心臟（M2受體）無明顯作用，故對心率無明顯影響；當(dāng)用本品治療有機磷農(nóng)藥中毒時，不能以心跳加快來判斷是否“阿托品”化，而應(yīng)以口干和出汗消失或皮膚干燥等癥狀判斷“阿托品化”。心跳不低于正常值時，一般不需伍用阿托品。注意事項編輯ppt老年患者用藥

本品對前列腺肥大的老年患者可加重排尿困難，用藥時應(yīng)嚴(yán)密觀察。編輯ppt藥物相互作用

當(dāng)本品與其它抗膽