損傷病人的護理

損傷病人的護理第1頁/共75頁1234一、損傷的定義各種致傷因子作用于人體，造成組織結(jié)構(gòu)破壞和生理功能障礙統(tǒng)稱為損傷。第2頁/共75頁病因與分類（一）機械性損傷（二）物理性損傷（三）化學性損傷（四）生物性損傷

切割、擠壓、打擊、槍彈傷等，

高溫、低溫、電流、放射線、激光、聲波強酸、強堿、黃磷、毒氣等

毒蛇、狂犬和昆蟲咬傷

第3頁/共75頁創(chuàng)傷第4頁/共75頁燒傷第5頁/共75頁咬傷第6頁/共75頁創(chuàng)傷的修復(fù)1.創(chuàng)傷的修復(fù)過程：

充填期(炎癥反應(yīng)）

增生期

塑型期

（3-5d）

（1-2w）

1y第7頁/共75頁傷口的愈合

（二）影響傷口愈合的因素

①年齡、營養(yǎng)狀況②慢性消耗性疾?、鬯幬铫軅谝蛩兀焊腥緜诟腥尽⒀[、有異物或壞死組織、傷口受壓或縫合不良、傷口內(nèi)引流物使用不當?shù)?頁/共75頁3．傷口愈合的類型①一期愈合②二期愈合第9頁/共75頁創(chuàng)傷一期愈合模式圖1.創(chuàng)緣整齊，組織破壞少2.經(jīng)縫合，創(chuàng)緣對合，炎癥反應(yīng)輕3.組織修復(fù)以原來細胞為主4.愈合后少量疤痕形成第10頁/共75頁創(chuàng)傷二期愈合模式圖1.創(chuàng)口大，創(chuàng)緣不整，組織破壞多2.傷口收縮，炎癥反應(yīng)重3.以纖維組織（瘢痕組織）修復(fù)為主4.愈合后形成疤痕大第11頁/共75頁第二節(jié)：創(chuàng)傷病人的護理指各種形式的暴力（如銳器切割傷、鈍器打擊、重力擠壓傷、槍彈傷等）作用于機體所造成的損傷。第12頁/共75頁

教學目標掌握創(chuàng)傷、燒傷病人的的病因、護理評估，護理措施熟悉創(chuàng)傷、燒傷病人的分類、護理診斷和護理目標，熟悉清創(chuàng)步驟。了解損傷、傷口修復(fù)過程及影響因素。第13頁/共75頁第14頁/共75頁第15頁/共75頁一.分類按皮膚黏膜完整性分類：

閉合性損傷：皮膚保持完整性.多有鈍性暴力引起。

開放性損失：受傷部位皮膚或黏膜完整性遭到破壞，深部組織傷口與外界相通。多有銳性暴力引起。第16頁/共75頁常見閉合性損傷1．挫傷2．扭傷3．擠壓傷

4．爆震

5.關(guān)節(jié)脫位、閉合性骨折、閉合性內(nèi)臟傷擠壓綜合征：人體肌肉豐富部位受重物長時間擠壓造成肌肉組織廣泛缺血、壞死，導致休克、高鉀血癥及急性腎功能衰竭，臨床稱為擠壓綜合征，

發(fā)生于關(guān)節(jié)部位

第17頁/共75頁閉合性損傷第18頁/共75頁（第19頁/共75頁常見開放性損傷

1．擦傷2．刺傷3．切割傷4．裂傷5．撕脫傷6．火器傷

傷口較小而深易并發(fā)厭氧菌感染傷口整齊，周圍組織損傷較少，但出血往往較多創(chuàng)緣多不整齊，易發(fā)生壞死和感染傷情多復(fù)雜，易損傷深部器官，組織破壞多，污染重，常有異物第20頁/共75頁開放性損傷第21頁/共75頁

開放性傷口：清潔傷口（無菌手術(shù)傷口）污染傷口（未構(gòu)成污染）感染傷口第22頁/共75頁二、護理評估

(一)健康史

應(yīng)詢問有無銳器、彈片、鈍性暴力及高氣浪等暴力作用于身體了解受傷的時間、部位、所處姿勢以及傷后處理經(jīng)過（二）身體狀況1．局部表現(xiàn)

一般均有疼痛、腫脹、瘀斑和功能障礙、開放性創(chuàng)傷者還可見到傷口和出血合并重要的神經(jīng)、血管及內(nèi)臟損傷表現(xiàn)第23頁/共75頁2．全身反應(yīng)

輕者無明顯全身表現(xiàn)重者可有發(fā)熱、脈快、血壓升高、呼吸加快、乏力、食欲不振等全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）SIRS必須具有以下兩項或兩項以上的體征：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；④白細胞數(shù)＞12.0×109／L或＜4.0×109/L或幼稚細胞＞10%。SIRS不一定由致病菌引起，嚴重創(chuàng)傷等非感染因素也可誘發(fā)SIRS嚴重者可致多器官功能障礙綜合征（MODS）第24頁/共75頁三、輔助檢查

實驗室檢查血常規(guī)和紅細胞比容尿常規(guī)、尿淀粉酶檢查影像學檢查X線透視或攝片CT和MRI：B型超聲檢查診斷性穿刺常用于閉合性損傷的診斷第25頁/共75頁處理原則

1.急救處理2.軟組織閉合性損傷處理3.軟組織開放性損傷處理第26頁/共75頁清創(chuàng)術(shù)清洗去污

過氧化氫或生理鹽水沖洗傷口，除去傷口內(nèi)可見的異物、血凝塊等。清理傷口

麻醉消毒后檢查傷口組織受傷情況，清理血塊和異物，切除失活組織，修剪傷口邊緣皮膚。將污染傷口轉(zhuǎn)為清潔傷口第27頁/共75頁清創(chuàng)術(shù)（最佳時期6-8小時）步驟①清創(chuàng)前準備：剔除毛發(fā)、準備血緣②清洗：③清創(chuàng)：去除傷口血凝塊及異物④縫合：清創(chuàng)后立即將傷口縫合，稱為一期縫合注意：頭面部或大血管、神經(jīng)附近的傷口可延長清創(chuàng)時限，并縫合第28頁/共75頁清創(chuàng)術(shù)修復(fù)和引流

清潔或已徹底清創(chuàng)的污染傷口可做一期縫合；污染較重或處理時超過8-12h的傷口做二期縫合（延期縫合）.

較深傷口或二期縫合傷口放置引流物.第29頁/共75頁常見護理診斷體液不足：與損傷或失血過多有關(guān)疼痛：與損傷導致局部炎癥反應(yīng)或傷口感染有關(guān)組織完整性受損：與致傷因子導致皮膚組織結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)軀體移動障礙：與軀體或肢體受傷、組織結(jié)構(gòu)破壞或疼痛有關(guān)潛在并發(fā)癥：傷口出血、感染、擠壓綜合征等第30頁/共75頁護理措施創(chuàng)傷，尤其是嚴重創(chuàng)傷的緊急救護是對醫(yī)護工作者整體能力的考驗和挑戰(zhàn)。急救的首要目的是爭分奪秒地搶救生命，優(yōu)先處理危及病人生命的緊急問題。第31頁/共75頁現(xiàn)場急救保存生命第一恢復(fù)功能第二顧全解剖完整性第三第32頁/共75頁（一）現(xiàn)場急救1.搶救生命：先搶救窒息、大出血、開放性氣胸、休克、腹腔臟器脫出等特別危及的傷員。第33頁/共75頁3.包扎傷口，及時止血

顱腦、胸部、腹部傷口用無菌敷料或干凈布料包扎.如有活動性出血緊急止血，止血帶止血時注意部位、時間，止血帶止血時每隔一小時放松2-3分鐘4.有效固定

肢體骨折或脫位可用夾板固定，脊柱骨折采用3人平托法或滾動法，疑有頸椎骨折須用頸托固定。2.維持呼吸道通暢：清除異物第34頁/共75頁止血第35頁/共75頁包扎第36頁/共75頁

固定第37頁/共75頁5.傷員轉(zhuǎn)送迅速：先聯(lián)系好醫(yī)院或急救中心。安全：在搬運和轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)避免醫(yī)源性損害，如輸液過快所致的肺水腫、腦水腫等。平穩(wěn)：救護車內(nèi)是足向車頭，頭向車尾平臥。駕車要穩(wěn)，剎車要緩。第38頁/共75頁軟組織閉合性創(chuàng)傷的護理觀察病情局部制動：抬高患肢15-30°減輕腫脹和疼痛。局部治療：早期冷敷，減少滲血和腫脹24h后可熱敷和理療，促進炎癥吸收和消退。血腫較大者，無菌技術(shù)下穿刺抽吸，加壓包扎，預(yù)防感染。促進功能恢復(fù)：理療、按摩、功能鍛煉。第39頁/共75頁軟組織開放性創(chuàng)傷的護理術(shù)前準備：配合醫(yī)生行清創(chuàng)手術(shù)。術(shù)后護理：

觀察病情；加強支持治療；預(yù)防感染；心理護理；功能鍛煉。第40頁/共75頁健康教育宣傳安全知識，加強安全防護意識。一旦受傷，及時到醫(yī)院就診，開放性損傷時盡早接受清創(chuàng)術(shù)并注射破傷風抗毒素。強調(diào)功能鍛煉的重要性，督促病人積極進行身體各部位的功能鍛煉。防止肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。第41頁/共75頁第三節(jié)燒傷燒傷：是指由各種致傷因子所引起的組織損傷的統(tǒng)稱。

燒傷的致傷因子熱力（熱水、蒸汽、火焰）化學物質(zhì)（強酸、強堿）電流放射線第42頁/共75頁護理評估（一）健康史1.受傷史

原因（熱源）、時間、現(xiàn)場、有無合并傷等2.傷情呼吸功能評估血容量評估燒傷面積和深度傷情分類第43頁/共75頁一、燒傷面積１.中國新九分法:

將人體體表面積劃分為11個9%,另加會陰區(qū)1%,構(gòu)成100%。

適用于大面積燒傷的評估。（二）身體狀況第44頁/共75頁一度燒傷不計入燒傷總面積第45頁/共75頁２.手掌法

傷員本人五指并攏的手掌面積為體表總面積的1%。適用于小面積燒傷的評估或作為九分法的補充。第46頁/共75頁例如：病人全身大面積燒傷，僅面部、頸部和前胸部約七掌面積未燒傷，則燒傷面積為多少。（大家思考一下）第47頁/共75頁三度四分法

I°燒傷淺II°燒傷深I(lǐng)I°燒傷

III°燒傷

二、燒傷的深度淺度燒傷深度燒傷第48頁/共75頁I°燒傷（紅斑性燒傷）僅傷及表皮淺層，再生能力強。表面紅斑狀、皮膚干燥無水泡、燒灼感。

2-3天脫屑愈合，短期內(nèi)色素沉著，不留瘢痕。第49頁/共75頁淺II°燒傷（水皰性燒傷）傷及真皮淺層，局部紅腫明顯，大水皰、基底潮濕、劇痛

。2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉著。第50頁/共75頁深I(lǐng)I°燒傷（水皰性燒傷）傷及真皮深層創(chuàng)面水皰較小、泡壁厚、去皮后基底紅白相間，可見網(wǎng)狀血管栓塞。感覺遲鈍、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕第51頁/共75頁III°燒傷（焦痂性燒傷）傷及皮膚全層、甚至達肌肉/骨骼層皮膚干燥、無水皰。臘白、焦黃、炭化成焦痂,見樹枝狀栓塞血管。感覺消失，必須植皮而愈合，愈合后疤痕增生。第52頁/共75頁三、燒傷的嚴重程度輕度燒傷:

II°面積<10%中度燒傷：II°面積11%-30%或III°面積小于10%

重度燒傷：總燒傷面積達31%-50%或

III°面積達11%-20%或總面積不足30%但已有休克、吸入性損傷

特重燒傷：總燒傷面積>50%

或III°>20%或已有嚴重并發(fā)癥

臨床上大面積燒傷指成人

II°面積>20%，小孩>10%第53頁/共75頁四、燒傷的病程分期滲出期：也稱休克期，傷后48內(nèi)。燒傷使毛細血管通透性增加。大量血漿外滲，導致低血容量。傷后6~12小時滲出最快，持續(xù)36~48小時。48小時起開始重吸收。休克是燒傷早期死亡原因。感染期：48h后，創(chuàng)面及組織液中滲液重吸收，此階段細菌毒素等也被吸收入血。此期是燒傷病人死亡原因。修復(fù)期：傷后5-8天始。淺度自行修復(fù)，深

II°依靠殘存皮膚組織，III°植皮第54頁/共75頁滲出期第55頁/共75頁五、1.吸入性損傷*吸入火焰、蒸汽、濃煙等致*燃燒現(xiàn)場相對封閉*口鼻周圍、面、頸部有深度燒傷表現(xiàn)*呼吸道刺激癥狀：聲啞、呼吸困難、哮鳴音、咳炭末樣痰，易發(fā)生窒息。2.頭面頸燒傷常合并吸入性燒傷、易感染第56頁/共75頁治療原則1.處理創(chuàng)面：保護創(chuàng)面，防治感染，治愈燒傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)2.及時糾正休克，控制感染同時，維護重要器官功能，防治多系統(tǒng)器官功能衰竭。

3.防治感染選用有效抗生素，注射TAT,增強免疫力第57頁/共75頁常見護理診斷／問題1．有窒息的危險：與頭面部、呼吸道或胸部等部位燒傷有關(guān)。

2．體液不足：燒傷后大量體液自創(chuàng)面丟失、血容量減少有關(guān)。

3．皮膚完整性受損與燒傷導致組織破壞有關(guān)。

4．自我形象紊亂與燒傷后毀容、肢體殘障及功能障礙有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥：感染、應(yīng)激性潰瘍。

第58頁/共75頁

１、迅速脫離致熱源火燒傷熱液燙傷化學燒傷電擊傷

奔跑、喊叫和用雙手撲打火焰？（一）現(xiàn)場急救護理措施第59頁/共75頁２、搶救生命首先處理窒息、心跳驟停、大出血、開放性氣胸等危急情況。保持呼吸道通暢，必要時氣管插管/切開。３、預(yù)防休克現(xiàn)場輸液、口服含鹽飲料、鎮(zhèn)靜止痛。４、保護創(chuàng)面

手、足部燒傷可用冷水或冰水浸泡0．5～l小時，有助減輕疼痛和損傷程度；無菌敷料或干凈床單覆蓋。５、盡快轉(zhuǎn)送第60頁/共75頁（二）液體療法

１、早期補液方案傷后第一個24小時＝體重（kg）×（Ⅱ°、Ⅲ°）面積（％）×1.5ml（小兒1.8ml，嬰兒為2ml）+2000ml第61頁/共75頁２、液體種類

晶：膠為2:1（特重燒傷1：1）晶體：平衡鹽溶液、生理鹽水膠體：血漿、白蛋白、全血血漿代用品等生理需要量：5%GS或10%GS第62頁/共75頁傷后8小時：

輸總量的一半傷后第二個24小時輸液總量：

傷后第一個24小時的一半+生理要量第63頁/共75頁液體療法有效的指標:

神志清醒收縮壓>90-100mmHg

脈率<120次/分（小兒＜1４0次/分）

成人尿量30-50ml/h

（兒童20-50ml/h，1ml/kg/h）血清電解質(zhì)水平正常傷員無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等

第64頁/共75頁（三）創(chuàng)面的處理１、創(chuàng)面的早期處理無菌條件下盡早進行清創(chuàng)，修剪毛發(fā)指甲。滅菌水沖洗。２、包扎療法的護理（適用于四肢I°、II°燒傷）（1）抬高肢體，保持肢體功能位（2）觀察肢端感覺、運動、血運情況（3）保持敷料清潔干燥(4)注意創(chuàng)面是否有感染第65頁/共75頁３、暴露療法（適用于III°燒傷、頭面頸部、會陰部）保持室內(nèi)合適的溫（30-32℃）、濕度(40%)護理要點：

①保持創(chuàng)面的干燥、結(jié)痂

②保持床單位清潔干燥

③保護創(chuàng)面定時翻身，1次/4-6小時，軀干燒傷者須睡翻身床第66頁/共75頁第67頁/共75頁第68頁/共75頁４、去痂、植皮去痂主要用于III度燒傷病人切痂：切除燒傷組織達深筋膜削痂：削除壞死組織至健康組織平面

植皮

來源：自體皮/異體皮

第69頁/共75頁５、防止創(chuàng)面感染充分暴露創(chuàng)面并加強無菌管理，及時清除膿液及壞死組織。根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗選擇外用藥物。第70頁/共75頁6.特殊部位燒傷護理１）吸入性損傷床旁備急救保持呼吸道通暢及時吸氧密切觀察，積極預(yù)防肺部感染２）頭頸部燒傷暴露療法３）會陰部燒傷避免大小便污染第71頁/共75頁1.燒傷深度的估計A.二度法B.三度法C.三度四分法D.四度法2.燒傷休克期造成休克的主要原因A.大量紅細胞喪失B.大量水分蒸發(fā)C.大量液體滲出D.細菌感染中毒3.右上肢燒傷后，創(chuàng)面有大水皰，