腰椎小關(guān)節(jié)綜合征

腰椎小關(guān)節(jié)綜合征現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期二腰背痛--下腰痛

lowbackpain，LBP肋緣以下、臀橫紋以上及兩側(cè)腋中線(xiàn)之間區(qū)域內(nèi)的疼痛與不適，伴或不伴大腿牽涉痛現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期二腰背痛病因多元化椎間盤(pán)源性肌筋膜源性-軟組織（椎旁肌/韌帶）、急性/慢性小關(guān)節(jié)源性-增生、功能紊亂骨質(zhì)疏松性-椎體壓縮性骨折椎體滑脫脊柱外傷-橫突骨折、其他外傷性骨折周?chē)窠?jīng)卡壓-臀上皮神經(jīng)/后內(nèi)側(cè)支腰三橫突綜合征轉(zhuǎn)移性—椎體/附件/軟組織FBSS骶髂關(guān)節(jié)炎全身性疾病-強(qiáng)制性脊柱炎、多發(fā)性骨髓瘤……診斷與鑒別診斷現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期二腰背痛治療策略多元化保守：休息、制動(dòng)康復(fù)鍛煉--腰背肌鍛煉、牽張拉伸、按摩、針灸局部貼敷-膏藥、中藥口服藥微創(chuàng)介入局部注射—痛點(diǎn)、關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)小針刀經(jīng)皮骨胳肌松解--銀質(zhì)針、內(nèi)熱針射頻神經(jīng)調(diào)制—脊髓電刺激（SCS）外科手術(shù)松解融合條條道路通羅馬！能抓老鼠的就是好貓！前提：階梯治療現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期二腰背痛盤(pán)源性40%后柱源性40%骶髂關(guān)節(jié)源性20%腰椎小關(guān)節(jié)綜合癥現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期二脊柱三柱理論前柱（A）：前縱韌帶、椎體前半部分、纖維環(huán)的前半部分；中柱(M)：后縱韌帶、椎體后半部分和纖維環(huán)的后半部分；后柱(P)：弓根、黃韌帶、關(guān)節(jié)囊與棘間韌帶生理載荷下，腰椎的前柱和后柱分別承受載荷的30％和

20％，前柱和中柱共同負(fù)荷70％；后柱與中柱共同負(fù)荷60％；隨年齡增加，載荷后移，小關(guān)節(jié)增生、退變加速現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期二腰椎小關(guān)節(jié)綜合癥（Facetjointsyndrome）由腰椎小關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)）的滑膜和關(guān)節(jié)囊嵌壓、關(guān)節(jié)錯(cuò)位或骨性關(guān)節(jié)炎引起腰痛、腰椎活動(dòng)受限等臨床癥狀

的一類(lèi)病癥，又稱(chēng)“腰椎小關(guān)節(jié)紊亂綜合癥”?，F(xiàn)在是7頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期二腰椎小關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)真性滑膜關(guān)節(jié)—滑膜、纖維囊、關(guān)節(jié)間隙、軟骨關(guān)節(jié)面接近矢狀位每個(gè)關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙容納1-1.5ml關(guān)節(jié)液關(guān)節(jié)囊厚約1mm，后方厚，前方由黃韌帶替代雙重神經(jīng)支配→同節(jié)和上1-2節(jié)后內(nèi)側(cè)支現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期二Goldthwait1911年首先提出小關(guān)節(jié)可能是下腰痛及坐骨神經(jīng)痛的重要原因。

Putti于1927年強(qiáng)調(diào)小關(guān)節(jié)局部炎癥和退行性變可引起“坐骨神經(jīng)痛”。1933年Ghormley首次定義為“小關(guān)節(jié)綜合征”。Auteroche報(bào)道脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支發(fā)關(guān)節(jié)支支配同節(jié)段及下一節(jié)段甚至下兩個(gè)節(jié)段的小關(guān)節(jié)。Mooney最先用小關(guān)節(jié)內(nèi)注射局麻藥和類(lèi)固醇激素的方法治療“小關(guān)節(jié)綜合征”、1970s中期

，Shealy應(yīng)用透視引導(dǎo)下射頻去神經(jīng)術(shù)治療小關(guān)節(jié)疼痛現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期二腰椎小關(guān)節(jié)綜合征病理基礎(chǔ)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎→小關(guān)節(jié)囊滑膜炎、關(guān)節(jié)囊松弛、嵌頓、骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙變窄小關(guān)節(jié)脫位→關(guān)節(jié)面錯(cuò)位，間隙增寬軸性腰痛關(guān)節(jié)突增生，黃韌帶增厚→側(cè)隱窩狹窄、椎間孔變小神經(jīng)根性痛現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期二下腰痛→肌肉痙攣、腰椎活動(dòng)受限腰椎小關(guān)節(jié)綜合征臨床特點(diǎn)50歲以上中老年人，軸性腰背痛，腰臀部疼痛為主，疼痛可放射，至臀部、大腿后外側(cè)、甚至小腿體征：椎旁小關(guān)節(jié)深壓痛，可伴放射痛；腰椎后伸、旋轉(zhuǎn)誘發(fā)疼痛，無(wú)神經(jīng)陽(yáng)性體征主訴腰痛區(qū)常常不是病灶所在，病灶在痛區(qū)上方（深壓痛，向下放射）伴隨現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期二不能僅依賴(lài)影像學(xué)表現(xiàn)診斷腰椎小關(guān)節(jié)綜合征診斷目前尚且缺乏普遍認(rèn)可的診斷標(biāo)準(zhǔn)或方法影像表現(xiàn)常常與臨床癥狀不相符合增生嚴(yán)重不等于有癥狀有癥狀常常影像表現(xiàn)不嚴(yán)重現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期二單次阻滯、2次阻滯、3次阻滯←療效預(yù)估性阻滯生理鹽水—無(wú)效，排除安慰劑作用利多卡因—有效，緩解時(shí)間短羅哌卡因—有效，緩解時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)小關(guān)節(jié)腔或后內(nèi)側(cè)支阻滯均可選擇單次阻滯增加假陽(yáng)性率，多次阻滯增加假陰性率診斷性阻滯非常重要現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期二鑒別診斷與盤(pán)源性腰痛鑒別：年齡<50歲，盤(pán)源性居多；>50歲，小關(guān)節(jié)源性居多，也可合并存在影像：HIZ征；小關(guān)節(jié)退變、小關(guān)節(jié)增生診斷性注射和椎間盤(pán)造影可鑒別與軟組織性腰背痛鑒別晨起痛，日間輕，傍晚復(fù)重，長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)或活動(dòng)過(guò)度均可誘發(fā)疼痛疼痛區(qū)域特點(diǎn)符合特定肌筋膜及其牽涉痛區(qū)域壓痛或扳機(jī)點(diǎn)在肌肉起止點(diǎn)，條索感現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期二治療策略保守治療—消腫、消炎、復(fù)位、解痙、鎮(zhèn)痛和活動(dòng)改善休息、鍛煉藥物保守：NSAIDS、肌松藥、腰痹通、元胡止痛膠囊阿片類(lèi)藥：短期效果可，但長(zhǎng)期效果不可靠局部：膏藥（南星）、NSAIDS巴布貼理療、按摩、牽引

階梯治療現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期二微創(chuàng)介入治療：腰椎小關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射X線(xiàn)、超聲、CT引導(dǎo)引導(dǎo)下完成局麻藥、皮質(zhì)激素、透明制酸療效受爭(zhēng)議，20-90%長(zhǎng)期效果不佳（<3月）現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期二微創(chuàng)介入治療：后內(nèi)側(cè)支阻滯X線(xiàn)、超聲、CT引導(dǎo)引導(dǎo)下完成定位：上關(guān)節(jié)突和橫突交叉處；責(zé)任小關(guān)節(jié)及上1-2個(gè)平面的后內(nèi)側(cè)支局麻藥、皮質(zhì)激素長(zhǎng)期效果不佳（<3月）目前主要作去神經(jīng)療效預(yù)估用現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期二脊神經(jīng)后支：脊神經(jīng)發(fā)出,長(zhǎng)約0.5～1cm,在下位脊椎橫突的上緣,上關(guān)節(jié)突的外側(cè)向后下走行,以30°角分為內(nèi)、外側(cè)支。后內(nèi)側(cè)支：經(jīng)下位椎體的橫突根部及上關(guān)節(jié)突外側(cè)向下經(jīng)骨纖維管下行三個(gè)椎體,在中線(xiàn)附近穿深筋膜到皮下。沿途發(fā)支支配下位棘突及1～2個(gè)節(jié)段的小關(guān)節(jié)、筋膜和韌帶。后正中線(xiàn)與小關(guān)節(jié)連線(xiàn)之間。后外側(cè)支：跨過(guò)橫突向外下走行,各支在起始處也發(fā)出小關(guān)節(jié)支,支配骶脊肌,皮支穿腰背筋膜在皮下行程較長(zhǎng):L1外側(cè)支至髂嵴下方;L2、3外側(cè)支經(jīng)臀到股后;L4、5跨髂嵴經(jīng)臀到骶后。分布在小關(guān)節(jié)連線(xiàn)以外。

脊神經(jīng)后支現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期二微創(chuàng)介入治療：后內(nèi)側(cè)支射頻—去神經(jīng)是當(dāng)前小關(guān)節(jié)綜合征的標(biāo)準(zhǔn)治療方式超聲、X線(xiàn)、CT下精確定位，確切測(cè)試感覺(jué)測(cè)試：，復(fù)制疼痛運(yùn)動(dòng)測(cè)試：，豎脊肌、腰臀部肌肉跳動(dòng)，至2V無(wú)下肢放射痛長(zhǎng)電極選擇并發(fā)癥少，安全，但也可能導(dǎo)致神經(jīng)病理性疼痛、雙側(cè)累及外側(cè)支→腰背肌無(wú)力現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期二后內(nèi)側(cè)支射頻的有效性通常可獲得>12月的療效復(fù)發(fā)后重復(fù)射頻治療有效率>85%現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期二內(nèi)鏡下后內(nèi)側(cè)支切斷術(shù)直視下分離后內(nèi)側(cè)支，避免外側(cè)支損傷可同時(shí)處理椎間孔現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期二外科手術(shù)治療椎體融合—并不是理想方法融合后小關(guān)節(jié)源性疼痛發(fā)生率低融合節(jié)段上下游發(fā)生小關(guān)節(jié)源性疼痛發(fā)生率增加現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期二椎體壓縮性骨折腰背痛往往包含繼發(fā)性胸腰椎小關(guān)節(jié)源性疼痛，行后內(nèi)側(cè)支阻滯可明顯緩解疼痛LeeCH,ChungCK,KimCH.Theefficacyofconventionalradiofrequencydenervationinpatientswithchroniclowbackpainoriginatingfromthefacetjoints:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.SpineJ.

2017May30.pii:S1529-9430(17)30197-3.themedialbranchblockprovidedsignificantpainrelief

andfunctionalrecoverytothepatientswithosteoporoticspinalcompressionfracturescomplainingofcontinuousfacetjointpainaftervertebroplastyorconservativetreatment

現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有25頁(yè)\編輯于星期二

Aprospective

randomized

controlled

study

comparing

the

pain

relief

in

patients

with

osteoporotic

vertebral

compressionfractures

with

theuseof

vertebroplasty

or

facet

blocking.Eur

Spine

J.2016Nov