人民醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院工作總結(jié)

XX人民醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)乙等醫(yī)院工作總結(jié)早在2013年我院就已啟動(dòng)創(chuàng)建準(zhǔn)備工作，成立了以XXX院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的“創(chuàng)建三級(jí)乙等醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組”，開(kāi)展了創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院的部分準(zhǔn)備工作。由于院班子的人事變動(dòng)，在今年3月二次啟動(dòng)了“創(chuàng)建三級(jí)乙等醫(yī)院發(fā)動(dòng)大會(huì)”，把全院的工作重心轉(zhuǎn)移到創(chuàng)建三級(jí)乙等醫(yī)院上來(lái)，全面啟動(dòng)了等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建工作，并積極向州衛(wèi)生局提出申報(bào)。全院廣闊職工在院黨政班子的領(lǐng)導(dǎo)下，在專(zhuān)家們的指點(diǎn)下，認(rèn)真學(xué)習(xí)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，積極整改完善各項(xiàng)工作，醫(yī)院各方面均得到明顯提高，以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵。圍繞質(zhì)量、安全、管理、績(jī)效、表達(dá)以病人為中心的原則，旨在為人民群眾提供更加安全、有效、便捷的精神衛(wèi)生服務(wù)?，F(xiàn)將有關(guān)工作情況匯報(bào)如下：一、醫(yī)院基本情況醫(yī)院總占地面積30畝，建筑面積為24726平方米。全院總計(jì)42個(gè)科室，其中：15個(gè)行政、職能科室，7個(gè)醫(yī)技科室，18個(gè)臨床科室，2個(gè)輔助科室〔消毒供給室、健康體檢科〕，人員總數(shù)：452人，衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員391人，〔醫(yī)療195人，護(hù)理196人〕，非主系列16人，工勤45人，在編人員301人，編外151人。其中，正高級(jí)職稱(chēng)11人，副高級(jí)職稱(chēng)33人，中級(jí)職稱(chēng)122人，初級(jí)職稱(chēng)91人。學(xué)歷結(jié)構(gòu)方面：本科136人，大專(zhuān)72人，中專(zhuān)及以下63人。開(kāi)放床位243張。現(xiàn)擁有16排螺旋CT、1.5T核磁共振、DR機(jī)、全自動(dòng)生化分析儀、血球計(jì)數(shù)儀、麻醉機(jī)、電子纖維胃鏡、百勝魅力70B超等一些醫(yī)療檢查設(shè)備。醫(yī)院總固定資產(chǎn)11,759.97萬(wàn)元。二、舉全院之力，全面啟動(dòng)三級(jí)乙等醫(yī)院創(chuàng)建工作〔一〕齊抓共管，穩(wěn)步開(kāi)展由于2015年是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審收官之年，院務(wù)會(huì)決定把把全院的工作重心轉(zhuǎn)移到創(chuàng)建三級(jí)乙等醫(yī)院上來(lái)。在2015年年初由XXX院長(zhǎng)帶隊(duì)組織了各個(gè)科室負(fù)責(zé)人外出學(xué)習(xí)考察創(chuàng)等經(jīng)驗(yàn)。今年3月13日啟動(dòng)了“創(chuàng)建三級(jí)乙等醫(yī)院發(fā)動(dòng)大會(huì)”，是全院職工統(tǒng)一了思想，提高了全院職工對(duì)創(chuàng)等工作重要性和必要性的認(rèn)識(shí)。全院職工積極投身到三級(jí)乙等醫(yī)院創(chuàng)建工作當(dāng)中，確保醫(yī)院創(chuàng)建三乙有效穩(wěn)步的開(kāi)展。成立了爭(zhēng)創(chuàng)三級(jí)乙等醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組及等級(jí)辦，由常務(wù)副院長(zhǎng)孫永新?lián)蔚燃?jí)辦主任，具體負(fù)責(zé)三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建的日常工作。根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)成立了行政綜合管理、醫(yī)療藥事、護(hù)理院感三個(gè)專(zhuān)家組?！捕硨?duì)照要求，分工明確在爭(zhēng)創(chuàng)三級(jí)乙等醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組的牽頭下，由等級(jí)辦根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》的要求對(duì)637個(gè)評(píng)審條款進(jìn)行層層分工，明確責(zé)任。為了確保評(píng)審工作的順利開(kāi)展，全院層層簽訂了創(chuàng)建三級(jí)乙等醫(yī)院目標(biāo)責(zé)任書(shū)，院長(zhǎng)和分管副院長(zhǎng)簽訂，分管副院長(zhǎng)與中層管理人員簽訂，中層管理人員再與科室人員簽訂目標(biāo)責(zé)任書(shū)，做到層層落實(shí)，責(zé)任到人。由等級(jí)辦負(fù)責(zé)評(píng)審資料盒的督查落實(shí)，行政綜合管理組由行政副院長(zhǎng)XX負(fù)責(zé)，醫(yī)療藥事組由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)XXX負(fù)責(zé)，護(hù)理院感組由公共衛(wèi)生副院長(zhǎng)XXX負(fù)責(zé)?！踩硰V泛造勢(shì)，突出氛圍充分利用院報(bào)、創(chuàng)建簡(jiǎn)報(bào)、宣傳欄、宣傳標(biāo)語(yǔ)、微信平臺(tái)等形式，宣傳等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的宗旨、活動(dòng)內(nèi)容、目標(biāo)和成效，使全院廣闊干部職工充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展這項(xiàng)活動(dòng)的重大意義，明確活動(dòng)的具體要求，把握活動(dòng)的精神實(shí)質(zhì)，增強(qiáng)做好各項(xiàng)工作責(zé)任感和緊迫感。在全院形成“人人了解評(píng)審，人人重視評(píng)審，的人人參與評(píng)審”的良好氛圍。三、夯實(shí)基礎(chǔ)，求真務(wù)實(shí)，全面落實(shí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)要求〔一〕結(jié)合實(shí)際，完善各項(xiàng)機(jī)制體制根據(jù)XX人民醫(yī)院爭(zhēng)創(chuàng)三級(jí)乙等醫(yī)院實(shí)施方案的要求，完善了醫(yī)院管理體系組織框架，健全了二級(jí)學(xué)科建設(shè)。4月至7月為落實(shí)整改階段。全院各個(gè)科室根據(jù)自己的實(shí)際情況修訂和補(bǔ)充完善了各項(xiàng)規(guī)章制度，由等級(jí)辦統(tǒng)一修訂編制了《XX人民醫(yī)院應(yīng)知應(yīng)會(huì)》、和《XX人民醫(yī)院規(guī)章制度匯編》其中包括：《XX人民醫(yī)院行政綜合管理制度分冊(cè)》、《XX人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度》、《XX人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理制度》、《XX人民醫(yī)院感染管理及公共衛(wèi)生管理制度分冊(cè)》，還編制了《XX人民醫(yī)院護(hù)理常規(guī)》、《XX人民醫(yī)院感染管理手冊(cè)》、《XX人民醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)》、《XX人民醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案匯編》、《XX人民醫(yī)院疾病健康教育匯編》、《XX人民醫(yī)院臨床輸血手冊(cè)》、《XX人民醫(yī)院臨床檢驗(yàn)手冊(cè)》、《XX人民醫(yī)院檢驗(yàn)標(biāo)本采集運(yùn)輸送檢指南》、《XX人民醫(yī)院藥事管理制度匯編》等。此外，醫(yī)院根據(jù)等級(jí)醫(yī)院的要求成立了醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)以及下設(shè)的藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、學(xué)術(shù)管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、教學(xué)管理委員會(huì)、生物安全管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、信息管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)、消防安全委員會(huì)、愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)、后勤專(zhuān)業(yè)管理委員會(huì)16各委員會(huì)并召開(kāi)委員會(huì)會(huì)議商議各項(xiàng)專(zhuān)業(yè)組事宜。與此同時(shí)，全院各個(gè)科室在爭(zhēng)創(chuàng)三級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，按照等級(jí)辦部署制作等級(jí)評(píng)審資料盒。全面落實(shí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)要求行政綜合管理組是醫(yī)院各項(xiàng)工作的總攬，是醫(yī)院各項(xiàng)工作的樞紐部分，醫(yī)院行政班子分工明確，團(tuán)結(jié)寫(xiě)作，各職能科室設(shè)置合理，工作有序，對(duì)各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的指令性任務(wù)保質(zhì)、保量、按時(shí)完成。人才結(jié)構(gòu)基本合理，各科室技術(shù)力量配備合理，滿(mǎn)足工作需要。衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)合理，具有與開(kāi)展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量。遵循以人為本和以病人為中心的服務(wù)宗旨，制定了醫(yī)院發(fā)展、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和行風(fēng)建設(shè)的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃；健全了各類(lèi)工作人員崗位職責(zé)制度、會(huì)議制度、職工代表大會(huì)制度、總值班制度健全突發(fā)事件處理預(yù)案，完善了投訴管理制度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理制度等。按照等級(jí)醫(yī)院的要求，自4月份開(kāi)始組織了停電停水應(yīng)急預(yù)案的全員培訓(xùn)、消防安全全員培訓(xùn)、徒手心肺復(fù)蘇全員培訓(xùn)考核、醫(yī)院感染管理和手衛(wèi)生、職業(yè)暴露全員培訓(xùn)，還開(kāi)展了全院的消防應(yīng)急演練和網(wǎng)癱應(yīng)急演練。根據(jù)等級(jí)醫(yī)院的要求，由總務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)急診科、檢驗(yàn)科、供給室進(jìn)行了房屋布局改造。門(mén)診三樓檢驗(yàn)科、急診科改造于11月初投入使用，綜合住院大樓于11月18接受竣工驗(yàn)收，預(yù)計(jì)12月臨床科室就能搬進(jìn)新大樓正常運(yùn)行。醫(yī)療藥事組成立了學(xué)術(shù)委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)等6個(gè)管理委員會(huì)。人員結(jié)構(gòu)合理，運(yùn)行機(jī)制良好，崗位職責(zé)落實(shí)到位。開(kāi)設(shè)了血液透析室，5臺(tái)血液透析機(jī)投入正常運(yùn)營(yíng)，兒科醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)進(jìn)修和房屋設(shè)備等配置齊全開(kāi)始收治病人。認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)臨床準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度；完善了醫(yī)患溝通制度。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，落實(shí)了手術(shù)授權(quán)制度、手術(shù)安全三方核查制度、首診負(fù)責(zé)制、值班制度、交接班制度、危急值報(bào)告制度、病例討論制度、病歷書(shū)寫(xiě)制度、搶救制度、會(huì)診制度，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度等。門(mén)診有獨(dú)立的急診醫(yī)療區(qū)域，急診專(zhuān)用綠色通道通暢。急救常規(guī)、搶救方案齊全。醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作，能夠熟練、正確使用搶救設(shè)備，基本設(shè)備配置齊全。搶救設(shè)備均處在完好狀態(tài)，急救藥品配置品種齊全、質(zhì)量可靠、放置標(biāo)準(zhǔn)、滿(mǎn)足需要。門(mén)診均為高年資醫(yī)生坐診，有相應(yīng)的會(huì)診制度和收入住院制度，按要求建立了門(mén)診日志和傳染病登記本。制定了“三基”培訓(xùn)方案，組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，切實(shí)提高了臨床醫(yī)生的“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”。職能部門(mén)根據(jù)各種考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各科室進(jìn)行每月督查、分析、總結(jié)、反饋、持續(xù)改良。護(hù)理感控組護(hù)理工作實(shí)行醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制，具備護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)管理質(zhì)控體系，護(hù)理管理人員分工合理、明確，設(shè)立了專(zhuān)職護(hù)理質(zhì)量控制負(fù)責(zé)人，能認(rèn)真執(zhí)行每月一次行政查房、業(yè)務(wù)查房、質(zhì)量安全大查房、每周兩次夜查房，做到每月總結(jié)、每季度分析，護(hù)理質(zhì)量不斷持續(xù)改良，確保臨床護(hù)理安全。按照護(hù)理管理要求合理配備護(hù)理人力資源，嚴(yán)格持證上崗，重視護(hù)理人員的學(xué)歷教育和在職教育培訓(xùn)。護(hù)理部有專(zhuān)人分管護(hù)士在職培訓(xùn)，制定全年護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃并按計(jì)劃認(rèn)真執(zhí)行，積極選送護(hù)士院外培訓(xùn)、交流，對(duì)在崗的護(hù)士重點(diǎn)進(jìn)行“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)和考核，并進(jìn)行院內(nèi)輪科培訓(xùn)。重視護(hù)理管理人員管理知識(shí)的培訓(xùn)，對(duì)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行了全員培訓(xùn)。醫(yī)院感染管理組織健全，建立了由醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、臨床科室感染管理小組組成的三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)。院感科負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、監(jiān)督和管理以及醫(yī)務(wù)人員院感知識(shí)的培訓(xùn)和考核。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染病例報(bào)告制度，有及時(shí)發(fā)現(xiàn)、確認(rèn)和報(bào)告醫(yī)院感染爆發(fā)的機(jī)制與措施。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理制度》、《消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》等。認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理方法》，醫(yī)療廢物分類(lèi)、收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存、登記均符合要求。檢驗(yàn)科細(xì)菌培養(yǎng)物、標(biāo)本、菌種等按要求進(jìn)行處理。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理方法》，開(kāi)展醫(yī)療廢物的分類(lèi)管理。嚴(yán)格執(zhí)行《消毒管理方法》和《一次性使用無(wú)菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理方法》，消毒藥械和一次性醫(yī)療器械和器具符合國(guó)家規(guī)定，存放及使用流程符合感染控制要求。全面落實(shí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，組織院內(nèi)分批自查9月份開(kāi)始組織行政綜合管理組、醫(yī)療藥事組、護(hù)理感控組在全院范圍進(jìn)行了第一次系統(tǒng)自評(píng)自查，嚴(yán)格按照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》的要求，一個(gè)條款一個(gè)條款地檢查資料盒的內(nèi)容和科室的執(zhí)行情況，抽查醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況、醫(yī)療核心制度和護(hù)理核心制度的落實(shí)情況、對(duì)應(yīng)知應(yīng)會(huì)的知曉情況并對(duì)各項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在問(wèn)題做好記錄，要求科室限期整改落實(shí)，對(duì)各個(gè)科室突出的問(wèn)題要求科室做質(zhì)量分析報(bào)告。在檢查的過(guò)程中對(duì)于科室存在的困難及時(shí)反饋給院務(wù)會(huì)給予解決。根據(jù)第一次系統(tǒng)自評(píng)自查的情況，統(tǒng)計(jì)梳理637個(gè)條款里到達(dá)A、B、C、D、E的情況提交院務(wù)會(huì)。9月底請(qǐng)省衛(wèi)生廳專(zhuān)家進(jìn)行指導(dǎo)，并對(duì)專(zhuān)家組提出的各項(xiàng)問(wèn)題一一進(jìn)行整改。存在問(wèn)題1.培訓(xùn)與實(shí)際工作存在一定差距。2.職能部門(mén)還需要加強(qiáng)督導(dǎo)監(jiān)管。3.科室普遍存在缺乏痕跡資料的問(wèn)題。4.各科人員對(duì)崗位職責(zé)、應(yīng)知應(yīng)會(huì)的知曉程度還比較低。下一步工作計(jì)劃1.繼續(xù)督導(dǎo)檢查各科的評(píng)審準(zhǔn)備情況。2.12月初和專(zhuān)家一起做第三次自查，然后做醫(yī)院自評(píng)報(bào)告。3.根據(jù)第三次自查情況，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行整改落實(shí)。4.部署和培訓(xùn)工作人員迎接專(zhuān)家評(píng)審。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審是醫(yī)院按照PDCA的方法根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展自我評(píng)價(jià)，持續(xù)改良醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)