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PAGE4-申請?zhí)枺?申請日期：公共場所衛(wèi)生行政許可申請書申請單位（公章）填表日期年月日申請單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)法人代表或負(fù)責(zé)人經(jīng)辦人單位地址電話傳真郵編職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)固定資產(chǎn)（萬元）使用面積竣工驗收認(rèn)可證書申請許可項目：衛(wèi)生設(shè)施:申請需提供資料清單請在已提供資料的□內(nèi)打“√”□（一）衛(wèi)生許可證申請書；□（二）法定代表人或者負(fù)責(zé)人身份證明；□（三）公共場所地址方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖；□（四）公共場所衛(wèi)生檢測或者評價報告（空氣、微小氣候（濕度、溫度、風(fēng)速）、水質(zhì)、采光、照明、噪聲及顧客用品用具的消毒檢測情況）；□（五）衛(wèi)生用品的檢驗報告及供貨商相關(guān)證照復(fù)印件；□（六）從業(yè)人員健康體檢培訓(xùn)合格證復(fù)印件；□（七）公共場所衛(wèi)生管理制度；□（八）單位或企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書?！酰ň牛┦褂眉锌照{(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的，還應(yīng)當(dāng)提供集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測或者評價報告。（十）衛(wèi)生行政部門要求提供的其它材料。（房產(chǎn)證、土地證或者房屋租憑合同，文化許可證明。）以上材料（申請書除外）每頁均應(yīng)加蓋申請單位公章。保證書申請單位保證:本申請書中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法。如有不實之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽名：申請單位（公章）年月日擬批準(zhǔn)的許可項目單位名稱：法定代表人或負(fù)責(zé)人：單位地址：許可項目或范圍：衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)審查意見衛(wèi)生監(jiān)督員現(xiàn)場審查意見：衛(wèi)生監(jiān)督員：年月日股室負(fù)責(zé)人意見：負(fù)責(zé)人：年月日機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人意見：負(fù)責(zé)人：(公章)年月日衛(wèi)生局審批意見衛(wèi)生局主管科室負(fù)責(zé)人意見：負(fù)責(zé)人：年月日衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)審批意見：負(fù)責(zé)人：(公章)年月日發(fā)證日期及編號許可證編號：芒衛(wèi)公證字〔〕第號

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