《甲旁亢治療時》

從指南看繼發(fā)性甲旁亢的理性治療精選ppt透析治療僅能部分改善尿毒癥NutrClinPract200217:382代謝指標營養(yǎng)狀態(tài)體液平衡精選ppt透析并沒有真正改善患者的長期生存20年來盡管透析技術(shù)不斷進步，但是患者的總體生存時間并沒有得到延長.ClinJAmSocNephrol4:S30–S40,2009.doi:10.2215/CJN.04000609精選ppt透析患者死亡率居高不下45%歸因于心血管事件其中心血管事件的病理基礎(chǔ)就是動脈粥樣硬化及鈣化精選ppt傳統(tǒng)因素不足以解釋透析患者高死亡風險精選ppt精選pptCKD狀態(tài)：骨--血管軸異常外界因素使血循環(huán)中鈣磷水平升高致血管等骨外組織鈣化增加PTH等致骨質(zhì)脫鈣，并轉(zhuǎn)移至血管等組織沉積骨骼系統(tǒng)生長遲緩，對鈣磷緩沖作用減弱而加重血管病變精選pptCKD4&5CKD3CKD2

3-5期非透析CKD患者合并SHPT的流調(diào)情況ALevinetal.,KidneyInternational2007;71:31-38.DLAndressetal.,EndocrPract.2008;14:18-27.40%CKD3期、70%CKD4期和超過80%CKD5期患者存在SHPTN=1,814血鈣<8.4mg/dL血磷>4.6mg/dLiPTH>65pg/mL精選ppt歷史分析匹配分析GTSchumocketal.,CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINION2008;24(11):3037–3048

SHPT顯著加快CKD患者疾病進展速率66644例3-5期非透析患者：合并SHPT的非透析患者接受透析治療或死亡風險較無SHPT患者高四倍以上伴SHPT的CKD患者須接受透析或死亡的時間（天）須接受透析或死亡的時間（天）不伴SHPT的CKD患者不伴SHPT的CKD患者伴SHPT的CKD患者生存分布函數(shù)生存分布函數(shù)N=66644N=66644精選ppt彌漫性增生單個結(jié)節(jié)甲狀旁腺結(jié)節(jié)早期甲狀旁腺結(jié)節(jié)正常?分泌性細胞甲狀旁腺體積RodriguezM,etal.Am

JPhysiolRenalPhysiol.2005;288:F253-F264.PavlovicD,etal.SciWorldJ.2006;6:1599-1608.Copyright2006.可逆性改變階段不可逆性改變階段早期控制實屬必要：阻止甲狀旁腺不可逆性增生精選ppt國內(nèi)外SHPT治療指南的變遷《活性維生素D的合理應用》專家協(xié)作組

|中國活性維生素D在CKDSHPT中合理應用的專家共識K/DOQI|美國慢性腎病骨代謝及疾病臨床實踐指南JSDT|日本對長期透析患者SHPT治療的臨床實踐指南KDIGO|國際性CKD-MBD診斷、評估、預防和治療的臨床實踐指南2003200520062009規(guī)范CKD患者血鈣、磷、iPTH監(jiān)測，并對VitD使用、iPTH控制提出建議精選ppt各指南對iPTH靶目標范圍的界定CKD3期CKD4期CKD5期或透析K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應用的專家共識,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113)KUhligetal.,AmJKidneyDis2010;55:773-799.精選pptAmericanJournalofKidneyDiseases,Vol42,No4,Suppl3(October),2003:pS4.理想的甲狀旁腺功能使骨轉(zhuǎn)換維持在與腎功能正常者相似水平的甲狀旁腺功能1為達這一目標，往往建議透析患者循環(huán)PTH水平比腎功能正常標準水平高約2-3倍最初K/DOQI觀點各指南界定CKD患者iPTH范圍依據(jù)

精選pptn=27,404；日本HD患者P=0.0320P=0.0180P=0.0173P=NSP=NSP=NSShigeruNakai,etal.,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(1):49-54.iPTH＜180pg/ml透析患者死亡風險明顯更低日本JSDT數(shù)據(jù)庫：

27404例HD患者一項為期3年的隊列研究日本界定iPTH目標范圍的依據(jù)精選pptiPTH傳統(tǒng)的目標范圍（150-300pg/ml）加重骨組織學改變或骨折FCBarretoetal.,KidneyInternational2008；73：771-777.FYXieandGYao.JNephrolDialyTransplant2011;20(2):168-172.97例HD患者隨訪1年，探討K/DOQI推薦的iPTH水平對預防骨重構(gòu)作用。研究顯示iPTH達標的患者中低轉(zhuǎn)運性骨病由63.6%升至87.5%該研究采用了第二代PTH檢測方法1。但該法檢測的iPTH值并不能正確判斷骨轉(zhuǎn)運狀態(tài)?；€隨訪1年后KDIGO界定iPTH目標范圍的依據(jù)

精選ppt第二代檢測方法可能是低動力性骨病發(fā)生增加原因之一FYXieandGYao.JNephrolDialyTransplant2011;20(2):168-172.N=2000例ESRD患者骨活檢顯示低動力骨病的ESRD患者測得的iPTH值偏高臨床上假性高PTH增多，導致維生素D、鈣劑的過量應用，甚至誤行甲狀旁腺切除，使低動力骨病的發(fā)生率上升精選pptKUhligetal.,AmJKidneyDis2010;55:773-799J-CSouberbielleetal.,KidneyInt.2006;70:345-350.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113).KDIGO指南兼顧不同iPTH測定方法

各檢測方法與Allegro法（第二代檢測方法）測得的iPTH數(shù)值比較分析方法PTH(pg/ml)PTH(pg/ml)PTH檢測類型AllegrointactPTH150300第2代N-tactPTHIRMA83160第2代PTHIRMAImmunotech188269第2代ELISA-PTH149290第2代TotalintactPTHIRMA134262第2代DSLPTHIRMA323638第2代DSLPTHELISA264523第2代ElecsyPTH161311第2代Immulite2000intactPTH212410第2代PTH-ACS180185374第2代PTHAdviaCentaur168342第2代IntactPTHadvantage174339第2代LIAISONN-tactPTH111223第2代Ca-PTHIRMA84165第3代BioINtactPTHadvantage109214第3代與Allegro法測得的150pg/ml等濃度的iPTH范圍為83-323

pg/m與Allegro法測得的300pg/mll等濃度的iPTH范圍為160-638pg/ml2精選ppt血液中存在形式特點位點血液中比例半衰期iPTH即全段PTH又稱環(huán)化酶活化性PTH1-84PTH5-20%2-4minC-PTH即7-84

PTH與1-84PTH生物活性相反又稱環(huán)化酶抑制性PTH7-84PTH75-95%25-60min只有免疫源性，無生物活性為血循環(huán)中主要部分36-84PTH、44-84PTH、49-84PTH、53-84PTH等N-PTH是一類新發(fā)現(xiàn)的包含1-4氨基酸，但在15-20氨基酸出現(xiàn)變異的PTH片段如1-34PTH等0.5-2%-甲狀旁腺激素在血漿中的存在形式有活性的1-84

PTH無活性的C-PTH血中可檢測部分有活性的N-PTHiPTH(1-84)Pre-proPTH(1-115)Pro-PTH(1-90)甲狀旁腺激素代謝過程有活性的C-PTHFYXieetal.JNephrolDialyTransplant2011;20(2):168-172.CLMeietal.JDiagnConceptsPract2006;5(6):468-470.精選pptPTH不同檢測方法對臨床的影響FYXieetal.,JNephrolDialyTransplant2011;20(2):168-172.第一代第二代第三代開始使用年代20世紀60年代初20世紀80年代中期20世紀90年代末測定原理放射免疫法雙抗體識別法雙抗體識別法檢測方法采用多克隆抗體識別PTH分子中間段/C端即PTH檢測法全段PTH檢測法Allegro法等整分子法Bio-intactPTH法等1-84PTH+++7-84PTH++-C-PTH+--N-PTH+取決于檢測抗體識別N端抗原位點：15-32氨基酸（-）&26-32氨基酸（+）+優(yōu)勢除檢測完整PTH分子外，還可測C-PTH片段檢測敏感性和特異性提高被認為是PTH檢測的經(jīng)典方法靈敏度和特異性更高抗體結(jié)合部位不同，避免了檢測結(jié)果中包括7-84PTH的問題缺陷測得的結(jié)果包括完整PTH分子和C-PTH片段，因此PTH濃度明顯增高低濃度時檢測敏感性較低檢測結(jié)果可重復性差不能準確判斷骨轉(zhuǎn)運狀態(tài)由于抗體識別位點問題，可同時測得1-84PTH和7-84PTH之和，因此可能高估iPTH水平，導致臨床上假性高PTH增多仍無法區(qū)分N-PTH應用情況目前已被淘汰廣泛應用應用尚不廣泛精選ppt體內(nèi)VitD狀態(tài)明顯影響檢測正常值JCSouberbielleetal.,JClinEndocrinolMetab2001;86:3086-3090.JCSouberbielleetal.,ClinicaChimicaActa2006;366:81-89.血清25OHD濃度Allegro檢測法(第2代)Liaison檢測法(第3代)≤30nmol/L13-64pg/mL10-44pg/mL>30nmol/L10-46pg/mL9-34pg/mL排除血清VitD不足的受試者后，視檢測方法的不同，iPTH正常上限下降了25-35％1,2280例健康受試者研究顯示：VitD充足可使iPTH正常值上限下降25-35％1,2因此需考慮VitD狀態(tài)來校正正常值及KDIGO指南推薦的目標范圍事實上：VitD狀態(tài)在既往絕大多數(shù)采用不同檢測方法提供PTH參考值范圍的研究中未被納入考慮2精選pptPTH檢測值的校正的意義

FYXieandGYao.JNephrolDialyTransplant2011;20(2):168-172.按照K/DOQI的PTH目標值和建議，采用未經(jīng)校正的ArchitectPTH檢測法的檢測結(jié)果，將有1/4的患者(53/216)由于PTH水平超標，需接受活性維生素D等治療。而經(jīng)過校正后，僅有3%的患者需要接受這種治療。N=216精選pptCKD患者iPTH上限不能過于寬泛

JurgenFloegeetal.,NephrolDialTransplant2011;26:1948-1955.J-CSouberbielleetal.,KidneyInternational2006;70:345-350.FYXieandGYao.JNephrolDialyTransplant2011;20(2):168-172.一項在7970例歐洲HD患者中進行的開放性隊列研究，中位隨訪時間21個月iPTH檢測方法：采用了2種第2代檢測法，具有導致假性高PTH增多的缺點2,3。N=7970#精選ppt

研究1：

iPTH>400pg/ml的MHD患者全因死亡風險明顯增加全因死亡風險比血清全段PTH（pg/ml）未校正病例組合病例組合及MICS經(jīng)重復檢測的時間依賴模型N=58,05858,058例美國MHD患者進行的一項為期2年隊列研究參照組FYXieandGYao.JNephrolDialyTransplant2011;20(2):168-172.各指南界定CKD患者iPTH范圍依據(jù)

不同地區(qū)的隊列研究數(shù)據(jù)顯示iPTH影響患者生存的上限不盡相同精選pptYelenaSlinin,RobertN.FoleyandAllanJ.Collins.JAmSocNephrol16:1788-1793.美國14,829例HD患者回顧性隊列研究隨訪

3.9年其對鈣、磷、PTH水平和心血管事件的相關(guān)性進行了評估N=14,829#*參照組研究2：

各指南界定CKD患者iPTH范圍依據(jù)精選pptNaokiKIMATAetal.,HemodialysisInternational2007;11:340-348.參照組P=0.02研究3：iPTH>500pg/ml的HD患者全因及心血管死亡風險均增加對DOPPSI、II兩期歷時5年的研究日本65個透析中心、3973例HD患者進行的一項前瞻性研究

各指南界定CKD患者iPTH范圍依據(jù)精選pptGeoffreyA.Blocketal.,AmericanJournalofKidneyDiseases1998;31(4):607-617.研究4：iPTH>511pg/ml的HD患者相對死亡風險明顯增加PTH五分位數(shù)（pg/ml）相對死亡風險參照組N=2087美國USRD系統(tǒng)2項大型、全國性、隨機、橫斷面研究6407例HD患者為期2年的隨訪iPTH檢測方法：不詳

各指南界定CKD患者iPTH范圍依據(jù)精選pptFTentorietal.,AmJKidneyDis2008;52:519-530.參照組N=25529研究5：iPTH>600pg/ml的HD患者全因死亡風險顯著升高（DOPPS研究）P<0.05DOPPS為期12年的研究（含I、II、III期）12個國家、925個透析中心、25,588例HD患者透析時間>180天

各指南界定CKD患者iPTH范圍依據(jù)精選pptKDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113).

KDIGO推薦iPTH目標范圍需要注明的問題精選pptKDIGO指南：SHPT的治療時機≠iPTH靶目標

精選pptEricW.Youngetal.,KidneyInternational2005;67:1179-1187.P=0.03

DOPPS研究中7個國家部分數(shù)據(jù)分析N=17,543對6年中參與DOPPS研究7個國家的307個透析中心、

17,236例HD患者進行的一項前瞻性、觀察性研究（1996-2001）。SHPT治療時機的選擇精選ppt分析DOPPS研究中日本數(shù)據(jù)NaokiKIMATAetal.,HemodialysisInternational2007;11:340-348.N=3973P=0.0001對6年中參與DOPPSⅠ、

Ⅱ兩期研究日本65個透析中心