韋尼克腦病護(hù)理查房改

一例韋尼克腦病護(hù)理查房神經(jīng)內(nèi)科2017-09-042023/4/11現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期三

病例匯報(bào)1

2

護(hù)理評(píng)價(jià)4主要內(nèi)容護(hù)理診斷

3護(hù)理措施

5相關(guān)疾病知識(shí)2023/4/11現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期三一、病例匯報(bào)患者信息入院時(shí)間：2017-08-10姓名：楊興瓊

性別：女年齡：64歲職業(yè)：退休民族：漢族婚姻狀況：已婚

入院診斷：精神行為異常待查：韋尼克腦病？2023/4/11現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期三主要癥狀患者于2月前開始出現(xiàn)精神行為異常，呈波動(dòng)性發(fā)作，每次持續(xù)時(shí)間不等，主要表現(xiàn)為胡言亂語(yǔ)、被害妄想、重復(fù)做同一件事情、伴記憶力減退，語(yǔ)言、計(jì)算力、執(zhí)行能力下降，生活自理能力下降，但飲食、大小便正常，睡眠差。既往史血小板減少性紫癜7年，長(zhǎng)期住院；冠心病1年；2型糖尿病14年一、病例匯報(bào)2023/4/11現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期三一、病例匯報(bào)

體溫：37℃，脈搏：91次/分，呼吸：20次/分，血壓：141/58mmHg。神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，言語(yǔ)清晰，對(duì)答尚切題，查體欠配合，遠(yuǎn)近記憶力均減退，時(shí)間、人物定向力減退，空間定向力尚可，顱神經(jīng)檢查未見明顯異常，四肢肌張力適中，四肢活動(dòng)未見明顯異常，四肢深淺感覺對(duì)稱靈敏，腱反射對(duì)稱適中，頸阻（-），布氏征（-），病理征陰性。查體2023/4/11現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期三輔助檢查

6.24頭顱MRI：1、雙側(cè)側(cè)腦室旁缺血性改變，輕度腦萎縮；2、四腦室、中腦導(dǎo)水管周圍異常信號(hào)。頭頸CTA：1、雙側(cè)頸動(dòng)脈、右鎖骨下動(dòng)脈部分鈣化斑塊，血管腔輕度狹窄；2、雙側(cè)大腦后交通動(dòng)脈開放。胸部CT:1、左肺下葉支氣管擴(kuò)張伴感染。抽血結(jié)果一、病例匯報(bào)日期鉀葡萄糖白細(xì)胞紅細(xì)胞血紅蛋白8.103.37mmol/L6.48mmol/L2.5×109/L2.98×1012/L102g/L8.233.33mmol/L6.48mmol/L1.73×109/L2.92×1012/L97g/L2023/4/11現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期三一、病例匯報(bào)治療

口服靜脈補(bǔ)液肌肉注射鹽酸多奈哌齊生血寶合劑、利可君片奧氮平、阿普唑侖復(fù)方蓯蓉益智膠囊奧拉西坦膠囊長(zhǎng)春西汀注射液乙酰谷酰胺注射液蘭索拉唑維生素B1針2023/4/11現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期三二、護(hù)理診斷：

1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與低于機(jī)體需要量與維生素B1缺乏、白細(xì)胞低等有關(guān)2.焦慮與擔(dān)心疾病有關(guān)3.有受傷的危險(xiǎn)與精神行為異常有關(guān)

4.定向力障礙

與年齡、疾病有關(guān)5.記憶力障礙與年齡、疾病有關(guān)6.預(yù)感性悲哀與疾病久治不愈有關(guān)2023/4/11現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期三三、護(hù)理措施—營(yíng)養(yǎng)失調(diào)避免高糖飲食補(bǔ)充維生素，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持吃易消化的食物少吃多餐進(jìn)食含維生素B1豐富的谷類因葡萄糖代謝過程中糖飲食過多增加維生素B1的消耗。2023/4/11現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期三三、護(hù)理措施—焦慮1.向病人和家屬介紹疾病有關(guān)知識(shí)和危險(xiǎn)因素。2.向病人和家屬介紹治療成功的病例。3.指導(dǎo)病人使用消除焦慮的應(yīng)對(duì)方法，如聽音樂、聽廣播等。4.向病人介紹醫(yī)院、病室環(huán)境、主管醫(yī)師和護(hù)士。5.觀察病人的情緒反應(yīng)，給予心理疏導(dǎo)與支持。2023/4/11現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期三三、護(hù)理措施—有受傷的危險(xiǎn)床頭警示標(biāo)牌活動(dòng)時(shí)有人陪伴按時(shí)巡視病房防止病人墜床必要時(shí)行保護(hù)性約束鎮(zhèn)靜劑2023/4/11現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期三三、護(hù)理措施—定向力、

記憶力障礙1.常和患者溝通，了解患者生活習(xí)慣；

2.24小時(shí)留陪伴；

3.指導(dǎo)病人按時(shí)用藥，控制病情。2023/4/11現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期三三、護(hù)理措施—預(yù)感性悲哀1.對(duì)患者表示同情和理解，尊重病人的主訴，給病人表達(dá)悲觀的機(jī)會(huì)，安慰和鼓勵(lì)病人，與病人談心，了解其心理變化。2.向病人講述有關(guān)疾病方面的知識(shí)

。3.指導(dǎo)病人按時(shí)用藥，并注意觀察藥物不良反應(yīng)，使病人產(chǎn)生安全感，信賴感，以達(dá)到最佳心理狀態(tài)。2023/4/11現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期三預(yù)感性悲哀預(yù)感性悲哀：指的是個(gè)人對(duì)已察覺到的有可能發(fā)生的失落的理智和情感的反應(yīng)和行為，并籍此完成失落引起的自我概念變化的過程。診斷依據(jù)1．有潛在的失去重要人或物的可能性；2．語(yǔ)言表達(dá)了對(duì)可能的損失的悲痛和沮喪心情；3．拒絕承認(rèn)有失落的可能；4．內(nèi)疚、憤怒、悲傷、窒息感；5．飲食習(xí)慣改變、睡眠形態(tài)改變；6．活動(dòng)量和范圍改變；7．性欲改變；8．溝通交流形態(tài)改變。2023/4/11現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期三四、護(hù)理評(píng)價(jià)1.患者食欲尚可，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較好；但白細(xì)胞計(jì)數(shù)仍較低2.患者出院前暫未再次哭鬧及出現(xiàn)精神癥狀3.住院期間未受傷4.住院期間未發(fā)生跌倒、走失、墜床等

2023/4/11現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期三五、相關(guān)疾病知識(shí)

韋尼克腦病Wernickeencephalopathy2023/4/11現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期三

概述病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后護(hù)理五、相關(guān)疾病知識(shí)2023/4/11現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期三2023/4/11概述韋尼克腦病是指維生素B1缺乏引起腦灰質(zhì)出血，導(dǎo)致以“意識(shí)障礙、眼肌麻痹和共濟(jì)失調(diào)”三聯(lián)征為主要表現(xiàn)的代謝性腦病。現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期三2023/4/11病因維生素B1缺乏引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代謝性疾病。發(fā)病年齡:30～70歲，平均42歲，男性＞女性。多見于長(zhǎng)期酗酒、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、妊娠劇吐、胰腺炎等。也可見于神經(jīng)性厭食、肝病、胃全部切除、空腸切除、胃癌、惡性貧血、慢性腹瀉、長(zhǎng)期腎透析、缺乏硫胺的非腸道營(yíng)養(yǎng)與長(zhǎng)期補(bǔ)液、鎂缺乏、惡性腫瘤等?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期三發(fā)病機(jī)制維生素B1（硫胺）是細(xì)胞代謝中一種重要的輔酶。硫胺缺乏導(dǎo)致三羧酸循環(huán)不能順利進(jìn)行，代謝障礙引起腦組織乳酸堆積和酸中毒，干擾神經(jīng)遞質(zhì)的合成、釋放和攝取，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。

*最容易發(fā)生在背側(cè)丘腦、第三腦室旁、中腦導(dǎo)水管周圍,因?yàn)檫@些部位葡萄糖氧化最為豐富*因此,MRI圖像上Wernicke腦病特征性的表現(xiàn)為上述部位對(duì)稱性異常信號(hào)。2023/4/11現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期三臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙

注意力、記憶力、定向力障礙，精神渙散、易激惹、情感淡漠和癡呆等，嚴(yán)重者意識(shí)模糊、嗜睡或昏迷。眼肌麻痹

眼球震顫（水平和垂直性）；上瞼下垂、視盤水腫、視網(wǎng)膜出血及瞳孔光反射遲鈍或消失；同向凝視力弱或麻痹。共濟(jì)失調(diào)

以軀干和下肢為主，上肢較少見，站立、行走困難。*大多數(shù)患者伴低體溫、低血壓和心動(dòng)過速2023/4/11現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期三輔助檢查——實(shí)驗(yàn)室檢查血維生素B1、尿維生素B1低下血丙酮酸、乳酸濃度增高紅細(xì)胞轉(zhuǎn)酮酶活性降低，在診斷上均有意義CSF檢查蛋白質(zhì)及白細(xì)胞數(shù)輕度增多—炎性改變CSF檢查可正常血丙酮酸含量顯著升高2023/4/11現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期三輔助檢查——影像學(xué)檢查顱腦CT對(duì)本病診斷價(jià)值不大急性期，頭顱CT往往是陰性的亞急性和慢性期才可呈低密度病灶。軸位的非增強(qiáng)CT圖像顯示在中腦水管區(qū)的低密度改變（箭頭）2023/4/11現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期三影像學(xué)表現(xiàn)——MR軸位平掃可見第三腦室周圍白質(zhì)（箭頭）的低信號(hào)改變。2023/4/11現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期三診斷歐洲神經(jīng)病學(xué)會(huì)聯(lián)盟(EFNS)2010年關(guān)于WE指南膳食營(yíng)養(yǎng)缺乏眼征小腦功能障礙精神狀態(tài)異?；蛴洃洆p害滿足以上4條中至少2條2023/4/11現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期三治療病因治療

慢性酒精中毒患者胃腸吸收不良，口服或肌注維生素B1作用不大，應(yīng)立即靜脈滴注維生素B1100mg，持續(xù)2周或至患者能進(jìn)食為止，開始治療的12h內(nèi)維生素B1靜脈滴注的安全劑量可達(dá)1g。發(fā)病初期，快速非腸道補(bǔ)充維生素B1可完全恢復(fù)。慢性酒中毒、營(yíng)養(yǎng)不良、低血糖和肝病等伴意識(shí)障礙的患者，靜脈輸入葡萄糖前應(yīng)通過非腸道補(bǔ)充維生素B1。慢性酒中毒所致的韋尼克腦病患者可伴鎂缺乏，應(yīng)補(bǔ)鎂。2023/4/11現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期三預(yù)后1、及時(shí)治療的患者可完全恢復(fù)，病死率為10%～20%。2、不及時(shí)治療，患者出現(xiàn)昏迷、休克及心血管功能衰竭等常提示預(yù)后不良。3、約80%存活的韋尼克腦病患者因治療不當(dāng)或不及時(shí)而出現(xiàn)Korsakoff綜合征（器質(zhì)性遺忘綜合征），其中約20%可恢復(fù)，25%可變成永久性損害，其余患者未完全恢復(fù)，但有改善。由俄國(guó)精神病學(xué)家Korsakoff最先報(bào)道以其名字命名的綜合征。表現(xiàn)為選擇性的認(rèn)知功能障礙，包括近事遺忘、時(shí)間及空間定向障礙，而無全面的智能減退。2023/4/11現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期三護(hù)理1、意識(shí)障礙期間設(shè)專人護(hù)理，床旁備開口器、吸引裝置，保持患者呼吸道的通暢。2、病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察患者意識(shí)、精神狀況、眼癥、共濟(jì)失調(diào)等癥狀，并通過語(yǔ)言刺激及其他方式觀察患者的反應(yīng)。監(jiān)測(cè)有無酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂，準(zhǔn)確記錄24h出入量。2023/4/11現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期三護(hù)理3、飲食護(hù)理

給予富含維生素、易消化的食物；鼓勵(lì)患者少量多餐，多進(jìn)食含維生素B1豐富的谷類、豆類如糙米、米湯、蔬菜、水果汁、酵母、瘦肉等；同時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)的平衡補(bǔ)充水、電解質(zhì)、維生素C、維生素B6、輔酶A；治療期間避免高糖飲食，因葡萄糖代謝過程增加維生素B1的消耗。2023/4/11現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期三護(hù)理4、生活護(hù)理保持床單位整潔、干燥，定時(shí)翻身、拍背，做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、會(huì)陰擦洗，指導(dǎo)深呼吸、咳嗽、咳痰，預(yù)防壓力性損傷、墜積性肺炎的發(fā)生。勤剪指甲，防止局部皮膚被抓傷。5、用藥護(hù)理肌肉注射宜深部注射，以免出現(xiàn)硬結(jié)，及減輕局部疼痛。*注意勿在未應(yīng)用維生素B1前給予大劑量葡萄糖或糖皮質(zhì)激素。維生素B1溶液應(yīng)，以免遇熱失效。現(xiàn)配現(xiàn)用2023/4/11現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有35頁(yè)\編輯于星期三護(hù)理6、安全護(hù)理下床活動(dòng)時(shí)指導(dǎo)家屬攙扶，避免穿寬大的衣褲，防止拌倒。意識(shí)障礙期間設(shè)護(hù)欄，防墜床等意外的發(fā)生。7、心理護(hù)理主動(dòng)、耐心地給患者精神鼓勵(lì)、情感支持，用通俗易懂的語(yǔ)言介紹疾病相關(guān)知識(shí)，為患者的積極參與提供各種信息支持。消除緊張心理，做好家屬的思想工作，在患者面前保持良好的情緒，多關(guān)心體貼，讓患