間質性肺炎許琴

間質性肺炎合肥市第一人民醫(yī)院ICU

許琴現(xiàn)在是1頁\一共有51頁\編輯于星期四內容提要病史匯報間質性肺炎相關知識護理查體護理問題新進展現(xiàn)在是2頁\一共有51頁\編輯于星期四病史匯報ICU15床丁楠女29歲，住院號201322882入科診斷：間質性肺炎過敏性紫癜性腎炎重癥肺炎呼吸衰竭入院情況：患者系“咳嗽咳痰畏寒發(fā)熱伴胸悶氣喘5天”入院，患者5天前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰為白粘痰，難以咳出，伴有畏寒發(fā)熱，最高體溫38.3度,伴胸悶氣喘，進行性加重，尤其活動后明顯，為進一步診治于2013年8月11日入我院呼吸科。現(xiàn)在是3頁\一共有51頁\編輯于星期四2013年8月13日出現(xiàn)氧飽和度下降，轉我科監(jiān)護入科時生命體征：T36.4 ℃P112bpmR22bpmBP108/72mmHgSPO270%立即予多功能臟器監(jiān)測，無創(chuàng)面罩接呼吸機應用8月18日出現(xiàn)意識障礙，SPO2下降，立即予以緊急氣管插管接呼吸機輔助呼吸。8月21日行氣管切開術。病史匯報現(xiàn)在是4頁\一共有51頁\編輯于星期四病史匯報8月27日胸片示：縱膈積氣，兩側頸胸部皮下氣腫。五官科醫(yī)生予皮下置入粗針頭排氣并行縱膈擴大引流術9月13日予試脫機，9月17日患者氣切處予堵管，鼻塞供氧3L/min吸入。9月22日患者轉呼吸內科繼續(xù)治療現(xiàn)在是5頁\一共有51頁\編輯于星期四病史匯報現(xiàn)在是6頁\一共有51頁\編輯于星期四病史匯報現(xiàn)在是7頁\一共有51頁\編輯于星期四病史匯報血氣分析日期名稱8月12日8月22日9月7日9月13日PCO2(mmHg)33.333.843.739.8PO2(mmHg)136.781.875.5132.0BE(mol/L)-3.7-41.30.9HCO3(mol/L)21.321.121.325.0PH7.3997.397.4017.401現(xiàn)在是8頁\一共有51頁\編輯于星期四病史匯報血生化日期名稱8月13日8月30日9月7日9月21日白蛋白（g/L）23.823.230.128血紅蛋白（g/L）121809295血小板(109/L)9751130179白細胞(109/L)10.68.447.548.75現(xiàn)在是9頁\一共有51頁\編輯于星期四病史匯報電解質日期名稱8月13日8月26日9月7日9月21日鈉(mol/L)131136141140鈣

(mol/L)2.092.052.232.4鉀

(mol/L)3.94.433.8氯(mol/L)106105105104現(xiàn)在是10頁\一共有51頁\編輯于星期四相關知識什么是間質性肺炎？現(xiàn)在是11頁\一共有51頁\編輯于星期四相關知識-定義什么是間質性肺炎？間質性肺炎（InterstitiallungDisease，簡稱ILD）是以彌漫性肺實質、肺泡炎和間質纖維化為病理基本改變，以活動性呼吸困難、X線胸片示彌漫陰影、限制性通氣障礙、彌散功能降低和低氧血癥為臨床表現(xiàn)的不同類疾病群構成的臨床病理實體的總稱?，F(xiàn)在是12頁\一共有51頁\編輯于星期四相關知識-病因間質性肺炎的病因：1.病因已明(1)吸入粉塵：二氧化硅、石棉、霉草塵等。(2)微生物感染：病毒、細菌、真菌等。(3)藥物：細胞毒化療藥物、白消胺、環(huán)磷酰胺等(4)癌性淋巴管炎、肺水腫。(5)吸入氣體：煙塵、脂類、汞蒸氣等?，F(xiàn)在是13頁\一共有51頁\編輯于星期四相關知識-病因2.病因未明

特發(fā)性肺間質纖維化;脫屑性間質性肺炎;膠原血管性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡，類風濕關節(jié)炎，強直性脊柱炎，多發(fā)性肌炎-皮肌炎，舍格倫綜合征;結節(jié)病;組織細胞增多癥;肺出血-腎炎綜合征;特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥;Wegener肉芽腫;慢性嗜酸粒細胞肺炎;肺泡蛋白沉積癥;遺傳性肺纖維化;結節(jié)性硬化癥，神經纖維瘤;肺血管床間質性肺病;原發(fā)性肺動脈高壓;彌漫性淀粉樣變性;閉塞性細支氣管炎并機化性肺炎?，F(xiàn)在是14頁\一共有51頁\編輯于星期四相關知識-病因患者可能的病因：重癥感染，藥物引起的間質性改變，免疫性疾病引起的間質性肺炎現(xiàn)在是15頁\一共有51頁\編輯于星期四相關知識-病理分類⑴按病理變化分類：①非炎癥性非腫瘤性疾?、谌庋磕[性間質性肺疾病③肺特異性炎癥④無機粉塵吸入性職業(yè)?、菰錾澳[瘤性病變⑥肺間質纖維化及蜂窩肺（末期肺）現(xiàn)在是16頁\一共有51頁\編輯于星期四相關知識-病理分類⑵按肺泡結構中聚集的細胞類型分類：①巨噬細胞-淋巴細胞-中性粒細胞型②巨噬細胞淋巴細胞型現(xiàn)在是17頁\一共有51頁\編輯于星期四相關知識-疾病分期Ⅰ期肺實質細胞受損，發(fā)生急性肺泡炎。炎性和免疫效應細胞呈增生、募集和活化現(xiàn)象。在Ⅰ期階段，肺實質的損害不明顯，若激發(fā)因素被消除，病變可以恢復?，F(xiàn)在是18頁\一共有51頁\編輯于星期四相關知識-疾病分期Ⅱ期肺泡炎演變?yōu)槁裕闻莸姆羌毎院图毎猿煞诌M行性地遭受損害，引起肺實質細胞的數目、類型、位置和（或）分化性質發(fā)生變化。Ⅰ型上皮細胞受損害，Ⅱ型上皮細胞增生修補。肺泡結構的破壞逐漸嚴重而變成不可逆轉?，F(xiàn)在是19頁\一共有51頁\編輯于星期四相關知識-疾病分期Ⅲ期其特征為間質膠原紊亂，鏡檢可見大量纖維組織增生。膠原組織斷裂，肺泡隔破壞，形成囊性變化。到了Ⅲ期，肺泡結構大部損害和顯著紊亂，復原已不可能?，F(xiàn)在是20頁\一共有51頁\編輯于星期四相關知識-疾病分期Ⅳ期為本病的晚期。肺泡結構完全損害，代之以彌漫性無功能的囊性變化。不能辨認各種類型間質性纖維化的基本結構和特征?，F(xiàn)在是21頁\一共有51頁\編輯于星期四相關知識-臨床表現(xiàn)癥狀:多為隱襲性發(fā)病，漸進性加重的勞力性呼吸困難是最常見癥狀，通常伴有干咳、易疲勞感。繼發(fā)感染時可有黏液濃痰，伴明顯消瘦、乏力、厭食、四肢關節(jié)痛等全身癥狀，急性期可伴有發(fā)熱。該患者有咳嗽咳痰及胸悶氣喘，發(fā)熱癥狀，入院有嚴重的缺氧現(xiàn)在是22頁\一共有51頁\編輯于星期四相關知識-臨床表現(xiàn)體征：為淺快呼吸、以雙下肺為著的爆裂音、唇指紫紺及杵狀指(趾)，晚期可出現(xiàn)肺動脈高壓和右心室肥厚，常死于呼吸衰竭或(和)心力衰竭?；颊叻尾靠陕劶皾窳_音，全胸片示間質性改變現(xiàn)在是23頁\一共有51頁\編輯于星期四相關知識-臨床表現(xiàn)并發(fā)癥：主要并發(fā)肺纖維化，呼吸衰竭等?；颊叽嬖诤粑ソ摺，F(xiàn)在是24頁\一共有51頁\編輯于星期四相關知識-輔助檢查胸部X線檢查診斷間質性肺疾病的常用方法之一。早期肺泡炎顯示雙下肺野模糊陰影，密度增高如磨砂玻璃樣，病情進一步進展，肺野內出現(xiàn)網狀陰影甚至網狀結節(jié)狀陰影，結節(jié)1～5mm大小不等。晚期有大小不等的囊狀改變，呈蜂窩肺，肺體積縮小，膈肌上抬，葉間裂移位，發(fā)展至晚期則診斷較易，但已失去早期診斷的意義?，F(xiàn)在是25頁\一共有51頁\編輯于星期四相關知識-輔助檢查患者8.27X線表現(xiàn)：左上肺野外帶見局限性低密度透光區(qū)，兩肺野紋理增多，增粗，模糊兩肺見片絮狀模糊影，邊界不清，密度不均，兩側肺門結構模糊現(xiàn)在是26頁\一共有51頁\編輯于星期四相關知識-輔助檢查肺功能檢查ILD最顯著的肺功能變化為通氣功能的異常和氣體交換功能的降低，此項檢查僅是功能的診斷，而非病理診斷現(xiàn)在是27頁\一共有51頁\編輯于星期四相關知識-輔助檢查肺活檢肺活檢是診斷ILD的最好程序肺活檢分為兩種①應用纖維支氣管鏡做肺活檢，其優(yōu)點為操作簡便，安全性高，可作為常規(guī)檢查，且便于復查。②刮胸肺活檢：切去肺組織2cm×2cm，可全面觀察肺泡炎的類型和程度。此方法雖然是損傷性檢查手段，但從確立診斷方面和免受不必要的各類檢查及無目的的治療方面，無疑開胸肺活檢是必要的?，F(xiàn)在是28頁\一共有51頁\編輯于星期四相關知識-治療現(xiàn)在是29頁\一共有51頁\編輯于星期四相關知識-治療治療原則：1．抗炎治療:ILD共同病理特征包括彌漫性肺泡炎、肺實質炎、肺間質纖維化，其發(fā)病機制與免疫過程有一定的關系，而糖皮質激素能抑制炎癥反應和免疫過程。免疫抑制劑也有抑制炎癥反應的作用，故糖皮質激素和免疫抑制劑/細胞毒藥物等是治療ILD的基本藥物?，F(xiàn)在是30頁\一共有51頁\編輯于星期四相關知識-治療2．抗纖維化治療（1）大環(huán)內酯類抗生素：以紅霉素為代表的大環(huán)內酯類抗生素具有抗感染和免疫調節(jié)作用，對肺纖維化治療作用是通過抑制多核粒細胞（PMN）來實現(xiàn)的。（2）抗氧化劑：研究證明，在糖皮質激素的基礎上加用大劑量富露施對特發(fā)性肺間質纖維化患者肺功能的改善更為有效。此外，鹽酸氨溴索、煙酸、?；撬嵋灿星宄踝杂苫淖饔谩，F(xiàn)在是31頁\一共有51頁\編輯于星期四相關知識-治療（3）細胞因子治療：其作用機制包括抑制脂質過氧化，減少TGF-β、血小板衍生生長因子（PDGF）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）的生成，從而減輕炎癥反應?，F(xiàn)在是32頁\一共有51頁\編輯于星期四相關知識-治療3．肺移植ILD是一種免疫介導的炎癥性疾病，治療須盡早。對于終末期患者來說，肺移植是惟一可行的辦法?，F(xiàn)在是33頁\一共有51頁\編輯于星期四護理查體現(xiàn)在是34頁\一共有51頁\編輯于星期四護理問題8.13P1：低效型呼吸形態(tài)P2：清理呼吸道低效P3：知識缺乏8.14PC4：感染PC5：電解質紊亂P6：營養(yǎng)失調現(xiàn)在是35頁\一共有51頁\編輯于星期四護理問題8.18P7：有脫管的危險導管滑脫危險因素評分9分P8：潛在的并發(fā)癥

皮膚完整性受損P9：睡眠型態(tài)紊亂8.26P10

：高血糖8.27P11

：皮下氣腫現(xiàn)在是36頁\一共有51頁\編輯于星期四護理問題P1（8.13）低效型呼吸形態(tài)I1：1·人工氣道接呼吸機應用；2·定時予病人翻身拍背按需吸痰，保持呼吸道通暢；3·班班交接，聽診雙肺呼吸音是否對稱；4.根據血氣分析結果調整呼吸機參數。O1（8.13）：患者面罩接呼吸機應用（9.13）：患者氣切處接氧氣3L/min吸入(9.22）：患者氣切處堵管，鼻塞供氧3L/min吸入現(xiàn)在是37頁\一共有51頁\編輯于星期四護理問題P2(8.13):清理呼吸道低效I2：1·加強氣道溫化濕化，給予霧化治療，遵醫(yī)囑靜脈使用化痰藥物；

2·詳細記錄痰液的色，量，質。正確收集痰標本，及時送檢。觀察有無缺氧情況，有無發(fā)紺，氣促；

3·給予翻身、拍背，物理振肺療法，促進有效排痰；

4·聽診有無痰鳴音，必要時給予吸痰。O2（9.22）：必要時予患者吸痰?，F(xiàn)在是38頁\一共有51頁\編輯于星期四護理問題P3(8.13):知識缺乏I3:

1.適當介紹病區(qū)環(huán)境，醫(yī)護人員及疾病的相關知識

2.進行護理操作前，向患者介紹操作的注意事項及護理目的，取得患者配合

3.家屬及患者提出問題，及時予以解答O3

(9.22)：患者了解疾病相關知識，對護理操作目的表示理解配合?，F(xiàn)在是39頁\一共有51頁\編輯于星期四護理問題PC4

：感染—(8.14)中性粒細胞百分比86.3%（9.4):9:30T：38.8℃

（9.7）鮑曼不動桿菌感染

I4

：1·嚴格無菌操作，盡量減少侵入性操作；

2·遵醫(yī)囑正確配置及使用抗生素，觀察療效及不良反應，監(jiān)測體溫，定時抽血化驗

；

3·做好靜脈通道，人工氣道等護理

；

4·嚴格觀察與感染有關的早期征象

；5.患者周圍物品，環(huán)境和醫(yī)療器械每天清潔消毒，聽診器體溫表專用O4(9.21)：患者中性粒細胞百分比74.7%,體溫37.0℃

，鮑曼不動桿菌感染仍存在現(xiàn)在是40頁\一共有51頁\編輯于星期四護理問題PC5(8.14)：電解質紊亂—鈉131mmo/L

鈣2.05mmol/LI5

：1·評估引起電解質紊亂的病因；

2·遵醫(yī)囑補液及藥物對癥治療，注意觀察藥

物不良反應；

3·準確24小時出入量，注意心電圖的變化；

4·密切監(jiān)測血生化的變化。O5(9.20):鉀3.8mmol/L鈉141mmo/L氯103mmol/L

鈣2.4mmol/L現(xiàn)在是41頁\一共有51頁\編輯于星期四護理問題P6(8.14)

：營養(yǎng)失調-低于機體需要量患者白蛋白23.8g/LI6

：1·遵醫(yī)囑使用藥物，白蛋白5gQ12h；

2.加強營養(yǎng)供給，遵醫(yī)囑予腸內營養(yǎng)及靜脈營養(yǎng)支持療法，遵醫(yī)囑予口入高蛋白流質飲食；

3.觀察患者實驗室檢查結果；

4.觀察患者皮下脂肪的厚度有無增加

；

5·觀察有無腹脹腹瀉的發(fā)生，注意監(jiān)測生化

指標等變化。O6（9.21）：患者白蛋白28.0g/L現(xiàn)在是42頁\一共有51頁\編輯于星期四護理問題P7(8.18)：有脫管的危險導管滑脫危險因素評分9分I7：1·妥善固定各管道，加強巡視。2·嚴格交接班，注意各管道的部位、深度、外漏、氣囊是否充盈等。3·床頭懸掛紅色防脫管標識，各管道貼上小標識，必要時注明刻度。4.向患者宣教管道的重要性，必要時保護性約束，或使用鎮(zhèn)靜藥物。O7

(9.22)：患者未發(fā)生意外脫管。現(xiàn)在是43頁\一共有51頁\編輯于星期四護理問題P8（8.18）：有皮膚完整性受損的危險I8

：1·氣墊床應用，加強翻身，保持床單位清潔，平整，干燥；2·密切觀察患者散在紅疹的部位面積3·加強基礎護理，及時擦洗汗液，便后予及時擦洗，保持局部皮膚清潔干燥；4·遵醫(yī)囑予營養(yǎng)支持。O8

（9.22)：患者全身大片散在紅疹較前好轉，壓瘡評分為13分現(xiàn)在是44頁\一共有51頁\編輯于星期四護理問題P9（8.18）：睡眠型態(tài)紊亂I9:1.向患者介紹環(huán)境，保持夜間環(huán)境的安靜，治療護理盡量集中進行。

2.給患者進行操作時進行解釋，減少患者的恐懼感。

3.加強與患者溝通，滿足患者需求，減少患者顧慮。4.耐心安慰病人，鼓勵其睡覺。5.必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥O9:(9.22）患者夜間睡眠5-6小時現(xiàn)在是45頁\一共有51頁\編輯于星期四護理問題P10(8.26)

:高血糖—20.6mmol/LI10:1·遵醫(yī)囑監(jiān)測血糖值變化，及時報告醫(yī)生血糖值;2·遵醫(yī)囑予胰島素應用，注意