內(nèi)科學(xué)課件 14五年制本科總論

2023/4/111內(nèi)分泌總論

GeneralConsideration重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科劉東方2023/4/112主要內(nèi)容內(nèi)分泌的發(fā)展史內(nèi)分泌學(xué)主要概念激素分類及其作用機(jī)制內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝和能量代謝內(nèi)分泌疾病的分類、診斷和治療原則2023/4/113內(nèi)分泌的發(fā)展史腺體內(nèi)分泌學(xué)研究組織內(nèi)分泌學(xué)研究分子內(nèi)分泌學(xué)研究2023/4/114腺體內(nèi)分泌學(xué)研究(Studyofendocrineglands)研究?jī)?nèi)分泌腺體的功能及從腺體中提取激素20-50年代，胰島素的提?。ò嗤?、麥克勞德）胰島素的發(fā)現(xiàn)組織內(nèi)分泌學(xué)研究(Studyofendocrinetissues)60年代以來(lái)，由于放射免疫和免疫細(xì)胞化學(xué)鑒定的推廣，發(fā)現(xiàn)腦、胃腸（至今報(bào)告40余種）、心（心鈉素）、腎（腎素、紅細(xì)胞生成素）等組織和不少的惡性腫瘤可合成和分泌多種激素或生物性肽而引起內(nèi)分泌功能紊亂。2023/4/1162023/4/117

分子內(nèi)分泌學(xué)研究(Studyofmolecularendocrinology)

80年代后期，在分子生物學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)上，應(yīng)用重組

DNA和單克隆技術(shù)，對(duì)激素、激素受體的基因表達(dá)、調(diào)控、激素的生物合成和釋放及激素受體的結(jié)構(gòu)與功能進(jìn)行分子水平的研究。

目前，對(duì)激素基因的點(diǎn)突變、基因的缺失、基因的插入引起的疾病以及應(yīng)用基因重組技術(shù)已經(jīng)合成人胰島素、人生長(zhǎng)激素等都進(jìn)行了廣泛研究，廣泛應(yīng)用于臨床，造福人類。ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysProAsp諾和銳?的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)門冬氨酸胰島素的發(fā)展史1920193019401950196019701980199020001923動(dòng)物胰島素1973單組分胰島素1987人胰島素1996胰島素類似物1946NPH胰島素1953長(zhǎng)效胰島素2023/4/1110內(nèi)分泌學(xué)主要概念（一）內(nèi)分泌(ENDOCRINE):

指分泌生物活性物質(zhì)進(jìn)入機(jī)體的過(guò)程,它是相對(duì)于外分泌而言;外分泌是指分泌的物質(zhì)直接進(jìn)入解剖學(xué)上明確的管道如消化管道,而內(nèi)分泌過(guò)程所分泌的物質(zhì)（激素）通常是通過(guò)循環(huán)或細(xì)胞外液作用于其它細(xì)胞發(fā)揮生物調(diào)節(jié)作用。2023/4/1111內(nèi)分泌學(xué)主要概念（一）內(nèi)分泌(EndocrineSystem)系統(tǒng)：

人體的內(nèi)分泌腺及臟器中的內(nèi)分泌組織或細(xì)胞所形成的一個(gè)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)，其主要功能系在神經(jīng)支配和物質(zhì)代謝的反饋調(diào)節(jié)基礎(chǔ)上釋放激素，從而調(diào)節(jié)體內(nèi)的代謝過(guò)程、各臟器的功能、生長(zhǎng)發(fā)育、生殖與衰老等生理活動(dòng)，維持人體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，以適應(yīng)體內(nèi)外的變化。2023/4/1112組成1、內(nèi)分泌腺：甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、腦垂體和松果體。2、內(nèi)分泌細(xì)胞群：

胰島、黃體3、散在的內(nèi)分泌細(xì)胞

ＡＰＵＤ細(xì)胞系統(tǒng)功能：

分泌激素

Hormoneproduction:

“Classic”glandsHypothalamus:GHRH,CRH,TRH,GnRHSomatostatinADHPituitary:GrowthhormoneProlactinACTH,MSHTSHFSH&LH

OxytocinADHPancreas:InsulinGlucagonOvaries:EstrogensProgesteroneEpiphysis:MelatoninThyroidgland:T3,T4CalcitoninParathyroid

glands:Parathyroidh.Adrenalcortex:CortisolAldosteroneAndrogensAdrenalmedulla:CatecholaminesHormoneproduction:

LesstraditionalsourcesPlacenta:AllhormonesAdipocytes:LeptinCardiocytes:ANPKidney:ErythropoietinRASGIT:GLP-1GIPCholecystokininSecretin,...Endothelium:EndothelinsNOProstanoids,...Immunesystem:CytokinesPlatelets,mesenchyme:GrowthfactorsGonads:InhibinsActivins2023/4/1115內(nèi)分泌學(xué)主要概念（二）激素（Hormone

）：激素是指細(xì)胞分泌的一種物質(zhì)，經(jīng)循環(huán)或細(xì)胞外液通過(guò)其特異受體作用于其它細(xì)胞或自身發(fā)揮其生物調(diào)節(jié)作用：

生殖生長(zhǎng)和發(fā)育能量的生成、利用和儲(chǔ)存維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及植物神經(jīng)系統(tǒng)功能2023/4/1116激素的分泌方式內(nèi)分泌(Endocrine)旁分泌(Paracrine)自分泌(Autocrine)胞內(nèi)分泌（Intracrine）神經(jīng)內(nèi)分泌Neuroendocrine（Neurocrine）2023/4/11172023/4/1118激素的分類根據(jù)化學(xué)特性可將激素分類：

（1）肽類和蛋白質(zhì)激素(Peptidesandproteins)

：大部分激素屬于此類，包括下丘腦、垂體、甲狀旁腺激素和胰島素。

（2）氨基酸類激素(Aminoacidderivatives)

：包括甲狀腺激素。

（3）胺類激素(Eicosanoids)：包括多巴胺、腎上腺素和去甲腎上腺素。

（4）類固醇激素(Steroids)：包括腎上腺皮質(zhì)激素和性激素、胎盤激素。激素分泌的節(jié)律1).晝夜節(jié)律（Day-nightrhythms）,e.g.adrenocorticotropichormone(ACTH),prolactin,GH,TSH.2).脈沖節(jié)律（Pussatilesecretion）:多數(shù)激素

2023/4/1119RegulationofhormonereleaseRhythmscircadianCortisol

(nM)Timeofday090921Pulsatilityin

GnRH&LHrelease12:0016:0014:00Timeofday2023/4/1122激素作用的機(jī)制根據(jù)受體所在部位的不同可將作用機(jī)制分兩類：

1、細(xì)胞膜受體(Cellmembranereceptors)

：肽類激素、胺類激素和前列腺素通過(guò)細(xì)胞膜受體起作用。

2、核受體和細(xì)胞質(zhì)受體(cytoplasmicreceptors)：類固醇、T3、維生素D等通過(guò)細(xì)胞核受體或細(xì)胞質(zhì)受體起作用。2023/4/1123激素作用的機(jī)制（一）

細(xì)胞膜受體途徑此途徑激素多、作用機(jī)制復(fù)雜，可以通過(guò)磷酸化和非磷酸化途徑介導(dǎo)各種生物效應(yīng)。常見(jiàn)的磷酸化途徑作用機(jī)制：

1.激素與蛋白激酶受體結(jié)合—蛋白激酶激活—蛋白磷酸化—產(chǎn)生生物作用；

2.激素與G蛋白偶連的受體結(jié)合—激活環(huán)化酶或磷脂酶C—產(chǎn)生第二信使—激活蛋白激酶—蛋白磷酸化—產(chǎn)生生物作用。2023/4/1124Figure1.ThemechanismofactionofpeptidesandproteinshormonewithcAMPassecondmessenger2023/4/1125LRH、TRH、AVP、α-腎上腺素能兒茶酚胺等PLCGsPIIP3+DAGCa2+

蛋白激酶C蛋白磷酸化基因表達(dá)配體PLC：磷脂酶CPI：磷脂酰肌醇IP3：三磷酸肌醇DAG：二酯酰甘油IP3、Ca2+_鈣調(diào)蛋白激酶途徑2023/4/1126受體激酶——胰島素的作用機(jī)理受體-酪氨酸蛋白激酶途徑2023/4/1127Steroidhormonespassthroughthecellmembraneofthetargetcell.Thesteroidhormonebindswithaspecificreceptorinthecytoplasm.Thereceptorboundsteroidhormonetravelsintothenucleusandbindstoanotherspecificreceptoronthechromatin.Thesteroidhormone-receptorcomplexcallsfortheproductionofmessengerRNA(mRNA)molecules,whichcodefortheproductionofproteins.激素作用的機(jī)制（二）

核受體和細(xì)胞質(zhì)受體2023/4/1128類固醇細(xì)胞質(zhì)受體作用步驟第一步是激素與胞漿受體結(jié)合，形成激素—胞漿受體復(fù)合物。第二步是與核內(nèi)受體結(jié)合，形成激素—核受體復(fù)合物，從而激發(fā)DNA的轉(zhuǎn)錄過(guò)程，生成新的mRNA,誘導(dǎo)蛋白質(zhì)合成，引起相應(yīng)的生物效應(yīng)。DNA激素反應(yīng)元件：與激素作用的特定DNA序列。2023/4/1129內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)(一)神經(jīng)系統(tǒng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)的相互調(diào)節(jié)

(Regulationofnerveandendocrinesystem)

神經(jīng)系統(tǒng)通過(guò)下丘腦的肽類能神經(jīng)分泌細(xì)胞合成釋放激素和抑制激素，通過(guò)垂體門靜脈系統(tǒng)而進(jìn)入腦垂體前葉，調(diào)節(jié)垂體前葉各種分泌細(xì)胞調(diào)控激素的合成和分泌。同時(shí)，激素又作用于神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的功能，如甲減時(shí)，腦的發(fā)育障礙，而甲亢時(shí)中樞興奮。2023/4/1130主要的下丘腦、垂體、靶腺激素

下丘腦垂體靶器官激素促甲狀腺激素釋放激素（TRH）促甲狀腺激素（TSH）甲狀腺T3、T4促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）腎上腺皮質(zhì)皮質(zhì)醇促性腺激素釋放激素（GnRH）促性腺激素睪丸睪酮（男性）卵巢雌二醇、孕酮（女性）2023/4/1131主要的下丘腦、垂體、靶腺激素下丘腦垂體靶器官激素生長(zhǎng)激素釋放激素（GHRH）生長(zhǎng)激素（GH）肝臟胰島素生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）多巴胺（DA）催乳素（PRL）乳腺性腺生長(zhǎng)抑素生長(zhǎng)激素多種細(xì)胞CentralRolesoftheHypothalamusandPituitary2023/4/1133內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)(二)內(nèi)分泌系統(tǒng)的反饋調(diào)節(jié)(Thefeedbackregulationofendocrinesystem)

指下丘腦、垂體、與靶腺（甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)、性腺）之間存在的反饋調(diào)節(jié)，亦存在于內(nèi)分泌腺和體液代謝物質(zhì)之間，分為正反饋(Positivefeedbackregulation)和負(fù)反饋調(diào)節(jié)(Negativefeedbackregulation)。反饋調(diào)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)的主要調(diào)節(jié)機(jī)制,負(fù)反饋調(diào)節(jié)最常見(jiàn)。負(fù)反饋調(diào)節(jié)是指循環(huán)中激素水平或其所產(chǎn)生的效應(yīng)減少了其原來(lái)的刺激效應(yīng)或促激素的分泌。2023/4/1134內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)(二)判斷：月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)胰島素與血糖的調(diào)節(jié)甲狀旁腺激素與血鈣的調(diào)節(jié)PTH與血鈣

（＋）（－）腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)調(diào)節(jié)

2023/4/1137月經(jīng)周期的激素變化2023/4/1138下丘腦、垂體、與甲狀腺之間的反饋調(diào)節(jié)圖2023/4/1139RegulationofACTH2023/4/1140Regulationofsexhormone2023/4/1141內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)(三)免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌功能

免疫系統(tǒng)通過(guò)免疫活性細(xì)胞分泌免疫球蛋白和眾多的淋巴因子調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞的分化、增殖和功能，滅活入侵異物，保護(hù)機(jī)體的完整性。而一些細(xì)胞因子可促進(jìn)一些激素的分泌，如白細(xì)胞介素-1和2可促進(jìn)ACTH、皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)抑素的分泌、抑制TRH和TSH的分泌；而內(nèi)分泌激素對(duì)免疫系統(tǒng)有明顯的影響，如SS可抑制淋巴細(xì)胞的增殖和組胺的釋放，糖皮質(zhì)激素可全面抑制淋巴因子合成及其效應(yīng)等。2023/4/1142免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌功能2023/4/1143物質(zhì)代謝和能量代謝新陳代謝：合成代謝和分解代謝營(yíng)養(yǎng)素：糖類、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)和水六類能量代謝：能量供給和消耗平衡2023/4/1144內(nèi)分泌疾病(Endocrinediseases)指內(nèi)分泌腺或者內(nèi)分泌組織的病變、激素受體的病變、激素本身結(jié)構(gòu)的異常等引起的疾病稱為內(nèi)分泌疾病。2023/4/1145內(nèi)分泌疾病（一）內(nèi)分泌疾病分類：

按功能分類內(nèi)分泌疾病功能減退內(nèi)分泌腺破壞內(nèi)分泌激素合成缺陷內(nèi)分泌腺以外的疾病功能亢進(jìn)內(nèi)分泌腺腫瘤多內(nèi)分泌腺瘤異位內(nèi)分泌綜合征激素代謝異常醫(yī)源性內(nèi)分泌紊亂2023/4/1146多內(nèi)分泌腺瘤：

多內(nèi)分泌腺瘤病1型（MEN1）：發(fā)生的重要原因是MEN1基因突變，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞11號(hào)染色體不同程度的雜合缺失，menin蛋白消失，臨床主要表現(xiàn)有甲狀旁腺腺瘤、胃腸胰腺內(nèi)分泌腫瘤和垂體前葉瘤。

多內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2）：主要由原癌基因RET突變所致，又分為MEN2A和MEN2B，臨床表現(xiàn)為甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀旁腺增生和黏膜神經(jīng)纖維瘤。異位內(nèi)分泌綜合征：非內(nèi)分泌組織腫瘤分泌過(guò)多激素或類激素所致2023/4/1147按病變的部位分類原發(fā)性：發(fā)生在腺體本身：原發(fā)性甲狀腺功能減退繼發(fā)性：①繼發(fā)于上一級(jí)的調(diào)節(jié)組織，如垂體功能減退所致的甲減；②可繼發(fā)于非內(nèi)分泌病的內(nèi)分泌功能紊亂，如肝臟疾病導(dǎo)致的內(nèi)分泌功能紊亂內(nèi)分泌疾?。ㄒ唬?023/4/1148內(nèi)分泌代謝疾病的分類(按部位)下丘腦?。贺澥?、厭食、尿崩癥垂體?。荷L(zhǎng)激素瘤、Cushing’病甲狀腺?。杭卓?、甲減、甲狀腺炎、單純性甲狀腺腫、腺瘤、癌等甲狀旁腺病:甲旁亢、甲旁減腎上腺病：皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥等胰島?。禾悄虿　⒁葝u素瘤等痛風(fēng)2023/4/1149卵巢病睪丸病腎臟內(nèi)分泌病非內(nèi)分泌瘤引起的異位激素分泌綜合征多發(fā)性內(nèi)分泌病多內(nèi)分泌腺腫瘤多腺體自身免疫病2023/4/1150內(nèi)分泌疾病的臨床表現(xiàn)體型異常面容改變突眼血壓異常皮膚表現(xiàn)毛發(fā)變化性征和月經(jīng)異常骨痛與自發(fā)骨折水、電解質(zhì)異常多飲與多尿2023/4/11512023/4/11522023/4/11532023/4/11542023/4/11552023/4/1156內(nèi)分泌疾?。ǘ﹥?nèi)分泌病的診斷原則完整的內(nèi)分泌病的診斷應(yīng)包括功能監(jiān)測(cè)、病理和病因確定等三個(gè)方面。

1、功能診斷

2、病理診斷

3、病因診斷。2023/4/1157一、

功能診斷(Functional

diagnosis)

：依據(jù)如下

1、典型癥狀和體征對(duì)內(nèi)分泌病有重要參考價(jià)值。

1）閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少、性欲和性功能改變、毛發(fā)改變：性腺及其相關(guān)疾病。

2）生長(zhǎng)障礙或過(guò)度：生長(zhǎng)激素紊亂

3)怕冷或怕熱：甲狀腺疾病可能

4）皮膚顏色改變

5)多飲多尿2023/4/11582、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）代謝紊亂證據(jù)：如血糖增高提示胰島功能有問(wèn)題。鈣、磷代謝紊亂提示甲狀旁腺功能障礙。（2）激素水平測(cè)定：空腹水平及24小時(shí)尿中激素及其代謝產(chǎn)物的測(cè)定。如血漿GH、PRL、ACTH、INS、T3、T424小時(shí)尿17羥及17酮類固醇測(cè)定。2023/4/1159（3）動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)：主要有①興奮試驗(yàn)：多用于功能減退者，可估計(jì)激素的貯備功能，應(yīng)用促激素試驗(yàn)，探測(cè)靶腺的反應(yīng)，如Addison病，ACTH興奮試驗(yàn)。②抑制試驗(yàn)：多用于功能亢進(jìn)者，觀察其正常反饋調(diào)節(jié)是否喪失，有否自主性激素過(guò)多分泌，如地塞米松抑制試驗(yàn)，用

Cushing病的診斷。③激素的動(dòng)態(tài)變化：皮質(zhì)醇的晝夜規(guī)律呈V字形。2023/4/1160二、

病理診斷(Pathological

diagnosis)

：

包括病變性質(zhì)和病變部位的確定，現(xiàn)有多種檢測(cè)方法可以明確，

1、放射線檢查：蝶鞍X線片、分層攝影、CT、MRI等，可鑒定下丘腦、垂體、腎上腺腫瘤、胰島腫瘤等。

2、放射性核素檢查：甲狀腺掃描（I131、I125），腎上腺皮質(zhì)掃描（131I膽固醇；131I間碘芐胍用于嗜鉻細(xì)胞瘤）。

3、超聲檢查：適用于甲狀腺、腎上腺、胰腺。

4、細(xì)胞學(xué)檢查：細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，精液檢查等。

5、選擇性靜脈導(dǎo)管在不同部位取血測(cè)定激素以明確垂體、甲狀腺、腎上腺病變的部位。2023/4/1161三、

病