靜脈血栓栓塞(VTE)診斷、治療和預(yù)防

靜脈血栓栓塞癥(VTE)的診治和預(yù)防哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血管外科全省血管外科診療技術(shù)巡講2023/4/11

雞西現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四內(nèi)容提要什么是VTE？VTE的發(fā)病機(jī)制VTE的表現(xiàn)和診斷VTE的治療VTE的預(yù)防現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四什么是VTE？現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四靜脈血栓栓塞癥(VTE)的概念靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism)簡(jiǎn)稱VTE，是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞VTE主要包括深靜脈血栓形成(Deepveinthrombosis，DVT)和肺栓塞(PulmonaryEmbolism，PE)VTE為常見病癥，是患者發(fā)病和死亡的重要原因之一1,21.CohenATetal,ThrombHaemost2007;98:756?764.2.DobeshPP.Pharmacotherapy2009;29:943?953

現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四DVT與PE的聯(lián)系現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四VTE是人類健康嚴(yán)重的威脅RogerVL,etal.Circulation.2011;123(4):e18-e209.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756-764.NaessIA,etal.JThrombHaemost.2007;5(4):692-699.在西方國(guó)家，每16秒就有1個(gè)人發(fā)生VTE每37秒就有1人因VTE死亡，每年死亡人數(shù)超過843,000PE是猝死的主要原因之一，約占院內(nèi)死亡的10%現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四如不預(yù)防，住院患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)極高患者人群靜脈血栓發(fā)生率％(DVT)*卒中30－60％急性心肌梗死5－35％充血性心衰>12％普外科15－40％髖、膝關(guān)節(jié)成形術(shù)、髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)40－60％嚴(yán)重創(chuàng)傷者40－80％脊髓損傷60－80％危重患者10－80％*基于對(duì)為進(jìn)行抗栓治療患者的客觀診斷指標(biāo)而診斷HirshJetal.Chest.2008:133(suppl):71S-110S現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四肺栓塞（PE）占心血管疾病的第三位，僅次于缺血性心臟病和腦卒中1在美國(guó)，每年導(dǎo)致約300,000例死亡2根據(jù)一項(xiàng)歐盟6國(guó)有關(guān)VTE發(fā)生情況的研究顯示，每年癥狀性VTE發(fā)生總數(shù)估計(jì)超過100萬3VTE流行病學(xué)HawkinsD,Pharmacotherapy2004;24:179S.WakefieldTetal.ArtThrombVascBiol.2008:28:387-391.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756?764.現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四VTE：容易漏診，應(yīng)重視預(yù)防GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;2.SandlerDA,etal.

JRoyalSocMed.1989;82:203–205約80%DVT是臨床無癥狀的70%的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn)125%的會(huì)發(fā)生猝死1沉寂的殺手！現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四血栓后綜合癥Post-thromboticSyndrome（PTS）疼痛腫脹水腫破潰淺表潰瘍靜脈血栓栓塞（VTE）的遠(yuǎn)期危害現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四2006-10-6靜脈性營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四VTE是如何發(fā)生的？現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四血流淤滯高凝狀態(tài)血管壁損傷Virchow’s三要素&血栓形成RudolfVirchow(1821-1902)現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四惡性腫瘤妊娠和圍產(chǎn)期創(chuàng)傷、燒傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術(shù)腎病綜合征紅細(xì)胞增多癥感染、膿毒血癥易栓癥炎性腸道疾病口服避孕藥激素治療化療、免疫抑制治療創(chuàng)傷或手術(shù)靜脈穿刺術(shù)化學(xué)刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化留置導(dǎo)管（中心靜脈置管）房顫左心室功能障礙活動(dòng)受限（術(shù)后制動(dòng)）或癱瘓靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈受壓高凝狀態(tài)血管壁損傷血流淤滯維柯氏三角（Virchow’striad）現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科腫瘤科骨科內(nèi)分泌神經(jīng)科腎科兒科婦產(chǎn)科靜脈血栓栓塞外科和內(nèi)科心臟科血栓栓塞性疾病

——“住院患者”神經(jīng)外科血液科泌尿外科創(chuàng)傷外科心胸外科現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四癌癥患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)是非癌癥患者的至少六倍癌癥患者DVT的風(fēng)險(xiǎn)增加數(shù)倍，住院的癌癥患者及正接受藥物治療的患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)更大?；谌巳旱难芯堪l(fā)現(xiàn)，癌癥患者血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加4.1倍，接受化療的患者風(fēng)險(xiǎn)增加6.5倍。癌癥患者VTE的發(fā)生與發(fā)展和生存率的大幅度降低有關(guān)。JClinOncol

Dec，2007HirshJ,etal.Chest2008;133:381S-453S現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四VTE是癌癥患者導(dǎo)致死亡的主要原因之一靜脈血栓栓塞癥（VTE）為癌癥患者的主要并發(fā)癥，發(fā)生率為4%-20%。VTE是癌癥患者導(dǎo)致死亡的主要原因之一。尸檢發(fā)現(xiàn)，癌癥患者VTE發(fā)生率為50%。JClinOncol.

Dec,2007現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四DVT臨床可能性評(píng)分（Wells方法）變量分?jǐn)?shù)惡性腫瘤進(jìn)展期（治療6個(gè)月內(nèi)，或減輕）3.0分癱瘓、偏癱或下肢石膏固定1.0分近期臥床＞3天或4周內(nèi)有進(jìn)行大手術(shù)1.0分沿深靜脈徑路局部壓痛1.0分整個(gè)腿腫脹1.0分單側(cè)小腿腫脹超過3cm（脛骨結(jié)節(jié)下）1.0分單側(cè)凹陷性水腫1.0分淺靜脈側(cè)支循環(huán)1.0分比DVT更可能的其他診斷-2.0分預(yù)測(cè)可能性分級(jí)：低可能＜1分；中可能性1-2分；高可能性＞=3分WellsPSetal.Lanet.1997Dec20-27;350(9094):1795-8現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四PE臨床可能性評(píng)分（Wells方法）變量分?jǐn)?shù)DVT的臨床癥狀和體征3.0分鑒別診斷中，其他診斷的可能性均較PE低3.0分心率>100次/分鐘1.5分近4周內(nèi)的臥床和手術(shù)史1.5分既往DVT或PE病史1.5分喀血1.0分惡性腫瘤1.0分預(yù)測(cè)可能性分級(jí)：低可能<2分；中可能性2~6分；高可能性＞6分WellsPSetal.ThrombHaemost.2000Mar;83(3):416-20現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四分型上肢深靜脈血栓形成上、下腔靜脈血栓形成 上腔靜脈DVT：腫瘤壓迫等原因下腔靜脈DVT：下肢DVT蔓延所致下肢深靜脈血栓形成

最常見深靜脈血栓形成（DVT）現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四警惕VTE的早期表現(xiàn)下肢不對(duì)稱性腫脹不明原因呼吸困難、低氧，患者能平臥不明原因胸痛、咯血不明原因低血壓/休克或心臟驟停不明原因心悸、心動(dòng)過速不明原因暈厥上述表現(xiàn)與原基礎(chǔ)心、肺等疾病不相稱上述表現(xiàn)發(fā)生在術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)后下地活動(dòng)后發(fā)生現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四警惕VTE的早期表現(xiàn)現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四診斷輔助手段多普勒彩超：無創(chuàng)，首選靜脈造影：“金標(biāo)準(zhǔn)”CTV：對(duì)股靜脈以上的血栓，敏感性98-100%，特異性94-100%對(duì)于小腿血栓的診斷率仍較低核素：99mTc-apcitide，敏感性59-81%，特異性65-77%CTPA（肺動(dòng)脈CT）：診斷肺栓塞（PE）D-二聚體的敏感性可以達(dá)到96.8%，特異性僅35.2%其它可以引起D-Dimer升高的原因：DIC，惡性腫瘤，術(shù)后，驚厥，感染，外傷等陰性結(jié)果作為排除診斷的依據(jù)比較可靠和檢測(cè)方法也有一定關(guān)系，現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測(cè)靜脈超聲檢查排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢測(cè)排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVT現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四VTE的治療現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四VTE的治療抗凝：VTE的一線治療方案導(dǎo)管溶栓/碎栓手術(shù)取栓下腔靜脈濾器現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四中國(guó)DVT治療指南方法2008版指南2012版指南抗凝抗凝是靜脈血栓栓塞癥的標(biāo)準(zhǔn)治療抗凝是DVT的基本治療溶栓治療治療急性期的嚴(yán)重髂股靜脈血栓在適當(dāng)?shù)目鼓委熛??？煽紤]使用溶栓治療。建議導(dǎo)管溶栓的使用應(yīng)限定于某些選擇性患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓患者。對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身狀況好，預(yù)生存期≥1年，出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓，如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓。手術(shù)取栓對(duì)于某些選擇性患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓形成，可考慮使用取栓術(shù)。出現(xiàn)股青腫時(shí)應(yīng)立即手術(shù)取栓，對(duì)于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。靜脈濾器對(duì)于大多數(shù)DVT患者，推薦不常規(guī)應(yīng)用腔靜脈濾器；對(duì)于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或者充分抗凝治療的情況下反復(fù)發(fā)作血栓栓塞癥的患者，建議放置下腔靜脈濾器。對(duì)多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，對(duì)于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥或者充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期中華外科雜志2012年7月第50卷第7期現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四抗凝藥物普通肝素需監(jiān)測(cè)APTT，血小板計(jì)數(shù)長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松低分子肝素?zé)o需常規(guī)監(jiān)測(cè)生物利用度接近90％嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全維生素K拮抗劑需常規(guī)監(jiān)測(cè)INR值易受許多藥物及富含維生素K食物的影響Xa因子抑制劑間接抑制劑直接抑制劑安全性優(yōu)良其他新型抗凝藥物現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四溶栓治療方法2012版指南抗凝抗凝是DVT的基本治療溶栓治療對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身狀況好，預(yù)生存期≥1年，出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓;如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓。手術(shù)取栓出現(xiàn)股青腫時(shí)應(yīng)立即手術(shù)取栓，對(duì)于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。靜脈濾器對(duì)多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，對(duì)于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥或者充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期中華外科雜志2012年7月第50卷第7期現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四導(dǎo)管接觸性溶栓

（Catheter-directedthrombolysis,CDT）溶栓導(dǎo)管栓內(nèi)直接注入溶栓藥物（介入下）提高血栓溶解效率減少了藥物用量(出血風(fēng)險(xiǎn))增加近期的血管通暢率降低遠(yuǎn)期的血栓后綜合征（生活質(zhì)量）現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四導(dǎo)管接觸性溶栓

（Catheter-directedthrombolysis,CDT）入路：腘靜脈大隱靜脈小隱靜脈逆行溶栓藥物:尿激酶(首選)重組t-PA鏈激酶現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四手術(shù)治療方法2012版指南抗凝抗凝是DVT的基本治療溶栓治療對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身狀況好，預(yù)生存期≥1年，出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓;如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓。手術(shù)取栓出現(xiàn)股青腫時(shí)應(yīng)立即手術(shù)取栓；對(duì)于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。靜脈濾器對(duì)多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，對(duì)于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥或者充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期中華外科雜志2012年7月第50卷第7期現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四下腔靜脈濾器植入方法2012版指南抗凝抗凝是DVT的基本治療溶栓治療對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身狀況好，預(yù)生存期≥1年，出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓;如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓。手術(shù)取栓出現(xiàn)股青腫時(shí)應(yīng)立即手術(shù)取栓；對(duì)于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。靜脈濾器對(duì)多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對(duì)于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥或者充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期中華外科雜志2012年7月第50卷第7期現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四永久型TrapeaseGreenfield(titanium)Birdsnest可回收型（臨時(shí)濾器）OpteaseBardRecoveryCook-GuntherTulip腔靜脈濾器類型現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四下腔靜脈濾器植入現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四臨時(shí)濾器的取出現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四VTE的預(yù)防現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四DVT預(yù)防方法基本預(yù)防措施物理預(yù)防藥物預(yù)防現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四基本預(yù)防措施手術(shù)操作仔細(xì)、輕柔，避免損傷靜脈內(nèi)膜規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用術(shù)后抬高患肢鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)，盡早下床術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液，多飲水，避免脫水改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖、血脂現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四間歇充氣加壓裝置現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四壓力梯度彈力襪現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四抗凝藥物有效降低VTE的發(fā)生率GeertsWH,etal.Chest2001；ErikssonBl,etal.NEnglJMed.2008；LassenMR,etal.NEnglJMed.2008總體

DVT發(fā)生率(%)（X因子抑制劑）現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四兩版中國(guó)DVT指南均建議:

DVT患者長(zhǎng)期抗凝治療2008年指南2012年指南3.中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期4.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期DVT的長(zhǎng)期治療DVT患者需長(zhǎng)期抗凝治療以防止出現(xiàn)（15%~50%）有癥狀的血栓發(fā)展和/或復(fù)發(fā)性靜脈血栓事件。長(zhǎng)期治療DVT患者需長(zhǎng)期抗凝等治療以防止血栓蔓延和（或）血栓復(fù)發(fā)。現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四各種類型的手術(shù)VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)度分級(jí)指標(biāo)低危簡(jiǎn)單小手術(shù)，年齡<40歲，有臨床危險(xiǎn)因素中危大手術(shù)/小手術(shù)，年齡>40歲，無其他危險(xiǎn)因素小手術(shù)，有危險(xiǎn)因素高危大手術(shù)，年齡>60歲，無其他危險(xiǎn)因素大手術(shù)，年齡>40歲，有其他危險(xiǎn)因素極高危大手術(shù)，年齡>40歲，有血栓栓塞史/惡性腫瘤/高凝狀態(tài)大得骨科手術(shù)或髖部骨折、中風(fēng)、多發(fā)創(chuàng)傷、脊髓損傷邱貴興等中華骨科雜志June2009,Vol29,No.6現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四藥物預(yù)防方法普通肝素需監(jiān)測(cè)APTT，血小板計(jì)數(shù)長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松低分子肝素?zé)o需常規(guī)監(jiān)測(cè)生物利用度接近90％嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全維生素K拮抗劑需常規(guī)監(jiān)測(cè)INR值易受許多藥物及富含維生素K食物的影響Xa因子抑制劑間接抑制劑直接抑制劑安全性優(yōu)良其他新型抗凝藥物現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四藥物預(yù)防禁忌癥近期活動(dòng)性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于上20×109/L肝素誘導(dǎo)血小板減少（HIT）禁用肝素和低分子肝素孕婦禁用華法林現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四理想的抗凝藥物口服起效迅速治療窗寬固定劑量不需要凝血功能的監(jiān)測(cè)與食物和其他藥物之間相互作用少現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四2012中國(guó)DVT指南：新型口服抗凝藥物（NOACs）2012年抗凝治療推薦藥物2008年普通肝素低分子肝素維生素K拮抗劑普通肝素低分子肝素維生素K拮抗劑直接Xa因子抑制劑（利伐沙班）間接Xa因子抑制劑（磺達(dá)肝癸鈉直接II因子抑制劑（達(dá)比加群）1.中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期2.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四2012中國(guó)DVT指南：新型口服抗凝藥物

早期治療推薦直接Xa因子抑制劑（利伐沙班）現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四50VTE預(yù)防新選擇：利伐沙班XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白原(凝血酶)纖維蛋白血栓形成利伐沙班╳╳╳口服，一天一次生物利用度高(10mg，80-100％)快速起效(給藥后2－4小時(shí)血藥濃度達(dá)峰)固定劑量無需凝血功能監(jiān)測(cè)不受食物影響╳全球第一個(gè)直接Xa因子抑制劑（單靶點(diǎn)）(凝血酶原)現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期四

30 25 20 15 10 5 0累積發(fā)生率(%)年012345678首次癥狀性DVT后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)一所意大利大學(xué)血栓門診的前瞻性的隊(duì)列研究，納入355例,1986年1月－1991年12月發(fā)生首次癥狀性DVT的患者Prandonietal.AnnInternMed.199