肝硬化教育要求PPT

肝硬化

（hepaticcirrhosis）

講授目的和要求1.掌握本病的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷和治療原則2.熟悉本病的輔助檢查、鑒別診斷3.了解本病的發(fā)病機(jī)制、病理及預(yù)后概述肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段。病理上以肝臟彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征。臨床上，起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，晚期以肝功能減退和門(mén)靜脈高壓為主要表現(xiàn)，常出現(xiàn)多種并發(fā)癥。肝硬化是常見(jiàn)病，世界范圍內(nèi)年發(fā)病率為100/10萬(wàn)，發(fā)病高峰年齡在35-50歲，男性多見(jiàn)。病因和發(fā)病機(jī)制病因：最主要為病毒性肝炎（乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染）（我國(guó)常見(jiàn)，占60%-80%），通常經(jīng)過(guò)慢性肝炎階段，但部分急性和亞急性肝炎，大量肝細(xì)胞壞死，可直接演變?yōu)楦斡不Ｆ浯问锹跃凭卸荆W美多見(jiàn)），在我國(guó)有上升趨勢(shì)，（一般為每日攝入乙醇80g達(dá)10年以上）。攝入乙醇量計(jì)算：飲酒ml數(shù)×酒精度數(shù)×0.8病因和發(fā)病機(jī)制其他：非酒精性脂肪性肝炎（與肥胖相關(guān)），膽汁淤積（肝內(nèi)或肝外膽管阻塞），肝靜脈回流受阻（慢性充血性心衰、縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合征等），遺傳代謝性疾病（鐵、銅在體內(nèi)沉積），工業(yè)毒物和藥物造成的肝炎，自身免疫性肝炎，血吸蟲(chóng)病，隱源性肝硬化。發(fā)病機(jī)制網(wǎng)狀支架塌陷：廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷再生結(jié)節(jié)形成：殘存肝細(xì)胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)假小葉形成：大量纖維結(jié)締組織增生，形成纖維束，自匯管區(qū)-匯管區(qū)或自匯管區(qū)-中央靜脈延伸擴(kuò)展，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割肝內(nèi)血循環(huán)紊亂：血管床縮小、閉塞或扭曲，血管受再生結(jié)節(jié)擠壓；肝內(nèi)門(mén)靜脈、肝靜脈和肝動(dòng)脈小支相互形成支通吻合支等，形成門(mén)脈高壓病理早期肝臟腫大，晚期明顯縮小，質(zhì)地變硬，外觀棕褐色或灰褐色，表面有彌漫性大小不等的結(jié)節(jié)和塌陷區(qū)。組織學(xué)上，正常肝小葉結(jié)構(gòu)被假小葉所代替。假小葉由再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)和（或）殘存肝小葉構(gòu)成。根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)分為三型：小結(jié)節(jié)性（直徑小于3mm），大結(jié)節(jié)性（結(jié)節(jié)大小不等，平均直徑大于3mm）和大小結(jié)節(jié)混合性病理脾大：長(zhǎng)期淤血所致門(mén)脈高壓性胃病：門(mén)靜脈壓力增高導(dǎo)致胃粘膜因淤血而見(jiàn)充血、水腫、糜爛，若見(jiàn)呈馬賽克或蛇皮樣改變時(shí)稱門(mén)脈高壓性胃病可導(dǎo)致上消化道出血。內(nèi)分泌功能紊亂，睪丸、卵巢、腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺等常有萎縮和退行性變。病理生理肝功能減退和門(mén)靜脈高壓是肝硬化發(fā)展的兩大后果，肝硬化的癥狀和體征由此產(chǎn)生。門(mén)靜脈高壓三大臨床表現(xiàn)：門(mén)-體側(cè)支循環(huán)開(kāi)放（門(mén)靜脈系統(tǒng)和腔靜脈系統(tǒng)之間存在許多交通支，門(mén)靜脈高壓時(shí)門(mén)靜脈回流受阻，導(dǎo)致這些交通支開(kāi)放）；脾大（因長(zhǎng)期淤血而腫大，可出現(xiàn)脾亢，表現(xiàn)外周血三系細(xì)胞減少）；腹水病理生理主要側(cè)支循環(huán)有：最主要為食管和胃底靜脈曲張，是肝硬化合并上消化道出血的主要病因，多出血量大，發(fā)病急，內(nèi)科常見(jiàn)急癥之一；此外腹壁靜脈曲張，常在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)；痔靜脈曲張病理生理腹水（肝硬化失代償期最突出表現(xiàn)）形成機(jī)制：

1、門(mén)靜脈壓力升高（正常7-10mmHg）（淋巴液生成增加，組織間液回流受阻）；

2、血漿膠體滲透壓下降(ALB＜30g/L):肝臟合成白蛋白能力下降，導(dǎo)致血管內(nèi)液體漏入組織間隙

3、有效血容量不足，繼發(fā)性醛固酮↑和抗利尿激素↑，繼而發(fā)生水鈉潴留。

4、其他：內(nèi)分泌激素參與的水鈉潴留。臨床表現(xiàn)多起病隱匿，病程發(fā)病緩慢代償期肝硬化，癥狀輕無(wú)特異性，主要表現(xiàn)乏力、食欲減退及腹脹等，間斷性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，休息或治療后可緩解。肝脾均可腫大，肝功能檢查正?；蜉p度異常。臨床表現(xiàn)失代償期肝硬化：（一）癥狀：

1、全身癥狀：乏力為早期表現(xiàn)。

2、消化道癥狀：食欲不振為常見(jiàn)癥狀，腹脹亦常見(jiàn)，主要為胃腸積氣、腹水和肝脾腫大有關(guān)，出現(xiàn)腹痛需與肝癌及肝炎鑒別。

3、出血傾向：皮膚粘膜出血，與肝臟合成凝血因子減少及脾亢血小板減少有關(guān)

臨床表現(xiàn)失代償期肝硬化：（一）癥狀：

4、與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)：糖尿病發(fā)病增加（主要表現(xiàn)糖耐量減低，與胰島素活力下降，胰高糖素及生長(zhǎng)抑素增高使血糖升高有關(guān)），低血糖（主要為肝臟糖原合成減少，饑餓時(shí)則易出現(xiàn)低血糖），雌激素↑（肝臟滅活減少）、雄激素↓，腎上腺皮質(zhì)激素↓

5、門(mén)脈高壓癥狀：食管胃底靜脈曲張導(dǎo)致上消化道出血、腹水及脾亢臨床表現(xiàn)體征：肝病面容：面色黝黑而無(wú)光澤晚期消瘦、肌肉萎縮、皮膚可見(jiàn)蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育，腹部靜脈曲張，黃疸，腹水及伴雙下肢水腫是最常見(jiàn)表現(xiàn)。肝臟多縮小而不能觸及，脾臟常腫大大結(jié)節(jié)性肝硬化主要以肝功能減退為主要表現(xiàn)；血吸蟲(chóng)性肝纖維化則主要表現(xiàn)門(mén)靜脈高壓，肝功能損害較輕。圖示側(cè)枝循環(huán)建立和開(kāi)放腹水圖示肝掌和蜘蛛痣圖示男性乳房發(fā)育和腹壁靜脈曲張并發(fā)癥食管胃底靜脈曲張破裂出血：為最常見(jiàn)并發(fā)癥，多發(fā)病突然，出血量大，可誘發(fā)肝性腦病，部分肝硬化患者上消化道出血可因消化性潰瘍和門(mén)脈高壓性胃病所致。感染：呼吸道、消化道、泌尿道等感染。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis，SBP）：常見(jiàn)且較嚴(yán)重，表現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，腹水迅速增加，全腹壓痛及腹膜刺激征。腹水白細(xì)胞>500×106/L，中性分葉>250×106/L。并發(fā)癥肝性腦病電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：常見(jiàn)為低鉀血癥和低鈉血癥，呼吸性和代謝性堿中毒原發(fā)性肝細(xì)胞癌肝腎綜合征肝肺綜合征門(mén)靜脈血栓形成并發(fā)癥肝性腦?。簽楦斡不顕?yán)重并發(fā)癥，是常見(jiàn)死亡原因原發(fā)性肝細(xì)胞癌：當(dāng)患者肝區(qū)疼痛、肝大、血性腹水、發(fā)熱而原因不明時(shí)要考慮本病。查血清甲胎蛋白、肝臟B超、CT（可確診）肝癌高危人群：35歲以上、乙肝或丙肝病史≥5年、肝癌家族史、來(lái)自肝癌高發(fā)區(qū)應(yīng)定期做甲胎蛋白及B超篩查并發(fā)癥肝腎綜合征：

1、定義：是指發(fā)生在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的腎衰竭，但腎臟本身并無(wú)器質(zhì)性損害，又稱功能性腎衰竭。主要見(jiàn)于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭患者。

2、機(jī)制：全身血流動(dòng)力學(xué)改變，內(nèi)臟血管床擴(kuò)張，心輸出量相對(duì)不足和有效血容量不足，RASS系統(tǒng)被激活，腎皮質(zhì)血管強(qiáng)力收縮，腎小球?yàn)V過(guò)率下降。

3、臨床表現(xiàn)：自發(fā)性少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、血肌酐升高，稀釋性低鈉血癥、低尿鈉。并發(fā)癥肝腎綜合征：美國(guó)肝病學(xué)會(huì)于2007年推薦使用發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上的HRS診斷的新標(biāo)準(zhǔn)：

1、肝硬化合并腹水

2、血肌酐升高>133umol/L3、在應(yīng)用白蛋白擴(kuò)容并停用利尿劑至少2天后血肌酐不能降至133umol/L以下

4、無(wú)休克

5、近期未使用腎毒性藥物

6、不存在腎實(shí)質(zhì)疾病同時(shí)與腎前性氮質(zhì)血癥、尿路梗阻、各種病因所致的器質(zhì)性急、慢性腎衰竭鑒別。并發(fā)癥肝肺綜合征：是指發(fā)生嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的低氧血癥，主要與肺內(nèi)血管擴(kuò)張相關(guān)而過(guò)去無(wú)心肺疾病基礎(chǔ)。診斷依據(jù)：立位呼吸室內(nèi)空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓<70mmHg或肺泡-動(dòng)脈氧梯度>20mmHg，特殊影像學(xué)檢查提示肺內(nèi)血管擴(kuò)張。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)：初期多正常，以后有輕重不等的貧血，合并感染白細(xì)胞升高，脾亢則出現(xiàn)三系細(xì)胞減少。尿常規(guī)：一般正常，黃疸（肝細(xì)胞性黃疸）時(shí)可出現(xiàn)膽紅素，尿膽原增加。便常規(guī)：出血時(shí)可表現(xiàn)黑便或潛血陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)室和其他檢查代償期大多正常失代償期發(fā)生普遍異常，常與肝臟儲(chǔ)備功能減退程度相關(guān)。

1、血清酶學(xué)：全面升高

2、血清白蛋白下降、球蛋白升高，A/G倒置

3、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)

4、膽紅素升高（提示預(yù)后差）

5、其他：如反應(yīng)肝纖維化指標(biāo)等檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血清免疫學(xué)檢查

1、乙、丙、丁病毒性肝炎血清標(biāo)記物

2、甲胎蛋白（篩查原發(fā)性肝細(xì)胞癌）

3、血清自身抗體測(cè)定（有助于診斷自身免疫性肝炎）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查影像學(xué)檢查：上消化道造影即鋇餐造影可見(jiàn)食管靜脈曲張呈蟲(chóng)蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，胃底靜脈曲張呈菊花瓣樣充盈缺損。B超提示肝硬變，但不能作為確診依據(jù)。同時(shí)可發(fā)現(xiàn)脾大、腹水和門(mén)靜脈擴(kuò)張，B超檢查是肝硬化合并原發(fā)性肝癌的重要初篩檢查。CT和MRI（與B超檢查診斷價(jià)值相似，不可作為確診肝硬化依據(jù)）內(nèi)鏡檢查：食管胃底靜脈曲張是診斷門(mén)靜脈高壓的最可靠指標(biāo)。急診胃鏡可判斷出血病因和部位，并可行內(nèi)鏡下止血治療。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查肝穿刺活檢：具確診價(jià)值，尤適用于代償期肝硬化的早期診斷、肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌鑒別及鑒別診斷有困難的其他情況者（需慎重選擇）。腹腔鏡檢查：直接觀察肝脾等，并取活檢腹水檢查：對(duì)新近出現(xiàn)腹水和原有腹水迅速增加者或疑似SBP者，查常規(guī)、生化、病理及培養(yǎng)等。無(wú)感染時(shí)腹水為漏出性，存在感染則呈滲出性或中間型，有血性腹水高度疑及癌性腹水。診斷病史：肝炎、飲酒等肝功能減退和門(mén)脈高壓癥的臨床表現(xiàn)肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感肝功能試驗(yàn)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)肝活檢有假小葉形成（是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)）診斷完整的診斷包括：病因、病期（代償期，失代償期）、病理（結(jié)節(jié)大?。┖筒l(fā)癥臨床常有Child-Pugh分級(jí)來(lái)評(píng)估病情：常有指標(biāo)包括：有無(wú)肝性腦病、腹水、膽紅素測(cè)定、血漿白蛋白、凝血酶原時(shí)間鑒別診斷肝腫大鑒別診斷慢性肝炎、肝癌、血吸蟲(chóng)病、血液病等腹水鑒別診斷結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、腹腔腫瘤、巨大卵巢囊腫肝硬化并發(fā)癥的鑒別診斷上消化道出血：消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等肝性腦?。旱脱?、尿毒癥、DM酮癥、中毒、腦血管意外等，肝腎綜合征：慢性腎炎、腎小管壞死治療無(wú)特效治療針對(duì)病因及加強(qiáng)一般治療失代償期以對(duì)癥治療、改善肝功能和搶救并發(fā)癥為主治療原則：應(yīng)是綜合性的，首先針對(duì)病因進(jìn)行治療，后期主要針對(duì)并發(fā)癥治療治療一般治療：

1、休息：代償期適當(dāng)減少活動(dòng)，避免勞累、保證休息，失代償期尤其出現(xiàn)并發(fā)癥需臥床休息。

2、飲食：以高熱量、高蛋白（肝性腦病時(shí)飲食限制蛋白質(zhì)）和維生素豐富而易消化食物為原則。腹水者限水、稀釋性低鈉血癥嚴(yán)格限水和限鈉。禁酒、忌用肝損害藥物，有食管靜脈曲張者避免粗糙、堅(jiān)硬食物。

3、支持：靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡，可適當(dāng)補(bǔ)充氨基酸、白蛋白及血漿等。治療肝硬變一旦形成不能逆轉(zhuǎn)抗纖維化治療：尚無(wú)有肯定作用的藥物積極治療原發(fā)病：如積極治療病毒性肝炎（抗病毒治療等）延緩病情進(jìn)展適當(dāng)予以保肝等治療中醫(yī)辨證施治治療腹水的治療

1、限制水和鈉的攝入是最基本的治療

2、利尿劑：螺內(nèi)酯和呋塞米，需檢測(cè)體重和血生化，防止電解質(zhì)紊亂和誘發(fā)肝性腦病

3、提供血漿膠體滲透壓：輸注白蛋白及血漿

4、難治性腹水的治療：定義為使用最大劑量利尿劑（螺內(nèi)酯400mg/d，呋塞米160mg/d）而腹水仍無(wú)減退：①大量排放腹水加輸注白蛋白；②自身腹水濃縮回輸；③經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)TIPS（trans-jugularintrahepatic

portosystemicshunt）；④肝移植并發(fā)癥的治療食管胃底靜脈曲張破裂出血：

1、積極搶救，為內(nèi)科急癥，防治失血性休克、止血治療，應(yīng)用垂體后葉素、生長(zhǎng)抑素，凝血酶，奧美拉唑，三腔二囊管壓迫止血、預(yù)防感染和肝性腦病等。

2、預(yù)防再發(fā)出血：內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎治療，或局部注射硬化劑，或口服普奈洛爾降低門(mén)靜脈壓力

3、預(yù)防首次出血：首選為口服普內(nèi)洛爾并發(fā)癥的治療自發(fā)性腹膜炎：早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素（針對(duì)腸道革蘭陰性菌），療程足夠長(zhǎng)（2周以上）腹腔局部用藥，放腹水或腹腔沖洗加強(qiáng)支持治療并發(fā)癥治療肝性腦病詳見(jiàn)有關(guān)章節(jié)肝腎綜合征：去除誘因：迅速控制上消化道大量出血、感染等誘因嚴(yán)格控制輸液量，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡輸注右旋糖酐、白蛋白或濃縮腹水回輸，在擴(kuò)容基礎(chǔ)上應(yīng)用利尿劑特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療重在預(yù)防，避免強(qiáng)烈利尿、單純大量放腹水及服用損害腎功能的藥物等擴(kuò)容基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用奧曲肽及米多君門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)治療目的：切斷或減少曲張靜脈的血流來(lái)源、降低門(mén)靜脈壓力和消除脾亢，一般用于食管胃底靜脈曲張破裂出血各種治療無(wú)效而危及生命者，或預(yù)防再出血及治療脾亢。包括各種斷流、分流術(shù)和脾切除術(shù)等。在無(wú)黃疸、腹水、肝功能損害輕者手術(shù)預(yù)后較好。內(nèi)鏡下套扎治療預(yù)后預(yù)后酒精性肝硬化、膽汁性肝硬化、肝淤血等引