急診操作與規(guī)范演示文稿

急診操作與規(guī)范演示文稿現在是1頁\一共有52頁\編輯于星期二（優(yōu)選）急診操作與規(guī)范現在是2頁\一共有52頁\編輯于星期二急性心肌梗死再灌注治療

現在是3頁\一共有52頁\編輯于星期二時間就是心肌，時間就是生命再灌注治療是急性心肌梗死患者的首選，且越早越好現在是4頁\一共有52頁\編輯于星期二藥物溶栓的缺點20%的梗死相關動脈（IRA）仍然閉塞再通后還有45%的IRA的前向血流僅為TIMI≤Ⅱ級血管再通的中位數為45分鐘缺乏快速預測再灌注的指標0.5%-1.5%的患者發(fā)生致命性顱內出血現在是5頁\一共有52頁\編輯于星期二

急診PCI的方式直接（primary，direct）PCI：不溶栓直接行PCI補救（rescue，salvage）PCI：溶栓失敗后行PCI即刻（immediate）PCI：溶栓成功對嚴重殘余狹窄行PCI延遲（delayed，deferred）PCI：溶栓后1-7天行PCI現在是6頁\一共有52頁\編輯于星期二急診PCI的優(yōu)勢應用于不宜溶栓的患者，擴大了治療范圍即刻了解冠狀動脈病變情況，迅速使IRA再通，并且達到TIMIⅢ級血流心肌缺血復發(fā)、再梗死和再閉塞發(fā)生率降低心肌再灌注損傷和心臟破裂的發(fā)生率低高?；颊叽婊盥瘦^高致命性顱內出血風險降低縮短住院天數現在是7頁\一共有52頁\編輯于星期二急診PCI適應癥現在是8頁\一共有52頁\編輯于星期二轉運PCISTEMI患者就診于不能行直接PCI的醫(yī)院時，如果存在溶栓禁忌癥或者轉運的相對延誤時間（D2B-D2N）預計小于1小時，應盡可能轉運到介入中心行直接PCI，而不要就地溶栓。PRAGUE-1/PRAGUE-2/AIR-PAMI/DANAMI-2/LIMI5等6個轉運相關的研究發(fā)現，轉運至PCI中心進行直接PCI組的復合終點事件較就地溶栓組降低了42％，再梗死的發(fā)生率降低了68％，中風的發(fā)生率降低了56％。特別對于發(fā)?。?h、年齡＞75歲、血液動力學不穩(wěn)定的患者，急診PCI的獲益更明顯?，F在是9頁\一共有52頁\編輯于星期二急診PCI術前用藥現在是10頁\一共有52頁\編輯于星期二抗血小板（基石）阿司匹林300mg(非腸溶片，嚼服)+氯吡格雷300-600mg/替格瑞洛180mg沒有證據表明急診狀態(tài)下口服阿司匹林腸溶片制劑可以獲益氯吡格雷術前6h或更早服用者，通常給予300mg負荷劑量；行直接PCI或術前6h以內服用者，為更快達到高水平的血小板抑制，可給予600mg負荷劑量現在是11頁\一共有52頁\編輯于星期二與300mg氯吡格雷負荷量相比，600mg負荷量使主要不良心臟事件發(fā)生率下降34％，而不增加嚴重出血風險。新型抗血小板藥物替格瑞洛起效更快、藥效更強，因此能夠縮短準備手術所需要的時間，在急診PCI使用中具有優(yōu)勢。在強化抗血小板治療的同時，常規(guī)術前應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑在直接PCI中的作用目前尚無明確答案，但2013ACCF/AHAGuidelines推薦對于預期進行直接PCI的STEMI患者，在進導管室前給予靜脈注射GPIIb/IIIa受體拮抗劑可能是合理的。(IIb、B)現在是12頁\一共有52頁\編輯于星期二抗凝2012ESCGuidelines：必須應用一種可

以注射的抗凝藥物。現在是13頁\一共有52頁\編輯于星期二比伐盧定優(yōu)于肝素+GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑依諾肝素優(yōu)于普通肝素若無比伐盧定和依諾肝素時，必須使用普通肝素嚴重腎功能障礙患者(肌酐清除率＜30ml/min)建議優(yōu)先選用普通肝素磺達肝癸鈉具有引起導管血栓的風險，不宜作為單一抗凝藥物用于直接PCI治療。（III、B）現在是14頁\一共有52頁\編輯于星期二調脂·穩(wěn)定斑塊2013ACCF/AHASTEMIGuidelines2014中國專家共識2012ESCSTEMIGuidelines所有STEMI患者，急診室或PCI術前，只要沒有禁忌證和不能耐受史，均應立即啟動大劑量他汀治療，如阿托伐他汀鈣

80mg/d?，F在是15頁\一共有52頁\編輯于星期二BRB/ACEI2013ACCF/AHAGuidelines：STEMI患者沒有下列情況時，應該在第一個24小時內開始口服β阻滯劑：HF跡象、低輸出狀態(tài)證據、漸增性心源性休克風險，或其它使用口服β阻滯劑的禁忌癥（PR間隔超過0.24秒，二度或三度心臟傳導阻滯、活動性哮喘，或反應性氣道?。?/p>

(I、B)對于所有前壁位置、HF或射血分數(EF)≤0.40的STEMI患者，除非有禁忌癥，在第一個24小時內，應該給予血管緊張素轉化酶(ACE)抑制劑

(I，A)

現在是16頁\一共有52頁\編輯于星期二急診PCI術中術中抗凝GPIIb/IIIa受體拮抗劑IABP的使用血栓抽吸及遠端輔助裝置球囊擴張還是支架植入靶血管及非靶血管的鑒別及處理現在是17頁\一共有52頁\編輯于星期二術中抗凝1.普通肝素：PCI術前用過普通肝素者，PCI術中必要時追加普通肝素應用普通肝素劑量的建議：與GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑合用者，圍術期普通肝素劑量應為50-70u／kg，使活化凝血時間(ACT)>200s；如未與血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑合用，圍術期普通肝素劑量應為60-100U/kg，使ACT達到250-350s或300-350s。（I、C）現在是18頁\一共有52頁\編輯于星期二術中抗凝2.低分子肝素：若PCI術前已用低分子肝素抗凝，建議在PCI術中繼續(xù)使用低分子肝素：例如PCI術前8-12h接受過標準劑量依諾肝素皮下注射，應于PCI前靜脈追加0.3mg/kg的依諾肝素，如PCI術前8h內接受過標準劑量依諾肝素皮下注射，無需追加依諾肝素不推薦普通肝素與低分子肝素混用及不同低分子肝素之間交叉使用現在是19頁\一共有52頁\編輯于星期二GPIIb/IIIa受體拮抗劑行直接PCI的患者無論是否置入支架，出現下列情況建議予以替羅非班：血栓負荷重、血流慢、無復流或未接受足量有效雙聯抗血小板治療通常在造影之后支架前給藥，在導絲通過病變后或球囊擴張前，可通過指引導管和造影導管給藥。推薦劑量500~750

pug/次，每次間隔3～5

min，總量1500~2250

pdg?，F在是20頁\一共有52頁\編輯于星期二IABP的應用現在是21頁\一共有52頁\編輯于星期二IABP的應用急性心肌梗死的高?；颊撸琁ABP聯合急診PCI：增加舒張期冠脈血流，減輕心臟后負荷，有效逆轉組織低灌注，減少心肌耗氧，改善患者預后。

IABP應用越早越好，獲益：預見性〉補救性。對于STEMI合并心源性休克，各指南均對IABP做推薦：2013ACCF/AHASTEMIGuidelines2012ESCSTEMIGuidelines2010中國STEMI指南推薦級別

Ⅱa

Ⅱb

Ⅰ

證據水平

B

B

C現在是22頁\一共有52頁\編輯于星期二IABP的應用IABP的適應證

1.急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克（CS）

2.難治性不穩(wěn)定性心絞痛

3.血流動力不穩(wěn)定的高危PCI患者（左主干病變、嚴重多支病變或重度左心室功能不全）

4.PCI失敗需過渡到外科手術

現在是23頁\一共有52頁\編輯于星期二IABP的應用現在是24頁\一共有52頁\編輯于星期二IABP的應用IABP脫機標準臨床標準：精神狀況改善，四肢溫暖組織灌注好：尿量〉30ml/h無心衰（無啰音、無S3無惡性心律失常）血液動力學標準：心臟指數>2.0L/（min·m2）心律<110次/分MAP>70mmHg,已經停止或用少量升壓藥現在是25頁\一共有52頁\編輯于星期二血栓抽吸與遠端保護裝置DiverCE快速交換血栓抽吸導管GuardwirePlus裝置現在是26頁\一共有52頁\編輯于星期二血栓清除裝置的分類

1.普通抽吸導管：2.機械抽吸導管：3.血栓保護裝置：現在是27頁\一共有52頁\編輯于星期二血栓保護裝置1.遠端濾過：2.近端阻塞：3.遠端阻塞：現在是28頁\一共有52頁\編輯于星期二循證醫(yī)學證據迄今規(guī)模最大的前瞻性隨機對照試驗TAPAS研究表明，與常規(guī)直接PCI組比較，血栓抽吸組心肌再灌注指標明顯改善，1年全因死亡減少38％，心源性死亡下降46％，再梗死事件降低49％，心肌再灌注指標改善與預后改善相關。2008年的一項薈萃分析顯示，與常規(guī)直接PCI相比，采用普通血栓抽吸可以使術后6個月死亡減少39％，而機械性抽吸使術后5個月死亡增加89％，采用血栓保護裝置對術后4個月死亡率無影響。專門對普通抽吸導管策略薈萃分析(9項隨機試驗2417例患者,STEMI<9~12h)顯示,與常規(guī)直接PCI相比,采用普通抽吸導管策略可以使心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI)血流3級和心肌染色分級(MBG)3級比率分別提高7.3％和64％、遠端栓塞率降低60％、術后1個月死亡減少45％?，F在是29頁\一共有52頁\編輯于星期二循證醫(yī)學證據2014最新METE分析顯示：人工血栓抽吸裝置與傳統PPCI（16項研究，n=10743。其中，血栓抽吸組5374例，占50.02％；單純PPCI組5369例，占49.98％）比較顯示：人工血栓抽吸裝置顯著降低MACE、再梗死和靶血管再次血運重建，且有降低全因死亡風險趨勢。機械血栓抽吸裝置與傳統PCI比較（8項研究，n=1833。其中，血栓抽吸組927例，占50.57％；單純PPCI組906例，占49.43％）與傳統PCI相比：兩者在MACE、全因死亡、再梗死和靶血管再次血運重建方面均無差異，未增加卒中風險?，F在是30頁\一共有52頁\編輯于星期二結論及指南推薦2012ESC和2013ACCH/AHA指南均認為STEMI患者急診PCI時實施人工血栓抽吸術是合理的(IIa,B)，但不應作為常規(guī)應用對缺血時間短且血栓負荷大，血管較大較直，病變位于近端的患者，可以采用人工血栓抽吸裝置。血栓保護裝置和機械血栓抽吸未能使STEMI患者獲益，故不推薦與單純血栓抽吸相比，血栓抽吸后聯合抽吸導管內灌注替羅非班，可以增加PCI術后罪犯血管TIMI血流3級的比例，而不增加出血事件現在是31頁\一共有52頁\編輯于星期二血栓抽吸導管注意事項將冠狀動脈導絲送至IRA遠端后，應當首先使用抽吸導管抽吸血栓，反復抽吸，間斷造影，直至確認抽吸干凈抽吸導管頭端接近閉塞段時就需要開始施加負壓，除了閉塞段，遠段血管也要進行血栓抽吸回撤抽吸導管時要保持負壓狀態(tài)，避免抽吸導管內血栓脫落至閉塞血管近端，甚至脫落至其他血管，造成災難性后果血栓抽吸過程中如停止回血或回血緩慢，提示可能有較大血栓阻塞抽吸導管，應在負壓狀態(tài)下撤出導管，用肝素鹽水沖洗后再行血栓抽吸；現在是32頁\一共有52頁\編輯于星期二血栓抽吸導管注意事項5.撤出抽吸導管后，要回吸指引導管內血液，避免可能出現的氣體或血栓栓塞6.抽吸后可以經導管注射硝酸甘油和（或）鈣拮抗劑或腺苷來解除IRA痙攣，行血管造影評估抽吸結果，幫助評估IRA病變段的直徑和長度，選擇適合尺寸的支架。必要時可能需要使用球囊行預擴張?，F在是33頁\一共有52頁\編輯于星期二靶血管及非靶血管的鑒別及處理現在是34頁\一共有52頁\編輯于星期二靶血管的鑒別現在是35頁\一共有52頁\編輯于星期二非靶血管的處理急診PCI時對非梗死相關血管的處理尚有爭議目前國際和國內的STEMI指南和PCI指南一致推薦，對于血流動力學穩(wěn)定的STEMI患者，直接PCI僅應開通梗死相關動脈（IRA）；而對非梗死相關動脈（N-IRA），應在病情穩(wěn)定一周后，酌情行擇期PCI或繼續(xù)藥物保守治療對于N-IRA，在直接PCI時其功能性狹窄程度往往被高估。因此，指南僅推薦對心源性休克（存在多支血管真正狹窄或高度不穩(wěn)定病變時）以及在開通IRA后仍存在持續(xù)性缺血者行N-IRA的PCI現在是36頁\一共有52頁\編輯于星期二球囊擴張VS支架植入現在是37頁\一共有52頁\編輯于星期二支架植入優(yōu)于單純擴張大多數情況下，單純球囊擴張（PTCA）可以使梗死相關動脈恢復TIMI3級血流，但PTCA術后冠脈夾層和殘余狹窄常導致血管急性閉塞，術后再狹窄率也高，而植入支架可以明顯降低血管急性閉塞和靶血管重建率2013ACCH/AHASTEMIGuidelines：STEMI患者直接PCI時放置支架是合理的（I、A）：與球囊血管成形術相比，直接PCI時植入支架減少后續(xù)靶病變和靶血管重建的風險，并可能減少再梗塞的風險，但與降低死亡率無相關性現在是38頁\一共有52頁\編輯于星期二（阜外醫(yī)院近3年來）對血栓負荷過重的患者，抽吸或單純球囊擴張后血流達到TIMI三級者中止手術，先強化抗栓治療，應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑和低分子肝素，治療1~2周后再行支架植入現在是39頁\一共有52頁\編輯于星期二DESOrBMS目前的薈萃分析認為裸支架（BMS）和藥物涂層支架（DES）治療的死亡率或MI發(fā)生率無差異，支架血栓形成風險亦無差異，DES相對BMS的主要優(yōu)勢在于降低靶血管重建率（TVR）小血管、長病變、慢性完全閉塞和分叉病變以及糖尿病患者，可考慮選擇DES患者不能耐受長期雙聯抗血小板治療、血栓負荷重或者年齡過大出血風險高的患者推薦使用BMS急診PCI在防止近期支架內血栓形成上，選擇支架應該盡可能長，以覆蓋病變全程，實現從正常到正常的目標，臨床得益更大現在是40頁\一共有52頁\編輯于星期二術中及術后并發(fā)癥現在是41頁\一共有52頁\編輯于星期二無復流/慢復流定義：在無夾層、血栓或痙攣的情況下，冠脈造影發(fā)現急性冠脈血流減少(TIMI

0-1級)，或者在原靶病變處出現嚴重殘余狹窄的現象稱為無復流(no-reflow)；血流受阻較輕(TIMI

2級)時則通常稱為慢血流(slow

flow)診斷：1.血管造影評估：TIMI血流分級（TFG），TIMI心肌灌注分級（TMPG），

心肌呈色分級（MBG）和校正的TIMI計幀數（CTFC）2.心電圖評估：體表心電圖ST段回落指數（STR）

3

.冠狀動脈血流評估：血流儲備分數（FFR）

4.心肌聲學造影評估現在是42頁\一共有52頁\編輯于星期二無復流/慢復流預防與治療：1.根據臨床經驗，目前最有效且最常使用的治療方案仍然是血栓抽吸和GPIIb/IIIa受體拮抗劑，從上游控制無復流現象的發(fā)生2.不行球囊預擴的直接支架植入術

3.多種藥物被用于減少心肌梗死時無復流的發(fā)生，其中有實驗證據支持的包括Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，腺苷，尼克地爾和硝普鈉

現在是43頁\一共有52頁\編輯于星期二冠狀動脈內膜撕裂（夾層）X線影像常表現為血管腔內的充盈缺損和管腔外造影劑滯留以及擴張部位繼發(fā)的內膜撕裂片。現在是44頁\一共有52頁\編輯于星期二夾層的處理1.對無臨床癥狀、無缺血性心電圖改變、TIMI血流III級的小的損傷，因其預后相對較好，一般不需特殊處理。

2.直徑≥2.5mm的血管一旦出現內膜撕裂等情況，應及時植入冠狀動脈支架以覆蓋內膜撕裂片，穩(wěn)定血管腔，防止夾層擴展。

3.直徑≤2.5mm的血管發(fā)生夾層，盡量應用球囊長時間擴張使之再通。

4.如發(fā)生螺旋形撕裂，特別是范圍廣泛的螺旋形撕裂，首先應于撕裂的遠端點狀植入支架，以防止撕裂繼續(xù)向遠端擴展，然后于撕裂近端點狀植入支架，以使夾層完全封閉5.大血管近端夾層導致大面積心肌梗死或缺血，特別是合并低血壓、休克而球囊擴張或支架植入不成功時，應立即進行急診CABG?，F在是45頁\一共有52頁\編輯于星期二冠狀動脈痙攣

病變部位血管痙攣：最常見病變遠端血管痙攣：硝甘可預防微血管痙攣：對硝甘幾乎無效介入術后的冠脈痙攣：目前已較低現在是46頁\一共有52頁\編輯于星期二冠脈痙攣處理首先予硝酸甘油經冠狀動脈內注入。若病變部位血管痙攣，應將導引鋼絲保留在冠狀動脈內，同時向冠脈內注入硝酸甘油，多可使痙攣緩解。若為靶病變遠端血管痙攣，可將導引鋼絲回撤至血管近端，常可使痙攣解除鈣離子拮抗劑

維拉帕米（100ug/分，總量1～1.5mg）或

地爾硫卓（0.5～2.5mg,總量5～10mg）冠脈內注射可使應用硝酸甘油后再次發(fā)生的血管痙攣解除若上述方法無效，可用球囊以低壓力（1～4atm）持續(xù)2～5分鐘擴張病變部血管，常可明顯改善痙攣而達到滿意的冠脈血流對反復而嚴重的冠狀動脈痙攣，植入支架已被廣泛應用，并獲得了良好的治療效果，目前較多應用于伴有冠狀動脈內膜嚴重損傷而引起痙攣的患者?，F在是47頁\一共有52頁\編輯于星期二急性冠狀動脈閉塞根據影像學表現和冠脈血流分為三型：急性閉塞X線影像學表現為血管腔的完全閉塞。TIMI冠脈血流分級為0～1級血流瀕臨閉塞

為急性嚴重狹窄的進一步惡化，伴TIMI2級血流高危閉塞

X線影像學表現為冠狀動脈內膜撕裂或血栓形成導致>50％的殘余狹窄，此時冠脈血流正常（TIMI3級血流）現在是48頁\一共有52頁\編輯于星期二急性閉塞的處