神經(jīng)病學(xué)重癥肌無力

神經(jīng)病學(xué)重癥肌無力第1頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

重癥肌無力（MG）是乙酰膽堿受體（AChR-Ab）介導(dǎo)的，細(xì)胞免疫依賴及補(bǔ)體參與的神經(jīng)-肌肉傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病，由神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體受損引起。臨床特點(diǎn)：骨骼肌病態(tài)易疲勞，活動(dòng)后加重，休息后減輕，膽堿酯酶抑制劑治療有效年發(fā)病率：（8-20）/10萬重癥肌無力【概述】

（myastheniagravis,MG）

第2頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一【病因及發(fā)病機(jī)制】與自身免疫功能障礙有關(guān)是神經(jīng)肌肉接頭的突觸后膜乙酰膽堿受體被自身抗體攻擊而引起的自身免疫性疾病。70年代Patrick和Fambrough分別以電鰻放電器官純化AchR蛋白注入家兔，出現(xiàn)MG表現(xiàn)，血清中可測(cè)到AchR-Ab，突觸后膜的AChR數(shù)量大量減少80~90%病人血清中可檢測(cè)到AchR-Ab，血漿置換可改善MG癥狀病人血清輸入小鼠可產(chǎn)生MG樣的表現(xiàn)和電生理改變，患MG母親所生新生兒可患病80%的病人有胸腺肥大和淋巴濾泡增生，10-20%為胸腺瘤病人常合并甲狀腺功能亢進(jìn)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)關(guān)等其他自身免疫性疾病第3頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一突觸前膜神經(jīng)末梢突觸后膜突觸囊泡終板電位Ca通道2＋AChAChRCa2＋Ca2＋Ca2＋神經(jīng)沖動(dòng)第4頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一氨基糖甙類抗生素Lambert－Eaton綜合征（抗體）肉毒毒素（AChR－Ab）重癥肌無力突觸前膜神經(jīng)末梢突觸后膜突觸囊泡Ca通道2＋AChAChRCa2＋Ca2＋Ca2＋第5頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一【病因及發(fā)病機(jī)制】1、MG為體液免疫介導(dǎo)的疾病胸腺組織有“肌樣細(xì)胞”，膜表面具有AchR。病毒或其它感染→AchR構(gòu)型變化→胸腺B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生AchRAb→入體循環(huán)，到達(dá)神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜，與AChR產(chǎn)生抗原抗體反應(yīng)AChR-Ab可封閉AChR→激活補(bǔ)體→AChR降解和結(jié)構(gòu)改變→AChR減少→產(chǎn)生動(dòng)作電位不足引起肌纖維收縮2、細(xì)胞免疫：輔助性T淋巴細(xì)胞↑，抑制性T淋巴細(xì)胞↓→B淋巴細(xì)胞活性↑→抗體過量第6頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一突觸后膜皺褶喪失或減少，突觸間隙加寬?！静±怼啃叵僭錾?頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一【臨床表現(xiàn)】

1、任何年齡：年長(zhǎng)者多合并胸腺瘤2、誘因：感染、精神創(chuàng)傷、過度疲勞、妊娠、分娩3、隱匿起病，病程波動(dòng)，逐漸進(jìn)展第8頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一起病形式和誘因肌無力分布肌無力特點(diǎn)【臨床表現(xiàn)】肌無力危象隱匿起病，進(jìn)展性或緩解與復(fù)發(fā)交替性發(fā)展誘因：感染、精神創(chuàng)傷、過度勞累、手術(shù)、妊娠、分娩全身骨骼肌，腦神經(jīng)支配的肌肉更易受累，某一群為主眼外肌麻痹：上瞼下垂、斜視和復(fù)視、眼球活動(dòng)受限，瞳孔無影響面肌、咀嚼肌、延髓肌、頸肌四肢肌群：上肢重，近端重，抬臂、上樓梯困難，腱反射及感覺正常活動(dòng)后加重，休息后緩解，晨輕暮重首次抗膽堿脂酶藥物治療效果明顯（MG重要臨床特征）累及呼吸?。嚎人詿o力和呼吸困難，需呼吸機(jī)輔助通氣是致死主要原因誘因：感染、手術(shù)、精神緊張、全身疾病等第9頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一隨—可累及全身隨意運(yùn)動(dòng)?。ü趋兰。弁饧∽钜资芾鄄āY狀波動(dòng)，晨輕暮重，疲勞后加重逐—可從一組肌肉無力開始，在一至數(shù)年內(nèi)逐步累及其他肌群流—不同肌群可輪流受累，譬如交替性眼瞼下垂危象—嚴(yán)重到極致，引起周圍性呼吸衰竭【臨床表現(xiàn)】第10頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第11頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一【臨床分型】成年型（Osserman分型）：5型

兒童型：10%，僅限于眼外肌麻痹，交替出現(xiàn)雙眼瞼下垂，少數(shù)累積全身骨骼肌，1/4可自然緩解

少年型：14歲-18歲間，單純眼外肌麻痹，部分伴吞咽困難及四肢無力第12頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一成年型（Osserman分型）

I（單純眼肌型）：15-20%，僅眼外肌受累，上瞼下垂和復(fù)視

Ⅱa（輕度全身型）：30%，眼、面、四肢，生活可自理

Ⅱb（中度全身型）：25%，四肢明顯，伴眼外肌受累，有咀嚼、吞咽、構(gòu)音困難，生活自理有困難，無危象

Ⅲ（急性重癥型）：15%，發(fā)病急，癥狀重，數(shù)周至數(shù)月內(nèi)達(dá)到高峰，累及延髓肌、肢帶肌、軀干肌和呼吸肌，MG危象，

Ⅳ（遲發(fā)重癥型）：10%，癥狀同Ⅲ型，從I、Ⅱa、Ⅱb型發(fā)展而來，經(jīng)2年以上，常合并胸腺瘤，死亡率高

V（肌萎縮型）：較早伴有明顯肌萎縮【臨床分型】第13頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

1、疲勞試驗(yàn)

2、新斯的明試驗(yàn)

3、重復(fù)神經(jīng)電刺激

4、AChR-Ab測(cè)定

5、胸腺CT/MRI

第14頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

眨眼（30次）：眼裂變小雙上肢平舉試驗(yàn)（2分鐘）：上臂下垂休息后可恢復(fù)用于病情不嚴(yán)重，癥狀不明顯者疲勞試驗(yàn)（Jolly試驗(yàn)）第15頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一新斯的明試驗(yàn)注射前注射后新斯的明0.5-1mg肌注，10-20min后癥狀明顯改善為避免毒蕈堿樣作用，同時(shí)注射阿托品0.5mg第16頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

3、重復(fù)神經(jīng)電刺激：確診價(jià)值低頻刺激波幅減低>10%

高頻刺激波幅減低>30%80%MG陽(yáng)性，與病情相關(guān)應(yīng)在停用新斯的明12-18小時(shí)后進(jìn)行

4、AchR–Ab測(cè)定：

80%MG陽(yáng)性，眼肌型除外

5、胸腺CT/MRI：增生、胸腺瘤【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】第17頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一【診斷要點(diǎn)】

1、骨骼肌病態(tài)易疲勞。

2、癥狀波動(dòng)，動(dòng)重靜輕，晨輕暮重。

3、輔助檢查：疲勞試驗(yàn)（Jolly試驗(yàn)）和新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性；

AChR-Ab滴度增高；重復(fù)電刺激提示波幅遞減。第18頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一【治療】

1、藥物治療

抗膽堿脂酶藥物糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑2、胸腺摘除和放射治療3、血漿置換4、危象處理第19頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一【治療-藥物治療】

1、抗膽堿酯酶藥物：基本藥物，改善癥狀溴吡斯的明：最常用、起效慢、穩(wěn)定、作用持續(xù)6~8小時(shí)，對(duì)球肌無力較好。用法：60-120mg/次，3-4次/天，餐前30-40min新斯的明：對(duì)四肢無力效果好。

副作用：嘔吐、腹痛等毒蕈堿樣反應(yīng)，可用阿托品輔助藥物：氯化鉀、麻黃堿第20頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一【治療】2、糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥：1.各型膽堿酯酶抑制劑治療無效者，危重癥者；2.手術(shù)后病情惡化者；3.不適合或拒絕手術(shù)者；機(jī)制：抑制自身免疫反應(yīng)，抑制AChR-Ab生成用法：大劑量沖擊療法，適用于住院危重病例、已用氣管插管或呼吸機(jī)者。甲潑尼龍1g靜點(diǎn)，qd，連用3-5天。潑尼松60-100mg/d口服，癥狀好轉(zhuǎn)后減量，維持量5-20mg，用藥時(shí)間一般1年以上。第21頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一【治療】

3、免疫抑制劑：不能耐受大劑量激素或療效不佳者硫唑嘌呤：口服50-100mg，qd，可長(zhǎng)期應(yīng)用。環(huán)磷酰胺：口服、靜脈。注意副作用，為預(yù)防致畸年輕女性最好不用環(huán)孢素A：6mg/kg/d，12個(gè)月一療程。注意腎小球局部缺血壞死第22頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一【治療】

4、大劑量免疫球蛋白靜脈注射50-100%病人，一周后癥狀可改善，持續(xù)幾周至幾個(gè)月0.4g/（kg.d），連續(xù)用5天，也可用于各種危象第23頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一【治療】

避免使用Ach產(chǎn)生和釋放抑制藥物

抗菌素使用原則：首選青霉素氨基糖甙類多粘菌素均為禁用和慎用藥物四環(huán)素類第24頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一【治療-非藥物】

1、胸腺摘除和放射治療適應(yīng)癥：胸腺腫瘤、胸腺增生、藥物治療困難者機(jī)理：病因治療，去除患者自身免疫反應(yīng)的始動(dòng)抗原。療效：1.部分病人術(shù)后幾個(gè)月有效；2.大部分術(shù)后幾年明顯改善，2~4年穩(wěn)定；70%的患者術(shù)后癥狀緩解或治愈。5年后約90%有效，而且持久；3.有人報(bào)告年輕女性效果好；4.胸腺瘤和年齡>60歲者療效差。第25頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一【治療-非藥物】

2、血漿交換適應(yīng)征：肌無力危象和難治性MG機(jī)制：降低AchR-Ab療效：起效快，48h內(nèi)起效，可持續(xù)1周~2月用法：血漿2000ml/次，1-2次/周，3~8第26頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

3、危象的處理

危象：呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力，不能維持換氣功能是MG常見的死亡原因

處理：立即準(zhǔn)備氣管插管或切開，人工輔助呼吸防治呼吸道感染第27頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（1）肌無力危象：原因：抗膽堿酯酶藥量不足診斷：注射新斯的明癥狀減輕治療：增加藥量

3、危象的處理

第28頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（2）膽堿能危象原因：抗膽堿酯酶藥過量診斷：毒蕈堿樣反應(yīng)，煙堿樣反應(yīng)新斯的明肌注加重治療：立即停藥，待藥排除后重調(diào)劑量

3、危象的處理第29頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（3）反拗危象原因：對(duì)抗膽堿酯酶藥不敏感因感染、手術(shù)、分娩等診斷：新斯的明肌注無反應(yīng)治療：停藥，待藥物敏感后重調(diào)劑量

3、危象的處理

第30頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一兒童MG治療我國(guó)兒童型MG多為眼肌型首診輕癥病人首選吡啶斯的明單藥治療使用激素指征：?jiǎn)斡眠拎に沟拿?月后癥狀無改善初診出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙頑固性MG需用大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療兒童胸腺增生，一般不建議手術(shù)第31頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一小結(jié)概念：神經(jīng)肌肉傳遞障礙的自身免疫性疾病病因與發(fā)病機(jī)制：由AchR-Ab介導(dǎo)，有細(xì)胞免疫及補(bǔ)體參與。臨床表現(xiàn)：骨骼肌極易疲勞，活動(dòng)后加重，休息時(shí)減輕，膽堿酯酶抑制劑治療有效實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：疲勞試驗(yàn)、新斯的明試驗(yàn)、重復(fù)神經(jīng)電刺激、AchR-Ab測(cè)定診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)：抗膽堿脂酶藥物、胸腺摘除和放療、血漿置換第32頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一病例1女性，8歲以“右眼瞼下垂伴視物成雙2周”就診，病情有波動(dòng)，晨輕暮重1年前有左眼瞼不明原因下垂，未予特殊處理2周后自愈。診斷？交替性瞼下垂是MG特征性表現(xiàn)第33頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一病例2女性，64歲以“右眼瞼下垂3月”就診，病情波動(dòng)，晨輕暮重查體：右眼瞼下垂，疲勞試驗(yàn)陽(yáng)性血清AChR抗體（-），低頻重復(fù)電刺激（-）診斷？疲勞試驗(yàn)是診斷MG重要依據(jù)第34頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一病例3男性，35歲以“波動(dòng)性四肢近端無力1年”就診，有晨輕暮重查體：顱神經(jīng)（-），四肢近端肌力3級(jí)，疲勞試驗(yàn)及新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性。診斷？診斷依據(jù)？治療？疲勞試驗(yàn)及新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)合癥狀診斷第35頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2