水電解質平衡失常及其治療

水電解質平衡失常及其治療第1頁/共56頁體液平衡：

1、水、電解質出入量及分布的平衡

2、體液陽離子和陰離子的平衡

3、細胞外液與細胞內液的滲透平衡

4、體液的酸堿平衡第2頁/共56頁一、正常的水電平衡

(一)、水的平衡

1、水的含量細胞內液40%

細胞外液20%

占體重60%血漿5%組織間隙15%第3頁/共56頁2、每日正常人水的出入量水的入量(ml/24h) 水的出量(ml/24h)

食物1000 呼吸蒸發(fā)350

飲料 1200 皮膚蒸發(fā)500

代謝水 300 糞便排水150

尿排水 1500 2500 2500第4頁/共56頁(二)、電解質的平衡

1、鈉平衡體內鈉總量40~44mmol

（1g左右）/kg體重

NaCl需要量4.5~9.0g

多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿糞汗排出）

2、鉀平衡體內鉀總量49~54mmol

（2g左右）/kg體重

K＋需要量2.5g

多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿糞汗排出）第5頁/共56頁(三)、水電平衡的調節(jié)

1、抗利尿激素（ADH）cAMP

遠曲小管對鈉重吸收（1）丘腦下部視前區(qū)滲透壓感受器（滲透壓高）（2）左心房處容量感受器（容量低）（3）頸動脈竇主動脈弓壓力感受器（壓力低）

丘腦下部視上核ADH垂體束垂體第6頁/共56頁2、醛固酮血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素II

3、神經系統(tǒng)及腎臟的調節(jié)轉變酶腎上腺皮質球狀帶醛固酮保鈉排鉀Na+/K+腎素球旁體細胞入球容量低第7頁/共56頁二、水平衡紊亂（一）、總體水過多

A水腫－－體液在組織間隙積聚過多

B積水－－體液在漿膜腔積聚過多（胸、腹、心包積液）

C細胞水腫（水中毒）－－細胞內液增多，使細胞腫脹同時細胞外液亦增多總體水過多的可靠標志－－血漿鈉低第8頁/共56頁1、癥狀與體征－－血漿鈉濃度及其降低的速率而異

水潴留使血漿Na+<120mmol/L中樞神經癥狀水潴留使血漿Na+<110mmol/L抽搐和昏迷水潴留使血漿Na+<100mmol/L嚴重心律失常腦水腫、高顱壓反應2、治療：①高滲鹽水或甘露醇

1ml3%NaCl可增加鈉濃度1mmol/L

如70kg病人使血漿鈉濃度從130上升至140mmol/L，大約需3%鹽水1×（140-130）×70×0.6＝420ml

②嚴重時可用血液透析第9頁/共56頁3、麻醉管理

①查找體水過多的原因（腎、心、肝疾患）

②低鈉所致心臟興奮性及收縮不良－－負性心力藥物應小心

③增加對非去極化肌松藥的敏感性－－監(jiān)測肌松情況第10頁/共56頁（二）總體水缺乏

脫水類型水鹽丟失比例血漿毫滲量/升血漿鈉mmol/L

正常280-310

142（130-150）等滲性脫水水和鹽等比例丟失280-310

142（130-150）高滲性脫水失水＞失鹽＞310＞150低滲性脫水失鹽＞失水＜280＜130脫水類型第11頁/共56頁1、高滲性脫水（1）機理

血壓不低尿鈉不低醛固酮不高（2）表現(xiàn)與分度輕度：缺水量為體重的2%，口渴中度：缺水量為體重的6%，口渴＋三少一高（唾液、汗液、尿液少；尿比重高)

重度：缺水量為體重的10%，上述癥狀＋脫水熱＋腦細胞脫水＋代酸＋氮質血癥細胞外液減少不顯外內ADH

細胞內液減少明顯口渴脫水熱神經細胞脫水少尿第12頁/共56頁（3）處理：以補5%葡萄糖液為主補液：①輕、中、重分別按體重2%、6%、10%補充②按體重減少量算③按血清鈉算：尿鈉正常，血中鈉總量不變正常體液量×正常血液鈉現(xiàn)在血鈉補液量=正常體液量－現(xiàn)在體液量現(xiàn)在體液量＝第13頁/共56頁2、低滲性脫水（1）機理

（2）表現(xiàn)與分度輕度：失鈉0.5g/kg體重；頭暈、軟弱無力、直立性暈倒、惡心、嘔吐-----------------------------------一般癥狀中度：失鈉0.5-0.75g/kg體重；除上述癥狀外，有靜脈萎陷、皮膚彈性差、脈壓低------------細胞間液減少重度：失鈉0.75g/kg體重，除上述癥狀外，有血壓明顯下降、脈細弱等休克癥狀-------------------血容量減少細胞內液減少不顯內外ADH

細胞外液減少明顯組織間液血容量血壓低、靜脈萎陷少尿不顯眼窩凹陷、皮膚彈性差醛固酮尿鈉第14頁/共56頁（3）處理:輕中度補等滲鹽水，重度補一定的高滲鹽水①輕中重按失鈉0.5、0.6、0.7g/kg（缺1g鈉補110ml生理鹽水）②按丟失體重的公斤數(shù)（1kg補1000ml）③按血清鈉算補鈉量（毫摩爾）＝（142－測定血鈉值）

×公斤體重×60%1gNaCl＝17mmolNa+第15頁/共56頁3、等滲性脫水細胞內外液均減少，兼有上述兩者癥狀與體征補液法－－等滲鹽水或平衡液無休克按體重5%計算有休克按體重10%計算第16頁/共56頁三、電解質平衡的紊亂（一）、鉀紊亂

1、低鉀血癥[K＋]

<3.5mmol/L

（1）低鉀對機體的影響

a.神經肌肉－－抑制（骨骼肌、呼吸肌、胃腸道）

[Na+]+[K+][Ca2+]+[Mg2+]+[H+]b.心肌－－興奮(心率加快、心律失常)[Na+]+[Ca2+][K+]+[Mg2+]+[H+]

ECG：ST－T波低平倒置，U波出現(xiàn)，Q－T間期延長神經肌肉的應激性∝心肌應激性∝第17頁/共56頁（2）低血鉀在臨床麻醉中的意義①使非去極化肌松藥作用明顯延長②硬膜外麻醉運動神經阻滯增強，易導致呼吸抑制③胃腸道麻痹，易引起返流誤吸④最大的危險易引起室性心律失常⑤低鉀堿中毒使氧離曲線左移，易造成組織缺氧⑥低鉀中樞抑制，易造成蘇醒延遲c.中樞抑制d.腎臟－－低濃度尿，腎性尿崩癥e.代堿第18頁/共56頁（3）手術中促進低鉀的因素①稀釋：輸液過多②過度通氣導致呼堿③麻醉藥物：γ－OH、冬眠靈、硫妥、氯胺酮、安定均可降低血鉀④腎上腺素：應激時腎上腺素分泌增多，通過β2受體，促進K+轉移至細胞內第19頁/共56頁（4）治療口服鉀1~2g

3/日

KCl（1g=13.4mmol）胃腸道刺激大枸櫞酸鉀（1g=9mmol）常用靜滴KCl：量：預防3~4g/日，治療性4~6g/日法：5%GS500ml+10%KCl10~20ml

速：<20mmol/hr（1g滴30~40分鐘）第20頁/共56頁★補鉀的注意事項：①尿量>30ml/hr②濃度<80mmol/L③速度<20mmol/hr④低鈣則應補鈣⑤酸中毒血Cl－高，肝功差時常用谷氨酸鉀（500mlGS＋6.3g/支＝34mmol⑥歷時數(shù)日，勿操之過急⑦大量補鉀要注意勤查ECG第21頁/共56頁2、高鉀血癥[K＋]＞5.5mmol/L（1）對機體影響①神經肌肉興奮②心肌抑制③代酸（2）高血鉀在臨床麻醉中的意義①對抗非去極化肌松藥，肌松藥量加大②最大危險使心臟阻滯、心縮無力甚至停搏③增強布比卡因及利多卡因對心臟的毒性作用④易導致呼吸肌麻痹，呼吸困難第22頁/共56頁（3）術中促發(fā)高血鉀的因素術中促發(fā)高血鉀的最危險的因素是用琥珀膽鹼。尤其在燒傷、創(chuàng)傷、破傷風、截癱、偏癱、多發(fā)性硬化癥、肌營養(yǎng)不良、腦病、閉合性腦外傷、帕金森病、外周神經損傷后機體麻痹、腎衰時使用琥珀膽鹼尤為危險。第23頁/共56頁（4）治療①鈣劑：10%葡萄糖酸鈣或10%氯化鈣10~20ml②高滲堿性鈉鹽1M乳酸鈉、5%NaHCO3分別60ml和100mla.補充血容量－－稀釋K＋

b.糾正酸中毒

c.K＋轉移至細胞內

d.Na＋對抗K＋對心肌作用③25%~50%GS100~200ml＋胰島素（4g糖＋1uRI）④阿托品⑤排鉀:1.若無腎功能衰竭－－鹽皮質激素＋利尿劑

2.有腎功能衰竭－－透析第24頁/共56頁（二）鎂紊亂

1、低鎂血癥：[Mg2+]

＜0.8mmol/L

⑴低鎂在臨床麻醉中的意義①低鎂使神經肌肉和中樞神經系統(tǒng)應激性增高，局部麻醉藥易中毒、驚厥②易引起心動過速、室性早搏、室速（低鎂常伴低鉀）低鎂－－心肌梗塞相似的ECG

低鉀－－ST下移，P波低平，U波③促發(fā)腎上腺素類藥物引起的心律失常

⑵處理①MgSO41.0~2.5g+GS20~40mliv②MgSO42.5g+GS500mlivgt第25頁/共56頁2、高鎂血癥高鎂血癥在臨床麻醉中的意義①神經肌肉應激性降低②中樞抑制③心血管功能低下④與麻醉藥及肌松藥有協(xié)同，應減少麻醉藥及肌松藥的用量第26頁/共56頁3、鎂劑在臨床麻醉中的應用①產科作用：控制妊高癥②嗜鉻細胞瘤：對抗兒茶酚胺引起的心律失常③心血管手術麻醉：心肌缺血再灌注損害有保護作用頑固性室速和房速有效④心肌梗塞、破傷風患者用MgSO4防止心律失常⑤休克病人應用MgSO4、ATP第27頁/共56頁（三）鈣平衡紊亂正常2.1~2.5mmol/L

1、低鈣一般發(fā)生在大量快速輸液過程中，主要危害減弱心肌傳導及收縮性，可緩慢靜注葡萄糖酸鈣糾正。

2、高血鈣

＞4.2mmol/L危險致命高血鈣常見于甲旁亢、骨軟化癥、代謝性骨瘤、腎疾患、妊娠哺乳婦女，主要危害肌肉應激性減低、心動過緩與不齊，用擴容利尿及腎上腺皮質激素對抗。第28頁/共56頁（四）鈉平衡紊亂

1、低血鈉①低血鈉主要危害為中樞神經系統(tǒng)抑制甚至發(fā)生腦水腫②低鈉必然會引起水排出過多及進入細胞水引起低血容量性休克③低鈉引起心臟抑制，處理中應用平衡液或高滲鹽水

2、高血鈉①高血鈉常見于腎病綜合癥、腎上腺皮質功能亢進、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦瘤、繼發(fā)性醛固酮增多癥等情況②血鈉增高引起細胞外液增加，導致高血壓、浮腫、肺水腫、麻醉中應特別注意插管應激③血管擴張藥、禁鹽、利尿第29頁/共56頁四、體液療法重點：1.缺水量的判斷

2.補液的原則（一）體液療法的總原則

1.從三個方面估計體液的損失量（1）病人入院前的累積損失量（2）每日繼續(xù)損失量（3）每日生理需要量第30頁/共56頁2.分二個階段執(zhí)行輸液計劃搶救階段（8~12小時):

補累積損失量為主維持階段（后12~16小時):

補繼續(xù)損失量及生理需要量為主3.首先滿足有效循環(huán)容量，其次糾正并維持功能性細胞外液4.要建立體液療法的監(jiān)測第31頁/共56頁（二）體液療法的實施

1.累積損失量的補充（1）定脫水的性質（2）定脫水的程度（3）定補液種類與速度

2.繼續(xù)損失量與生理需要量的補充（1）補充繼續(xù)損失量①原有病理性損失未能立刻停止，如嘔吐、腹瀉、滲出等②新的病理性丟失，如胃腸道、腹腔或胸腔引流等一般入院后即應記出入量常在補給累積損失量后6小時開始補給根據(jù)丟失液體的成分選擇不同的液體補給第32頁/共56頁（2）正常需要量的補充

不顯性失水800ml

尿量1500ml

去除內生水300mlNaCl75mmolKCl40mmol

葡萄糖150g

10%GS1500ml生理鹽水(0.9%NaCl)500ml10%KCl30ml2030ml300Cal/L，Na+38，K+20，Cl－58mmol/L第33頁/共56頁小結：1.病人入院24小時的補液計劃①累積損失量的1/2~2/3（8~12h內輸入）②繼續(xù)損失量（6h開始補給）③正常需要量（6~8h后開始補給）

10%GS1500ml

生理鹽水

500ml

10%KCl30ml

2.入院后第2個24h補液計劃①累積損失量的1/3~1/4（液體種類同第一日）②繼續(xù)損失量（按第一日出量記錄調整）③正常需要量（按尿量記錄調整）根據(jù)丟失液體的性質而異2030ml24h內均勻輸入第34頁/共56頁（三）體液療法的臨床監(jiān)測

根據(jù)監(jiān)測的結果不斷調整輸液方案

a.判斷累積損失量難免不夠準確

b.病情是不斷變化的

c.液體療法與心、腎、肺、的功能密切相關

1.體重：短期內體重的增減反映液體量的增減

2.出入量記錄①尿量、各種引流量（胃腸減壓，膽道引流）②嘔吐與腹瀉③創(chuàng)口滲出或引流量（敷料稱量）④呼吸與出汗———干燥10ml/kg微汗11~17ml/kg

深快適當增加中汗17~35ml/kg大汗＞35ml/kg第35頁/共56頁3.尿檢驗：尿量、尿比重、尿pH、尿Cl－4.血液檢驗①電解質Na+、K+、Cl－、

Ca2+

、Mg2+

、AG－②酸堿度HCO3－、BE、SB、

AB、PaCO2及pH等③血球比積Hct第36頁/共56頁5.血流動力學監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、動脈壓改變與輸液的關系CVP動脈壓臨床判斷可采取的措施低低血容量不足快速補液低正常血容量輕度不足適當補液高低心功能不全限制入量及速度、強心藥或擴血管藥高正常外周血管阻力增加限制入量與速度、用擴血管藥正常低心功能不全限制入量與速度、強心藥、考慮應用縮血管藥物肺循環(huán)阻力增加外周循環(huán)阻力下降第37頁/共56頁6.血管外肺水測定（EVLW）

EVLW輸液量減慢方法欠準確第38頁/共56頁血液稀釋的臨床應用第39頁/共56頁術中急性血液稀釋急性等容量血液稀釋(AcuteNormovolaemicHaemodilution,ANH)急性高容量血液稀釋(AcuteHypervolaemicHaemodilution,AHH)急性非等容量血液稀釋(AcuteUnnormo-volaemicHaemodilution,AUH)第40頁/共56頁急性超容量血液稀釋的定義短時間內（通常在1小時內）以高于正常的補液量（>20ml/kg)和速度輸入晶體和膠體液使循環(huán)血容量處于超過正常生理水平，同時伴有血液稀釋，粘稠度下降第41頁/共56頁AHHD的作用補充禁食水導致的生理性失水補充麻醉后因血管擴張引起的相對血容量不足為手術失血提供代償貯備為建立理想麻醉狀態(tài)提供基礎第42頁/共56頁AHHD的目的和優(yōu)點維持麻醉后的有效循環(huán)血容量和組織灌注減少術中血液的損失減少各種輸血反應和輸血傳染疾病減少對庫血的需求優(yōu)點：操作簡便，節(jié)約時間和費用第43頁/共56頁AHHD的實施方法Mielke等從外周靜脈用快速輸液泵以每分鐘100ml的速度輸入15mlkg-1的羥乙基淀粉溶液，并用異氟醚擴張血管Fukusaki等通過一次性輸入1000ml6%HES完成AHHD，并用PGE1擴張血管第44頁/共56頁AHHD的實施方法Singbartl等在整個手術過程中，通過容量擴張20％(估測血容量)實現(xiàn)AHHDWysocki等在10～15分鐘內經靜脈輸注1000ml生理鹽水達到血液稀釋的目的VanDaele等的方法是分三步，每一步均在10分鐘內輸入右旋糖酐和RL各500ml第45頁/共56頁AHHD的相對禁忌證心臟疾患：如不穩(wěn)定型心絞痛，嚴重充血性心衰，未控制的高血壓，嚴重主動脈瓣狹窄以及多支嚴重冠狀動脈病變其他重要臟器(肺臟、肝臟、腎臟等)功能嚴重不全Hb<100g/L，Hct<30％,白蛋白<25g/L,

膿毒癥,凝血障礙,顱內高壓第46頁/共56頁急性高容量血液稀釋的弱點擴容效力有限血管固有容量有限靜水壓增高，體液滲至組織間隙容量負荷過重麻醉深度不夠充分，血管未充分擴張短時間快速補充大量液體，心臟前負荷迅速增加，可能造成心血管系統(tǒng)異常第47頁/共