第十九血液系統(tǒng)疾病的臨床用藥

第十九血液系統(tǒng)疾病的臨床用藥1第1頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二臨床藥理學第5版主編李俊第2頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二第十九章血液系統(tǒng)疾病的臨床用藥3第3頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二目錄第1節(jié)抗貧血藥第2節(jié)促進白細胞增生的藥物第3節(jié)促凝血藥第4節(jié)抗凝血藥4第4頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二紅細胞疾病

白細胞疾病

出血凝血疾病

淋巴瘤

血液系統(tǒng)疾病是指原發(fā)或主要累及血液和造血組織及器官的疾病。常見的血液系統(tǒng)疾病有

5第5頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二第1節(jié)

抗貧血藥

貧血是指單位容積血液中血紅蛋白濃度、紅細胞壓積及紅細胞數(shù)量等指標低于正常值下限的一種病理狀態(tài)，是繼發(fā)于多種疾病的一種臨床表現(xiàn)。一、概述6第6頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二發(fā)病機制：紅細胞生成不足

紅細胞破壞過多

失血血細胞各組份示意圖7第7頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二二、缺鐵性貧血的治療藥物缺鐵性貧血是最常見的貧血防治措施為補充鐵劑首選口服亞鐵制劑8第8頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二若口服鐵劑不能耐受或吸收障礙，可用右旋糖酐鐵肌肉注射有藥物過敏史的患者，只能在具備搶救條件的情況下給予右旋糖酐鐵鐵負荷過多時可用去鐵胺治療9第9頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二鐵劑口服制劑包括硫酸亞鐵(ferroussulfate)、富馬酸亞鐵(ferrousfumarate)、枸櫞酸鐵銨(ferricammoniumcitrate)、葡萄糖酸亞鐵(ferrousgluconate)、琥珀酸亞鐵（ferroussuccinate）注射劑包括右旋糖酐鐵(irondextran)、蔗糖鐵（ironsucrose）和山梨醇鐵(ironsorbitex)10第10頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二鐵劑【體內過程】

主要經(jīng)小腸黏膜吸收，在二價狀態(tài)下吸收較好空腹時吸收較進食后提高約1/3成人所需的鐵僅約5%來自食物，兒童30%來自食物口服鐵劑半衰期約6h鐵的排泄以腸道、皮膚等含鐵細胞的脫落為主要途徑11第11頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二鐵劑【藥理作用與機制】

鐵是人體必需的元素，參與血紅蛋白的合成、線粒體的電子傳遞、兒茶酚胺代謝及DNA的合成等?！九R床應用及評價】

臨床上用于預防、治療缺鐵性慢性貧血?！静涣挤磻c防治】

鐵與腸道內硫化氫結合生成硫化鐵，使糞便呈黑褐色并可致便秘。注射用鐵劑易出現(xiàn)過敏反應，甚至死亡，故極少使用。12第12頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二鐵劑【藥物相互作用】

稀鹽酸、維生素C有助于鐵劑吸收。鐵劑與四環(huán)素類、考來烯胺、考來替泊、胰酶、胰脂肪酶、鞣酸蛋白、抗酸藥三硅酸鎂和碳酸氫鈉、濃茶、氯霉素等合用時形成鐵鹽沉淀，不宜合用。【用法與注意事項】硫酸亞鐵，成人口服300～600mg，每日3次。兒童100～300mg，每日3次，均飯后服用。藥物過量解毒可用1%～2%碳酸氫鈉溶液洗胃，并灌入去鐵胺對抗。13第13頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二三、巨幼細胞貧血的治療藥物

巨幼細胞貧血是血細胞DNA合成障礙導致的大細胞貧血，多由葉酸或(和)維生素B12缺乏所致。巨幼紅細胞貧血，主要采用葉酸治療，輔以維生素B12。對于惡性貧血則用維生素B12，輔以葉酸治療。14第14頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二葉酸(folicacid)【體內過程】

在空腸近端吸收，1h后達峰，半衰期為0.7h。貧血患者比正常人吸收快。大部分貯存于肝臟。葉酸在體內分解為蝶呤和對氨基苯甲酰谷氨酸，自尿中排泄，部分葉酸經(jīng)肝腸循環(huán)從糞便中排出?！舅幚碜饔门c機制】

葉酸為水溶性B族維生素，在體內被還原成四氫葉酸，是DNA合成的重要輔酶。15第15頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二葉酸(folicacid)【臨床應用及評價】

用于治療巨幼紅細胞性貧血、再生障礙性貧血和白細胞減少癥。氨甲蝶呤、乙胺嘧啶等藥物所致巨幼紅細胞性貧血，葉酸無效，可采用口服、肌內注射亞葉酸鈣治療。對維生素B12缺乏所致的惡性貧血，葉酸雖可糾正異常血象，但不能改善神經(jīng)損害癥狀。16第16頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二葉酸(folicacid)【不良反應與防治】

不良反應較少，罕見過敏反應。長期服用葉酸者可能出現(xiàn)惡心、厭食、腹脹等胃腸道反應。大劑量時可能出現(xiàn)黃色尿。靜脈注射易發(fā)生不良反應。17第17頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二葉酸(folicacid)【藥物相互作用】

大劑量葉酸能對抗苯妥英鈉、苯巴比妥和撲米酮的抗癲癇作用。長期應用避孕藥、鎮(zhèn)痛藥、類固醇、柳氮磺吡啶的患者，應增加葉酸的用量。甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧芐啶等能對抗葉酸的治療作用。與維生素C合用，可抑制葉酸的吸收。18第18頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二葉酸(folicacid)【用法與注意事項】

葉酸

口服，成人每次5～10mg，每日3次，共14天。小兒酌情給予每日5～15mg。亞葉酸鈣

肌注，開始10mg/次，每日1次，10～15天后，改為每日5mg，直至血象正常。19第19頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二維生素B12

(vitaminB12，氰鈷胺，cyanocobalamin)【體內過程】

口服吸收8～12h后達峰。肌注后，1h左右達峰濃度。肝臟為主要貯存部位。以原形通過腎臟排泄?！舅幚碜饔门c機制】

參與核酸和蛋白質合成，維生素B12缺乏會導致DNA合成障礙，影響紅細胞成熟；參與三羧酸循環(huán)，如缺乏可產生神經(jīng)損害。參與四氫葉酸類輔酶的循環(huán)利用。20第20頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二維生素B12

(vitaminB12，氰鈷胺，cyanocobalamin)【臨床應用及評價】

主要用于治療惡性貧血，與葉酸合用治療抗葉酸藥、脂肪瀉等引起的巨幼紅細胞貧血，還可用于神經(jīng)炎、肝炎、肝硬化、日光性皮炎、再生障礙性貧血、白細胞減少癥、粒細胞減少癥等。21第21頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二維生素B12

(vitaminB12，氰鈷胺，cyanocobalamin)【不良反應和防治】

肌注偶見皮疹、腹瀉、高尿酸血癥，少見過敏性休克?！舅幬锵嗷プ饔谩柯让顾?、維生素C不宜與維生素B12合用。氨基苷類抗生素、秋水仙堿、對氨基水楊酸類、苯巴比妥、苯妥英鈉、撲米酮等抗驚厥藥可減少維生素B12吸收。22第22頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二維生素B12

(vitaminB12，氰鈷胺，cyanocobalamin)【用法與注意事項】

用法

惡性貧血患者終生應用維生素B12。開始時，肌內注射100μg，1次/d，2周后改為每周2次，100μg/次，連用4周，至血紅蛋白恢復正常后，每月注射1次。巨幼紅細胞貧血患者，肌注25～100μg/次，1次/d，或隔日50～200μg。23第23頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二維生素B12

(vitaminB12，氰鈷胺，cyanocobalamin)【用法與注意事項】

注意事項

缺乏維生素B12同時又缺乏葉酸的患者，單獨應用維生素B12可掩蓋葉酸缺乏癥狀，應同時補充葉酸。痛風患者慎用維生素B12。心臟病患者應避免肌注維生素B12。巨幼紅細胞貧血患者，應在給予維生素B12后48h查血鉀濃度，避免并糾正低血鉀癥。24第24頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二四、其他抗貧血藥重組人促紅素（recombinanthumanerythropoietin）

用于慢性腎功能不全所致的貧血氯化鈷（cobaltchloride）

用于治療再生障礙性貧血、腎性貧血等美雄酮、甲氧氫龍、羥甲烯龍等雄激素類藥物

用于治療再生障礙性貧血、腎性貧血等25第25頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二第2節(jié)

促進白細胞增生的藥物白細胞減少癥：成人外周血白細胞數(shù)少于4×109/L中性粒細胞減少癥：外周血中性粒細胞絕對值少于1.5×109/L粒細胞缺乏癥：外周血中性粒細胞絕對值少于0.5×109/L時一、概述26第26頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二治療措施：去除病因，停用可疑藥物，脫離有害因素，積極治療原發(fā)疾病以有效的抗生素控制感染以造血生長因子重組人粒細胞集落刺激因子、重組人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子促進白細胞增生免疫因素所致的粒細胞缺乏癥，可短期使用糖皮質激素或靜脈注射免疫球蛋白支持治療27第27頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二二、促進白細胞增生的治療藥物臨床常用：重組人粒細胞集落刺激因子(rhG-CSF)重組人粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(rhGM-CSF)腺嘌呤（adenine）肌苷(inosine)、鯊肝醇(batiol)、氨肽素(amino-polypeptide)、利血生(leucogen)等28第28頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二第3節(jié)

促凝血藥促凝血藥也稱止血藥，是使止血功能恢復正常及使出血停止的藥物。出血性疾?。?/p>

血友病

維生素K缺乏癥

嚴重的肝病導致止血功能異常治療原則：首先應正確判斷出血的原因，根據(jù)病因應用藥物一、概述29第29頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二各種因子激活（內源或外源）因子X

因子Xα

凝血酶原激活物因子Xα、因子V、鈣離子、血小板磷酯因子Ⅱ因子Ⅱα（凝血酶）因子Ⅰ（纖維蛋白原）因子Ⅰα（纖維蛋白）血凝塊纖維蛋白多聚體凝血機制示意圖30第30頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二二、促凝血藥維生素K(vitaminK)

包括K1、K2、K3和K4【體內過程】

口服后6～12h或腸外給藥1～2h內發(fā)生作用，8～24h可改善凝血酶原時間。在肝內代謝，經(jīng)腎及膽汁排泄?！舅幚碜饔门c機制】

維生素K參與肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。31第31頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二二、促凝血藥【臨床應用及評價】

治療維生素K缺乏癥、低凝血酶原血癥所致的出血，糾正過量香豆素類抗凝劑和水楊酸引起的出血，也可用于術前預防出血?！舅幬锵嗷プ饔谩?/p>

雙香豆素類與維生素K同時使用，作用相互拮抗。慶大霉素及克林霉素可使維生素K的治療無效。32第32頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二【不良反應與防治】

維生素K毒性很小，一般宜肌注。K3、K4可致惡心、嘔吐等消化道反應。較大劑量可致新生兒溶血性貧血、高膽紅素血癥及黃疸。對特異質缺乏紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶者，維生素K3可誘發(fā)急性溶血性貧血。33第33頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二【用法與注意事項】用法

維生素K1較其他制劑作用快、強，多采用腸外給藥方式。小劑量：口服每日1～5mg或肌注1～3mg，可預防新生兒維生素K缺乏癥。中劑量：每日口服20～50mg或肌注10～20mg，用于治療梗阻性黃疸或雙香豆素治療中的出血傾向。維生素K3，肌注4mg/次，2～3次/d。維生素K4，口服2～4mg/次，3次/d。注意事項

本品不宜與水楊酸類、磺胺藥、奎尼丁類同用。與維生素C、維生素B12、右旋糖酐有配伍禁忌。34第34頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二三、纖溶抑制藥氨基己酸(aminocaproicacid，EACA)氨甲苯酸(止血芳酸,PAMBA)氨甲環(huán)酸(tranexamicacid，trans-AMCHHA)35第35頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二三、纖溶抑制藥【體內過程】

氨基己酸生物利用度約80%，服藥后2h達峰，t1/2約2h，12h內大部分以原形藥經(jīng)尿排出。氨甲苯酸口服2～3h達峰，t1/2約1h。氨甲環(huán)酸口服吸收較慢且不完全，但能通過血-腦脊液屏障，可用于顱內纖溶性出血?！舅幚碜饔门c機制】

競爭性地阻止纖溶酶原在纖維蛋白上吸附，抑制其激活而不能發(fā)揮纖溶作用。氨甲環(huán)酸作用最強，氨基己酸作用最弱。36第36頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二【臨床應用及評價】

適用于不同原因引起的纖溶活性過高所致的出血。對慢性滲血效果較好，還可用于尿激酶過量引起的出血，也可作為術前用藥以減少術中出血，但對癌癥出血以及創(chuàng)傷出血無明顯作用?！静涣挤磻c防治】

氨基己酸偶見過敏反應，口服可致惡心、嘔吐、腹部不適、頭暈、耳鳴、心律失常，靜注可致直立性低血壓，大劑量可產生全身乏力、肌痛、肌紅蛋白尿、腎衰竭，停藥后可恢復。氨甲環(huán)酸偶致頭痛、頭暈、嗜睡等。氨甲苯酸不良反應較少。37第37頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二【用法與注意事項】用法

氨甲苯酸，口服，0.25～0.5g/次，每日3次。靜注，0.1～0.3g/次，一日最大用量0.6g。氨甲環(huán)酸，口服，0.25g/次，每日3～4次。靜注或靜滴，0.25g/次，每日1～2次。氨基己酸，口服，成人每次2g，小兒0.1g/kg，每日3～4次。靜滴，初用量4～6g，維持量1g/h，一日量不超過20g。注意事項

有血栓形成傾向及有心肌梗死傾向者慎用。慢性腎功能不全者減量使用。38第38頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二四、凝血因子制劑常用的凝血因子制劑有：人凝血因子Ⅷ凝血酶原復合物人纖維蛋白原凝血酶

本類藥物由健康人血漿分離提純而得，含有不同的凝血因子，能補充因凝血因子不足所致的出血。39第39頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二第4節(jié)

抗凝血藥一、概述本類藥物包括：抗凝血藥纖維蛋白溶解藥抗血小板藥肝素(?)纖維蛋白原纖維蛋白降解產物纖維蛋白原激活物纖溶酶纖溶酶原香豆素類(?)UKtPA(+)抗凝藥作用機制示意圖40第40頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二二、抗凝血藥作用機制：影響纖維蛋白的生成，降低機體的凝血功能，防止血栓的形成，阻止已形成的血栓進一步發(fā)展代表藥物有：

肝素

香豆素類口服抗凝血藥

依諾肝素

動脈內皮受損后，血小板聚集，紅細胞黏附，形成血栓41第41頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二華法林(warfarin，芐丙酮香豆素鈉)【體內過程】

華法林在小腸中吸收迅速而完全，生物利用度近于100%，血漿蛋白結合率為99.4%，t1/2為40～50h，口服后12～24h起效，1～3d達高峰，持續(xù)時間為2～5d。經(jīng)肝臟代謝，主要從尿中排出。本類藥物吸收、代謝個體差異較大。42第42頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二華法林(warfarin，芐丙酮香豆素鈉)【藥理作用與機制】

競爭性拮抗維生素K的作用，干擾依賴維生素K的凝血因子合成，從而發(fā)揮抗凝作用。本品對已合成的凝血因子無效?！九R床應用及評價】

主要用于防治靜脈血栓栓塞性疾病，起效較慢，一般采用先用肝素再用香豆素類維持治療的序貫療法。也可用于預防急性心肌梗死，防止血栓復發(fā)。43第43頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二華法林(warfarin，芐丙酮香豆素鈉)【藥物相互作用】血漿蛋白結合率高的藥物，如阿司匹林、保泰松、水合氯醛、依他尼酸、奎尼丁、甲苯磺丁脲等與香豆素類競爭血漿蛋白，合用能增強香豆素類作用。肝藥酶誘導劑，如苯巴比妥、利福平等能加速香豆素類的代謝，減弱其抗凝血作用。肝藥酶抑制藥，如西咪替丁、丙米嗪