精神疾病治療學(xué)

精神疾病治療學(xué)1第1頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二精神病人結(jié)局發(fā)展史蠻荒的史前時(shí)代漫長(zhǎng)的中世紀(jì)公元500-14002第2頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

文藝復(fù)興時(shí)代（14-17世紀(jì)）3第3頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二浪漫主義時(shí)代（18-19世紀(jì)）感覺(jué)隔離療法冰水休克療法旋轉(zhuǎn)休克療法Dr.PhillipePinel(1745-1826)4第4頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二這把鐵鎖一直沒(méi)能打開，直到20世紀(jì)中期5第5頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二精神病治療發(fā)展歷程一、封閉、隔離、遠(yuǎn)離社會(huì)二、軀體治療 胰島素休克 電抽搐治療 發(fā)燒療法三、現(xiàn)代精神藥理學(xué) 第一代抗精神病藥物 第二代（新型）抗精神病藥6第6頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二現(xiàn)今常用的治療方法當(dāng)前，我們?cè)诰窦膊〉闹委熕褂玫姆椒ㄅc技術(shù)主要有以下幾方面：1、心理治療（psychologicaltherapy）2、軀體治療（physicaltherapy）藥物治療（pharmacologictreatment）電抽搐治療(electro-convulsivetherapy,ECT)

精神外科治療(psychosurgicaltherapy)3、社會(huì)康復(fù)（rehabilitation）7第7頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二一、精神藥物的概念

精神藥物的定義作用為中樞神經(jīng)系統(tǒng)使異常的精神活動(dòng)（知、情、意）變成正常，消除精神（心理）癥狀，恢復(fù)正常的精神功能8第8頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二精神藥物的分類根據(jù)主要適應(yīng)癥分為：抗精神病藥（Antipsychotics）抗抑郁藥（Antidepressants）抗躁狂藥或心境穩(wěn)定劑（Antimanicdrugsormoodstabilizers）抗焦慮藥（Antianxietydrugs，anxiolytics）精神興奮劑（stimulants）9第9頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二、抗精神病藥藥物：能緩解精神運(yùn)動(dòng)性興奮、有效的控制精神病性（分裂癥狀）神經(jīng)阻滯劑強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥10第10頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二陽(yáng)性癥狀陰性癥狀情感癥狀認(rèn)知損害StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)妄想,幻覺(jué),言語(yǔ)紊亂瓦解性癥狀,緊張癥情感淡漠,意志缺乏疏懶少語(yǔ),社交退縮注意,記憶執(zhí)行功能抑郁,焦慮消極自殺敵對(duì)攻擊

社會(huì)/職業(yè)功能受損11第11頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二控制危險(xiǎn)性減少自殺促進(jìn)個(gè)人衛(wèi)生狀況1950年前沒(méi)有專門的藥物降低陽(yáng)性癥狀；去機(jī)構(gòu)化五十年代以來(lái)傳統(tǒng)抗精神病藥問(wèn)世使陽(yáng)性癥狀降到最小減少?gòu)?fù)發(fā)1960－1990優(yōu)化經(jīng)典藥物治療方案，開發(fā)長(zhǎng)效劑型1990年開始非經(jīng)典藥物時(shí)代降低不良反應(yīng)，控制陰性癥狀延長(zhǎng)穩(wěn)定期改善偏見(jiàn)和疾病恥感90年代末以來(lái)優(yōu)化非經(jīng)典藥物，新劑型，新分子改善認(rèn)知；促進(jìn)社會(huì)功能回歸社會(huì)生活伴隨著心理、社會(huì)綜合干預(yù)措施的發(fā)展12第12頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二常用的傳統(tǒng)抗精神病藥代表藥治療特點(diǎn)劑量(mg/天)用法(片/天)錐外反應(yīng)其它不良反應(yīng)氯丙嗪陽(yáng)性癥狀300-60012-24中度過(guò)度鎮(zhèn)靜,心肝損害,口干,便秘奮乃靜同上20-5010-25中度同上較輕甲硫達(dá)嗪緊張焦慮300-60012-24輕度心血管損害三氟拉嗪陰性癥狀為主20-604-12重度較輕五氟利多陽(yáng)性癥狀，唯一的口服長(zhǎng)效藥20-80/周1-4/周重度較輕氟哌啶醇興奮躁動(dòng)8-204-10重度較輕舒必利情感癥狀為主600-12006-12重度較輕泰爾登抑郁焦慮200-5008-20輕度鎮(zhèn)靜高抗素陽(yáng)性癥狀20-602-6重度較輕復(fù)康素陰性癥狀20-404-8重度較輕13第13頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二典型抗精神病藥作用機(jī)制阻滯多巴胺受體(D2)

抗精神病作用(中腦邊緣投射)典型藥的臨床效價(jià)與D2受體阻滯程度相關(guān)主要改善精神分裂癥的陽(yáng)性癥狀

藥源性陰性癥狀作用(中腦皮質(zhì)投射)

錐體外系副作用(黑質(zhì)紋狀體投射)

催乳素升高作用(結(jié)節(jié)漏斗投射)14第14頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二典型抗精神病藥作用機(jī)制阻滯乙酰膽堿受體(M1)口干、便秘、視物模糊、嗜睡等副作用阻滯組胺受體(H1)體重增加、嗜睡等副作用阻滯去甲腎上腺素受體(1)頭暈、體位性低血壓等副作用15第15頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第二代抗精神病藥

藥理學(xué)（非典型）特點(diǎn)D2的親和力低5-HT和NA的親和力相對(duì)較高D2/5-HT2A的比率較低（非典型特點(diǎn)）一定程度的解剖特異性（影響邊緣系統(tǒng)和額葉皮質(zhì)區(qū)，對(duì)紋狀體影響小）動(dòng)物體內(nèi)沒(méi)有（或很少）致木僵和阿樸嗎啡拮抗作用調(diào)節(jié)谷氨酸受體介導(dǎo)的功能和行為16第16頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二非典型抗精神病藥

——D2/5-HT2

受體阻斷藥氯氮平奧氮平奎硫平利培酮壽廷多齊哌西酮佐替平17第17頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

精神障礙藥物治療發(fā)展概況

‘30s‘40s‘50s‘60s ‘70s‘80s‘90s‘00

ECT氯丙嗪氟哌啶醇氟奮乃靜甲硫噠嗪洛沙平奮乃靜典型抗精神病藥Aripiprazole

選擇性受體阻斷非典型抗精神病藥氯氮平維思通奧氮平

思瑞康Ziprasidone18第18頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二抗精神病藥的適應(yīng)癥精神分裂癥：急性治療期與預(yù)防復(fù)發(fā)維持治療分裂情感障礙躁狂的急性興奮狀態(tài)精神病性抑郁的急性期治療19第19頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二常用抗精神病藥的類別傳統(tǒng)抗精神病藥(第一代，DA拮抗為主)吩噻嗪類：氯丙嗪（C.P.Z.)，奮乃靜，三氟拉嗪等硫雜蒽類：泰爾登（chlorprothixene）丁酰苯類：氟哌啶醇haloperidolSubstitutedbenzamide：舒必利sulpiride非典型抗精神病藥(第二代，DA與5-HT拮抗或多受體拮抗)：氯氮平(clozapine)，利培酮(risperidone)，奧氮平(olanzapine)，奎硫平(quetiapine)20第20頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二用法與用量低劑量開始，1-2周逐漸加至有效治療劑量急性期治療：6-8周穩(wěn)定鞏固期治療：癥狀消失后保持治療劑量4-8周維持期治療：使用1/2or1/4的治療劑量持續(xù)2年以上以預(yù)防復(fù)發(fā)兒童、老年、腦損傷患者的治療劑量要低21第21頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二不良反應(yīng)與處理（一）錐體外系癥狀（EPS）急性肌張力障礙：（扭轉(zhuǎn)痙攣），（動(dòng)眼危象），（角弓反張）靜坐不能：不寧腿，伴明顯焦慮，想死類帕金森綜合征：震顫，肌張力增高，運(yùn)動(dòng)減少遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（TD）：不自主運(yùn)動(dòng)、舞蹈樣動(dòng)作等較少引起EPS的藥物:

氯氮平，非典型抗精神病藥22第22頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二不良反應(yīng)與處理（二）血泌乳素升高：泌乳，月經(jīng)紊亂,男性乳房女性化(氯氮平、奎硫平、奧氮平較少引起)腎上素阻斷作用：體位性低血壓，反射性心悸，抑制射精(奮乃靜和氟哌啶醇較少引起)抗膽堿能作用：口干，尿潴留，便秘，加重青光眼(除氯氮平外，其它藥物較少引起)23第23頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二不良反應(yīng)與處理（三）其他：ECG異常改變（QT間期延長(zhǎng)），體重增加（氯氮平和奧氮平多見(jiàn)），過(guò)敏性皮疹,阻塞性黃疸,轉(zhuǎn)氨酶升高,癲癇發(fā)作與粒細(xì)胞缺乏癥(后二者是氯氮平的嚴(yán)重不良反應(yīng))。.惡性綜合征:一種罕見(jiàn)但嚴(yán)重的不良反應(yīng)，表現(xiàn)有EPS加重,高熱,心悸,大汗,血壓明顯波動(dòng),肌肉僵硬,WBC與血CPK明顯升高,意識(shí)障礙,嚴(yán)重者因出現(xiàn)軀體并發(fā)癥死亡。24第24頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二傳統(tǒng)抗精神病藥的局限

（DA-D2拮抗劑）僅能控制2/3病人的陽(yáng)性癥狀對(duì)陰性和認(rèn)知癥狀作用很少有很多令人煩惱的副反應(yīng)使病人依從性差，導(dǎo)致治療不佳的結(jié)局抗膽堿能作用(便秘、視物模糊)持續(xù)的高催乳素血癥可導(dǎo)致性功能及月經(jīng)障礙錐體外系反應(yīng)最多見(jiàn)（在產(chǎn)生抗精神病作用的劑量范圍必然出現(xiàn)EPS）仍是治療分裂癥的選擇25第25頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第二代抗精神病藥

品種阿米舒必利（D2/D3拮抗劑）氯氮平（先驅(qū)，療效高，風(fēng)險(xiǎn)也高）奧蘭扎平奎的平利培酮舍吲哚，齊哌西酮，佐太平26第26頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第二代抗精神病藥

藥理學(xué)（非典型）特點(diǎn)D2的親和力低5-HT和NA的親和力相對(duì)較高D2/5-HT2A的比率較低（非典型特點(diǎn)）一定程度的解剖特異性（影響邊緣系統(tǒng)和額葉皮質(zhì)區(qū)，對(duì)紋狀體影響?。﹦?dòng)物體內(nèi)沒(méi)有（或很少）致木僵和阿樸嗎啡拮抗作用調(diào)節(jié)谷氨酸受體介導(dǎo)的功能和行為27第27頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二非典型抗精神病藥的藥動(dòng)學(xué)與治療劑量

氯氮平利培酮奧氮平奎的平

Tmax31.5 51.5蛋白結(jié)合率92-9590 9383活性代謝物無(wú)有 無(wú)無(wú)代謝酶 CYP1A2CYP2D6CYP1A2 CYP3A4 CYP3A4 CYP2D6T1/2(h) 10-1006-24 20-704-10成人劑量(mg/d)300-6003-6 10-20 300-600老年劑量(mg/d)25-2000.5-2.0 2.5-1050-20028第28頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二利培酮1997年在國(guó)內(nèi)完成進(jìn)口藥注冊(cè)臨床研究并上市，將氟哌啶醇與利坦色林的化學(xué)結(jié)構(gòu)組合而成，以達(dá)到對(duì)陽(yáng)性與陰性分裂癥狀都有效，又能減少EPS的目的。主要阻滯5-HT2A和D2，對(duì)а1、а2和H1有低度親和力。半衰期約20小時(shí)，可每日一次給藥。9羥利培酮為活性代謝物。3-6mg/d對(duì)多數(shù)患者適宜，對(duì)部分患者，特別是老年人，低于此劑量可能也有效。劑量大于6-8mg/d時(shí)不良反應(yīng)明顯加重而難以耐受。食物與吸煙不影響藥代動(dòng)力學(xué)。29第29頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二奧氮平1999年在國(guó)內(nèi)完成進(jìn)口藥注冊(cè)臨床研究并上市。與5-HT2A和M1受體親和力較高，與D1、D2、H1、а1的親和力相對(duì)低一些，與а2有低度親和力。半衰期約30小時(shí)，每日一次與分次給藥的療效與耐受性近似。當(dāng)藥物被切開或碾碎時(shí)因片衣被剝離后該藥會(huì)在空氣中迅速氧化。生物利用度不受食物影響，因由CYP1A2酶代謝，吸煙可縮短半衰期而需加大劑量。30第30頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二奎的平（Quetiapine）2000年國(guó)產(chǎn)奎的平完成II期臨床試驗(yàn)被批準(zhǔn)上市，進(jìn)口奎的平同年也完成進(jìn)口藥注冊(cè)研究，近期可能在國(guó)內(nèi)上市。該藥對(duì)5-HT2A，1和H1有高度親和力，對(duì)D2與2有中度親和力，對(duì)D1和M1為輕度親和力?？钠綄?duì)邊緣系統(tǒng)有選擇性作用。穩(wěn)態(tài)的消除半衰期為近7小時(shí)，每日需2次給藥。日劑量為300-600mg，老年人有效劑量低于此劑量。主要由CYP3A4代謝，吸煙不影響血藥濃度31第31頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二藥物選擇（一）權(quán)衡治療作用與不良反應(yīng)兩方面控制幻覺(jué)妄想為主：所有抗精神病藥（主要考慮不良反應(yīng)的差異）控制興奮、敵意、攻擊：優(yōu)先考慮具有鎮(zhèn)靜的藥物，C.P.Z,氯氮平,C.P.Z和氟哌啶醇可以肌肉注射達(dá)到快速鎮(zhèn)靜以陰性癥狀為主:選用舒必利，第二代抗精神病藥32第32頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二藥物選擇（二）對(duì)老年患者或伴有軀體疾病的患者:選用奮乃靜、第二代抗精神病藥（氯氮平除外）對(duì)服藥依從性差的患者:選用長(zhǎng)效注射劑或第二代抗精神病藥對(duì)難治性精神分裂癥:

氯氮平（血象監(jiān)測(cè)防止粒細(xì)胞缺乏癥）33第33頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二總結(jié)傳統(tǒng)抗精神病藥：對(duì)陽(yáng)性癥狀有效價(jià)格低廉高EPS和高泌乳素血癥需要逐漸增加調(diào)整劑量對(duì)陰性癥狀的療效不理想34第34頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二總結(jié)第二代抗精神病藥：陽(yáng)性癥狀療效與傳統(tǒng)藥相似，對(duì)陰性癥狀優(yōu)于傳統(tǒng)藥EPS和高泌乳素血癥發(fā)生率低安全性較高使用方便價(jià)格較昂貴35第35頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第二代抗精神病藥

臨床新用途癡呆的行為與精神病性癥狀器質(zhì)性精神病性癥狀雙相情感障礙（氯氮平較肯定，其他藥物尚待證實(shí)）兒童行為障礙（奎的平，奧氮平，利培酮）36第36頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第二代抗精神病藥

優(yōu)點(diǎn)提高生活質(zhì)量改善醫(yī)患關(guān)系減少住院時(shí)間降低住院次數(shù)便于長(zhǎng)期維持治療一線藥物（不等于最佳藥物）首選：帕金森病、錐外癥狀敏感、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙、因藥物出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律的女性推薦：對(duì)藥物敏感的青年、老年、兒童37第37頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二三、抗抑郁藥定義：治療抑郁障礙、緩解抑郁心境的藥物，但不提高正常人的情緒，不是精神興奮劑藥物種類三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)新一代抗抑郁藥:SSRIs,SNRIs,NaSSA

38第38頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二抗抑郁藥的發(fā)展歷史19501960 1970 1980 19902000非選擇性三環(huán)抗抑郁藥TCASSRI選擇性五羥色胺再攝取抑制劑SNRI去甲腎上腺素及五羥色胺再攝取抑制劑單胺氧化酶抑制劑MAOI去甲腎上腺素和特異性五羥色胺抗抑郁藥阿米替林丙咪嗪馬氯貝胺百優(yōu)解塞樂(lè)特左洛復(fù)怡諾思博樂(lè)新療效好副作用大副作用少療效好起效快，療效好副作用小NaSSA39第39頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二抗抑郁藥抗抑郁藥可能作用的受體及其可能后果

藥理作用可能的后果抑制NE回收消除抑郁、震顫、心動(dòng)過(guò)速、豎陽(yáng)及射精困難。抑制5-HT回收消除抑郁、胃腸道功能障礙、焦慮、性欲抑制。阻斷H1受體鎮(zhèn)靜或嗜睡、體重增加、血壓降低。阻斷α受體口干、便秘、視力模糊、記憶障礙、心動(dòng)過(guò)速、尿潴留。阻斷Ach受體體位性低血壓、頭暈、反射性心動(dòng)過(guò)速。40第40頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二作用機(jī)理三環(huán)類與四環(huán)抗抑郁藥:非選擇性抑制

5-HT和去甲腎上腺素的再攝取MAOIs:抑制MAO酶的活性，使單胺神經(jīng)遞質(zhì)的降解減少SSRIs:選擇性抑制5-HT的再攝?。╯electiveserotoninreuptakeinhibitors）SNRIs:選擇性抑制5-HT和去甲腎上腺素的再攝?。╯elective5-HTandnoradrenalinereuptakeinhibitors）41第41頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二TCA的常用藥物與適應(yīng)癥阿米替林（Amitriptyline）:具有鎮(zhèn)靜作用，多用于伴有焦慮、激越、失眠的抑郁癥病人丙米嗪（Imipramine）:較少鎮(zhèn)靜但有激活作用，多用于精神運(yùn)動(dòng)性遲滯的抑郁癥病人，避免夜間服用而引起失眠氯丙米嗪（Clomipramine）:具有抗抑郁和抗強(qiáng)迫作用，是治療強(qiáng)迫癥的一線用藥42第42頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二用法與用量低劑量開始，1-2周逐漸加至有效治療劑量急性期治療有效劑量：150-300mg/d,口服4-8周穩(wěn)定鞏固期治療：癥狀消失后保持治療劑量4-6周維持期治療：使用1/2or1/4的治療劑量持續(xù)6個(gè)月以上以預(yù)防復(fù)燃兒童、老年、腦損傷患者的治療劑量要低43第43頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二不良反應(yīng)抗膽堿能不良反應(yīng)：包括自主神經(jīng)系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)系統(tǒng):口干，尿潴留，便秘，加重青光眼心血管系統(tǒng):

心悸、心律失常、低血壓、ECG異常、房室傳導(dǎo)阻滯神經(jīng)系統(tǒng):震顫,共濟(jì)失調(diào)，癲癇發(fā)作其它少見(jiàn)的有：皮疹,黃疸,粒細(xì)胞減少44第44頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二過(guò)量中毒心血管:室顫,傳導(dǎo)阻滯,低血壓呼吸系統(tǒng):呼吸抑制CNS:激越,驚厥,譫妄,昏迷嚴(yán)重的抗膽堿能不良反應(yīng)45第45頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二TCA抗抑郁藥的禁忌癥粒細(xì)胞減少癥青光眼心臟疾患前列腺肥大嚴(yán)重肝臟疾患46第46頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)MAOIs只作為第二線抗抑郁藥，因?yàn)椋号c藥物和食物的相互作用引起高血壓危象（酪胺效應(yīng)）肝臟毒性47第47頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）SSRIs的優(yōu)點(diǎn)(與TCAs比較):幾乎無(wú)抗膽堿能不良反應(yīng)抗組胺作用若，鎮(zhèn)靜作用少，不增加食欲無(wú)拮抗alpha1腎上腺受體的不良反應(yīng)：很少引起體位性低血壓、心悸、ECG異常、房室傳導(dǎo)阻滯極少有藥物過(guò)量的危險(xiǎn)性每天服藥1次，很少需要調(diào)整劑量，使用方便適用人群廣泛48第48頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二常用藥物與適應(yīng)癥氟西?。‵luoxetine）:抑郁障礙,強(qiáng)迫癥,神經(jīng)性貪食癥帕羅西?。≒aroxetine）:抑郁障礙,強(qiáng)迫癥,驚恐發(fā)作,社交恐怖癥舍曲林（Sertraline）:抑郁障礙,強(qiáng)迫癥,驚恐發(fā)作西酞普蘭（citaprolam）：抑郁障礙,強(qiáng)迫癥49第49頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二SSRIs的不良反應(yīng)消化道5-HT興奮癥狀:惡心,嘔吐,腹瀉、口干CNS:神經(jīng)質(zhì),激動(dòng),失眠,震顫,頭痛性功能障礙:

抑制性興奮高5-HT綜合征(SSRIs與MAOI或高劑量的TCAs合用時(shí)發(fā)生):激越,不安,肌陣攣，反射亢進(jìn)，大量出汗，手抖，震顫，腹瀉，腹痛，共濟(jì)失調(diào),驚厥,昏迷，甚至死亡50第50頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二治療強(qiáng)迫癥的藥物TCAs:僅有氯丙米嗪所有的選擇性5-HT再攝取抑制劑治療劑量高于抗抑郁的劑量鞏固治療的時(shí)間更長(zhǎng)，容易復(fù)燃51第51頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二NE及5－HT再攝取抑制劑（SNRIS類）

萬(wàn)拉法辛（venlafaxine），有普通型制劑（IR）及緩釋劑（XR）兩種。具有NE和5-HT雙重?cái)z取抑制作用，還有輕度的DA再攝取抑制作用，三種遞質(zhì)再攝取的抑制作用與藥物劑量相關(guān)。低劑量時(shí)以DA為主，兼有輕度的5-HT作用。中等劑量以5-HT和NE作用為主，高劑量時(shí)則NE作用最強(qiáng)。萬(wàn)拉法辛對(duì)M1、H1、αl受體作用輕微，相應(yīng)不良反應(yīng)亦少。52第52頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二使用方法：最小有效量50mg／d，范圍為75mg～300mg/d，一般為150mg～225mg／d，分2～3次服。萬(wàn)拉法新緩釋膠囊（怡諾思）每粒75mg／150mg，有效劑量75mg～300mg用，日服1次。不良反應(yīng)：萬(wàn)拉法辛安全性好，不良反應(yīng)少，常見(jiàn)不良反應(yīng)有惡心、口干、出汗、乏力。焦慮、震顫、陽(yáng)痿和射精障礙，不良發(fā)生與劑量有關(guān)，中至高劑量時(shí)血壓可能升高。53第53頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二選擇性NE再攝取抑制劑（NRIs）

瑞波西汀（reboxitine）：主要抑制NE的再攝取與拮抗α2自受體，升高突觸間隙的NE濃度而發(fā)揮抗抑郁作用。對(duì)M1、H1、αl受體幾乎沒(méi)有興奮或抑制作用。成人治療抑郁癥劑量為4mg，bid。一日高量不超過(guò)12mg。不良反應(yīng)有：口干、便秘、出汗多、勃起困難、排尿困難、心動(dòng)過(guò)速、靜坐不能、眩暈或體位性低血壓。54第54頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二α2-拮抗和5－HT2、5－HT3拮抗劑

米氮平（mirtazapine）：是近年開發(fā)的具有NE和5-HT雙重作用機(jī)制的新型抗抑郁藥，被稱為NE和特異性5－HT抗抑郁藥（NaSSA）。米氮平在對(duì)NA和5-HT的調(diào)節(jié)方面不同于其他抗抑郁劑，不阻斷神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取，其獨(dú)特的抗抑郁機(jī)理在于阻斷NA神經(jīng)元突觸末梢的腎上腺素2自受體和突觸前5-HT神經(jīng)元末梢有抑制作用的2異受體，可同時(shí)增加NA和5-HT的釋放，使突觸間隙中兩種遞質(zhì)的濃度增高。55第55頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二四、抗躁狂藥

（心境穩(wěn)定劑）定義：用于治療躁狂，并對(duì)躁狂與抑郁復(fù)發(fā)具有預(yù)防作用，不會(huì)引起躁狂與抑郁兩種臨床互相轉(zhuǎn)變的藥物。主要藥物有：碳酸鋰（Lithiumcarbonate）抗驚厥藥，包括：卡馬西平（Carbamazepine）丙戊酸鹽（Valproatesodiumormagnesium)56第56頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二適應(yīng)癥治療躁狂與輕躁狂與抗精神病藥或苯二卓類藥聯(lián)合使用治療急性躁狂興奮預(yù)防雙相障礙躁狂與抑郁的復(fù)發(fā)與抗抑郁藥聯(lián)合使用治療雙相抑郁，并預(yù)防抗抑郁藥引起轉(zhuǎn)躁57第57頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二鋰鹽的劑量與血鋰濃度監(jiān)測(cè)鋰鹽的治療劑量與中毒劑量接近，因此在治療期間需要監(jiān)測(cè)血鋰濃度以指導(dǎo)調(diào)整劑量。在治療頭3周需要根據(jù)血鋰來(lái)調(diào)整劑量。在早晨服藥前取血測(cè)定血鋰的谷濃度。急性期治療有效濃度范圍為0.8-1.2mmol/L，預(yù)防復(fù)發(fā)的血鋰濃度范圍為0.5-0.8mmol/L，中毒血鋰濃度為>1.4mmol/L，服藥方法：逐漸增加劑量至有效血鋰濃度，在飯后服藥以減少碳酸鋰對(duì)胃的刺激，減少消化道反應(yīng)。小孩與老年的劑量應(yīng)低。58第58頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二碳酸鋰的不良反應(yīng)早期不良反應(yīng):口干,多飲,多尿,震顫，疲勞乏力后期不良反應(yīng):手細(xì)震顫(粗大震顫是鋰中毒的先兆),多尿及腎濃縮功能減弱,甲狀腺增大與甲低,記憶損害,ECG改變(T波低平,QRS增寬)59第59頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二碳酸鋰的中毒癥狀嚴(yán)重惡心,嘔吐,腹瀉手與肢體的粗大震顫共濟(jì)失調(diào),構(gòu)音不清肌束震顫,反射亢進(jìn)意識(shí)模糊,昏迷驚厥腎功能衰竭心功能紊亂60第60頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二鋰中毒的預(yù)防與治療定期監(jiān)測(cè)血鋰濃度,特別是高危人群避免低鹽飲食一旦中毒，立即停藥，補(bǔ)水補(bǔ)鈉促進(jìn)鋰的排泄,嚴(yán)重病例進(jìn)行透析，對(duì)癥處理61第61頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二卡馬西平與丙戊酸鹽主要用于：鋰鹽治療無(wú)效的雙相患者快速循環(huán)的雙相患者（對(duì)鋰鹽不敏感）不能耐受鋰鹽的患者丙戊酸鹽的安全性相對(duì)比卡馬西平高62第62頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二不良反應(yīng)卡馬西平:頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、復(fù)視、粒細(xì)胞缺乏癥丙戊酸鹽:鎮(zhèn)靜,疲勞,震顫,消化道反應(yīng)63第63頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二抗焦慮藥苯二氮卓類藥：藥理作用：抗焦慮鎮(zhèn)靜催眠抗驚厥肌肉松弛作用64第64頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二治療焦慮的藥物基本抗焦慮藥:苯二氮卓類藥丁螺環(huán)酮其他具有抗焦慮作用的藥物:一些TCAs,SSRI受體拮抗劑（心得安等）65第65頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二如何使用BZs抗焦慮：短效作用(<12hrs):勞拉西泮(tid)長(zhǎng)效作用(>24hrs):安定（diazepam）,氯硝安定（chlorazepate）,阿普唑侖（alprazolam）(bidortid)用于催眠:短效:三唑侖,米噠唑侖（用于入睡困難）長(zhǎng)效:硝基安定,氟安定（用于易醒和早醒）66第66頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二不良反應(yīng)嗜睡，眩暈運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性,大劑量影響駕駛及操作機(jī)器撤藥癥狀:焦慮,失眠,震顫,感覺(jué)過(guò)敏，抽搐(罕見(jiàn))67第67頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二丁螺環(huán)酮5-HT1A

受體弱激動(dòng)劑與BZ受體無(wú)親和力不引起鎮(zhèn)靜和依賴起效慢維持治療好兼有抗抑郁作用（高劑量）坦度螺酮68第68頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二電抽搐治療

一、電抽搐治療方法概述電抽搐治療(ECT)是一種利用短暫適量的電流刺激大腦，引起患者短暫的意識(shí)喪失和全身抽搐發(fā)作，以達(dá)到控制癥狀的一種治療方法.

安全、有效69第69頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二始于30年代，在40～50年代曾是治療精神分裂癥及其它精神疾病的主要方法。隨著精神藥物的廣泛應(yīng)用，ECT在精神分裂癥治療中的地位已逐漸讓位于抗精神病藥，應(yīng)用漸少。70第70頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二電抽搐治療適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥

抑郁癥躁狂癥精神分裂癥禁忌癥

腦器質(zhì)性疾病嚴(yán)重肝臟疾病嚴(yán)重心血管疾病嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾病青光眼嚴(yán)重消化性潰瘍１２歲以下兒童，６０歲以上老人及妊娠期婦女71第71頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二電抽搐治療操作方法患者體位：仰臥，四肢伸直，兩肩胛間墊沙枕；患者一側(cè)上下臼齒間墊牙墊；用手緊托患者下巴；注意保護(hù)四肢電極放置：雙側(cè)：頭部?jī)蓚?cè)外眥和外耳屏連線中點(diǎn)上方垂直距離１cm處單側(cè)：一個(gè)放在和上述位置相同的地方，另一電極放在百會(huì)穴和同側(cè)耳廓連線的中點(diǎn)72第72頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二電流調(diào)節(jié)：90~110mA，通電時(shí)間1~3秒治療次數(shù)：8~10次一療程；前3~6次每1~2天一次；以后每周兩次直至完成抽搐發(fā)作：潛伏期、強(qiáng)直期、陣攣期、恢復(fù)期73第73頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二電抽搐治療不良反應(yīng)和并發(fā)癥記憶障礙骨折和骨關(guān)節(jié)脫臼呼吸系統(tǒng)合并癥其他死亡74第74頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二改良的電抽搐治療方法：（一）單測(cè)電抽搐治療（unilateralECT）除將電極置于患者的非優(yōu)勢(shì)半球側(cè)外，其余操作方法、注意事項(xiàng)均與常規(guī)電抽搐治療相同。（二）無(wú)抽搐性電休克（non—convulsiveECT）是在常規(guī)電抽搐基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，只是在通電前先給予靜脈麻醉和肌肉松馳藥，通電后不產(chǎn)生全身性強(qiáng)直一陣攣型發(fā)作。發(fā)作終止時(shí)立即給予吸氧、人工呼吸、直至自主呼吸恢復(fù)為止。75第75頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

無(wú)抽搐電痙攣治療需要在病人肌肉松弛的條件下進(jìn)行，故治療前需要對(duì)病人進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉。因此，可能會(huì)出現(xiàn)各種麻醉意外情況。如：偶有對(duì)靜脈誘導(dǎo)麻醉藥物過(guò)敏。對(duì)肌肉松弛劑過(guò)敏，可導(dǎo)致病人發(fā)生惡性高熱；此藥可引起心律失常，竇性心動(dòng)過(guò)緩；

可引起短暫的高血鉀；可使眼壓、胃內(nèi)壓、顱壓升高；部分膽堿酯酶減少的病人可有電痙攣后肌張力恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。偶有在靜脈麻醉過(guò)程出現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的各種意外。76第76頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二無(wú)抽搐電痙攣意外及副反應(yīng)罕見(jiàn)有對(duì)肌松劑不敏感的病人可能會(huì)出現(xiàn)骨折和關(guān)節(jié)脫位。無(wú)抽搐電痙攣后，部分病人短期內(nèi)會(huì)出現(xiàn)可逆性頭痛、惡心、肌肉疼痛及近事記憶障礙。77第77頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二家屬配合治療前一天晚上，盡量避免讓患者服用長(zhǎng)效安定類的鎮(zhèn)靜安眠藥物，以免影響治療的效果。治療前6小時(shí)必須讓患者嚴(yán)格禁食、禁水，以避免在治療過(guò)程中發(fā)生嗆咳、誤吸、窒息等意外事故。治療前陪護(hù)者必須如實(shí)向醫(yī)生反映患者的情況。治療前必須取出義齒及各種飾品，排空大小便。治療后，患者在恢復(fù)室休息觀察15—30分鐘，待患者完全清醒，經(jīng)醫(yī)生同意后方可由陪護(hù)者陪同離開治療室。78第78頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二79第79頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二電抽搐治療前的護(hù)理患者準(zhǔn)備及護(hù)理了解患者各種檢查結(jié)果解釋說(shuō)明并簽同意書治療前一日洗頭

禁食６～８小時(shí)，禁飲４小時(shí)生命體征測(cè)量治療前半小時(shí)肌注阿托品０.５mg排空大小便平躺、松領(lǐng)口腰帶、取下義齒、發(fā)卡、眼鏡等環(huán)境及物資準(zhǔn)備治療室安靜整潔治療相關(guān)藥物準(zhǔn)備治療相關(guān)器械準(zhǔn)備80第80頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二81第81頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

心理治療一、概念心理治療(psychotherapy)一般指在特定的心理學(xué)理論指導(dǎo)下通過(guò)語(yǔ)言和非語(yǔ)言手段改變?nèi)说牟徽_的認(rèn)知和異常行為的專門技術(shù)。一般認(rèn)為弗洛伊德的精神分析是第一個(gè)專業(yè)性心理治療，心理治療至今只有100年左右的歷史。但無(wú)論是在東方還是西方，心理治療的思想和技巧是淵遠(yuǎn)流長(zhǎng)的，我國(guó)《黃帝內(nèi)經(jīng)》等醫(yī)學(xué)典籍記載了大量的心理治療案例，古埃及和古希臘時(shí)代就已經(jīng)運(yùn)用暗示療法來(lái)治療疾病。近百年來(lái)，隨著心理學(xué)的發(fā)展，原有的心理治療方法不斷改進(jìn)和完善，并涌現(xiàn)出許多新的心理療法，尤其是50年代以后行為療法、詢者中心療法等相繼出現(xiàn)，不僅豐富了心理治療方法，而且大大擴(kuò)展了心理治療的服務(wù)范圍。1980年美國(guó)出版的《心理治療手冊(cè)》收集的心理療法就有250種之多。82第82頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二、心理治療與心理幫助心理治療和心理咨詢不同于在日常生活中廣泛存在的同情、勸解、安慰、指導(dǎo)等心理幫助。心理治療要經(jīng)過(guò)專門職業(yè)訓(xùn)練的人員實(shí)施，治療過(guò)程要有相應(yīng)的心理學(xué)理論，并按照這一理論設(shè)計(jì)的方法和技巧來(lái)實(shí)施。三、心理治療與心理咨詢

1.心理治療與心理咨詢的差異表現(xiàn)在歷史淵源不同心理治療主要從治療神經(jīng)癥等開始，帶有明顯的醫(yī)學(xué)色彩，重點(diǎn)解決心理障礙、行為異民常等；心理咨詢起源于職業(yè)指導(dǎo)、心理衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)等，它強(qiáng)調(diào)教育與發(fā)展模式，具有極為廣闊的服務(wù)范圍，表現(xiàn)出更強(qiáng)的哲學(xué)和社會(huì)學(xué)傾向。

2.心理治療與心理咨詢的共同性表現(xiàn)在其目的、過(guò)程、指導(dǎo)理論和技術(shù)手段等方面甚至是服務(wù)內(nèi)容方面?？疾煨睦碇委熍c心理咨詢的意義，可以發(fā)現(xiàn)兩者之間有相當(dāng)大的共性：(1)都是運(yùn)用心理學(xué)的理論和方法；(2)都是由受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的專業(yè)人員(治療家或咨詢家)實(shí)施；(3)服務(wù)對(duì)象都是需要給予心理幫助的人(患者或求詢者)；(4)都要在良好的人際關(guān)系下進(jìn)行；(5)目的都是為了改變不良認(rèn)識(shí)和行為，增強(qiáng)身心健康等。

83第83頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二四、心理治療的分類

1.根據(jù)治療對(duì)象多少分為個(gè)別心理治療和集體心理治療；

2.按主要治療方法分為言語(yǔ)心理療法、非語(yǔ)言心理療法和行為療法；

3.按照治療的場(chǎng)所可分為門診治療、家庭治療和社會(huì)治療；

4.按照理論深度和技巧的復(fù)雜程度可分為一般性心理治療和專業(yè)性心理治療等。84第84頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二五、幾種主要的心理治療方法

(一)一般性心理治療一般性心理治療又稱支持性心理治療(supportivepsychotherapy),最早由Thorne于1950年提出。一般性心理治療在理論深度和方法以及程序等方面不一定非常嚴(yán)格，它運(yùn)用于心理咨詢、醫(yī)學(xué)臨床和心理衛(wèi)生等服務(wù)中，從各種心理問(wèn)題、心理障礙到心理疾患等廣泛的范圍。一般性心理療法是心理咨詢和專業(yè)性心理治療的基礎(chǔ)。雖然在形式上看來(lái)比較簡(jiǎn)單，但心理醫(yī)生必須同樣具備廣闊的心理學(xué)知識(shí)、技巧和經(jīng)驗(yàn)。一般性心理治療可根據(jù)其主要方法進(jìn)一步分為解釋性心理治療、知識(shí)性心理治療、疏導(dǎo)性心理治療、安慰性心理治療等，在具體實(shí)施中，可以靈活選用或綜合運(yùn)用。85第85頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二心理治療的原則

1．和諧性2．針對(duì)性3．計(jì)劃性4．綜合性5．保密性6．靈活性7．中立性8．回避性

86第86頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

(二)暗示療法暗示療法(suggestivetherapy)是指用暗示對(duì)心理施加影響以達(dá)到治療目的過(guò)程。暗示療法是一種古老的心理治療方法。一些原始的占卜、求神治病活動(dòng)中就明顯存在著暗示作用。凡是醫(yī)生特別是那些影響大的名醫(yī)，都有意或無(wú)意地對(duì)病人產(chǎn)生過(guò)暗示性治療作用。

1.直接暗示直接暗示是醫(yī)生以技巧的言語(yǔ)或表情，給病人以誘導(dǎo)和暗示。

2.間接暗示指通過(guò)某種媒介進(jìn)行暗示如通過(guò)對(duì)病人的軀體檢查操作，或使用某一些儀器或注射某些藥物，以及使病人處在某些特定的環(huán)境之中，再結(jié)合醫(yī)生的言語(yǔ)態(tài)度進(jìn)行暗示，例如，用靜脈注射10％的葡萄糖酸鈣的方法，結(jié)合言語(yǔ)暗示治療癔癥性失語(yǔ)等。

3.自我暗示以病人自己把某一觀念暗示給自己。例如因過(guò)分激動(dòng)、緊張而失眠者，選擇一些能使人放松、安靜的語(yǔ)詞進(jìn)行自我暗示。但不良的暗示卻可造成或加重疾病的癥狀。87第87頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二(三)催眠療法

用言語(yǔ)或其它心理手段使人進(jìn)入催眠狀態(tài)的過(guò)程稱為催眠術(shù)，使用催眠術(shù)使病人進(jìn)入催眠狀態(tài)，通過(guò)暗示和疏泄等手段治療疾病的過(guò)程稱為催眠療法(hypnotheray)。催眠療法實(shí)際上是在催眠狀態(tài)下的暗示療法，故也稱為催眠暗示療法(hypnoticsuggestion)。催眠方法源于18世紀(jì)末葉麥斯麥(MesmerFA,1733～1815)的磁鐵催眠術(shù)，以后逐漸發(fā)展成為現(xiàn)代催眠療法。催眠療法應(yīng)用范圍很廣。如在催眠狀態(tài)下可使病人重新經(jīng)歷和體驗(yàn)過(guò)去曾經(jīng)發(fā)生的東西，從而使病人恢復(fù)已遺忘了的記憶。但催眠療法主要用于各種神經(jīng)癥、心身疾病和其它某些心理行為障礙，包括癔病、焦慮和恐懼、神經(jīng)性嘔吐、厭食、頑固呃逆、性功能障礙、某些疼痛病例等。88第88頁(yè)，共92頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

(四)精神分析法精神分析法(psychoanalytictherapy)又稱心理分析，是建立在弗洛伊德所創(chuàng)立的心理動(dòng)力學(xué)理論基礎(chǔ)上的治療方法。該理論認(rèn)為，很多疾病都與人的潛間識(shí)中的矛盾沖突有關(guān)，如果把壓抑在潛意識(shí)中的矛盾沖突、早年的心理創(chuàng)傷和焦慮體驗(yàn)用內(nèi)省的方法挖掘出來(lái)，使之成為意識(shí)的東西加以認(rèn)識(shí)和疏導(dǎo)，就達(dá)到了治療目的。具體方法有：

1.自由聯(lián)想(freeassociation)