燒傷整形外科

燒傷整形外科第1頁/共40頁燒傷總論定義狹義:是指單純由高溫所造成的熱燒傷.廣義:是指由物理以及化學(xué)因素等各種因子所引起的燒傷.皮膚結(jié)構(gòu)病理生理:嚴(yán)重程度取決于.

1.熱源溫度和受熱時間相關(guān)間2.病人機體條件相關(guān)相關(guān)3.組織對熱力的傳導(dǎo)不良

各種生物活性物質(zhì)的產(chǎn)生引起機體各種反應(yīng)

1應(yīng)激性激素：兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、抗利尿激素、血管加壓素、醛固酮等釋出增加2炎癥介質(zhì)：緩激肽、補體碎片(C3a、C5a等)、組胺、色胺等釋出(一)局部病變.(二)全身反應(yīng)

第2頁/共40頁皮膚結(jié)構(gòu)1表皮1基底層2棘層33顆粒層.44透明層.55角質(zhì)層真皮.1乳頭層表皮的代謝和營養(yǎng).2網(wǎng)狀層95%膠原纖維彈力網(wǎng)狀纖維支持聯(lián)系作用

皮下組織附屬器官生理功能1保護和防御.2體溫調(diào)節(jié).3呼吸.4解毒和排泄.5感覺作用第3頁/共40頁燒傷總論(皮膚結(jié)構(gòu)圖)第4頁/共40頁燒傷的病理生理分三期㈠急性體液滲出期（休克期）：滲出36—48小時早期低血容量性休克，2-3小時最為急劇，8小時高峰，48小時間恢復(fù).㈡感染期：燒傷特點是廣泛生理屏障損害,又有廣泛的壞死組織和滲出,是微生物良好的培養(yǎng)基.首先48小時水腫回收期開始，此時免疫功能低迷,易感染.外界細菌廣泛侵入.另一峰期2-3周壞死組織廣泛溶解,并毒素吸收.使感染加重.大面積侵入性感染，痂下組織菌量超過105/g，早期即可并發(fā)燒傷創(chuàng)面膿毒癥。㈢修復(fù)期：第5頁/共40頁燒傷局部病變不同層次的細胞因蛋白質(zhì)變性和酶失活發(fā)生變質(zhì)壞死，而后脫落成痂甚至炭化毛細血管—充血滲出、血栓形成—水泡水腫第6頁/共40頁全身反應(yīng)面積小，除疼痛外對全身影響不明顯

(一)血容量減少，24—48小時內(nèi)毛細血管通透性增高血漿滲出到組織第三間隙、水泡內(nèi)、體表外除局部外，體液炎癥介質(zhì)的作用也使血管通透性增高，加重體液滲出,皮膚屏障缺失,水分蒸發(fā)加速，加重脫水。血容量減少---神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)—泌尿減少（二）能量不足和負氮平衡（三）紅細胞丟失：血管內(nèi)凝血、紅細胞沉積、紅細胞形態(tài)改變后易破壞—血紅蛋白尿—貧血，（四）免疫功能降低第7頁/共40頁并發(fā)癥的發(fā)生1休克：早期-低血容量性休克

感染期—膿毒性休克

強烈刺激—立即休克2膿毒癥：（1）皮膚對細菌的屏障作用發(fā)生缺陷

（2）白細胞功能免疫功能減弱

感染重-----敗血癥----膿毒性休克3肺部感染和急性呼吸衰竭:

原因：呼吸道粘膜損傷，痰液存留，胸腹部燒傷后非順應(yīng)性降低，影響喚氣功能，肺不張，敗血癥.4急性腎功衰竭：

低血容量-----腎血流量降低----尿量減少----腎缺血休克

游離血紅蛋白、肌紅蛋白感染毒素---腎損害，腎小管壞死5應(yīng)激性潰瘍和胃擴張：在灌注后氫離子逆流損害6其它：心功能降低、腦水腫、肝壞死等.第8頁/共40頁臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)和診斷燒傷的面積:手掌法、新九分法燒傷的深度：一度、淺二度、深二度、三度嚴(yán)重性分度:輕度中度中度特重度第9頁/共40頁面積的估計手掌法:以傷者本人的一個手掌(指并攏)占體表面積1%估計新九分法第10頁/共40頁燒傷的深度、臨床表現(xiàn)和診斷

燒傷程度深度病理臨床表現(xiàn)愈合過程一度（紅版）表皮淺層，生發(fā)層健在，再生能力強局部血管擴張充血滲出輕度紅腫熱痛，感覺過敏，表皮干燥無水泡，紅斑狀3—7日痊愈，短期色素沉著，無瘢痕淺二度（水皰性）表皮生發(fā)層，真皮乳頭層血漿滲出積于表皮和真皮之間劇痛，感覺過敏，大小不一的水皰，水皰剝脫可見均勻發(fā)紅、潮濕水腫明顯1—2周，不留瘢痕，色素沉著，多數(shù)無瘢痕深二度真皮有附件殘留局部組織壞死，皮下層滲出明顯痛覺遲鈍，可有或無水皰，基底紅白相間3—4周，瘢痕愈合三度（焦痂）達真皮全層，有時深達皮下組織，肌肉和骨骼皮膚壞死，蛋白凝固，形成焦痂皮膚痛覺消失，無彈性，干燥無水皰，皮革樣，蠟白，焦黃或炭化，局部溫度低，數(shù)日后出現(xiàn)樹枝狀血管2—4周后焦痂脫去形成肉牙創(chuàng)面，小則斑痕愈合，大則需整形植皮手術(shù)第11頁/共40頁一度和淺二度燒傷淺二度燒傷，皰皮完整皰皮已部分脫落，創(chuàng)基紅潤第12頁/共40頁深二度燒傷深二度燒傷，創(chuàng)基紅白相間深二度燒傷，部分已達三度第13頁/共40頁三度燒傷（1）三度燒傷，創(chuàng)面為焦痂.三度燒傷，皮膚結(jié)構(gòu)全層破壞第14頁/共40頁三度燒傷（2）可見粗大的栓塞血管第15頁/共40頁

燒傷的嚴(yán)重性分度

輕度：II°燒傷面積9%以下中度：II°燒傷面積10—29%,或III°燒傷面積不足10%重度：燒傷總面積30%--49%；或III°燒傷面積10%--19%；或II°和III°燒傷總面積雖不到上訴百分比，但已發(fā)生并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。特重：燒傷總面積50%以上，或III°燒傷面積20%以上，或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。第16頁/共40頁燒傷治療（一）治療原則（二）現(xiàn)場急救(三)初期處理（四）創(chuàng)面處理1創(chuàng)面的包扎與暴露2去痂:時機切痂和削痂脫痂3植皮:皮片種類移植方法失敗原因(五)全身治療第17頁/共40頁燒傷的治療原則1早期及時補液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量性休克2深度組織燒傷早期切除，自、異體皮覆蓋3及時糾正休克，控制感染4形態(tài)功能恢復(fù)第18頁/共40頁燒傷的現(xiàn)場急救1迅速脫離熱源2保護受傷部位3維護呼吸道通暢4鎮(zhèn)靜止痛，抗休克5傷員的后送與住院處理第19頁/共40頁燒傷的初期處理I°燒傷保持清潔和防止再損傷；II°以上需做創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)。

（1）

輕度燒傷：主要為創(chuàng)面處理，包括清潔創(chuàng)面，創(chuàng)面用藥；

（2）

中、重度燒傷：了解病史，生命體征并監(jiān)測；建立靜脈通道；清創(chuàng)估計損傷程度

制定治療方案特別注意切痂減壓。廣泛大面積燒傷用暴露療法。第20頁/共40頁創(chuàng)面的處理I°燒傷屬紅斑性炎癥反應(yīng)，無需特殊處理，能自行消退。小面積淺II°清創(chuàng)后，如水泡完整，應(yīng)予保留，如水泡已撕脫，可以用無菌油性敷料包扎，除非敷料浸濕，不必經(jīng)常換藥，如創(chuàng)面已感染，應(yīng)經(jīng)常換藥。深度燒傷壞死組織多，組織液化，細菌定植，應(yīng)選用外用抗菌藥物，目前有效的外用要有1%磺胺嘧啶銀霜劑、碘附等。近年多采用積極手術(shù)治療，包括早期切痂和削痂，并立即皮膚移植。大面積燒傷病人健康皮膚所剩無幾，需要皮膚移植創(chuàng)面大，我國用大張異體皮開洞嵌植小塊自體皮，以及充分利用頭皮為自體皮來源。

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燒傷的包扎與暴露

包扎療法：即在清創(chuàng)后用中藥紗布或凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，加蓋多層消毒紗布與棉墊，以繃帶加壓包扎，全層敷料應(yīng)有3－5厘米厚包扎療法用于四肢或軀干部的燒傷、轉(zhuǎn)運的傷員以及寒冷季節(jié)無條件使用暴露療法者優(yōu)點：減輕疼痛,防止加深、感染；壓力減少滲出物，減輕水腫。缺點是炎熱季節(jié)或地區(qū)，傷員不易耐受，消耗大量敷料

暴露療法：即在清創(chuàng)后置傷員于消毒或清潔的床單紗布墊上，創(chuàng)面暴露在溫暖而干燥的空氣中（室溫250－300為宜）使創(chuàng)面烤干，有利于防治感染。暴露療法適用于頭面部、會陰部及肢體一側(cè)燒傷，嚴(yán)重大面積燒傷，污染重的或已感染的燒傷創(chuàng)面，炎夏季節(jié)尤為適用。暴露療法的優(yōu)點是創(chuàng)面干燥不利于細菌生長，便于觀察創(chuàng)面，節(jié)省敷料。缺點是要求消毒隔離環(huán)境；寒冷季節(jié)需要保暖裝備；不適于后送。第22頁/共40頁燒傷后切痂（1）左上肢切開減張胸部切開減張雙下肢切開減張第23頁/共40頁燒傷后切痂(2)深二三度燒傷創(chuàng)面，可用滾軸刀將壞死組織削除，不能保留壞死組織，否則會影響皮片或微粒皮成活，一般于傷后一周內(nèi)手術(shù)。第24頁/共40頁植皮皮膚組織來源：自體皮、同種異體皮、異種皮自體皮移植方法：游離皮片移植、皮瓣移植（帶蒂皮瓣、游離皮瓣）大面積III°燒傷植皮術(shù)：大張異體皮開洞嵌植自體皮、自體微粒皮、網(wǎng)狀皮片失敗原因；感染、血腫、壞死組織、皮片移動、皮片質(zhì)量感染創(chuàng)面處理：濕敷、半暴露、浸浴第25頁/共40頁植皮（游離皮片移植1）供皮區(qū)的選擇：特重?zé)齻ぴ礃O其有限，頭皮是人體極其可貴的皮庫，可反復(fù)取皮20余次，而不影響毛發(fā)生長。第26頁/共40頁植皮(游離皮片移植2)自體游離皮片的制作與移植：大面積深度燒傷創(chuàng)面需盡早、盡快清除壞死組織,及時用自體皮、自體皮加異體皮覆蓋，切削痂后的新鮮創(chuàng)面或經(jīng)清創(chuàng)后的肉芽創(chuàng)面盡量不暴露為好。第27頁/共40頁植皮(游離皮片移植3)小皮片的制作：取頭皮或自體皮之刃厚皮，真皮面朝上平鋪于抗菌素濕沙上，剪成0.5×0.5cm2或1×1cm2小塊后，真皮面向下移植于切痂后或清創(chuàng)后的創(chuàng)面上，保持平整緊貼，皮片間距不易超1cm2皮片融合時間過長，并發(fā)癥多，然后依次覆蓋抗菌素紗布，無菌干紗多層適當(dāng)加壓包扎。第28頁/共40頁植皮(游離皮片移植4)微粒皮制作與應(yīng)用：取頭皮或自體皮之刃厚皮剪成1mm微粒，用漂浮法使其均勻分布在絲綢布上，由于電荷作用，微粒皮真皮會朝向絲綢，再把粘有大量微粒的絲綢平放在異體皮的真皮面上,用干紗輕壓，異體皮的真皮有較強的粘附力，微粒皮會均勻鋪在異體真皮面上，將此大張異體皮放在切削痂肉芽創(chuàng)面上，縫合固定及微粒植皮第29頁/共40頁植皮（游離皮片移植5）異體皮的應(yīng)用：異體皮放在切削痂后的新鮮創(chuàng)面或干凈肉芽創(chuàng)面可與自體小皮簡植、混植或在異體皮上打洞嵌入自體小皮片，也可用微粒植皮法，異體皮移植時應(yīng)松緊適度，太松皮下積液，太緊影響肢體循環(huán)。第30頁/共40頁植皮（帶蒂皮瓣移植）移植的皮膚帶有皮下組織，后者含血管網(wǎng)，取皮時保留一部分皮膚和皮下組織，與供皮區(qū)相連形成蒂部，可使皮瓣有足夠的血液灌注，移植成活后，皮膚功能良好。第31頁/共40頁全身治療(一)防止低血容量性休克(二)全身性感染的防治第32頁/共40頁燒傷休克休克:由于全身臟器組織的循環(huán)障礙氧合血液灌注不足而引起的一系列全身反應(yīng)的一種綜合癥特點:1不同于急性出血性休克

2體液主要為蛋白電解質(zhì)明顯紊亂,血漿滲透壓改變低血鈉低蛋白血癥3代謝性酸中毒與呼吸性鹼中毒并存4發(fā)生休克時間程度與呼吸性堿中毒并存5易誘發(fā)臟器并發(fā)癥燒傷性休克的診斷燒傷性休克的治療：補液量級種類、觀察指標(biāo)第33頁/共40頁燒傷性休克的診斷(1)．脈搏（心率）增速(2)．尿量減少:一般指成人尿量每小時在20毫升以下(3)．口渴(4)．煩躁不安：出現(xiàn)較早，是腦細胞因血液灌流不良，缺氧的表現(xiàn)。(5)．惡心嘔吐：出現(xiàn)也較早,其原因也是腦缺氧。(6)．末稍循環(huán)不良,皮膚發(fā)白肢體發(fā)涼。(7)．血壓和脈壓的變化,脈壓變小是休克較早的表現(xiàn)。(8)．化驗檢查：必要的化驗檢查如血漿滲透壓，血細胞壓積，紅細胞計數(shù)，血紅蛋白計數(shù)，血紅蛋白第34頁/共40頁補液量和種類方法二度,三度燒傷補液量第35頁/共40頁補液觀察指標(biāo)尿量不小于每小時20ml；安靜不煩躁；無口渴；心跳有力，脈率小于120次/分,收縮壓不小于90mmHg、脈壓不小于20mmHg；呼吸平穩(wěn)。若出現(xiàn)反常，應(yīng)加快補液。第