腔靜脈濾器置放聯(lián)合取栓術

腔靜脈濾器置放聯(lián)合取栓術第1頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二方法

所有32例病人先于DSA監(jiān)視下經(jīng)股靜脈或頸內靜脈行腔靜脈濾器置放術，以預防肺栓塞的發(fā)生。然后立即送手術室經(jīng)股總靜脈入路進行靜脈取栓術。術后給于抗凝和小劑量溶栓治療，時間約5~7天,此間密切觀察患肢消腫時間。第2頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二結果

所有病人取栓順利，無一例發(fā)生肺栓塞，取栓過程中病人生命體征穩(wěn)定，大部分可完整取出帶有靜脈形態(tài)的血栓，最長者達65cm?；贾驹?～3天內消腫，反復彩超檢查血流均通暢。所有病例均隨訪3個月以上，均未發(fā)現(xiàn)復發(fā)血栓形成，彩超提示2例有輕度股靜脈瓣膜返流，腘靜脈瓣膜均未見返流。第3頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二結論

對于下肢DVT(發(fā)病時間<15天)，可行靜脈取栓術，此前應行靜脈濾器置放術，可預防肺栓塞的發(fā)生，降低死亡率。同時也有效保護深靜脈瓣膜，防止遺留血栓形成后綜合征，早日恢復勞動力。第4頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二1.臨床資料

1.1一般情況手術組32例,其中男12例,女20例。年齡18～78歲,平均55.6歲。左側DVT23例,右側9例。發(fā)病時間12小時～14天,平均114.7小時。另外，非手術對照組37例，亦為急性下肢DVT，發(fā)病均不超過2周，本組均為病人或家屬自行選擇行溶栓治療。其中男16例，女21例。年齡39～82歲，平均64.5歲。左側DVT25例，右側12例。發(fā)病時間10小時～12天，平均102.6小時。第5頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二1.2方法

1.2.1

在導管室內,采用Seldinger技術,自右側頸內靜脈或健側股靜脈插管,先行下腔靜脈造影,明確腎靜脈位置。第6頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二股靜脈穿刺第7頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二股靜脈置管第8頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二

方法

具體造影方法:①將導管開口處置于第三腰椎下緣或第四腰椎上緣水平,接高壓注射器,以總量20ml,10ml/秒速度注射造影劑,可清楚顯示腎靜脈匯入下腔靜脈端約0.5～1cm長度,再結合椎體及止血鉗定位,可明確定位腎靜脈下緣位置。第9頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二

方法

②也可將濾器導送器外鞘管開口端經(jīng)導絲直接送至第三腰椎下緣或第四腰椎上緣水平,而不必使用豬尾導管,然后接一5ml注射器(內盡量多抽滿造影劑),盡全力﹑全速手推注射造影劑,在下腔靜脈之腎靜脈匯入處,可顯示一“竇樣”膨起,亦可初步判斷腎靜脈下緣位置。該方法省時﹑使用造影劑少﹑亦較經(jīng)濟,但有一定的判斷誤差,使用者須有解剖﹑影像經(jīng)驗。

第10頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二腎靜脈開口第11頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二腎靜脈開口第12頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二

方法

位置明確后,將腔靜脈濾器（VenaTechTMLP）送至腎靜脈開口以下約1～1.5cm處并釋放。拔管后壓迫穿刺點約20分鐘左右,并用膠帶加壓包扎。第13頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二釋放腔靜脈濾器第14頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二永久濾器第15頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二臨時濾器定位第16頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二臨時濾器釋放第17頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二方法

1.2.2

病人轉送手術室,在硬膜外麻醉下進行手術:第18頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二方法

①縱行切開皮膚,切口位于股部卵圓窩外側緣位置,長約10cm,以腹股溝部皮膚返折橫紋為界,切口上1/3位于皮橫紋以上,下2/3位于皮橫紋以下。第19頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二切口第20頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二方法

②顯露股總靜脈,上至腹股溝韌帶處(必要時可切斷部分腹股溝韌帶),下達股深﹑淺靜脈匯合處,將股總靜脈上﹑下端及大隱靜脈近匯入處分別套阻斷帶。第21頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二顯露第22頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二方法

③于大隱靜脈匯入水平縱行切開股總靜脈約2～2.5cm,向上插入8FFogarty靜脈取栓導管,回拉取出髂靜脈內血栓;反復擠壓小腿及股部,并配合驅血帶,取出股﹑腘靜脈內血栓。第23頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二取栓導管第24頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二取栓第25頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二取栓第26頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二使用驅血帶第27頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二血栓第28頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二第29頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二第30頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二血栓第31頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二方法

④切開靜脈前適當補充血容量,老年人可先輸紅血球1U或全血200ml;取栓時采用自體回輸裝置,收集患肢流出的靜脈血并立即回輸。⑤短暫開放阻斷帶,明確大隱靜脈及股﹑髂靜脈均有滿意出血,用5～6/0滑線連續(xù)縫合股總靜脈切口。第32頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二關閉管腔第33頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二方法

⑥開放血管后，早期采用彩超監(jiān)測髂血管血流情況，以判斷取栓效果；后期則改用C臂機行術中床邊造影，使取栓效果的判斷更加精確。⑦創(chuàng)面置抗壓引流管一根，縫合皮膚切口，彈力帶自下向上包扎患肢，結束手術。第34頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二術中造影第35頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二術中造影第36頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二方法

1.2.3

術后患肢靜滴尿激酶(10～20萬單位/天)一周;長期應用抗凝劑,住院期間控制PT在正常1.5～2倍間,出院后繼續(xù)服藥至少6～12個月,控制PT在正常1.5倍左右;手術3天后可配穿循環(huán)驅動襪下地活動。對于置放臨時性濾器患者,手術后2～3周再行下腔靜脈造影,明確濾器處無明顯血栓后,在局麻下取出濾器。第37頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二方法

1.2.4非手術組予抬高患肢30°;經(jīng)患肢靜滴尿激酶(30～40萬單位/天)2周;使用抗凝劑6～12個月,控制PT在正常1.5～2倍間;2周后配穿循環(huán)驅動襪下地活動。第38頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二方法

1.3治愈的診斷標準

13.1患肢腫脹、疼痛等自覺癥狀消失1.3.2患肢消腫基本恢復正常。以患肢小腿周徑較對側增粗≤1cm為標準，以髕骨下緣10cm水平為測量位置。1.3.3

治療12~14天后行彩超檢查;血流通暢，管腔無明顯狹窄為完全再通；管腔內有殘留血栓，瓣膜處有返流，血流斷續(xù)為部分再通；管腔內充滿血栓，僅靠側支血管回流為完全不通。第39頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二2結果

2.1

手術組2.1.1所有病例濾器置放順利,無局部血腫及肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。術中病人生命體征平穩(wěn),無心﹑腦血管意外發(fā)生。2.1.2術后患肢消腫滿意,一般1～3天便基本恢復正常(恢復正常的標準為患肢小腿周徑較對側增粗小于1cm),平均2.56天。僅有1例手術中取栓導管未能通過左髂靜脈嵴，盡量取凈左下肢靜脈血栓，術后予正規(guī)抗凝、溶栓治療，于術后第7天患肢基本恢復正常。第40頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二結果

2.1.3住院期間復查B超,一例髂總靜脈上段﹑一例腘靜脈局部有附壁殘栓,但均未堵塞管腔。所有病例切口無積血及感染,術后3天左右可下地主動活動,配穿循環(huán)驅動襪1年。2.1.4

隨訪3個月30例,半年26例,1年20例。均無再發(fā)血栓形成,B超示2例有輕度股靜脈返流,1例腘靜脈亦見返流,余均未見返流征象。第41頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二結果2.1

非手術組2.2.1患肢消腫時間平均為10.7天,明顯長于手術組。治療2周且患肢消腫后，可配穿循環(huán)驅動襪下地活動。2.2.2

隨訪3個月～12個月，有3例出現(xiàn)肺栓塞，再入院置永久性濾器。2.2.337例中，有6例髂股靜脈血管完全再通，24例部分再通，7例完全不通，依靠側支循環(huán)回流靜脈血，31例病人需長年配穿循環(huán)驅動襪。第42頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二3討論

消除血栓脫落的危險﹑恢復靜脈血流﹑預防血栓延伸﹑維持靜脈瓣功能是治療下肢DVT的理想目標,雖然具體對下肢DVT如何治療仍然有很大爭議,但Juhan等[5]所認為的靜脈取栓術比靜脈內肝素或溶栓療法更有效的觀點,目前已被越來越多的血管外科醫(yī)師所接受。我院開展的腔靜脈濾器置放聯(lián)合取栓術治療急性下肢DVT的結果也表明了手術治療明顯優(yōu)于非手術?，F(xiàn)初步探討一下該方法的一些體會:第43頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二

討論

3.1手術適應癥的掌握

該種手術方法因為創(chuàng)傷較小﹑安全性高﹑恢復滿意,故只要病人條件允許便可進行,不必限制年齡。第44頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二

討論

中央型(即髂股靜脈血栓形成)或混合型(即髂股腘靜脈血栓形成)DVT應采取手術治療,周圍型(即腘靜脈血栓形成)DVT則不需要手術。第45頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二

討論

手術時機越早,效果越好.以往把手術時機限制在48～72h[6]之內,最多不超過5天。我們認為發(fā)病7～10天內均可進行手術。我們曾有2例經(jīng)外院保守治療無效后,于發(fā)病14天行手術治療,也獲得了較滿意的效果。

第46頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二討論

3.2盡量選擇置放臨時性濾器Greenfield等總結20年的經(jīng)驗指出,腔靜脈濾器防止肺栓塞的成功率達96%,長期通暢率為98%，與較高的DVT肺栓塞率相比較，腔靜脈濾器置放是一項積極﹑有效﹑安全的措施。但是腔靜脈濾器置放畢竟有一些遠期并發(fā)癥,如:濾器堵塞﹑移位﹑下腔靜脈穿孔﹑再發(fā)肺梗塞等，可能危害病人的健康。故對于中央型的DVT患者，以置放臨時性濾器為首選。對于較年輕（40歲以內）的混合型DVT患者，發(fā)病時間不超過72h，估計腘靜脈血栓可基本完全取出者，亦應盡量置放臨時性濾器。第47頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二討論3.3避免了致死性肺栓塞的發(fā)生腔靜脈濾器置放后,可網(wǎng)住3mm以上的栓子,使肺栓塞的發(fā)生率降至2.7%[7],且基本避免了致死性肺栓塞的發(fā)生,明顯增加了手術的安全性。而且對于中青年的中央型患者,選用臨時性濾器置放,又可避免了濾器堵塞等遠期并發(fā)癥的發(fā)生。第48頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二討論3.4術中盡量減少血液丟失手術取栓過程中必然伴隨有靜脈血的丟失,一般至少400～500ml,困難者往往超過800ml,若處理不當,則會導致病人休克及增加心腦血管意外的發(fā)生幾率。我們在開始取栓的同時,便輸血球1U及適當液體,取栓過程中采用自體回輸裝置收集涌出的靜脈血并立即回輸,使整個手術過程中病人血壓平穩(wěn),且紅細胞亦無明顯丟失,故術中﹑后心臟意外的可能性亦減少。同時該步操作明顯減少了輸庫存血量,降低了輸血并發(fā)癥的發(fā)生幾率,進一步增加了治療的安全性。第49頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二討論3.5選擇恰當?shù)娜∷▽Ч蹹VT病人髂﹑股總靜脈內的血栓需用Fogarty導管取出。對于左側DVT病人,因髂靜脈嵴的存在,使髂總靜脈末端多有狹窄,導管可能通過困難,不利于血栓的完整取出。該種情況尤以早期使用Fogarty動脈導管時明顯,后改用靜脈取栓導管,因其頭端柔軟,順應性好,一般均可通過狹窄段。靜脈導管型號以8F管為宜,球囊注水量則以髂靜脈寬度而定,一般參照腔靜脈濾器置放過程中的造影所示的健側髂靜脈寬度來選擇。第50頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二

具體球囊直徑(即髂靜脈的寬度)與球囊注水量的關系如下表所示:

最大注水量2.25ml3ml4ml5ml最大球囊直徑1.5cm1.6cm1.7cm1.8cm第51頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二討論3.6謹慎選用刮匙盡管改用靜脈專用取栓導管,但個別情況仍無法通過狹窄處,此時我們選用適當?shù)穆褕A鉗﹑膽道刮匙操作,往往可取出少量略顯陳舊血栓,再用導管探查,一般均可通過狹窄。但該步操作必須由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行,以防損傷血管內膜甚至導致髂靜脈穿孔。若有條件結合血管鏡探查,則不但效果更加可靠,且可明顯減少出血量。第52頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二討論3.7對Cocke