肺淋巴管肌瘤病的臨床及CT表現(xiàn)

肺淋巴管肌瘤病的臨床及CT表現(xiàn)第1頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二概述淋巴管肌瘤?。↙ymphangioleiomyomatosis，LAM）是一種原因不明的彌漫性肺部疾病，主要病理改變?yōu)橹夤堋⒀芎土馨凸軆瘸霈F(xiàn)未成熟的平滑肌異常增生。由于肺部常常出現(xiàn)特征性的薄壁囊性改變，通常稱為肺淋巴管肌瘤病。第2頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二流行病學LAM是一種罕見的疾病，它可以散發(fā)或與遺傳病結節(jié)性硬化癥（TSC）有關。成年女性散發(fā)的LAM發(fā)病率大約1/400,000；成年女性TSC患者LAM的發(fā)病率大約是30-40%。男性和兒童TSC患者中幾乎沒有LAM的報道。第3頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二LAM與TSC的關系結節(jié)性硬化癥(TuberousSclerosisComplex，TSC)是一種多系統(tǒng)受累的常染色體顯性遺傳病，兒童和成人均可受累，主要表現(xiàn)為癲癇、皮膚病變、良性腫瘤。TSC和LAM均可發(fā)生TSC1或TSC2基因突變，所以TSC的女性患者有高達1/3在肺部有LAM表現(xiàn)。但一般認為，LAM并非遺傳性疾病，基因突變?yōu)轶w細胞突變。有人認為，LAM為TSC的頓挫型（不典型表現(xiàn)）。第4頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二發(fā)病機制目前一般認為LAM與雌激素有一定的相關性。彈性蛋白酶/α1-抗胰蛋白酶系統(tǒng)的不平衡LAM細胞可能來源于淋巴管平滑肌脂肪瘤的轉移或前體細胞移位

近年來發(fā)現(xiàn)LAM患者的異常平滑肌細胞TSC2/TSC1基因異常，在平滑肌過度增殖中發(fā)揮作用第5頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)氣短：細支氣管壁平滑肌增生氣道狹窄氣胸：胸膜下小氣囊腔破裂、反復多發(fā)咯血：肺小靜脈阻塞、擴張、破裂、出血胸水：淋巴管或胸導管阻塞+破裂、乳糜性胸水肺外表現(xiàn)：腎血管平滑肌脂肪瘤、腹腔及腹膜后淋巴結腫大、腹部淋巴管肌瘤第6頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二診斷標準診斷需要組織活檢（通常從肺，偶爾從淋巴結或淋巴管平滑肌瘤）和/或結合病史與胸部HRCT。鏡下如見到極具特點的平滑肌細胞侵襲肺小氣道、小血管和淋巴管即可確診。HMB-45免疫組化染色陽性可增加診斷的敏感性和特異性。第7頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二確診LAM①特征性的或與疾病相符的肺HRCT表現(xiàn)，且肺活檢符合LAM病理標準；

或②特征性肺HRCT表現(xiàn)及與疾病相符的臨床病史；或者與疾病相符的HRCT表現(xiàn)，且具備下面任何一項：腎血管平滑肌肌脂瘤；胸腔或腹腔乳糜積液；淋巴管平滑肌瘤或淋巴結受LAM累及；確診或擬診的TSC。

第8頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二擬診LAM育齡期年輕女性，絕經(jīng)后女性也可發(fā)病。原因不明的漸進性呼吸困難、咯血反復氣胸或乳糜胸液CT顯示兩肺彌漫性分布的薄壁小囊狀陰影

出現(xiàn)上述情況應高度疑診為LAM第9頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二擬診LAM

1）特征性HRCT表現(xiàn)及與疾病相符的臨床病史；

或2）與疾病相符的HRCT表現(xiàn)，且具備以下任何一項：腎血管肌脂瘤；胸腔或腹腔乳糜積液。第10頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二疑診LAM特征性的或與疾病相符的HRCT表現(xiàn)。注：與LAM相符的臨床表現(xiàn)包括氣胸【尤其多發(fā)和（或）雙側氣胸】和（或）符合LAM的肺功能表現(xiàn)（FEV1和DLCO

下降）。第11頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二1981-2009年中國111例LAM臨床資料分析臨床癥狀例數(shù)發(fā)生率（%）女性111100.0呼吸困難10493.7氣胸5448.6咳嗽4545.7咯血3935.1乳糜胸3733.3胸痛2118.9合并TSC119.9胡曉文，朱建榮，徐凱峰.1981年至2009年中國淋巴管肌瘤病文獻資料匯總分析[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2010:9(5);508-511.第12頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二病理改變基本病理變化為淋巴管、小血管及小氣道壁及其周圍的平滑肌細胞增生，引起管腔的狹窄與阻塞。組織內可見一定程度的含鐵血黃素。免疫組織化學染色顯示平滑肌標記陽性及特征性的HMB-45抗體陽性，這對于標本較小時尤其有診斷價值。由于經(jīng)支氣管鏡肺活檢獲得的標本通常較小，HMB-45染色有助于LAM的確診。LAM細胞的細胞核雌激素受體常為陽性。第13頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二影像診斷標準HRCT是包括LAM在內的彌漫性實質性肺疾病的診斷、評估、隨訪的推薦影像學檢查方法。肺部囊性病變是LAM病變的主要特征。其外形、大小、輪廓變化很大，多數(shù)直徑在2~5mm，偶爾可達到30mm。囊通常是圓形，均勻分布在全肺，肺實質正常。大多數(shù)囊壁厚度＜2mm。

第14頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二影像診斷推薦1）疑診LAM患者應該應用薄層、高分辨率重建算法進行肺部HRCT掃描。2）可能需要通過連續(xù)掃描（圖片以1mm層厚和1cm間隔）或低劑量多排螺旋CT來獲得圖像。第15頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二LAM的CT表現(xiàn)一、雙肺多發(fā)囊腔；二、雙肺網(wǎng)格狀改變；三、雙肺斑片狀密度增高影；四、乳糜性胸水；五、肺外表現(xiàn)：最多見于腹部，包括肝臟、腎臟的血管平滑肌脂肪瘤，腹腔及腹膜后淋巴結腫大、腹膜后淋巴管肌瘤。第16頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二一、雙肺多發(fā)囊腔最常見的影像學表現(xiàn)，其出現(xiàn)率為100%。雙肺廣泛分布的囊狀影，直徑在2-20mm之間，多數(shù)小于10mm，囊壁多小于2mm，囊壁間組織相對正常，彌漫性分布，無分布規(guī)律。血管位于囊腔周圍，不位于中央。隨著病程進展，囊狀影有增大增多趨勢，部分融合為肺大泡。第17頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二囊腔形成機制細支氣管壁平滑肌細胞增生小氣道狹窄空氣潴留肺泡擴大呈囊狀，肺泡壁或小葉間隔增厚形成“薄壁囊腔”。平滑肌細胞產(chǎn)生“彈性蛋白酶”，破壞肺間質膠原和彈力蛋白肺泡壁破壞融合成囊腔。第18頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二LAM分度輕度：囊腔范圍<30%；中度：囊腔范圍30%-60%；重度：囊腔范圍>60%。第19頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二女，52歲女，38歲女，34歲雙肺多發(fā)囊腔第20頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二二、雙肺網(wǎng)格狀改變由于小葉間隔增厚，淋巴管水腫，雙肺呈網(wǎng)格狀改變。此征象多見于雙肺下葉基底段，肺尖報道少見。第21頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二女，38歲，急性呼吸困難，LAM病史3年第22頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二三、雙肺斑片狀密度增高影原因：肺小靜脈狹窄阻塞、淤血、破裂、出血，含鐵血黃素沉積。表現(xiàn)：雙肺斑片狀密度增高影，邊界欠清楚。第23頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二

女，36歲，LAM患者第24頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二四、乳糜性胸水

雙側或單側乳糜性胸腔積液在LAM的疾病過程中可反復見到。通過胸水化驗其蛋白含量明顯高于正常，可確診。第25頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二乳糜性胸水第26頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二五、肺外表現(xiàn)肺內病變越嚴重，合并腹部病變的可能性越大。最多見于腹部，包括肝臟、腎臟的血管平滑肌脂肪瘤，腹腔及腹膜后淋巴結腫大、腹膜后淋巴管肌瘤。第27頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二女，28歲第28頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二女，46歲，LAM患者第29頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二典型病例第30頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二病例1、女，28歲第31頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二肺組織病理顯示擴張的淋巴管及異常增生的平滑肌LAM的標記抗體HMB-45在增生的平滑肌細胞染色陽性

同上病例、女，28歲第32頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二病例2、女，28歲第33頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二同上病例、女，28歲。腹部第34頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二病例3、女，28歲第35頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二同上病例、女，28歲第36頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二病例4、女，48歲陣發(fā)性氣促10月余伴咯血5天，胸片：兩下肺紋理增強，呈細網(wǎng)狀改變。第37頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二同上病例、女，48歲。15月后兩肺紋理增強，右側少量胸腔積液。第38頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二同上病例：兩肺廣泛分布小氣囊影，右側少量胸腔積液。同上病例、女，48歲。15月后第39頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二病例5、女，28歲第40頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二病例6、女，24歲第41頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二同上病例、女，24歲女，24歲。兩肺廣泛分布薄壁小氣囊影，無上下肺區(qū)別，左側氣胸。第42頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二同上病例、女，24歲。兩年后兩年后復查，兩肺囊狀影明顯增大。兩肺多個薄壁囊狀透光影，右側氣胸。第43頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二鑒別診斷一、肺氣腫；二、組織細胞增多癥；三、肺間質纖維化；四、結節(jié)性硬化癥；五、囊狀支氣管擴張。第44頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二一、肺氣腫小葉中心性肺氣腫：呼吸性細支氣管的肺泡擴張，周圍部分不受累，病變位于小葉中心。CT表現(xiàn)為小圓型含氣低密度區(qū)，但無明確的壁，分布不均勻，多見于上肺，囊一般較小，多介于5-10mm之間，部分融合成團。薄層CT上低密度區(qū)中可見小葉中央動脈血管影。肺淋巴管肌瘤病的氣囊影有明確均勻的薄壁，分布均勻，血管影位于囊影的邊緣。結合性別、年齡有助鑒別。第45頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二小葉中心性肺氣腫第46頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二二、組織細胞增多癥肺組織細胞增生癥是一種不明原因罕見的肉芽腫性疾病，可發(fā)生于任何器官，最常發(fā)生于肺，并累及單個器官。CT表現(xiàn)為多發(fā)結節(jié)、空洞結節(jié)和厚壁囊腫,囊壁厚薄不均，以兩上肺為甚,下肺及肋膈角區(qū)相對正常；無乳糜胸水。一定時間內結節(jié)影逐漸出現(xiàn)空洞并向囊性病變進展,有別于PLAM。第47頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二兩肺多發(fā)薄壁小氣囊，有融合，同時肺內見多發(fā)微結節(jié)影。第48頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二男，50歲。兩肺見多發(fā)囊狀影，肺底層面示肋膈角區(qū)少量透亮區(qū)外，余無異常。第49頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二

三、肺間質纖維化肺間質纖維化末期可呈廣泛蜂窩狀影，但囊狀影呈厚壁，形狀不規(guī)則，囊狀影間纖維化明顯。病變分布不均勻，以兩下肺胸膜下分布為主。第50頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二肺間質纖維化

第51頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二肺間質纖維化

第52頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二四、結節(jié)性硬化癥結節(jié)性硬化是多系統(tǒng)累及的顯性基因遺傳性疾病。當它侵犯肺部時，其臨床、病理及影像學表現(xiàn)與肺淋巴管肌瘤病相似。但結節(jié)性硬化癥主要累及血管平滑肌，而極少侵犯淋巴管和淋巴結，故無乳糜胸水；可有皮膚、腦及骨骼損害，而出現(xiàn)癲癇樣抽搐、骨硬化性病變等肺外多器官改變。第53頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二第54頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二五、囊狀支氣管擴張支氣管擴張囊狀影沿支氣管分布，壁厚。同時有管狀影及氣液面。第55頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二囊狀支氣管擴張第56頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二肺部囊性病變分布囊壁囊的大小囊的數(shù)量血管結節(jié)淋巴管肌瘤病彌漫薄而均一較小較多顯示不清，多周邊伴行少組織細胞增多癥上肺為主不規(guī)則大小不一較多增生多肺間質纖維化下肺，胸膜下薄，與網(wǎng)狀影共存大小不一多有增生有肺氣腫上肺或彌漫

薄較小

多血管數(shù)量及直徑減少很少囊性支擴下肺重