2020年慢病工作計劃

2020年慢病工作計劃隨著生活方式的改變老齡化的加速，糖尿病、高血壓病患病率呈快速上趨勢。致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康。并個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。根據(jù)慢性病防治相關件的要求及國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范要求，特制定2020年糖尿病、高血壓病防治管理工作計劃。一、工作目標1、大力培訓村醫(yī)對尿病、高血壓病的管理知識，使村醫(yī)能夠熟練掌握糖病、高血壓病的管理知識，利用村醫(yī)對現(xiàn)有糖尿病、高血病患者及時進行每年至少4次面對面隨防管理，精準扶慢病人員增加次面對面隨訪。原始資料上報衛(wèi)生院，及錄入。2、利用居民健康檔和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)糖尿、高血壓病患者，提高糖尿病、高血壓病的早診率和早治。3、對35歲及以上居每年首診測血壓；居民診療過程

測量血壓。4、加強糖尿病、高壓病患者的隨訪管理，提高糖尿病、高血壓病的規(guī)范理率和控制率，提高糖尿病、高血壓病患者的自我管理和識和技能，減少或延緩糖尿病、高血壓病并發(fā)癥的發(fā)生。5、加強健康教育和康促進，定期開展糖尿病、高血壓病專題知識講座及眾宣傳，普及社區(qū)居民糖尿病、高血壓病的防治知識，控制種危險因素，提高人群的健康意識。5、高危人群防治知知曉率達80%6、對高危人群和普人群進行健康教育有記錄和效果評價。7、根據(jù)衛(wèi)生局年初達的慢病篩查、管理目標數(shù)積極的開展慢病工作。二、糖尿病、高血壓的管理

1、利用建立農村居健康檔案、健康體檢、衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生站的診療、費測血糖、血壓、主動檢測等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病、高血壓病者。2、糖尿病、高血壓患者的登記，將檢出的糖尿病、高血壓病患者以及高人群做登記管理建立糖尿病、高血壓病患者管理登記薄，將所有信息錄入衛(wèi)生服務管理系統(tǒng)進行規(guī)范化電子檔案管。3、糖尿病、高血壓患者的隨訪管理和轉診，對檢出的糖尿病、高血壓病者收集詳細的病史，并進行必要的體格和實驗室檢查，根《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》版的服務要求進行臨評估，實行分級管理和隨防，對糖尿病、高血壓病患者實藥物和非藥物治療。(1)測量血壓、空腹糖并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血≤3.9mmol/L，收縮≥180mmHg和或舒張≥有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、深大呼吸、皮膚潮紅，持續(xù)性心動過速，心率超過100次分鐘,體溫過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況如視突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖、

血壓高于正常等危險況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急診。對于緊急轉診者在2周內主動隨訪轉診情況。(2)若不需緊急轉診詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。(3)測量體重、計算質指數(shù)BMI查足背動脈搏動。(4)詢問患者疾病情和生活方式,包心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、食攝入情況等。(5)了解患者服藥情。三、分類干預1、對血糖、血壓控滿,空腹血糖值<7.0mmol/L血壓140/90mmHg，65歲以上血壓《無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥原有并發(fā)癥無加重的患者,預約進行下一次隨訪。2、對第一次出現(xiàn)空血糖控制不滿意，空腹血糖值≥

7.0mmol/L/血壓或歲以上血150/90mmhg藥物不良反應的患者結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量更換或增加不同類的降糖、降壓藥物2周內隨訪。3、對連續(xù)兩次出現(xiàn)腹血糖、血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者建議其轉診到級醫(yī)院周主動隨訪轉診情況。4、對所有的患者進針對性的健康教育與患者一起制定生活方式改進目標在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立就診。四、健康體檢1確診的2型糖病血病患者每年進行1次較全面的健康體檢檢與隨訪相結合體內容參城鄉(xiāng)居民健康檔案管理務規(guī)范》健康體檢表。2、對65歲及以上年人確診的型尿病、高血壓病患者每年進行1次全面的健康體檢。體檢率達95%。

五、糖尿病、高血壓高危人群的健康指導和干預1、糖尿病、高血壓高危人群的界定和檢出。按照糖尿病、高血壓病高危群的界定標準，通過日常診療、健康體檢建立健康檔案動查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群。2、糖尿病、高血壓高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個體康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方，通過健康教育提高高危人群對糖尿病、高血壓病相關知及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓血糖。六、一般人群的健康進根據(jù)轄區(qū)人群的健康求，在本鎮(zhèn)廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，提倡健康生活方式，鼓勵其改變不良的生活方式，減少危險因素，防和減少糖尿病、高血壓病的發(fā)生。1、在鎮(zhèn)及各村設健教育宣傳欄并有糖尿病、高血壓病防治知識宣傳專欄制作糖尿病、高血壓病防治知識宣傳單，通過糖尿病、高壓病健康主題宣傳日咨詢活動發(fā)放。

2、在公共衛(wèi)生科每度舉辦健康教育講座中最少有1次糖尿病、高血壓病題講坐。3、院健康教育展架放置糖尿病、高血壓病防治知識的宣傳資料。開展免測血壓、血糖活動。七糖尿病、高血壓患者中醫(yī)健康管理按照社區(qū)有關糖尿病理規(guī)范對患者進行健康管理，在糖尿病管理的基礎上合中醫(yī)保健治療，每年中醫(yī)健康管理不少于一次。八、培訓按《國家基本公共生服務規(guī)范2017版務要求對村醫(yī)生進行培訓，以高對糖尿病、高血壓病的管理質量。九、評估過程評估糖尿病、高血壓病建動態(tài)管理情況，糖尿病、高血壓

病隨訪管理開展情況雙向轉診執(zhí)行情況，就診者的滿意度等。效果評估糖尿病、高血壓病防知識知曉率，糖尿病、高血壓病相關危險行為的改變，糖尿病、高血壓病的血糖、血壓控制情況和藥物規(guī)范治情況。十、督導和考核1、由衛(wèi)生院公共衛(wèi)科組織督導和考核，每月進行一次對村醫(yī)的考核，考意見及時反饋到被檢村衛(wèi)生站，以便及時改進工作