甲狀腺腫瘤的超聲表現(xiàn)

甲狀腺腫瘤的超聲表現(xiàn)第1頁(yè)/共23頁(yè)甲狀腺惡性腫瘤的超聲表現(xiàn)

第2頁(yè)/共23頁(yè)超聲檢查對(duì)于鑒別多數(shù)惡性或潛在惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)有一定價(jià)值。雖然良性和惡性甲狀腺結(jié)節(jié)在超聲表現(xiàn)上有一些重疊，但典型的超聲特征對(duì)于區(qū)別兩者很有幫助。這些特征包括：微鈣化、局部侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、結(jié)節(jié)前后徑大于左右徑、和顯著低回聲等等。第3頁(yè)/共23頁(yè)一甲狀腺惡性腫瘤的超聲特征鈣化

甲狀腺鈣化可以同時(shí)出現(xiàn)在良性和惡性疾病中。甲狀腺鈣化可以分為微鈣化、粗鈣化及周邊鈣化。甲狀腺微鈣化是砂礫體，它是10－100um的圓形分層的鈣沉著物結(jié)晶（Fig2a）。它們是甲狀腺最特異性的特征之一，特異性達(dá)到85.8％－95％（2，15－17），并且預(yù)測(cè)的陽(yáng)性?xún)r(jià)值達(dá)到41.8％－94.2％（1）。所有甲狀腺原發(fā)癌中29％－59％可發(fā)現(xiàn)微鈣化（2，16，18，19），尤其是甲狀腺乳頭狀癌中更常見(jiàn)。它們?cè)诩谞钕贋V泡狀癌和未分化癌中也可出現(xiàn)，同樣也可以出現(xiàn)在甲狀腺的良性疾病中，如濾泡性腺瘤和橋本氏甲狀腺炎（20）。在超聲上，微鈣化表現(xiàn)為沒(méi)有聲影的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。第4頁(yè)/共23頁(yè)圖2-B甲狀腺乳頭狀癌

圖2-B甲狀腺乳頭狀癌：超聲第5頁(yè)/共23頁(yè)

圖3.男性患者，32歲，甲狀腺髓樣癌。（a）甲狀腺右葉的橫斷面聲像圖顯示一個(gè)大結(jié)節(jié)具有粗鈣化和后方聲影（箭頭處）。圖3-A.甲狀腺髓樣癌第6頁(yè)/共23頁(yè)局部侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

腫瘤直接侵犯鄰近軟組織和轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)是甲狀腺惡性腫瘤高度特異性的征象（17）。經(jīng)過(guò)組織學(xué)分析，約36％的甲狀腺惡性腫瘤被證明有包膜外擴(kuò)散（2）。提示性的臨床癥狀包括呼吸困難、聲嘶和吞眼困難，這些是因氣管或者喉、喉返神經(jīng)、食管分別被侵犯引起的（13）。侵襲性局部侵犯常見(jiàn)于未分化甲狀腺癌、淋巴瘤和肉瘤。在超聲上，腫瘤對(duì)鄰近軟組織的直接侵犯可表現(xiàn)為腫瘤超過(guò)細(xì)微超出甲狀腺輪廓，或者是直接的侵犯鄰近結(jié)構(gòu)（fig5，6）（24）。第7頁(yè)/共23頁(yè)

局部侵犯圖5.女性，84歲，甲狀腺未分化癌患者。（a）甲狀腺左葉的橫斷面聲像圖顯示了一個(gè)進(jìn)展期的腫瘤,其后方邊緣呈浸潤(rùn)型生長(zhǎng)（箭頭處),侵犯了脊椎前肌肉。圖6.-a甲狀腺原發(fā)浸潤(rùn)性平滑肌肉瘤第8頁(yè)/共23頁(yè)圖5第9頁(yè)/共23頁(yè)圖6第10頁(yè)/共23頁(yè)

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移據(jù)報(bào)道，19.4％的甲狀腺惡性腫瘤伴有頸部區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（2）。它們最常見(jiàn)于甲狀腺乳頭狀腺癌，在成人中發(fā)生率達(dá)到40％，兒童則達(dá)到90％（14）。髓樣癌病人的早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也達(dá)到50％（14）。濾泡性甲狀腺癌很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即使是侵襲性很強(qiáng)的病例。檢查頸內(nèi)靜脈鞘的淋巴結(jié)，特別是在可疑甲狀腺病變那一側(cè)的淋巴結(jié)，將作為甲狀腺超第11頁(yè)/共23頁(yè)聲檢查的常規(guī)部分。如下超聲特征應(yīng)該引起懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括：圓的膨出性形狀、尺寸增大、脂肪成分淋巴門(mén)被破壞、邊緣不規(guī)則、回聲不均勻、鈣化、其內(nèi)間囊性區(qū)域（Fig7）、在多普勒超聲上整個(gè)淋巴結(jié)血流豐富而不是只有中央淋巴門(mén)處有血流（Fig8）（1，25，26）。第12頁(yè)/共23頁(yè)并且，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一個(gè)可以作為預(yù)測(cè)甲狀腺癌復(fù)發(fā)的超聲特征。Ito等（27，28）顯示了術(shù)前超聲診斷為微小癌的住院患者，隔外測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者局部復(fù)發(fā)率高于那些只有隔中央轉(zhuǎn)移的患者（6.0％對(duì)1.1％）第13頁(yè)/共23頁(yè)乳頭狀癌伴囊性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者

第14頁(yè)/共23頁(yè)。隔/側(cè)板包括：頸內(nèi)靜脈、脊柱的棘突（后三角區(qū)）和頸部橫斷面（鎖骨上的）淋巴結(jié)組（2－5級(jí)淋巴結(jié)）。隔中央位于左右頸動(dòng)脈之間，包括Deiph淋巴結(jié)或氣管前淋巴結(jié)、氣管旁淋巴結(jié)（位于喉返神經(jīng)旁）、和位于頸前下部的胸腺和胸腺周?chē)窘M織里的淋巴結(jié)。

第15頁(yè)/共23頁(yè)結(jié)節(jié)前后徑大于左右徑）也即結(jié)節(jié)的縱橫比（A/T）：發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性甲狀腺結(jié)節(jié)的高度長(zhǎng)于寬度，這對(duì)甲狀腺惡性腫瘤特異性達(dá)到93％。另新近Cuppelli等文獻(xiàn)報(bào)道研究發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)與良性結(jié)節(jié)的A/T對(duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)的判定有重要意義，尤其隱性癌這一特征表現(xiàn)更為突出，國(guó)內(nèi)錢(qián)孝綱［1］等報(bào)道，A/T＞1是隱性癌的重要聲像圖特征。第16頁(yè)/共23頁(yè)13邊緣、輪廓、形狀

如果一個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的邊界超過(guò)50％不能區(qū)別是時(shí)就會(huì)被確定為是不清晰的。此外，甲狀腺結(jié)節(jié)可以根據(jù)它們的輪廓分為圓形光滑的或者不規(guī)則鋸齒狀的。一個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)具有第17頁(yè)/共23頁(yè)不清晰的和不規(guī)則的邊緣，而沒(méi)有假包膜結(jié)構(gòu)，常提示對(duì)鄰近甲狀腺實(shí)質(zhì)的惡性浸潤(rùn)（10）。然而，有關(guān)不清晰邊緣和不規(guī)則邊緣其靈敏度的報(bào)道范圍很大（分別是53％－89％和7％－97％）（17，18，30）。一些甲狀腺乳頭狀癌在超聲上可能會(huì)有令人誤解的清晰的邊界和在病理檢查中發(fā)現(xiàn)有包膜（18）。第18頁(yè)/共23頁(yè)在超聲表現(xiàn)上，侵襲性程度最低的甲狀腺濾泡性癌和甲狀腺濾泡性腺瘤具有一些共同的特征（12）。不清晰邊緣的特異性是不定的，15％－59％的良性結(jié)節(jié)具有不清晰的邊緣和大的或微小的分葉（2，33）。因此，除非被證明有明確的突破包膜的浸潤(rùn)，單獨(dú)的結(jié)節(jié)邊緣的超聲表現(xiàn)不能作為可靠的判斷良惡性的基礎(chǔ)。第19頁(yè)/共23頁(yè)結(jié)論上述這些特征包括：微鈣化、局部侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、結(jié)節(jié)前后徑大于寬度、和顯著低回聲。另外其它特征，如：沒(méi)有暈圈，邊界不清晰的不規(guī)則邊緣，實(shí)質(zhì)性成份，和多血管，這些都是較小特異性但可能很有用的輔助性特征。除了局部向甲狀腺外浸潤(rùn)性生長(zhǎng)特征之外，這些特征沒(méi)有一個(gè)是惡性腫瘤獨(dú)有的特征。然而，通過(guò)這些特征綜合評(píng)價(jià)，可以直接提出惡性診斷和提出需要進(jìn)一步檢查的可疑結(jié)節(jié)。第20頁(yè)/共23頁(yè)附：中國(guó)超聲雜志甲狀腺結(jié)節(jié)超聲征象不典型或存在交叉性時(shí)，會(huì)造成診斷困難。單一標(biāo)準(zhǔn)難以鑒別良惡性，綜合分析有助于提高甲狀腺惡性腫瘤超聲診斷符合率。通過(guò)分析甲狀腺惡性腫瘤的超聲特征，我們提出以下診斷思路：?jiǎn)伟l(fā)低回聲病灶，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)含微小鈣化，考慮惡性病灶；隱性病灶當(dāng)A/T≥1時(shí)要警惕惡性可能；對(duì)多發(fā)、混合性病灶，采用周邊無(wú)聲暈或聲暈不完整、囊內(nèi)鈣化結(jié)節(jié)征、Ⅲ型血流(周?chē)?、RI＞0.6可提高符合率；發(fā)現(xiàn)甲