電復(fù)律與臨時心臟起搏技術(shù)

電復(fù)律與臨時心臟起搏技術(shù)第1頁/共59頁

搜集整理猝死無處不在無時不在第2頁/共59頁

搜集整理心律失常與猝死2012年5月23日，北京心律失常聯(lián)盟主席楊新春表示，中國每年發(fā)生心源性猝死的人數(shù)約為54.4萬，心律失常是最主要的原因100個猝死患者75人心性猝死66人心律失常性猝死11人死于致命性緩慢性心律失常55人死于致命性快速性心律失常9人其他心性猝死25人非心性猝死第3頁/共59頁

搜集整理心電圖變化第4頁/共59頁

搜集整理心臟電復(fù)律定義心臟電復(fù)律（Cardioversion）

指在嚴(yán)重快速型心律失常時，用外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時除極，造成心臟短暫的電活動停止，然后由最高自律性的起搏點（通常為竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過程在心室顫動時的電復(fù)律治療被稱為心臟電除顫（Defibrillation）第5頁/共59頁電除顫的時間軸18851918194719561774女孩心跳驟停，一名非醫(yī)務(wù)人員在她的胸部電擊后起死回生。藥物消除室顫直流電除顫，同步電復(fù)律心臟不應(yīng)期理論首次胸內(nèi)除顫直流電復(fù)律1962第6頁/共59頁第7頁/共59頁

搜集整理基本原理

電除顫時高能量的脈沖電流通過心臟，由于電流量強(qiáng)大而足以使大部分（約75%以上）心肌同時除極，然后由最高自律性的起搏點（通常為竇房結(jié)）控制心臟，而達(dá)到除顫的目的第8頁/共59頁

搜集整理電除顫的類別根據(jù)電極安放位置可分為胸內(nèi)與胸外復(fù)律。在此我們僅來了解胸外復(fù)律。胸外復(fù)律：將電極板放置于胸壁心臟前后或左右，間接向心臟放電。胸外復(fù)律時電阻大、電能消耗多，但可避免開胸。現(xiàn)除手術(shù)外，均采用胸外進(jìn)行電擊除顫。第9頁/共59頁第10頁/共59頁胸外電除顫電極位置前側(cè)位右前壁鎖骨下心尖（左乳頭左側(cè)，其中心位于腋中線上）前-左肩胛位右前壁鎖骨下背部左肩胛下前-右肩胛位心尖部背部右肩胛角前后位左肩胛下區(qū)胸骨左緣第四肋間水平2010AHA心肺復(fù)蘇指南第11頁/共59頁第12頁/共59頁第13頁/共59頁

搜集整理電除顫的類別根據(jù)放電形式可分為交流與直流電轉(zhuǎn)復(fù)⑴交流電轉(zhuǎn)復(fù)：由于難以控制發(fā)放電量反易損傷心臟目前已不采用。⑵直流電轉(zhuǎn)復(fù)：先向除顫器內(nèi)的高壓電容器充血，儲存安全劑量的最大電能（一般當(dāng)400焦耳），然后在數(shù)秒鐘內(nèi)突然向心臟釋放，使之復(fù)律。由于其電壓、電能、電脈沖寬度控制在一定范圍內(nèi)，故比較安全。第14頁/共59頁

搜集整理電除顫的類別1.除顫所造成的心肌損傷主要取決于波形的峰值電流而不是使用能量的焦耳數(shù)2.雙相波除顫平均電流比單相波高，峰值電流比單相波低。單相衰減正弦波雙相鋸齒波第15頁/共59頁

搜集整理電除顫的模式根據(jù)脈沖發(fā)放與R波關(guān)系可分為同步與非同步⑴同步電復(fù)律：利用特殊的電子裝置，自動檢索QRS波群，以病人心電中R波來觸發(fā)電流脈沖的發(fā)放，使放電發(fā)生在R波的下降支或R波開始后30毫秒以內(nèi)，從而避免落在易顫期，可用于房顫、房撲、室上性、室性心動過速。功率可設(shè)在50～200焦耳。⑵非同步電復(fù)律：無須用R波來啟動，直接充電放電，用于室顫、室撲。功率可設(shè)在200～400焦耳。第16頁/共59頁第17頁/共59頁1、非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥（緊急適應(yīng)癥）⑴心室顫動⑵心室撲動⑶無脈性室速2、同步直流電復(fù)律適應(yīng)癥（選擇適應(yīng)癥）⑴心房顫動⑵心房撲動⑶室上性心動過速⑷有脈性室速電復(fù)律適應(yīng)癥第18頁/共59頁室顫：P波、QRS波、T波均消失，代之以大小不等、形態(tài)各異f波頻率300-500

次/分室顫第19頁/共59頁室撲：P波、QRS波、T波均消失，代之以正弦波，波幅大而規(guī)則，頻率150-300

次/分室撲第20頁/共59頁室性心動過速室性心動過速：藥物治療無效或伴有嚴(yán)重血液動力學(xué)障礙及頻發(fā)阿斯綜合癥應(yīng)緊急行同步直流電電擊復(fù)律。第21頁/共59頁房顫心房顫動

（1）血液動力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫患者，如果沒有禁忌癥應(yīng)即刻給予同步直流電復(fù)律；（2）房顫合并預(yù)激綜合癥時，如心室率過快（>200次/min）時應(yīng)考慮同步直流電復(fù)律，當(dāng)心室率達(dá)250次/min，應(yīng)立即給予同步直流電復(fù)律；（3）藥物復(fù)律失敗的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，且有維持竇性心律適應(yīng)癥者，體外直流電復(fù)律常作為一線治療。第22頁/共59頁房撲心房撲動

電復(fù)律對心房撲動有較高的轉(zhuǎn)復(fù)率，成功率幾乎為100%，且所需能量較小，50J以下能量電擊，95%的患者可轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，故有人提出電復(fù)律是終止心房撲動的首選方法，特別是快速心室率引起的低血壓、心衰或心絞痛者可立即同步電復(fù)律。第23頁/共59頁室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速

對血液動力學(xué)不穩(wěn)定的陣發(fā)性室上性心動過速患者，無論是窄QRS還是寬QRS型，均應(yīng)立即行直流電轉(zhuǎn)復(fù)治療第24頁/共59頁電復(fù)律禁忌癥1、洋地黃中毒者因洋地黃使心肌應(yīng)激性增高易誘發(fā)室顫，故此時電刺激可引起不可逆的心跳停止2、室上性心律失常伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯3、房顫、房撲伴緩慢心室率和病態(tài)竇房結(jié)綜合癥4、尖端扭轉(zhuǎn)型室速或多形性室速

伴有低血鉀者，Q—T間期延長者需慎用電復(fù)律第25頁/共59頁電除顫要點步驟

判斷病人意識變化第26頁/共59頁電除顫要點步驟心電圖提示為室顫第27頁/共59頁電除顫要點步驟

快速備齊用物，推除顫儀至床邊第28頁/共59頁電除顫要點步驟

病人平臥，取下金屬物品、充分暴露除顫部位第29頁/共59頁電除顫要點步驟

電極板涂導(dǎo)電膏或?qū)Ⅺ}水紗布置于除顫部位（導(dǎo)電膏涂抹要均勻、鹽水紗布濕度要適宜）第30頁/共59頁電除顫要點步驟

打開除顫儀選擇適宜的除顫方式和電功率第31頁/共59頁電除顫要點步驟電極板放置位置準(zhǔn)確，電極板與病人皮膚密切接觸第32頁/共59頁電除顫要點步驟充電（手柄黃色按鈕和面板2）第33頁/共59頁電除顫要點步驟放電（同時按動2個紅色按鈕）第34頁/共59頁電除顫相關(guān)指南建議先進(jìn)行電擊和先給予心肺復(fù)蘇的比較

1次電擊方案與3次電擊程序治療心室顫動雙相波和單相波的波形搶救從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇，并盡快使用AED（或除顫儀）除顫，在等待除顫器就緒時進(jìn)行心肺復(fù)蘇，從心室顫動到給予電擊的時間不應(yīng)超過3分鐘。使用200J或更低能量的雙相波電擊，則終止心室顫動的成功率相當(dāng)或更高。一次雙相波形電擊除顫的最佳能量？不確定。如果沒有雙相波除顫器，可以使用單相波除顫器。支持進(jìn)行單次電擊、之后立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇而不是連續(xù)電擊以嘗試除顫的建議。第35頁/共59頁電除顫相關(guān)指南建議心房纖顫心房撲動和其他室上性心律成人穩(wěn)定型單型性室性心動過速100J50J至100J雙相波是120至200J單相波是200J同步電復(fù)律治療首劑量第36頁/共59頁電除顫要點步驟4、取出電極板,表面涂以導(dǎo)電糊或生理鹽水紗布6、安放電極板：左右法、前后法3、確定除顫器處于非同步狀態(tài)1、迅速將病人平臥于木板床或床上墊一木板5、能量選擇

2、插電源、啟動心電監(jiān)護(hù)儀7、充滿電(有指示燈亮、警鳴音提示)第37頁/共59頁電除顫要點步驟8、再次確認(rèn)病人有VF9、放電：雙拇指同時按前面的電擊按鈕10、自動走紙記錄心電圖波形13、記錄11、放電后置于監(jiān)護(hù)位1，并立即CPR2分鐘12、擦凈病人胸前、電極板上導(dǎo)電糊第38頁/共59頁擇期電復(fù)律1、向患者及家屬說明治療目的，消除思想顧慮，取得合作；2、術(shù)前做好生化常規(guī)檢查，特別注意糾正低血鉀低血鎂等電解質(zhì)紊亂；3、準(zhǔn)備好急救藥品器材，如氧氣呼吸機(jī)吸引器等；4、檢查除顫儀同步裝置性能，確保放電信號落在R波降支上；5、病人應(yīng)空腹6小時以上，復(fù)律前1小時口服苯巴比妥100mg；6、建立靜脈通路后將病人安置在硬板床上，便于必要時行CPR。第39頁/共59頁電除顫注意事項.避免灼傷：避開心電圖電極避開埋藏式起搏器電極板與皮膚密切接觸（9-13kg壓力）體瘦病人選用生理鹽水紗布電極板之間距離10-15cm，且皮膚干燥。急救藥械:完好充電備用

病人準(zhǔn)備：去除病人身上的金屬首飾；平臥木板床或身體下墊木板功能正常，除顫安全除顫前認(rèn)真檢查儀器；除顫時不要接觸病人、病床或連接到病人身上的任何設(shè)備。第40頁/共59頁心前錘擊復(fù)律拳頭舉高20cm，錘擊患者胸骨中下1/2處，共1-2次，然后檢查復(fù)律效果。第41頁/共59頁床旁心臟起搏術(shù)

原理：采用電子技術(shù)，用低能量電脈沖暫時或永久地刺激心臟，模擬心臟沖動發(fā)生和傳導(dǎo)電生理功能，使心肌按設(shè)定的頻率搏動。第42頁/共59頁床邊臨時起搏技術(shù)食道起搏法:經(jīng)鼻腔送入食道電極到達(dá)心房或心室相當(dāng)?shù)牟课?，通過超速起搏法來中止心動過速。搶救時不宜采用。經(jīng)胸壁心內(nèi)穿刺起搏法：用穿刺針進(jìn)入心臟內(nèi)送入臨時起搏電極。適用于及其緊急的情況下，成功后應(yīng)立即改為其他方法。體外心臟臨時起搏法（經(jīng)胸壁心臟起搏）：優(yōu)點操作簡單迅速起效，缺點病人不能耐受。心外膜臨時起搏法：在心臟手術(shù)中將電極線直接逢到心房和或心室外膜上，外接臨時起搏器進(jìn)行心外膜心臟起搏。經(jīng)靜脈起搏

第43頁/共59頁起搏器的構(gòu)造

由電源、電子元件（脈沖器）和導(dǎo)管電極連接部分構(gòu)成。

第44頁/共59頁起搏器的構(gòu)造第45頁/共59頁臨時起搏治療適應(yīng)癥1.可逆性的或一過性的嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、三分支傳導(dǎo)阻滯或有癥狀的竇性心動過緩、竇性停搏等。第46頁/共59頁臨時起搏治療適應(yīng)癥2.反復(fù)發(fā)作的阿-斯綜合征者在植入永久性起搏器之前以及起搏器依賴患者更換起搏器前的過渡性治療。第47頁/共59頁臨時起搏治療適應(yīng)癥3.藥物治療無效或不宜用藥物及電復(fù)律治療的快速心律失常4.保護(hù)性起搏，潛在性竇性心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯需做外科手術(shù)、心導(dǎo)管手術(shù)、電轉(zhuǎn)復(fù)等手術(shù)及操作者。第48頁/共59頁經(jīng)靜脈心內(nèi)起搏

起搏器發(fā)生的特定形式的脈沖電流通過由周圍靜脈或中心靜脈插入的起搏電極傳至右房、右室或兩者的心內(nèi)膜，使心內(nèi)膜除極，引起心臟收縮泵血。第49頁/共59頁起搏器的構(gòu)造第50頁/共59頁術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)檢驗血常規(guī)、常規(guī)生化檢測出凝血時間、心臟彩超備皮據(jù)選擇穿刺部位的不同進(jìn)行不同部位的皮膚準(zhǔn)備。起搏器臨時起搏器及臨時起搏電極導(dǎo)管，臨時起搏電極導(dǎo)管一般以6F為宜，并注意檢查臨時起博器的電池。靜脈通路搶救藥品、輸液用第51頁/共59頁

靜脈

優(yōu)點

缺點鎖骨下靜脈穿刺速度快，電極易至右心室，電極穩(wěn)定性好有一定難度，可誤入鎖骨下動脈，可并發(fā)氣胸頸內(nèi)靜脈右側(cè)頸內(nèi)靜脈插入易至右心室，導(dǎo)管穩(wěn)定性好，患者可活動有一定難度，可誤入頸內(nèi)動脈，可并發(fā)氣胸，頭部活動可使電極脫位頸外靜脈靜脈易暴露穿刺速度較快，并發(fā)癥少靜脈徑路多變，須在X線透視下進(jìn)行股靜脈靜脈穿刺準(zhǔn)確迅速，透視下導(dǎo)管易入右心室，導(dǎo)管穩(wěn)定性好患者活動受限，曲腿可使電極脫位，易并發(fā)血栓貴要靜脈穿刺容易，并發(fā)癥少靜脈易痙攣，導(dǎo)管穩(wěn)定性差需在X線透視下操作第52頁/共59頁穿刺方法

16G或18G穿刺針穿刺靜脈，進(jìn)入靜脈后回血通暢，將導(dǎo)引鋼絲送入血管腔內(nèi)，撤除穿刺針，經(jīng)導(dǎo)引鋼絲送入擴(kuò)張管和靜脈鞘管，退出擴(kuò)張管和導(dǎo)引鋼絲。第53頁/共59頁經(jīng)股靜脈心內(nèi)起搏第54頁/共59頁電極導(dǎo)管定位與固定電極導(dǎo)管安置到位后，應(yīng)將導(dǎo)管和鞘管縫合固定在穿刺部位的皮膚處。酒精消毒后局部覆蓋無菌紗布包扎。心室起搏心房起搏雙腔起搏第55頁/共59頁起搏電參數(shù)調(diào)節(jié)1、起搏頻率

起搏器連續(xù)發(fā)