病例討論本的學習資料

病例討論本的學習資料第1頁/共65頁患者，男性，30歲，因“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時”于2013-09-06入院。主訴病例摘要第2頁/共65頁患者1周前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶胸痛，呈持續(xù)性；稍感氣促，不能行劇烈活動；伴有輕微咳嗽咳痰，痰稠難咳。無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無惡心嘔吐，無肩背放射痛，無心前區(qū)壓榨感。未予重視，未予治療。

現(xiàn)病史病例摘要患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時”入院第3頁/共65頁

16小時前（2013-09-0521:30左右），患者情緒激動后感胸悶胸痛加重，氣促較前明顯，伴有頭暈頭痛，心悸、乏力，無惡寒發(fā)熱，無惡心嘔吐。前往我院下沙院區(qū)急救創(chuàng)傷中心就診?，F(xiàn)病史病例摘要患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時”入院第4頁/共65頁下沙院區(qū)予相關檢查（2013-09-0521:43）：血常規(guī)：WBC6.5*10^9/L，NE%39.9%,LY%46.1%,CRP<1mg/L，RBC、PLT正常；凝血類：PT14.2S，INR1.18，F(xiàn)IB1.7g/L，D-D1.19mg/L；肌鈣蛋白：0.01ug/L；血氣分析：Ph7.42，SPO297.9%,PO297mmHg,PCO227.8mmHg,HCO3-17.7mmol/L,BE-5.3mmol/L.

現(xiàn)病史病例摘要患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時”入院第5頁/共65頁第6頁/共65頁第7頁/共65頁肺部CT平掃（下沙院區(qū)）：肺部感染，胸腔積液。現(xiàn)病史病例摘要患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時”入院第8頁/共65頁現(xiàn)病史病例摘要2014-09-0610:24心臟+雙下肢靜脈超聲患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時”入院第9頁/共65頁現(xiàn)病史病例摘要2014-09-0610:24心臟+雙下肢靜脈超聲患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時”入院第10頁/共65頁根據(jù)相關檢查，考慮“急性肺栓塞可能”；予皮下注射“低分子肝素”4100u；為行肺動脈CTA檢查，2013-09-0613:00轉入湖濱院區(qū)。現(xiàn)病史病例摘要患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時”入院第11頁/共65頁既往體質可，1歲時有“肺炎”病史；1歲左右行“左側腹股溝疝氣手術”；半月前因“膽囊炎”門診抗炎治療；否認“高血壓、糖尿病及心臟疾病”病史，否認“肝炎、結核”等傳染病史，否認其他手術史、外傷及輸血史；否認中毒史；否認食物、藥物過敏史；預防接種史不詳。既往史病例摘要患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時”入院第12頁/共65頁T37.4℃，P119次/分，R24次/分，BP105/53mmHgSPO296%體格檢查神清，精神軟，痛苦貌。鞏膜無黃染，頸靜脈怒張。右下肺聽診呼吸音低，未聞及干濕性啰音。心律齊，三尖瓣區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音。腹軟，無壓痛反跳痛，肝肋下2.5cm，肝-頸靜脈反流征（+）。雙下肢皮膚可見散在色素沉著斑，無水腫。NS（-）?；颊撸行?，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時”入院第13頁/共65頁輔助檢查心電圖患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時”入院第14頁/共65頁輔助檢查心電圖患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時”入院第15頁/共65頁輔助檢查血氣分析2013-09-0613:33結論：代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒，乳酸升高；患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時”入院第16頁/共65頁輔助檢查凝血類2013-09-0613:50凝血酶原時間（PT）30.4011-14秒國際標準化比例（INR）2.53纖維蛋白原（FIB）1.372-4g/L活化部分凝血酶時間（APTT）47.3025-36秒D-D6.900-0.55mg/L患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時”入院第17頁/共65頁輔助檢查血常規(guī)：WBC13.1*10^9/L，NE%77.8%,LY%5%,CRP<9mg/L；RBC、PLT正常；

肌鈣蛋白：1.54ug/L；生化類：肌酐218umol/L總膽紅素57.0umol/LCK215U/L尿素氮7.7mmol/L直接膽紅素22.9umol/LCKMB45.1U/L鉀5.96mmol/L間接膽紅素34.1umol/LLDH267U/L門冬氨酸轉移酶

696U/L谷丙轉氨酶607U/L淀粉酶

34U/L患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時”入院第18頁/共65頁輔助檢查肺動脈CTA1.肺動脈CTA示未見明顯管腔狹窄征象；2.右肺下葉炎癥，建議治療后復查；3.兩側胸腔積液，右側明顯，右肺下葉部分肺不張；4.附見肝周積液。患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時”入院第19頁/共65頁初步診斷本病初步診斷？進一步的檢查及治療方案？患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時”入院第20頁/共65頁第21頁/共65頁第22頁/共65頁第23頁/共65頁第24頁/共65頁第25頁/共65頁第26頁/共65頁第27頁/共65頁第28頁/共65頁輔助檢查床邊心臟超聲1.右心增大；2.三尖瓣贅生物可能；3.三尖瓣中度反流；4.肺動脈壓增高?；颊撸行?，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時”入院第29頁/共65頁討論初步診斷1、胸悶待查2.右下肺炎3、肺動脈高壓：急性右心衰竭4、急性腎功能不全5、肝功能不全6、Ⅰ型呼吸衰竭

代謝性酸中毒患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時”入院第30頁/共65頁討論病因診斷是什么？是肺梗死嗎？為何肺動脈CTA示未見明顯管腔肺動脈CTA（-）是否也可以診斷肺梗死？

右下肺實變的原因：肺不張、肺梗死、肺炎，細菌還是病毒感染？

三尖瓣贅生物如何解釋？

肺動脈高壓的原因？乳酸為何這么高？

為何這么快進入

多臟器功能不全？需要與哪些疾病鑒別？下一步檢查手段？治療措施？患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時”入院第31頁/共65頁治療方案1.呼吸科、心內科會診：考慮肺栓塞可能性大，建議溶栓；

14:08，愛通立100mg2小時溶栓方案開始溶栓；2.舒普深抗感染；3.伊諾舒化痰；4.泮立蘇抑酸護胃?；颊?，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時”入院第32頁/共65頁病情發(fā)展血氣分析溶栓后2013-09-0615:22結論：代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒，乳酸升高；患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時”入院第33頁/共65頁病情發(fā)展17:00心電監(jiān)護示：HR117次/分，R30次/分，BP108/57mmHg，SPO299%轉入湖濱院區(qū)后，導尿管引出200ml。患者自訴胸悶氣急仍持續(xù)不能緩解，為求進一步治療，轉入ICU病房?；颊?，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時”入院第34頁/共65頁病情發(fā)展轉入ICU病房鼻導管吸氧3L/分T37.5℃HR129次/分,BP91/42mmHg,R27次/分,SO297%.神志清，煩躁，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，雙肺呼吸音粗，對稱，心律齊，三尖瓣聽診區(qū)3/6級收縮期雜音。肝肋下2.5cm，肝-頸靜脈反流征（+）。NS（-）。舒普深3.0q8h抗感染，烏司他丁20萬uq8h抗炎，易善復697.5mgqd、阿拓莫蘭1.2gqd護肝，耐心40mgq12h抑酸護胃。行PICCO監(jiān)測血流動力學，以維持血流動力學穩(wěn)定。2014-09-0617:30生命體征查體治療方案患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時”入院第35頁/共65頁病情發(fā)展BP87/45mmHg，予多巴胺200mgiv-vp，根據(jù)血壓調節(jié)。17:36頸內靜脈置管，PICCO導管置入。18:0519:00行PICCO血流動力學監(jiān)測，提示容量不足，予羥乙基淀粉500ml補液。鼻導管吸氧5L/min，HR138次/分,BP133/39mmHg,R28次/分,SO298%.患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時”入院第36頁/共65頁病情發(fā)展血氣分析：PH7.02,堿剩余-22.2mmol/L。予5%碳酸氫鈉125ml。20:00患者訴胸悶氣急，口唇紫紺，心電監(jiān)護示SPO292%23:0024:00行氣管插管，呼吸機輔助通氣，吸氧濃度50%，SPO295—100%。血氣分析：PH7.05,堿剩余-20mmol/L。予5%碳酸氫鈉125ml。患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時”入院第37頁/共65頁病情發(fā)展血氣分析：PH7.15,堿剩余-22.3mmol/L，乳酸14.6mmol/L。予5%碳酸氫鈉250ml。2014-09-0701:00血氣分析：PH7.28,堿剩余-19mmol/L，乳酸15mmol/L。予5%碳酸氫鈉250ml。03:0005:00血氣分析：PH7.34,PCO218mmHg，堿剩余-16mmol/L，乳酸15mmol/L

。患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時”入院第38頁/共65頁病情發(fā)展患者自昨日17:30轉入ICU病房，至該時間點，總入量3630ml，尿量350ml，總出量350ml。07:00患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時”入院呼吸機輔助通氣，A/C模式，吸氧濃度50%。T37.6℃。心電監(jiān)護：HR126次/分，R27次/分，BP103/35mmHg，SPO2100%第39頁/共65頁病情發(fā)展07:00患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時”入院心肌酶譜65666566第40頁/共65頁病情發(fā)展07:00患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時”入院BNP第41頁/共65頁病情發(fā)展07:00患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時”入院肝功能ASTALTASTALTASTALT第42頁/共65頁病情發(fā)展07:00患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時”入院肝功能第43頁/共65頁病情發(fā)展患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時”入院腎功能第44頁/共65頁病情發(fā)展患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時”入院血氣分析第45頁/共65頁病情發(fā)展患者今晨07:00—18:00，總入量800ml，尿量10ml，總出量10ml。2013-09-0718:00患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時”入院呼吸機輔助通氣，A/C模式，吸氧濃度45%。T37.9℃。心電監(jiān)護：HR135次/分，R17次/分，BP112/37mmHg，SPO298%血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)未見異常。第46頁/共65頁病情發(fā)展2013-09-0718:00患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時”入院患者轉入ICU后，經(jīng)血流動力學監(jiān)測，根據(jù)PICCO結果調整補液量等對癥支持治療后患者心功能、肝腎功能等指標進行性升高。第47頁/共65頁病情發(fā)展2013-09-0718:00患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時”入院浙一醫(yī)院潘輝醫(yī)師會診：患者心肺功能差，轉浙一行ECMO治療。第48頁/共65頁病情發(fā)展2013-09-0811:00患者，男性，30歲，“胸悶胸痛氣促1周，加重16小時”入院患者在浙一醫(yī)院急診科等待行ECMO治療時，突發(fā)室性心動過速，搶救未成功，死亡。第49頁/共65頁

病毒性心肌炎

定義：

心肌炎是指心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變，可分為感染性和非感染性兩大類。前者由細菌、病毒、螺旋體、立克次體、霉菌、原蟲、蠕蟲等感染所致，后者包括中毒、過敏或變態(tài)反應性心肌炎如風濕病以及理化因素或藥物所致的心肌炎等。由病毒感染所致心肌炎，病程在3個月以內者稱急性病毒性心肌炎。

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病毒性心肌炎病因

目前已知，幾乎所有的人類病毒感染均可累及心臟而引起病毒性心肌炎，其中腸道病毒最常見，而腸道病毒中又以柯薩奇B組病毒占大部分；人類腺病毒也被認為是可能的重要病毒之一；巨細胞病毒、皰疹病毒、EB病毒、流感和副流感病毒、微小病毒及腮腺炎病毒也占少量比例。第51頁/共65頁

病毒性心肌炎的損傷機制

1,病毒的感染和復制直接導致的心肌損傷2,免疫反應

細胞免疫介導的心肌損傷：T淋巴細胞，NK細胞，巨噬細胞

自身體液免疫介導的心肌損傷：包括自身反應性殺傷性T淋巴細胞及心臟反應性抗體的作用

病毒中和抗體的作用3,細胞因子和NO的作用實驗證明，白介素-I,-VI，IFN-γ及腫瘤壞死因子(TNF-α)也參與心肌炎發(fā)病的免疫機制。

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病毒性心肌炎臨床病理

病理:間質炎癥為主,嚴重時心肌受累病變范圍大小不一，可為彌漫性或局限性。成人病變多較輕。在顯微鏡下可發(fā)現(xiàn)細胞浸潤，以單核細胞為主。心肌細胞可有變性、溶解或壞死?？珊喜⑿陌?常涉及心臟的起搏與傳導系統(tǒng)如竇房結、房室結、房室束和束支。第53頁/共65頁

病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)

心肌炎的癥狀輕重不一，病情嚴重程度不等。輕者可無自覺癥狀；嚴重者可表現(xiàn)為猝死、嚴重心律失常、心源性休克或(和)心力衰竭，導致急性期死亡；

成人病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)大多較兒童病毒性心肌炎為輕，急性期死亡率低，大部分病例預后良好，但暴發(fā)型與重型患者少數(shù)可出現(xiàn)急性期后持續(xù)心腔擴大和(或)心功能不全。

-2005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準

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病毒性心肌炎的診斷現(xiàn)狀

病毒性心肌炎的確診相當困難。原因是病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)及多數(shù)輔助檢查均缺乏特異性。如何結合臨床表現(xiàn)與實驗室檢查結果確診病毒性心肌炎，國際上尚無統(tǒng)一標準。

第55頁/共65頁[ESC2013]歐洲心肌炎病因學、診斷和治療共識臨床疑似心肌炎的診斷標準

臨床表現(xiàn)：①急性胸痛，假性缺血。②數(shù)日～3個月新發(fā)生的心衰或心衰惡化。③心悸及不能解釋的癥狀性心律失常、暈厥或心源性猝死。④不能解釋的心源性休克。實驗室診斷標準：①12導聯(lián)心電圖/Holter/負荷試驗出現(xiàn)新的異常改變。②心肌細胞溶解標志物TnT/TnI升高。③心臟影像學（Echo/CMR/造影）顯示心臟結構和功能異常。④CMR典型的心肌炎組織特征：心肌水腫和釓延遲增強（LGE）。疑似心肌炎的診斷標準：如果有≥1個臨床表現(xiàn)以及符合≥1個實驗室診斷標準，冠狀動脈造影無冠心病，無基礎心臟病和可解釋目前癥狀的心外疾?。ɡ绨昴げ?、先天性心臟病、甲狀腺功能亢進等），即應懷疑心肌炎。符合診斷標準的條件越多，可疑越大。無癥狀的患者懷疑心肌炎需符合≥2個實驗室診斷標準。臨床疑似心肌炎的患者住院進一步觀察檢查，在冠狀動脈造影排除冠心病后應行EMB確定診斷。第56頁/共65頁2005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準

定義:

由病毒感染所致心肌炎病程在3個月以內者稱急性病毒性心肌炎。診斷標準一、病史與體征在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如出現(xiàn)不能用一般原因解釋的感染后重度乏力、胸悶、頭昏（心排血量降低所致）、心尖第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴大、充血性心力衰竭或阿斯綜合征等。第57頁/共65頁2005成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準

二、上述感染后3周內新出現(xiàn)下列心律失常或心電圖改變

1、竇性心動過速、房室傳導阻滯、竇房阻滯或束支阻滯。

2、多源、成對室性早搏，自主性房性或交界性心動過速，陣發(fā)或非陣發(fā)性室性心動過速，心房或心室撲動或顫動。

3、二個以上導聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST段異常抬高或出現(xiàn)異