病歷書寫規(guī)范質(zhì)控培訓(xùn)

病歷書寫規(guī)范質(zhì)控培訓(xùn)第1頁/共62頁

2015內(nèi)科質(zhì)控病歷培訓(xùn)及交流會(huì)

2015.4.14

第2頁/共62頁病歷書寫規(guī)范2015年4月第3頁/共62頁什么是病歷？

病歷是醫(yī)務(wù)人員：通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理、等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第4頁/共62頁病歷包括：門(急)診病歷：住院病歷：在院病歷（又稱運(yùn)行病歷）出院病歷（又稱終末病歷）第5頁/共62頁病歷的意義：病歷記載的事實(shí)理由是醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)的依據(jù)。病歷是具有法律效力的正式醫(yī)療文件。第6頁/共62頁病歷是醫(yī)院醫(yī)、教、研、防工作的寶貴資料。體現(xiàn)了醫(yī)生的學(xué)術(shù)水平和工作態(tài)度。代表了科室、醫(yī)院科學(xué)管理的水平。第7頁/共62頁病歷書寫的規(guī)范文件：1、衛(wèi)生部2010.1.22頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》。2、衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷首頁填寫說明》。3、上海市病歷質(zhì)量管理質(zhì)量控制中心制定的《上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》

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病歷書寫基本要求

病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及

時(shí)、完整。住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳

素墨水。第9頁/共62頁每頁楣欄均應(yīng)填寫病人姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)及頁碼。病程記錄前均需注明年、月、日（急診、危重病人應(yīng)加注時(shí)、分），記錄完畢應(yīng)簽署全名。第10頁/共62頁病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各?？菩g(shù)語應(yīng)符合規(guī)范。疾病和手術(shù)名稱需遵循《國際疾病分類（修訂第九版）》或全國性專業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)議確

認(rèn)命名。不得任意杜撰或簡化名。第11頁/共62頁病歷中所有度量單位均應(yīng)符合國際單位制及國定非國際單位制單位的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第12頁/共62頁上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。修改內(nèi)容以點(diǎn)評(píng)及提示為主，一般不主張?zhí)娲愿膶懟虼蠖窝a(bǔ)充修改較多或有重要錯(cuò)誤及遺漏時(shí)應(yīng)指令重新抄寫。但出院歸檔的病歷不允許重新抄寫。

第13頁/共62頁對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。

◆簽字：第14頁/共62頁患者不具備完全民事行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由委托人或其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。第15頁/共62頁因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。

第16頁/共62頁病歷書寫的重點(diǎn)要求歸納一下：病歷首頁：

1、項(xiàng)目填全，不可漏項(xiàng)。（逐項(xiàng)填寫）2、輸血情況與實(shí)際不符。

3、搶救次數(shù)要與醫(yī)囑、搶救記錄一致。第17頁/共62頁

注：搶救次數(shù)及成功標(biāo)準(zhǔn)（1）對(duì)于急、危重患者的連續(xù)搶救，其病情得到緩解，按一次搶救成功計(jì)算。（2）經(jīng)搶救的病人，如果病情平穩(wěn)24小時(shí)以上再次出現(xiàn)危急情況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算。第18頁/共62頁（3）如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救無效而死亡，則前幾次搶救按成功計(jì)算，最后一次搶救算為失敗。（4）慢性消耗性疾病患者的臨終前救護(hù)，不按搶救計(jì)算。

第19頁/共62頁（5）每次搶救都要有專項(xiàng)病程記錄（包括病情變化、搶救的起始時(shí)間、搶救措施、人員和職稱），無記錄者不按搶救計(jì)算。

第20頁/共62頁（6）搶救標(biāo)準(zhǔn)：大搶救：因病情需要成立一整套搶救班子進(jìn)行搶救，需正主任醫(yī)師參加院內(nèi)院外會(huì)診。

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中搶救：因病情需要組織專門的搶救小組進(jìn)行搶救，需副主任醫(yī)師參加的多科院內(nèi)會(huì)診。小搶救：本科副主任醫(yī)師參加的搶救。第22頁/共62頁入院記錄：主訴：就是癥狀和體征加時(shí)間。包括性質(zhì)、部位及程度。簡明扼要少于20個(gè)字。（1）此次發(fā)病為主。（2）體檢發(fā)現(xiàn)問題住院盡量加述癥狀。（3）能導(dǎo)出診斷。第23頁/共62頁現(xiàn)病史包括：（1）發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。（2）主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)病的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。第24頁/共62頁（3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀、描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。（4）發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)以示區(qū)別。第25頁/共62頁（5）發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡覺、食欲、大小便、體重等情況。（6）與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。第26頁/共62頁要求：。（1）與主訴相關(guān)、相符。（2）重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確。（3）發(fā)病以來一般情況一定要五項(xiàng)內(nèi)容。（4）要記錄與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。第27頁/共62頁

（5）衛(wèi)生部規(guī)定：與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（此處記錄后既往史不再記錄）第28頁/共62頁體檢：（1）拷貝注意男女，左右。（2）不可遺漏標(biāo)志性的陽性體征。（3）不可遺漏重大手術(shù)瘢痕（既往史提及有手術(shù)史）第29頁/共62頁輔助檢查：（1）應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄。（2）在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。第30頁/共62頁

診斷：

（1）診斷規(guī)范、全面。如為多個(gè)診斷應(yīng)主次分明依次書學(xué)并盡量將病人所患疾病寫全。

（2）待查病歷一定要列出可能性較大的診斷。第31頁/共62頁·簽名：（1）住院醫(yī)師簽名及時(shí)間。（2）主治醫(yī)師首次診斷、簽名及時(shí)間。補(bǔ)充診斷：隨時(shí)填入，簽名及時(shí)間。

第32頁/共62頁病程記錄：病情變化情況重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義上級(jí)醫(yī)生查房意見會(huì)診意見醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果醫(yī)囑更改及理由、圍手術(shù)記錄向患者及親屬告知的重要事項(xiàng)第33頁/共62頁首次病程錄：病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃（1）病歷特點(diǎn)應(yīng)歸納、總結(jié)數(shù)點(diǎn)，不可拷貝現(xiàn)病史。（大家基本拷貝現(xiàn)病史和體格檢查）

第34頁/共62頁（2）診斷依據(jù)要全面。（包括其他各個(gè)診斷，就每個(gè)診斷書寫診斷依據(jù)，不可單寫第一診斷的依據(jù)

。每個(gè)診斷依據(jù)不僅有現(xiàn)病史，還要有相關(guān)化驗(yàn)和檢查）第35頁/共62頁

主治醫(yī)師首次查房錄：（1）補(bǔ)充的病史和體征。（不可拷貝現(xiàn)病史，不可拷貝病例特點(diǎn)，只能是“補(bǔ)充”，如沒有，可記錄：入院一日來病情穩(wěn)定，體溫已正常，咳嗽減輕…）第36頁/共62頁

（2）入院48小時(shí)內(nèi)。（3）以后一周兩次。（4）重點(diǎn)診斷依據(jù)和鑒別診斷。（診斷依據(jù)可與首次病程錄相同，但鑒別診斷不可一樣）第37頁/共62頁主任醫(yī)師首次查房錄：

（1）入院一周內(nèi)。（盡量別拖。最好第一天：首次、入院；第二天：主治首次：第三天主任首次。危重病人還可提前。第38頁/共62頁（2）一周一次。（3）重點(diǎn)在“分析討論”。不可拷貝首次病程錄和主治醫(yī)師首次查房錄中的診斷依據(jù)和鑒別診斷。（后面專述）第39頁/共62頁

日常病程錄：

（1）病?；颊卟∏樽兓S時(shí)記錄，每天至少一次，時(shí)間具體到分。（2）病重患者至少兩天記錄一次。（3）病情穩(wěn)定患者至少三天記錄一次。（也就是說病程錄最多間隔2天）（4）如下情況需及時(shí)書寫病程錄：A、病情變化或檢查結(jié)果異常時(shí)要記錄，并有分析、判斷、處理及結(jié)果。

B、使用貴重藥物、大型檢查（CT、MRI、DSA、核素檢查等）需寫明指征。（入院一起開檢查無指征記錄）C、病程錄中需體現(xiàn)抗生素合理使用的相關(guān)內(nèi)容。（用、撤、換都要記錄）D、自動(dòng)出院要有患者或受委托人簽字和醫(yī)師記錄，拒絕簽字需在病程錄中反映。E、出院前須有上級(jí)醫(yī)生同意出院記錄。（出院最后一次病程錄最好為主治醫(yī)師病程錄）

第40頁/共62頁階段小結(jié)：（1）階段小結(jié)每月一次，最長不超過31天。（2）階段小結(jié)有一定格式要求。（3）交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。第41頁/共62頁

搶救記錄：

（1）搶救記錄必須與醫(yī)囑和病歷首頁次數(shù)一致。（2）搶救記錄有一定格式要求。（3）放棄搶救要寫病程錄，并有委托人簽字。（4）死亡病歷要有死亡前搶救記錄，或在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。第42頁/共62頁有創(chuàng)診療操作記錄：（1）有創(chuàng)診療記錄有一定格式要求。（包括8項(xiàng)：名稱、時(shí)間、步驟、結(jié)果及一般情況、過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)、是否向患者說明、操作醫(yī)生簽名）（2）有創(chuàng)診療記錄在操作完成后即刻書寫。第43頁/共62頁會(huì)診記錄：（1）會(huì)診記錄包括申請會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。（2）會(huì)診記錄有一定格式要求。（包括8項(xiàng)：申請會(huì)診患者病情及診療情況、申請理由和目的、會(huì)診意見、雙方簽名和時(shí)間）。

3）申請會(huì)診醫(yī)生應(yīng)在病程錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。

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輸血記錄：（1）輸血記錄有一定格式要求。（包括4項(xiàng)：指證、品種、數(shù)量及輸血過程有無反應(yīng)）（醫(yī)院有專門單頁記錄，很好，要在檢查時(shí)告知檢查者）2）注意輸血過程有無反應(yīng)經(jīng)常漏記。（3）輸血質(zhì)控新要求：輸血后療效估。（規(guī)范流程）第45頁/共62頁

出院小結(jié)（死亡小結(jié)）、死亡病例討論：1、出院小結(jié)有一定格式要求。（包括9項(xiàng)內(nèi)容），應(yīng)在出院后24小時(shí)內(nèi)完成。（注意不可修改。出院醫(yī)囑：熱線、隨診、教育、注意、帶藥）2、死亡小結(jié)有一定格式要求。（包括8項(xiàng)內(nèi)容），應(yīng)在出院后24小時(shí)內(nèi)完成。

死亡證明單應(yīng)貼在宣布死亡病程錄之后。（現(xiàn)大家貼在特殊檢查報(bào)告黏貼紙上）3、死亡病例討論有一定格式要求（包括8項(xiàng)內(nèi)容），應(yīng)由副主任醫(yī)師以上人主持并在死亡一周內(nèi)完成。第46頁/共62頁輔助檢查：輔助檢查報(bào)告單有8項(xiàng)內(nèi)容，重點(diǎn)是必須有報(bào)告人員簽名或印章，不可僅有電腦打印的姓名。不可缺少對(duì)診斷治療起決定作用的輔助檢查。（如腦梗死、腦出血的CT、MRI檢查結(jié)果;骨折的X線檢查等）第47頁/共62頁輔助檢查不可有醫(yī)囑、無報(bào)告。重要檢查要做到“醫(yī)囑、病程錄、報(bào)告單”三統(tǒng)一。（重要結(jié)果一定要記錄）輸血病例要有輸血前相關(guān)檢查。病理報(bào)告最晚要在出院后一個(gè)月內(nèi)提供。（經(jīng)常忘貼）第48頁/共62頁告知委托書、知情同意書：入院告知書要在入院后立即填寫，要委托的及時(shí)填寫委托書并不可缺項(xiàng)。委托人變更或增加時(shí)要及時(shí)變更或增加。（有時(shí)委托人簽名與告知書不同）對(duì)需患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)由患者簽署是否同意的知情同意書，或由法定代理人、授權(quán)的委托人簽名?；颊卟∥r(shí)，按一定格式填寫病危通知書，一式兩份，一份交患者，一份歸病歷中。不可有醫(yī)囑無通知書或有通知單無醫(yī)囑。第49頁/共62頁

病歷書寫注意：1病歷書寫中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2修改一頁不超過三處，并不超過20個(gè)字符。3手工書寫、簽名必須用藍(lán)黑墨水或碳素筆。4病歷中嚴(yán)禁模仿或代替他人簽名。第50頁/共62頁

病歷書寫及下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間需使用阿拉伯?dāng)?shù)字并使用24小時(shí)制。每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容。取消時(shí)應(yīng)用紅筆簽注“取消”二字，并由醫(yī)生簽名。第51頁/共62頁

病歷書寫中容易出現(xiàn)的問題：

第52頁/共62頁三級(jí)查房的雷同現(xiàn)象：

三級(jí)查房指的是首次病程錄、主治醫(yī)師首次查房錄和主任醫(yī)師首次查房錄。

粘過來、拷過去，無實(shí)質(zhì)內(nèi)容第53頁/共62頁首次病程病例特點(diǎn)初步診斷

診斷依據(jù)鑒別診斷診療計(jì)劃

主治首次補(bǔ)充病史和體征

目前診斷

診斷依據(jù)鑒別診斷

診療計(jì)劃

主任首次

補(bǔ)充病史和體征目前診斷

分析討論

診療計(jì)劃第54頁/共62頁首次病程錄中“病例特點(diǎn)不可拷貝現(xiàn)病史”。體檢內(nèi)容拷貝太多主治和主任首次查房錄中沒有“補(bǔ)充的病史和體征”住院和主治的“鑒別診斷”疾病相同

第55頁/共62頁

5、首次病程錄和主治醫(yī)師首次查房錄中的“鑒別診斷”相同。6、重點(diǎn)主任醫(yī)師首次查房錄中的“分析討論”：“鑒別診斷”的翻版第56頁/共62頁主訴：活動(dòng)后胸悶氣促2周，加重1天?，F(xiàn)病史：患者主訴2011年4月因外傷造成腰椎壓迫性骨折，右股骨頭骨折前往建功醫(yī)院給予鋼板置入術(shù)后長期臥床。近2周開始出現(xiàn)咳嗽，痰量較少，活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、氣促不適，患者未予重視。入院當(dāng)天患者出現(xiàn)胸悶氣促癥狀加重，動(dòng)則氣促，雙下肢出現(xiàn)輕度水腫，來我院急診，查ECG:竇性心律，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，血常規(guī)：白細(xì)胞8.7×10^9/L,N84.5%