直結(jié)腸病人的護理

直結(jié)腸病人的護理第1頁/共69頁

大腸癌是結(jié)腸癌及直腸癌的總稱，為常見的消化道惡性腫瘤之一。據(jù)我國2001年統(tǒng)計，其發(fā)病率在我國位于惡性腫瘤第3位，位于惡性腫瘤致死原因的第五位。2第2頁/共69頁大腸癌的發(fā)生有以下流行病學(xué)特點：1、世界范圍內(nèi)，結(jié)腸癌發(fā)病率呈明顯上升趨勢，直腸癌的發(fā)病基本穩(wěn)定；2、不同地區(qū)直腸癌的發(fā)病率有所差異，如美國、加拿大、丹麥等發(fā)達國家的直腸癌發(fā)病率最高，且城市居民的發(fā)病率高于農(nóng)村；3、大腸癌的發(fā)病率隨年齡的增加而逐漸上升，尤其以60歲以后大腸癌的發(fā)病率及病死率均顯著增加；4、男性大腸癌的發(fā)病率及病死率略高于女性；5%腸癌根治性切除術(shù)后5年生存率一般為60%-80%，直腸癌為50%-70%.此外，我國直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)病率略高，比例為1﹒2:1-1﹒5:1;中低位直腸癌所占直腸癌比高，約為70%;（青年人＜30歲）比例較高，占12%-15%。3第3頁/共69頁病因1飲食習(xí)慣：大腸癌的發(fā)生與高脂肪、高蛋白和低纖維飲食有一定相關(guān)性；此外，過多攝入腌制及油炸食品可增加腸道中致癌物質(zhì)，誘發(fā)大腸癌；而維生素微量元素及礦物質(zhì)的缺乏均可能增加大腸癌的發(fā)病幾率。4第4頁/共69頁遺傳因素：10%-15%的大腸癌病人為遺傳性結(jié)腸癌腫瘤，常見的有家族性腺瘤性息肉及遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌，在散發(fā)性大腸癌病人家族成員中，大腸癌的發(fā)病率高于一般人群。2癌前病變：多數(shù)大腸癌來自腺瘤癌變，其中以絨毛狀腺瘤及家族性場息肉病癌變率最高；而近年大腸的某些慢性炎癥改變，如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病及血吸蟲性肉芽腫也已被列入癌前病變。3病因5第5頁/共69頁病理與分析1、隆起型：腫瘤主體向腸腔內(nèi)突出，呈結(jié)節(jié)、菜花狀或肉息狀隆起，大腸腫塊表面易發(fā)生潰瘍。2、潰瘍型：最為常見。腫塊中央形成較深的潰瘍，潰瘍底部深達或超過肌層。根據(jù)潰瘍外形及生長情況又可分為2個亞型：①局限潰瘍型：其外觀呈火山口狀，明顯隆起于腸黏膜表面；②浸潤潰瘍型：主要向腸壁浸潤性生長使腸壁增厚，然而腫瘤中央壞死脫落形成凹陷型潰瘍。潰瘍四周為覆蓋有腸黏膜的腫瘤組織，呈斜坡狀隆起。6第6頁/共69頁病理與分析3、浸潤型：腫瘤沿腸壁各層呈浸潤生長，局部腸壁增厚，表面腸壁鄒裂增粗、不規(guī)則或消失變平。早起一般不發(fā)生潰瘍，后期可出現(xiàn)淺表潰瘍。如腫瘤累及腸管全周，可因腫瘤引起腸壁環(huán)形增厚及伴隨的纖維組織增生使腸管狹窄生腸管梗阻癥狀。4、膠樣型:部分黏液腺癌的腫瘤組織可形成大量黏液，使得腫瘤部面呈半透明的膠狀，故稱為膠樣型。其外型不一，可呈隆起巨塊狀，也可形成潰瘍或以浸潤為主。7第7頁/共69頁病理與分析〈5〉組織學(xué)分類①腺癌：可進一步分為管狀腺癌、乳頭狀腺癌、黏液腺癌、印戒細胞及未分化癌等，其中最常見的組織學(xué)類型為管狀腺癌②腺鱗癌；腫瘤由腺癌細胞和鱗癌細胞構(gòu)成，其分化多為中度至低度。腺鱗癌和鱗癌主要見于直腸下段和肛管，較少見。大腸癌可以一個腫瘤中出現(xiàn)2種或2種以上的組織類型，且分化程度并非完全一致，這是大腸癌的組織學(xué)特征。8第8頁/共69頁惡性程度通常按broders分級，按癌細胞分化程度分為4級

一級：75％以上癌細胞分化良好，屬高分化癌，低度惡性；二級：25％-75％癌細胞分化良好，屬中度分化癌，中度惡性；三級：分化良好的癌細胞不到25%，屬低分化癌，高度惡性；四級：未分化癌，惡性程度最高。9第9頁/共69頁擴散和轉(zhuǎn)移方式1、直接浸潤：癌細胞可向3個方向浸潤擴散：環(huán)狀浸潤、腸壁深層及沿縱軸浸潤。直接浸潤可穿透漿膜層浸蝕近鄰器官，如膀胱、子宮、肝、腎等。下段直腸癌由于缺乏漿膜層的屏障作用，易向四周浸潤，侵犯輸尿管、前列腺等。10第10頁/共69頁擴散和轉(zhuǎn)移方式2、淋巴轉(zhuǎn)移：室大腸癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑。1）結(jié)腸癌：即可結(jié)腸上淋巴結(jié)、結(jié)腸旁淋巴結(jié)、系膜血管周圍的中間淋巴結(jié)和系膜血管根部的中央淋巴結(jié)順次轉(zhuǎn)移;晚期病人可出現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2)直腸癌:直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移分3個方向：向上沿直腸上動脈、腹主動脈周圍的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；向側(cè)方經(jīng)直腸下動脈旁淋巴結(jié)引流到盆腔側(cè)壁的髂內(nèi)淋巴結(jié)；向下沿肛管動脈、陰部內(nèi)動脈旁淋巴結(jié)到達髂內(nèi)淋巴結(jié)。研究表明直腸癌主要以向上、側(cè)方移轉(zhuǎn)移為主。齒狀線以下的淋巴結(jié)引流可向周圍沿閉孔動脈旁引流到髂內(nèi)淋巴結(jié)；向下經(jīng)外陰及大腿內(nèi)側(cè)皮下注入腹股溝淺淋巴結(jié)。11第11頁/共69頁擴散和轉(zhuǎn)移方式3）血行轉(zhuǎn)移：癌腫向深層浸潤后，常侵入腸系膜血管。常見為癌腫沿門靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肝，甚至進入體循環(huán)向遠處轉(zhuǎn)移至肺，甚至可轉(zhuǎn)移至腦或骨髓。12第12頁/共69頁擴散和轉(zhuǎn)移方式4)種植轉(zhuǎn)移：結(jié)腸癌穿透腸壁后，脫落的癌細胞可以種植于腹膜或其他器官表面。最常見為大網(wǎng)膜結(jié)節(jié)和腫瘤周圍腹壁膜的散在沙粒狀結(jié)節(jié)，亦可融合成團。在卵巢種植生長的繼發(fā)性腫瘤，稱krukenberg腫瘤。發(fā)生廣泛腹膜種植轉(zhuǎn)移時，病人可出現(xiàn)血性腹水，并可在腹水中找到癌細胞。直腸癌病人發(fā)生種植轉(zhuǎn)移的機會較少。13第13頁/共69頁

目前常用的是國際抗癌聯(lián)盟（Uicc）和美國腫瘤聯(lián)合會(aicc)于2003年修訂改的tnm分期及我國1984年提出的DUKES改良分期，以后者更為簡化，應(yīng)用方便。臨床病理分期14第14頁/共69頁1、dukes改良期a期：癌腫局限于腸壁，未突出漿膜層，又分為3期。A1:癌腫侵及粘膜或粘膜下層；a2：癌腫侵及腸壁淺肌層；a3:癌腫侵及腸壁深肌層。b期：癌腫侵入漿膜或漿膜外組織、器官，未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。c期：癌腫侵入及腸壁任何一層，但有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可分為兩期。c1期：淋巴轉(zhuǎn)移僅限于癌腫附近；c2期：淋巴轉(zhuǎn)移到系膜機器根部淋巴結(jié)。d期：已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移或廣泛侵及鄰近臟器。2、tnm分期t代表原發(fā)腫瘤，tx為無法估計原發(fā)腫瘤;t0為無原發(fā)腫瘤的證據(jù)；tis為原位癌；t1為腫瘤侵犯黏膜下層；t2為腫瘤侵犯固有肌層；t3為腫瘤穿透固有肌層至漿膜層，或親浸潤未被腹膜覆蓋的借直腸周圍組織；t4為腫瘤直接侵犯其他臟器或組織，或（和）穿透臟器腹膜。n代表區(qū)域淋巴結(jié)，nx為區(qū)域淋巴結(jié)無法評估；n0為無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；n1為有1~3區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；n2為≥4個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。m代表遠處轉(zhuǎn)移，mx為遠處轉(zhuǎn)移無法評估；m0為無遠處轉(zhuǎn)移；m1為有遠處轉(zhuǎn)移。臨床病理分期15第15頁/共69頁臨床表現(xiàn)1.結(jié)腸癌早期多無明顯特異性表現(xiàn)或癥狀，易被忽視。其常見癥狀為：（1）排便習(xí)慣的糞便性狀改變：常為首先出現(xiàn)的癥狀，多表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，糞便不形成或稀便；當(dāng)病情發(fā)展出現(xiàn)部分腸梗阻時，可出現(xiàn)腹瀉與便秘交替現(xiàn)象。由于癌腫表面易發(fā)生潰瘍、出血及感染，故常表現(xiàn)為血性、膿性或粘液性糞便。便血的顏色隨癌腫位置而異；癌腫的位置越低，血液在體內(nèi)存留的時間越短，顏色越鮮紅。16第16頁/共69頁臨床表現(xiàn)（2）腹痛：也是常見的早期癥狀。疼痛部位常不確切，程度多較輕，為持續(xù)性隱痛或僅為腹痛不適或腹脹感；當(dāng)腫瘤并發(fā)感染或腸梗阻時腹痛加劇，甚至出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛。（3）腹部腫塊：以右結(jié)腸癌多見，位于橫結(jié)腸或乙狀結(jié)腸的癌腫可有一定活動度。若癌腫穿透腸壁并發(fā)感染，可表現(xiàn)為固定壓的腫塊。17第17頁/共69頁臨床表現(xiàn)（4）腸梗阻：多為晚期癥狀。一般呈慢性、低位、不完全性腸梗阻，表現(xiàn)為便秘、腹脹，有時伴腹部脹痛或陣發(fā)性絞痛，進食后癥狀加重。當(dāng)發(fā)生完全性腸梗阻時，癥狀加劇，部分病人可出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物含糞渣。18第18頁/共69頁臨床表現(xiàn)（5）全身癥狀：由于長期慢性失血、癌腫破潰、感染以及毒素吸收等，病人可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、低熱等全身性表現(xiàn)。晚期可出現(xiàn)腫大、黃疸、水腫、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大及惡病質(zhì)等。19第19頁/共69頁臨床表現(xiàn)因癌腫部位及病理類型不同，結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)存在差異：①右半結(jié)腸場腔較大，癌腫多呈腫塊型，突出于腸腔，糞便稀薄，病人往往腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，便血與糞便混合；臨床特點是貧血、腹部包塊、消瘦乏力，腸梗阻癥狀不明顯；②左半結(jié)腸腔相對較小，癌腫多傾向于浸潤型生長引起環(huán)狀縮窄，且腸腔中水分已經(jīng)基本吸收，糞便成形，故臨床以腸梗阻癥狀較多見；腫瘤破潰時，可有便血或粘液。20第20頁/共69頁臨床表現(xiàn)2.直腸癌（1）癥狀：早期僅有少量便血或排便習(xí)慣改變，易被忽視。當(dāng)病程發(fā)展或伴感染時，才出現(xiàn)顯著癥狀。①直腸刺激癥狀：癌腫刺激直腸產(chǎn)生頻繁便意，引起排便習(xí)慣改變，便前常有肛門下墜、里急后重和排便不盡感；晚期可出現(xiàn)下腹痛；②粘液血便：為直腸癌病人最常見的臨床癥狀，80%~90%病人可發(fā)現(xiàn)便血，癌腫破潰后，可出現(xiàn)血狀和粘液性大便，多附于糞便表面；嚴重感染時可出現(xiàn)膿血便；21第21頁/共69頁臨床表現(xiàn)③腸腔狹窄癥狀：癌腫增大和累及腸管全周引起腸腔縮窄，初始大便變形、變細，之后可有腹痛、腹脹、排便困難等慢性腸梗阻癥狀；④轉(zhuǎn)移癥狀：當(dāng)腫瘤穿透腸壁，侵犯前列腺、膀胱時可發(fā)生尿路刺激征、血尿、排尿困難等；浸潤骶前神經(jīng)則發(fā)生骶尾部、會陰部持續(xù)性劇痛、墜脹感。女性直腸癌可侵及陰道后壁，引起白帶增多；若穿透陰道后壁，則可導(dǎo)致直腸陰道瘺，可見糞質(zhì)及血性分泌物從陰道排出。發(fā)生遠處臟器轉(zhuǎn)移時，可出現(xiàn)相應(yīng)臟器的病理生理改變及臨床癥狀。22第22頁/共69頁1、直腸指診是診斷直腸癌的最主要和直接的方法之一。通過直腸指診可初步了解癌腫與肛緣的距離、大小、硬度、形態(tài)及其與周圍組織的關(guān)系。女性直腸癌病人應(yīng)行陰道檢查及雙合診檢查。AB2、實驗室檢查輔助檢查（1）大便隱血試驗：可作為高危人群的初篩方法及普查手段。持續(xù)陽性者應(yīng)進行一步檢查。（2）腫瘤標記物：癌胚抗原（carcino-embryonicantigen,cea）測定對大腸癌的診斷和術(shù)后檢測較有意義，但cea升高的大腸埃希菌病人術(shù)后檢測復(fù)發(fā)無重要意義。23第23頁/共69頁C3、影像學(xué)檢查D4、內(nèi)鏡檢查輔助檢查（1）鋇劑灌腸檢查：是結(jié)腸癌的重要檢查方法，可觀察到結(jié)腸壁僵硬、皺襞消失、存在充盈缺損及小龕影。但對直腸癌診斷價值不大。（2）b超和ct檢查：有助了解直腸癌的浸潤深度及淋巴轉(zhuǎn)移情況，還可提示有無腹腔種植轉(zhuǎn)移、是否侵犯鄰近組織器官或肝、肺轉(zhuǎn)移灶等。（3）mri檢查：對直腸癌的t分期及術(shù)后盆腔、會陰不復(fù)發(fā)的診斷較ct優(yōu)越。pte-ct檢查：即正電子發(fā)射體層顯像與x線計算機斷層成像相結(jié)合。在對病灶進行定性的同時還能準確定位，大大提高了診斷的準確性及臨實用價值。可通過直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查，觀察病灶的部位、大小、形態(tài)、腸腔狹窄的程度等，并可在直視下獲取活組織行病理學(xué)檢查，時診斷大腸癌最有效、可靠的方法。有泌尿系統(tǒng)癥狀的男性病人，則應(yīng)進行膀胱鏡檢查，以了解腫瘤浸潤程度。24第24頁/共69頁處理原則手術(shù)切除時大腸癌的主要治療方法，同時配合化療、放療等綜合治療可在一定程度上提高療效。（一）手術(shù)治療（1）結(jié)腸癌根治術(shù)：切除范圍包括癌腫在內(nèi)的足夠的兩端腸段，一般要求距腫瘤邊緣10cm，還包括所屬系膜和區(qū)域淋巴結(jié)。①右半結(jié)腸切除術(shù)：適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲癌。切除范圍包括10~20cm的末端回腸、盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸右半部和大網(wǎng)膜，以及相應(yīng)的系膜、淋巴結(jié)。②橫結(jié)腸切除術(shù)：適用于橫結(jié)腸中部癌。切除范圍為全部橫結(jié)腸、部分升結(jié)腸、隆結(jié)腸及其系膜、血管和淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜。③左半結(jié)腸切除術(shù)：適用于結(jié)腸脾曲癌、降結(jié)腸癌和乙狀結(jié)腸癌。切除范圍橫結(jié)腸左半部、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸及相應(yīng)系膜、左半大網(wǎng)膜、淋巴結(jié)。④單純乙狀結(jié)腸切除術(shù)：適用于乙狀結(jié)腸癌若癌腫小，位于乙狀結(jié)腸中部，而且乙狀結(jié)腸較長者。25第25頁/共69頁處理原則（2）直腸癌根治術(shù)：切除范圍包括癌腫及其兩端足夠腸段、受累器官的全部或部分、周圍可能被浸潤的組織及全直腸系膜。直腸癌根據(jù)其部位、大小、活動度、細胞分化程度等，手術(shù)方法各異。1）局部切除術(shù)：適用于瘤體直徑≤2cm、分化程度高、局限于粘膜或粘膜下層的早期直腸癌。手術(shù)方式包括經(jīng)肛門途徑、經(jīng)骶后徑路及徑前路括約肌途徑局部切除術(shù)。2）腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（abdomi-nalperinealreseciton,apr）:即miles手術(shù)，原則上適用于腹膜反折以下的直腸癌。切除范圍包括乙狀結(jié)腸遠端及其系膜、全部直腸、腸系膜下動脈及其區(qū)域淋巴結(jié)、全直腸系膜、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管于肛周周圍約5cm直徑的皮膚、皮下組織及全部肛管括約肌，于左下腹行永久性結(jié)腸造口。26第26頁/共69頁處理原則3）直腸低位前切除術(shù)：或稱經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)，即dixon手術(shù)，原則上適用于腹膜反折以上的直腸癌。但是大樣本的臨床病理學(xué)研究提示，只有不到3%的直腸癌向遠端浸潤超過2cm，因而是否選擇dixon手術(shù)需依具體情況而定。一般要求癌腫距齒狀線5cm以上，遠端切緣距癌腫下緣2cm以上。4）經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉術(shù)：適用于全身情況差，無法耐受miles手術(shù)或因急性腸梗阻不宜行dixon手術(shù)的病人。5）其他：直腸癌侵犯子宮時，一并切除侵犯的子宮時，稱為后盆腔臟器清掃；若直腸浸潤膀胱，可行直腸膀胱（男性）或直腸、子宮和膀胱切除，稱為全盆腔清掃。27第27頁/共69頁處理原則（3）大腸癌腹腔鏡根治術(shù)：可減小創(chuàng)傷，減輕病人痛苦，減少術(shù)后并發(fā)癥，加快愈合，且經(jīng)遠期隨訪研究認為其具備與傳統(tǒng)手術(shù)相同的局部復(fù)發(fā)率及5年生存率，已逐步在臨床推廣應(yīng)用。但對術(shù)者要求較高。28第28頁/共69頁處理原則2、姑息手術(shù)適用于局部癌腫尚能切除，但已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的晚期癌腫病人。若體內(nèi)存在孤立轉(zhuǎn)移灶，可一期切除原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶；若轉(zhuǎn)移灶為多發(fā)，僅切除癌腫所在的局部腸段，輔以局部或全身化、放療。無法切除的晚期直腸癌，可行梗阻近、遠端腸管短路手術(shù)，或?qū)⒐Ｗ杞说慕Y(jié)腸拉出行造口術(shù)，以解除梗阻。晚期直腸癌病人若發(fā)腸梗阻，則行乙狀結(jié)腸雙腔造口。29第29頁/共69頁處理原則3.結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的處理結(jié)腸癌病人并發(fā)急性閉襻性腸梗阻時，需在完善胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡紊亂等積極術(shù)前準備后行緊急手術(shù)，解除梗阻。若為右半結(jié)腸癌可行一期切除；若病人全身情況差，可先行腫瘤切除、盲腸造瘺或短路手術(shù)以解除梗阻，待病情穩(wěn)定后再行二期根治性手術(shù)。若為左半結(jié)腸癌致梗阻，多先行癌腫切除，近端做橫結(jié)腸造瘺，帶腸道充分準備后，再行二期根治術(shù)。30第30頁/共69頁處理原則（二）非手術(shù)治療1.放療術(shù)前輔助放療可縮小癌腫體積、降低癌細胞活力，使原本無法手術(shù)的癌腫得到手術(shù)治療的機會，提高手術(shù)切除率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。術(shù)后放療多用于晚期癌腫、手術(shù)無法根治或局部復(fù)發(fā)者。2.化療術(shù)前輔助化化療有助于縮小原發(fā)灶，使腫瘤降期，降低術(shù)后轉(zhuǎn)移發(fā)生率，并有利于術(shù)后化療方案的制定及評價預(yù)后，但不適用于I期大腸癌；術(shù)后化療則可殺滅殘余腫瘤細胞。常用的給藥途徑有區(qū)域動脈灌注、門靜脈給藥、靜脈給藥、術(shù)后腹腔置管灌注、腸腔內(nèi)化療給藥等；化療方案包括以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥。大量文獻報道，III、IV期大腸癌應(yīng)用術(shù)前新輔助化療和術(shù)后化療效顯著，、；而對中低位、中晚期直腸癌建議術(shù)前應(yīng)用新輔助放化療。31第31頁/共69頁處理原則3.其他治療①中醫(yī)治療:應(yīng)用補益脾腎、調(diào)理臟腑、清腸解毒的中藥制劑，配合放、化療或手術(shù)后治療，可減輕毒副作用；②局部治療：對于不能手術(shù)切除且發(fā)生腸管縮窄的大腸癌病人，可局部放置金屬支架擴張腸腔；對直腸癌病人亦可用電灼，液氮冷凍和激光燒灼等治療，以改善癥狀；③目前尚處初步開發(fā)、研究階段的還有基因治療、分子靶向治療、生物免疫治療、干細胞研究等。32第32頁/共69頁護理評估（一）術(shù)前評估1.健康史（1）一般資料：了解病人年齡、性別、飲食習(xí)慣、有無煙酒、飲茶嗜好。③如需行腸造口要了解病人的職業(yè)、溝通能力、視力情況及手的靈活性。（2）家族史：了解家族成員中有無家族腺瘤性息肉病、遺傳非息肉病性結(jié)腸癌、大腸癌或其他腫瘤病人。（3）既往史：病人是否有過腺瘤病、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、結(jié)腸血吸蟲肉芽腫等疾病病史或手術(shù)史，是否合并高血壓、糖尿病等。如需行腸造口則要了解病人是否有皮膚過敏史。33第33頁/共69頁護理評估2.身體狀況（1）癥狀：評估病人排便習(xí)慣有無改變，是否出現(xiàn)腹瀉、便秘、腹痛、腹脹、肛門停止排氣、排便等腸梗阻癥狀，有無大便表面帶血、黏液和膿液的情況。病人全身營養(yǎng)狀況，有無肝大、腹水、黃疸、消瘦、貧血等。（2）體征:腹部觸診和直腸指診有無捫及腫塊以及腫塊大小、部位、硬度、活動、有無局部壓痛等。（3）輔助檢查：癌胚抗原測定、糞便隱血試驗、影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查有無異常發(fā)現(xiàn)，有無重要器官功能檢查結(jié)果異常及腫瘤轉(zhuǎn)移情況等。34第34頁/共69頁護理評估3.心理-社會狀況評估病人和家屬對所患疾病的認知程度，有無程過度焦慮、恐懼等影響康復(fù)的心理反應(yīng)；了解病人及家屬能否接受制定的治療護理方案，對治療及未來的生活是否充滿信心，能否積極尋求社會及他人的幫助。對結(jié)腸造口知識及手術(shù)前配合知識掌握程度；對即將進行的手術(shù)及手術(shù)可能導(dǎo)致的并發(fā)癥應(yīng)用人工結(jié)腸袋所造成的不便和生理機能改變是否表現(xiàn)出恐慌焦慮，有無足夠的心理承受能力，了解家庭對病人手術(shù)及進一步治療的經(jīng)濟承受能力和支持程度。35第35頁/共69頁護理評估（二）術(shù)后評估1.手術(shù)情況了解病人術(shù)中采取的手術(shù).麻醉方式;手術(shù)過程是否順利,術(shù)中有無輸血及其量.2.康復(fù)情況觀察病人生病體征十分平穩(wěn)，營養(yǎng)狀況是否得以維持或改善，引流是否通暢，引流的顏色性質(zhì)將量及切口愈合情況等。評估病人術(shù)后有無出血切口感染吻合口瘺造口缺血壞死或狹窄及造口周圍皮膚糜爛等并發(fā)癥。3.心理社會狀況了解行永久性人工肛門手術(shù)病人術(shù)后心理適應(yīng)程度，能否與周圍人群正常交往。術(shù)后病人生活能否自理，生存質(zhì)量有無下降。36第36頁/共69頁常見護理診斷/問題1.焦慮：與對癌癥治療缺乏信心及擔(dān)心結(jié)腸造口影響生活工作有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與癌腫慢性消耗，手術(shù)創(chuàng)傷，放化療反應(yīng)等有關(guān)。3.知識缺乏：缺乏有關(guān)術(shù)前準備知識及結(jié)腸造口術(shù)后護理知識。4.自我形象混亂：與行造口后排便方式改變有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：切口感染，吻合口瘺，泌尿系統(tǒng)損傷及感染，造口并發(fā)癥及腸黏等。37第37頁/共69頁護理目標1、病人未發(fā)生過度焦慮或焦慮減輕；2、病人的營養(yǎng)狀況得以維持或改善；3、病人能適應(yīng)新的排便方式，并自我認可；4、病人能復(fù)述疾病相關(guān)知識，并能配合治療和護理；5、病人術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。38第38頁/共69頁護理措施（一）術(shù)前護理1.心理護理：大腸癌病人對治療存在許多顧慮，對疾病的健康缺乏信心。關(guān)心體貼病人，指導(dǎo)病人及其家屬通過各種途徑了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療護理方面的新進展，樹立與疾病斗爭的勇氣及信心。需性腸造口者，術(shù)前通過圖片、模型及電視錄像等向病人解釋造口的目的、部位、功能、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況以及相應(yīng)的處理方法；必要時，可介紹數(shù)位恢復(fù)良好、心理健康的術(shù)后病人與其交流，使其了解只要護理得當(dāng)，腸造口并不會對其日常生活、工作造成太大影響，以消除其恐慌情緒，增強治療疾病的信心，提高適應(yīng)能力。同時爭取家人與親友的積極配合，多方面給病人以關(guān)懷和心理支持。39第39頁/共69頁護理措施（1）飲食準備1）傳統(tǒng)飲食準備：術(shù)前3日進少渣半流質(zhì)飲食，如稀飯、蒸蛋；術(shù)前1~2日起進無渣流質(zhì)飲食，并給予蓖麻油30ML，每日上午1次，以減少、軟化糞便。但具體應(yīng)用時應(yīng)視病人有無長期便秘史及腸道梗阻等進行調(diào)整。2）腸內(nèi)營養(yǎng)：一般術(shù)前3日口服全營養(yǎng)素，每日4~6次，至術(shù)前12小時。此方法即可滿足機體的營養(yǎng)需求，又可減少腸腔糞渣形成，同時有利于腸粘膜的增生、修復(fù)，保護腸道黏膜屏障，避免術(shù)后腸源性感染并發(fā)癥。40第40頁/共69頁護理措施2.營養(yǎng)支持：術(shù)前補充高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的營養(yǎng)豐富的少渣飲食，如魚、瘦肉、乳制品等。必要時，少量多次輸血、輸清蛋白等，以糾正貧血和低蛋白血癥。若病人出現(xiàn)明顯脫水及急性腸梗阻，遵醫(yī)囑及早糾正機體水、電解質(zhì)及酸堿失衡，提高其對手術(shù)的耐受性。3.腸道準備：充分的腸道準備可減少或避免術(shù)中污染、術(shù)后感染，預(yù)防吻合口萎，增加手術(shù)的成功率。具體包括以下幾方面：41第41頁/共69頁護理措施（2）腸道清潔:一般于術(shù)前1日進行腸道清潔，目前臨床多主張采用全腸道灌洗法，若病人年老體弱無法耐受或存在心、腎功能不全或灌洗不充分時，可考慮配合灌腸法，應(yīng)洗至糞便清水樣，肉眼無糞渣為止。42第42頁/共69頁護理措施

1）導(dǎo)瀉法：1.高滲性導(dǎo)瀉：常用制劑為甘露醇、硫酸鎂、磷酸鈉鹽等。由于其在腸道中幾乎不吸收，口服后使腸腔內(nèi)滲透壓升高，吸收腸壁水分，使腸內(nèi)容物劇曾，刺激腸蠕動增加，導(dǎo)致腹瀉。使用過程中應(yīng)注意甘露醇在天氣寒冷時會結(jié)晶，使用溫水充分溶解，且應(yīng)注意甘露醇可腸道中的細菌酵解，若沖洗不干凈，術(shù)中使用電刀時可能引起爆炸；硫酸鎂味苦澀，以誘發(fā)嘔吐，且需要口服液體量較甘露醇、磷酸鈉鹽多。此外，高滲性導(dǎo)瀉可能導(dǎo)致腸梗阻的病人出現(xiàn)急性腸穿孔，應(yīng)注意觀察病人是否出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心嘔吐，等，一旦發(fā)生立即停止口服液體，予禁食、胃腸減壓、糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡等，必要時做好急診手術(shù)的準備。2.等滲性導(dǎo)瀉：臨床常用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液。聚乙二醇是一種等滲、非吸收性、非爆炸性液體，通過分子中的氫鍵于腸腔內(nèi)水分子結(jié)合，增加糞便含水量及灌洗液的滲透濃度，刺激小腸蠕動增加。3.中藥導(dǎo)瀉：常用番瀉葉泡茶飲用及口服蓖麻油，前者主要成分含蒽甙類，有瀉熱導(dǎo)滯的作用。43第43頁/共69頁護理措施2）灌腸法：可用1%~2%肥皂水、磷酸鈉灌腸劑甘油灌腸劑等。其中肥皂水灌腸由于護理工作量大、效果差、易致腸黏膜充血等，已逐漸被其他方法取代。直腸癌腸腔狹窄者，灌腸時應(yīng)在直腸指診引導(dǎo)下（或直腸鏡直視下），選用適宜管徑的肛管，輕柔通過腸腔狹窄部位，切忌動作粗暴。高位直腸癌應(yīng)避免采用高壓灌腸，以防癌細胞擴散。（3）口服腸道抗生素：多采用腸道不吸收藥物，如新霉素、甲硝唑、慶大霉素等；同時由于控制飲食及服用腸道殺菌劑，維生素K的合成及吸收減少，需適當(dāng)補充。44第44頁/共69頁護理措施4.腸造口腹部定位定位要求：（1）根據(jù)手術(shù)方式及病人生活習(xí)慣選擇口胃置；（2）病人自己能看清楚造口位置；（3）腸造口位于腹置肌內(nèi)；（4）造口所在位置應(yīng)避開瘢痕、皮膚凹陷、皺褶、皮膚慢性病變處、系腰帶處及骨突處。確定方法：醫(yī)師/造口治療師選定造口位置后做好標記，用透明薄膜覆蓋，囑病人改變體位時觀察預(yù)選位置是否滿足上訴要求，以便及時調(diào)整。5.陰道沖洗女性病人為減少或避免術(shù)中污染、術(shù)后感染，尤其癌腫侵犯陰道后壁時，術(shù)前3日每晚需性陰道沖洗。45第45頁/共69頁護理措施6.術(shù)晨置胃管及導(dǎo)尿管有梗阻癥狀的病人應(yīng)及早放置胃管，減輕腹脹。術(shù)晨放置氣囊導(dǎo)尿管，可維持膀胱排空，預(yù)防手術(shù)時損傷輸尿管或膀胱及因直腸切除后膀胱后傾或骶神經(jīng)損傷所致的尿潴留。46第46頁/共69頁護理措施（二）術(shù)后護理1.病情觀察術(shù)后半每半小時測量血壓、脈搏、呼吸，測量4·6次病情平穩(wěn)后改為每小時1次；術(shù)后24小時病情平穩(wěn)后延長間隔時間。2.體位病情平穩(wěn)者，可改半臥位，以利腹腔引流。47第47頁/共69頁護理措施3.飲食（1）傳統(tǒng)方法：術(shù)后早期禁食、胃腸減壓，經(jīng)靜脈補充水、電解質(zhì)及營養(yǎng)物質(zhì)。術(shù)后48-72小時肛門排氣或腸造口開放后，若無腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，即可拔除胃管，經(jīng)口進流質(zhì)飲食，但早期切禁進易引起腹脹氣的食物；術(shù)后一周進少渣半流質(zhì)飲食，2周左右可進普食，注意補充高熱量、高蛋白、低脂、維生素豐富的食品，如豆制品、蛋、魚類等。48第48頁/共69頁護理措施（2）腸內(nèi)營養(yǎng)：目前大量研究表明，術(shù)后早期（約6小時）開始應(yīng)用腸內(nèi)全營養(yǎng)劑可促進腸功能恢復(fù)，維持并修復(fù)黏膜屏障，改善病人病人營養(yǎng)狀況，減少術(shù)后并發(fā)癥。4、活動術(shù)后早期，可鼓勵病人在床上多翻身、活動四肢；2—3日后病人情況許可時，協(xié)助病人下床活動，以促進腸蠕動的恢復(fù)，減輕腹脹，避免腸粘連?；顒訒r注意保護傷口，避免牽拉。49第49頁/共69頁護理措施5.引流管護理(1)留置導(dǎo)尿管：注意保護尿道口清潔，并清洗會陰部。留置期間注意保持尿管通暢；觀察尿液性質(zhì)，若出現(xiàn)膿尿、血尿等，及時處理。導(dǎo)尿管放置時間約為1-2周，拔管前先試行夾管，可每小時4-6小時或有尿意時開放，以訓(xùn)練膀胱舒縮功能，防止排尿功能障礙。拔管后若有排尿困難，可予熱敷、誘導(dǎo)排尿、針灸、按摩等處理。（2）腹腔引流管:保持腹腔引流管通暢，避免受壓、扭曲、堵塞，觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、量。根據(jù)需要接負壓盒裝置，并根據(jù)引流液的性狀調(diào)整壓力大小，防止壓力過大損傷局部組織，或負壓過大導(dǎo)致滲血、滲液積留。5-7日后，待引流液量少、色轉(zhuǎn)清即可拔除引流管。保持引流管口周圍皮膚清潔、干燥、定時更換敷料。50第50頁/共69頁護理措施6.腸造口護理（1）造口開放前護理：腸造口周圍用凡士林紗條保護，一般術(shù)后3日予以拆除凡士林紗條，及時擦洗腸管分泌物、滲液等，更換敷料，避免感染。觀察造瘺口腸黏膜的血液循環(huán)，注意有無腸段回縮、出血、壞死等。（2）腸造口觀察：①活力：正常腸造口顏色呈新鮮牛肉紅色，表面光滑濕潤。術(shù)后早期腸黏膜輕度水腫屬正常現(xiàn)象，1周左右水腫消退。如果腸造口出現(xiàn)暗紅色或淡紫色提示胃腸造口粘膜缺血；若局部或全部腸管變黑，則提示腸管缺血壞死。②高度：腸造口高度一般突出皮膚表面1-2cm，利于排泄物排人造口袋內(nèi)。③形狀與大小：腸造口一般呈圓形或橢圓形，結(jié)腸造口比回腸造口直徑大。51第51頁/共69頁護理措施（3）指導(dǎo)結(jié)腸造口護理用品使用方法1）常用的人工肛門袋：有一件式及兩件式之分。一件式肛門袋的底盤與便袋合一，只需將底盤上的膠質(zhì)貼面直接貼于皮膚上即可；其用法簡單，但其反復(fù)撕脫的頻率較高，易出現(xiàn)撕脫性皮炎，清潔不方便。兩件式肛門袋的底盤與便袋分離，先將底盤固定于造口周圍皮膚，再將便袋安裝在底盤上；便袋可隨時取下來清洗。此外，可通過防漏藥膏，防臭粉等提高防漏、防臭效果。52第52頁/共69頁護理措施2）造口袋的正確使用與更換一件式造口袋：①取下造口袋：動作輕柔，以免損傷皮膚；②清潔造口及周圍皮膚：使用生理鹽水或溫水徹底清洗造口及周圍皮膚，不用乙醇等消毒劑以免刺激造口粘膜，用清潔柔軟的毛巾或紗布輕柔擦拭并抹干，同時觀察造口顏色及周圍皮膚情況；③裁剪造口袋底板：用造口測量板測量造口的大小、形狀，在底板上裁剪合適保護紙，將造口袋底板平整的黏貼在造口周圍皮膚上，用手均勻按壓造口底板邊緣各處，使用與皮膚貼合緊密；⑤扣好造口袋尾部袋夾。兩件式造口袋：因其底板和袋子是分開的，因此在粘貼好造口袋底板后，將袋子沿著浮動環(huán)扣好于底板上，并確保連接緊密。兩件造口袋便于清潔。53第53頁/共69頁護理措施（4）飲食指導(dǎo)：①食進易消化的熟食，防止因飲食不潔導(dǎo)致細菌性腸炎等引起腹瀉：②調(diào)節(jié)飲食，避免食用過多的粗纖維食物以及洋蔥、大蒜、豆類、山芋等可產(chǎn)生刺激性氣味或脹氣的食物；③以高熱量、高蛋白、豐富維生素的少渣食物為主，以使大便干燥成形；④少吃辛辣刺激食物，多飲水。54第54頁/共69頁護理措施（5）預(yù)防造口及周圍常見并發(fā)癥1）造口出血：多由于腸造口粘膜與皮膚連接處的毛細血管及小靜脈出血或腸系膜小動脈未結(jié)扎或結(jié)扎線脫落所致。出血量少時可用棉球和紗布稍加壓迫；出血較多可用1%腎上腺素溶液浸濕的紗布壓迫或用云南白藥粉外敷；大量出血時需縫扎止血。2）造口缺血壞死：多由于腸造口血運不良，張力過大引起。術(shù)后72小時內(nèi)應(yīng)嚴密觀察造口腸段的血運并解除一切可能對造口產(chǎn)生壓迫的因素。正常造口應(yīng)為粉色，若色澤變暗、發(fā)黑、及時匯報醫(yī)師。55第55頁/共69頁護理措施3）皮膚黏膜分離：造成皮膚黏膜分離常見的原因為造口局部壞死、縫線脫落或縫合處感染，對于較淺分離，可給予潰瘍粉后再用防漏膏阻隔后貼上造口袋，對于較深的分離，因滲液較多，多選用吸收性敷料如藻酸類敷料填塞后再貼上造口到。4）結(jié)腸造口狹窄：術(shù)后由于瘢痕攣縮，可引起造口狹窄?？稍谠炜谔幉鹁€愈合后，將食指、中指緩慢插入造口腸袋，以擴張造口，每日1次。同時觀察病人是否出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣、排便等腸梗阻癥狀。5）造口回縮：正常造口應(yīng)突出體表，如腸管內(nèi)陷，可能是造口腸段系膜牽拉回縮、造口感染等因素所致，需手術(shù)重建造口。56第56頁/共69頁護理措施6）造口脫垂：大多由于乙狀結(jié)腸保留過長、腸段固定欠牢固、腹壁肌層開口過大、術(shù)后腹內(nèi)壓升高導(dǎo)等因素引起。輕度脫垂無需特殊處理；中度可手法復(fù)位并腹帶稍加壓包扎；重癥者需手術(shù)處理。7）糞水性皮炎：多由于造口位置難貼造口袋、自我護理時底板開口剪裁過大導(dǎo)致大便長時間刺激皮膚所致。針對病人情況，指導(dǎo)病人使用合適的造口用品及正確護理造口。8）造口旁疝：主要原因造口位于腹直肌肉力量薄弱及持續(xù)腹壓增高等，護理上指導(dǎo)病人避免增加腹壓，如避免提舉重物、治療慢性咳嗽、停止結(jié)腸灌洗，并佩戴特制的疝氣帶，旁疝嚴重者需行手術(shù)修補。57第57頁/共69頁護理措施（6）幫助病人接納并主動參與造口的護理：多數(shù)病人在術(shù)后真實面對時仍表現(xiàn)出悲哀、絕望的消極情緒。因此術(shù)后應(yīng)：①于病人熱情交談，鼓勵病人說出內(nèi)心的真實感受，及時發(fā)現(xiàn)消極情緒反應(yīng)，針對性的解決?？赏ㄟ^組織講座、定期舉辦病友聯(lián)誼會等方式，讓病人及家屬多與相同病種的病人或志愿者交流，以排解其孤立、無助感，促使其以積極樂觀的態(tài)度面對造口。②在進行換藥、更換人工肛門袋等護理操作前，應(yīng)予屏風(fēng)適當(dāng)遮擋，以維護病人的尊嚴，尊重其隱私。③在進行造口護理時，可鼓勵病人家屬在床邊協(xié)助，以消除其厭惡情緒。58第58頁/共69頁護理措施④正確引導(dǎo)病人，確立其自信心，與病人及家屬共同討論進行造口自理時可能出現(xiàn)的問題及解決方法，并適時予以鼓勵，促使其逐步獲得獨立護理造口的能力。⑤當(dāng)病人及家屬熟練掌握造口自理技術(shù)后，進一步引導(dǎo)其達到自我認可，以逐漸恢復(fù)正常生活、參加適量的運動和社交活動。但應(yīng)注意掌握活動強度，避免過度增加腹壓而致造口脫垂或造口旁疝。⑥避免頻繁更換肛門袋影響日常生活、工作。59第59頁/共69頁護理措施7.預(yù)防和處理術(shù)后并發(fā)癥（1）切口感染：有腸造口者，術(shù)后2-3日內(nèi)取造口側(cè)臥位，腹壁切口與造瘺口間用塑料薄膜隔開，及時更換滲濕的敷料，避