心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇的救護

PAGEPAGE10心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇的救護【心搏驟停】(一)概念心搏驟停(cardiacarrest)是指病人的心臟在正?；驘o重大病變的情況下受到嚴(yán)能恢復(fù)，否則即可導(dǎo)致死亡。猝死(suddendeath)6又稱心源性猝死。（二)原因所致；②非心源性心搏驟停，為其他疾患或因素影響到心臟所致。1小時內(nèi)。其他病因有心肌炎、瓣膜病、主動脈疾病等。非心源性原因有：重的酸中毒均可導(dǎo)致心搏驟停。藥物中毒或過敏：①銻劑、氯喹、洋地黃類、奎尼丁等藥物的毒性反應(yīng)可時，也可導(dǎo)致心搏驟停。(5)(6)其他：有診斷性操作如血管造影、心導(dǎo)管檢查，某些疾病如急性重癥胰腺炎、腦血管病變等。不論是何種原因，最終都影響心臟活動和功能，或引起心肌收縮力減弱，或直接病生基礎(chǔ)。(三)類型根據(jù)心臟活動情況及心電圖表現(xiàn)，心搏驟?？煞譃?種類型：2/3QRS出現(xiàn)大小不等、形態(tài)各異的顫動波。臨床細顫較粗顫不易復(fù)律。P波。QRS波群，頻率多在20～30次/分。3最常見。(四)臨床表現(xiàn)心搏驟停后循環(huán)立即停止，全身缺血、缺氧。由于大腦對缺氧最敏感，因此臨床表現(xiàn)以循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)最明顯。心音消失。脈搏捫不到，血壓測不出。意識突然喪失或伴有短陣抽搐。30秒內(nèi)。瞳孔散大，對光反應(yīng)消失。(五)診斷最可靠而出現(xiàn)較早的臨床征象是意識突然喪失伴有大動脈()【心肺復(fù)蘇】1958PeterSafar發(fā)明了口對口人工呼吸方法，取代了以往的引臂、壓胸等方法。1960Kouwenhoven首先創(chuàng)立“不開胸心臟按壓術(shù)”，提出該技術(shù)時的設(shè)“心泵學(xué)說”)。但是多年來，經(jīng)過很多例證說明，胸外按壓“心臟泵”而是胸腔內(nèi)外壓力差(即所謂的“胸泵學(xué)說”)閉胸心臟按壓”的名稱應(yīng)該改為“胸外按壓”(CPR)CPR技術(shù)除了口對口人工呼吸、胸外按壓以外，還包括了體外除顫(Zoll，1956)，這三者就CPR技術(shù)的三大要素。隨著人們對腦復(fù)蘇的認識，以及對腦復(fù)蘇研究的逐步深入，人們意識到復(fù)蘇1982年全國危重病急救學(xué)術(shù)會議建議將心肺復(fù)蘇擴展為心肺腦復(fù)蘇(CPCR)CPCR3個主要環(huán)節(jié)。完整的CPCR礎(chǔ)生命支持(BLS)、進一步生命支持(ACLS)和延續(xù)生命支持(PLS)三部分。1CPR40％～60190％，越早搶救，復(fù)蘇成功率越高。(一)有關(guān)學(xué)說心泵學(xué)說：心搏驟停病人的胸廓有一定彈性，胸骨和肋軟骨交界處可因受引起心室內(nèi)壓力的增加和瓣膜的關(guān)閉，就是這種壓力使血液流向肺動脈和主動脈，此為“心泵”學(xué)說。胸泵學(xué)說：胸外按壓時，胸廓下陷，容量縮小，使胸內(nèi)壓增高并平均傳至當(dāng)放松時，胸骨由于兩側(cè)肋骨和肋軟骨的支持，回復(fù)原來位置，胸廓容量增大，胸內(nèi)壓減小，當(dāng)胸內(nèi)壓低于靜脈壓時，靜脈血回流至心臟，心室得到充盈。如此反復(fù)，可建立有效的人工循環(huán)。(二)判斷心搏、呼吸驟停BLS的適應(yīng)證為心搏驟停，在實施前必須迅速判定：秒鐘內(nèi)完成。有無意識。救護者輕拍并呼叫病人，若無反應(yīng)即可判斷為意識喪失。有無動脈搏動(專業(yè)人員判斷)(動點即在此平面的胸鎖乳突肌前緣的凹陷處)。若意識喪失同時頸動脈搏動消失，即可判定為心搏驟停，應(yīng)立即開始搶救，并及時呼救以取得他人幫助。對疑有頸部、脊椎外傷，對傷者應(yīng)避免搬動，以防脊髓進一步損傷。(三)心肺復(fù)蘇的分期與步驟為便于講述及記憶，人為地把心肺腦復(fù)蘇過程分為3個階段9個步驟?；旧С制?BLS期吸停止，機體完全缺血，但尚存在心肺復(fù)蘇及腦復(fù)蘇機會的一段時間，通常約4分鐘。搶救措施包括：A：Airway——開放氣道，即人工呼吸。B：Breathing——呼吸支持，即心臟按壓。C：Circulation——循環(huán)支持。進一步生命支持期(ALS期)BLS基礎(chǔ)上應(yīng)用輔助設(shè)備及特殊技5～10分鐘的第2顫、氣管插管、機械呼吸等一系列維持和監(jiān)測心肺功能的措施?？捎洃洖椋篋：Drug——給藥E：Electrocardiograph——心電圖F：Fibrillationtreatment——除顫延續(xù)生命支持期(PLS期)：重點是腦保護、腦復(fù)蘇及復(fù)蘇后疾病的防治。即旦發(fā)現(xiàn)異常立即采取有針對性的治療。也可按以下三步驟記憶：G：Gauging——估計可治性、判斷死因H：Humanmentation——保持和恢復(fù)人的智能活動I：Intensivecare——強化監(jiān)護(四)復(fù)蘇方法與技術(shù)CPCR確實有效，必須將病人的頭、肩和軀干作為一個整體同步翻轉(zhuǎn)成仰臥位，雙臂應(yīng)置于軀干兩側(cè)(此為復(fù)蘇體位)。若病人在軟床上，應(yīng)在其身下墊硬木板或特制木墊，或視現(xiàn)場情況在平地進行CPCR。一旦病人心曲(此為恢復(fù)體位)?？刂茪獾溃簳惩獾溃簩⒉∪搜雠P，松解衣領(lǐng)及褲帶，挖出口中污物、假牙及嘔吐物進一步損傷脊髓。同時，應(yīng)注意及時清除口咽部異物。(3)氣管插管：有條件時，應(yīng)盡早作氣管插管。16甲膜，接上“T”型管輸氧，可立即緩解嚴(yán)重缺氧情況。期昏迷病人。(手法或機械)16％～182倍的換氣量PaCO24.00～5.33kPa(30～40mmHg)，PaO2≥10.0kPa(75mmHg)，SaO2≥90CPR時可不作人工呼吸，筆者認為此不利于提高復(fù)蘇成功率。(1)等。800～1200ml為宜，以使胸廓抬起，但吹氣過猛、過大可造成咽部壓超過食管開放壓而使氣體進入胃內(nèi)引起胃脹氣。吹氣時，應(yīng)捏緊病人鼻孔，防止氣體從鼻孔逸出。11/3為宜。及肺依靠其彈性自動回縮，排出肺內(nèi)的二氧化碳。注意觀察病人胸廓起伏。6)吹氣頻率，成人14～16次/分，兒童18～20次/分，嬰幼兒30～40次/分。條件許可，則可通過口對面罩或通氣管吹氣。前者可保護術(shù)者不受感染；定程度上減少了口腔部的呼吸道死腔。使用“S”起伏情況。若病人尚有微弱呼吸，人工呼吸應(yīng)與病人的自主呼吸同步進行。(2)口對鼻人工呼吸：適用于口周外傷或張口困難等病人。對嬰幼兒，常對口、鼻同時吹氣。CPR時可有效給氧。機械通氣：是最有效的人工呼吸，院內(nèi)復(fù)蘇提倡使用。心前區(qū)捶擊：若目擊病人發(fā)生心搏驟停，可予以迅速心前區(qū)錘擊。該法可而一時又無電除顫器可供立即除顫時可考慮采用。21次即可；②松握30cm區(qū)，即胸骨下段；⑤若捶擊無效，應(yīng)立即行胸外心臟按壓和人工呼吸；⑥嬰幼兒禁用。(1)徒手按壓：病人應(yīng)平臥于硬質(zhì)床墊或地上。按壓部位：胸骨中、下1/3交界處。如部位太低，可能會損傷腹部臟器或骨骨折、肋骨與肋軟骨脫離等并發(fā)癥。按壓姿勢：操作者兩手掌根重疊，手指并攏或互相握持，只以掌根部位接3.5～4.0cm，而后迅即放松，解除壓力，讓胸廓自行復(fù)位，但手掌根仍置于胸骨中下半部，不離開胸壁。80～100次。按壓力要均勻適度，過輕達不到效果，過重易造成損傷。于心臟水平而影響腦血流。215次，反復(fù)進行。單人或兩人操作，按壓/15/2。按壓期間應(yīng)密切觀察病情，以有無大動脈搏動評價按壓效果。1外按壓，近年來開胸心臟擠壓術(shù)又重新受到重視。適應(yīng)證：①胸部創(chuàng)傷引起心搏驟停者；胸廓畸形或嚴(yán)重肺氣腫、心包填塞10～15分鐘(20分鐘)5.33kPa(40mmHg)。4指置于心臟前面(右心室)，另四手指和手掌放在心臟后面(左心室)，以80～100次/分的速度有節(jié)律地擠壓心臟。也可用兩手法，將兩手分別置于左、右心室部同時擠壓。CPR技術(shù)進展：插入式腹部加壓心肺復(fù)蘇CPR由另一名救護者在胸部按壓的間歇期間插入一個附加的腹部加壓動作。CPRCPR-CPR胸廓回彈后胸腔負壓增大，應(yīng)用于心搏驟?？纱蟠笤黾有姆蔚难貉h(huán)。CPRCPR(可預(yù)測自主循環(huán)是否恢復(fù)脈收縮壓(預(yù)測腦血流量)；③最終生存率和出院率。(五)復(fù)蘇效果評價有效指征：①缺氧情況明顯改善；②瞳孔由大變小；③按壓時可捫及大動瞳孔始終散大或進行性散大。(六)藥物治療1.用藥目的：增加心肌血液灌注量、腦血流量。(3)提高心室顫動閾或心肌張力，為除顫創(chuàng)造條件。2.給藥途徑：靜脈給藥：為首選給藥途徑，并以上腔靜脈(中心靜脈)系統(tǒng)給藥為宜。最理想。氣管給藥：某些藥物可經(jīng)氣管插管或環(huán)甲膜穿刺注入氣管，可迅速通過氣(安定)2.0～2.5倍5～10m1生理鹽水中，可用一根稍長細管自氣管導(dǎo)管遠端推注，并接施正壓通氣，以便藥物彌散到兩側(cè)支氣管。心內(nèi)注射給藥：特別在開胸心內(nèi)擠壓的可見條件下可以應(yīng)用。自胸外向心內(nèi)注藥不宜作為常規(guī)首選途徑。1)注射部位及方法：①心前區(qū)注射法。于第42cm處垂直4～5cm3cm深度可見大量回血，1cm處進針，針頭15°～30°7接向右心室穿刺、注藥。常用藥物：腎上腺素：CPR時的首選藥物。用藥原則：早期，較大劑量，連續(xù)使用。作用：腎上腺素為腎上腺素能αβ受體的興奮劑，對兩種受體幾乎有同等心輸出量，并增加周圍血管阻力，有利于增加心肌和腦組織的血流量。適應(yīng)證：無論是哪一種類型的心搏驟停都適用。1mg3～50.2mg/kg，再大亦不能再提高心肌的血流灌注。2mg3～50.04mg/kg。50～100mg靜脈注射，最大劑量為3mg/kg。VF或無脈性V300mg30mlVT的研究提示，對有反復(fù)或頑固性VFVT150mg1mg/min60.5mg/min2g。H+HC03-不易通過血腦屏障，所15分鐘內(nèi)不需要應(yīng)用。當(dāng)病人在電除顫復(fù)律1mmol/kg(mm01)=停搏時間(min)×體重(kg)×0.110分鐘給予半量。復(fù)蘇后期應(yīng)測定動脈血pH和二氧化碳分壓，以指導(dǎo)碳酸氫鈉用量。(六)電除顫電擊除顫在現(xiàn)代心肺復(fù)蘇中占有重要的地位，因為心搏驟停的類型以室顫最17％～101CPR40％～6090％。一旦明確為室顫，應(yīng)迅速選用除顫器除顫。2否則。心肌因缺氧由粗顫轉(zhuǎn)為細顫則除顫不易成功。細顫者，應(yīng)先行處理，使之一次除顫未成，應(yīng)當(dāng)創(chuàng)造條件重復(fù)除顫。操作要點如下：手動除顫：在準(zhǔn)備電擊除顫同時，作好心電監(jiān)護以確診室顫。200Ws電擊，但最大不超過360Ws。2乳頭下心尖部，并注意與皮膚密切援觸。放電時，任何人及電器不得接觸病人及病床。粗顫，再進行電擊，以提高成功率。5～102.自動體外除顫(150J)(98％)AED何時按電擊鈕行電除顫。(七)體外心臟電起搏心臟起搏器系利用起搏器裝置，節(jié)律性地發(fā)放一定頻率的脈沖電流，通過導(dǎo)線和電極的傳導(dǎo)，刺激心肌，使其發(fā)生節(jié)律性收縮。心臟起搏的方法很多，在急救情況下，多用皮膚電極起搏和皮下-心肌針起搏?！灸X復(fù)蘇】(一)腦完全性缺血、缺氧的病理生理l.2015％。正常腦血流(CBF)100g45～60ml/min，低于20ml/min可有腦功能損害，稱為8ml/min即可導(dǎo)致不可逆損害，稱為腦衰竭臨界值。ATP和糖原，在心跳停55～104～5分鐘，就有生命危險。4與處理上有密切關(guān)系。在心臟復(fù)蘇后即刻為初期低灌注和無再灌注現(xiàn)象：無再灌注是隨時間延長15～3044％～50％大腦切面出現(xiàn)無再灌注。無再灌內(nèi)皮細胞腫脹；④血管痙攣；⑤血小板聚集及血漿蛋白因子的參與等。3～30分鐘。原因有：①腦“奢侈”可能為反射機制。缺血1分鐘，高灌注在10分鐘左右出現(xiàn)；缺血30分鐘后，高602～6倍。45～60循環(huán)障礙有關(guān)。3天，但仍有高凝狀態(tài)。腦再灌注損傷：除腦供血中斷及缺氧損害外，心臟復(fù)蘇后腦再灌注會進一“腦再灌注損傷”聚積及自由基破壞作用等損傷因素有關(guān)。心搏驟停復(fù)蘇的最終目的不僅是使心搏與呼吸恢復(fù)，還在于使病人恢復(fù)智能和有質(zhì)量的生活，為此，有效的腦復(fù)蘇措施必須盡早實施。(二)腦復(fù)蘇措施維持血壓：應(yīng)維持血壓于正常或稍高于正常水平，以恢復(fù)腦循環(huán)和改善周器組織缺血、缺氧。呼吸管理：應(yīng)及早加壓給氧，應(yīng)用呼吸器，以糾正低氧血癥。利于防治腦水腫、降低顱內(nèi)壓，是腦復(fù)蘇的重要措施之一。55分鐘內(nèi)用冰帽保護大腦。降溫深度：不論病人體溫正?；蛏?，均應(yīng)將體溫(肛溫或鼻腔溫度)降至亞冬眠(35℃)或冬眠(32℃)28℃，腦電活動明顯呈保護性抑制狀態(tài)。但體溫降至28℃易誘發(fā)室顫等嚴(yán)重心律失常，所以宜采用頭部重(或出血)16.75.530分鐘內(nèi)37℃以下，在數(shù)小時內(nèi)達到預(yù)期降溫目的。3～5天，嚴(yán)重者可能要l241～2℃。降溫方法：①物理降溫：除在頸部(兩側(cè))、前額、腋下(兩側(cè))、腹股溝(側(cè))應(yīng)用冰袋降溫外，還必須在頭部放置冰帽；②藥物降溫：是應(yīng)用冬眠藥物進行冬眠療法。物理降溫必須和藥物降溫同時進行，方能達到降溫的目的和要求。復(fù)蘇藥物的應(yīng)用：冬眠藥物：主要目的在于消除低溫引起的寒戰(zhàn)，解除低溫時的血管痙攣.I號[哌替啶(度冷丁)100mg、異丙嗪(非那根)50mg、氯丙嗪(冬眠靈)50mg]或Ⅳ號(100mg50mg、20mg)靜滴持續(xù)維持。脫水劑：為了防止腦水腫，在降溫和維持血壓平穩(wěn)的基礎(chǔ)上，宜及早應(yīng)用20250ml125ml靜脈注射或快速靜滴，3010～20g快速靜滴，而后用呋塞米(速尿)20～40mg甘露醇交替進行。當(dāng)腦水腫明顯減輕，將甘露醇改用甘油果糖，防止腎損害。激素的應(yīng)用：腎上腺皮質(zhì)激素除能保持毛細血管和血腦屏障的完整性，減(甲基強的松龍)或地塞米松常為首選藥物。促進腦細胞代謝藥物的應(yīng)用：AIP可供應(yīng)腦細胞能量，恢復(fù)鈉泵功能，有AC多種維生素及微量元素(Mg2+)等與腦代謝有關(guān)的藥物均可應(yīng)用。缺氧的腦組織具有良好的保護作用。中氧的彌散距離，對腦水腫時腦細胞的供氧十分有利，爭取盡早使用。(三)腦功能轉(zhuǎn)歸腦缺血后的恢復(fù)進程：基本按照解剖水平自下而上恢復(fù)，首先復(fù)蘇的是延1最后是共濟功能和視覺恢復(fù)。轉(zhuǎn)歸：①完全恢復(fù)。②恢復(fù)意識，遺有智力減退、精神異?；蛑w功能障“植物狀態(tài)”。④腦死亡，包括腦干在內(nèi)的全部腦組織的不可逆損害。腦死亡的診斷：對腦死亡的診斷涉及體征、腦電圖、腦循環(huán)和腦代謝等方面，主