心肺復(fù)蘇方法的新進(jìn)展

心肺復(fù)蘇方法的新進(jìn)展由美國(guó)心臟學(xué)會(huì)和歐洲復(fù)蘇學(xué)會(huì)及心血管急救指南同時(shí)于20101018“”“”200520105年期CPR方面取得的成果，同時(shí)也表明雖然CPR50周年，但仍存在諸多挑戰(zhàn)和可供研究的空間。期間，中國(guó)在很長(zhǎng)一段時(shí)間是CPR的學(xué)習(xí)者，而且也不是一個(gè)很好的學(xué)生，證據(jù)600萬(wàn)名醫(yī)護(hù)人員，但并從未完全掌握CPR這一簡(jiǎn)單的救命技術(shù)。即使有CPR，但做的并不規(guī)范，因而截至目前為止尚無(wú)大宗的院內(nèi)、院外CPR病例前瞻[1-3]；雖然目前諸多國(guó)內(nèi)雜志屢有關(guān)于CPR的研究報(bào)道，但由于設(shè)計(jì)或動(dòng)物模型的原因，很少能在國(guó)際期刊發(fā)表。因此可以說(shuō)，中國(guó)是世界人口大國(guó)，但是CPR“。這些存在的問(wèn)題有賴我國(guó)復(fù)蘇界同仁，共同努力爭(zhēng)取在21CPR指南中有我們中國(guó)的資料。盡管如此，近年來(lái)我們?nèi)栽贑PR方面做了一些嘗試性研究，CPR研究認(rèn)識(shí)總結(jié)如下。基本生命支持方面我們的研究表明：有效的、規(guī)范的、高質(zhì)量的胸外按壓不但能提高心臟驟停循環(huán)恢復(fù)率及存活率，且能有效地降低炎性因子的產(chǎn)生[45]。最重要是使NF-KBTNF-d-6明顯減少。究其原因，是由于有效按壓使心排血量增加，增加了冠脈灌注壓及平均動(dòng)脈壓，使氧輸送，氧耗增加，這一切均改善了循環(huán)及氧代謝，從而不但使CA易于復(fù)蘇及存活率提高，且能改善缺血再灌注觸發(fā)的炎性因子釋放。將全身炎癥反應(yīng)綜合征及膿毒癥等并發(fā)癥降低，由此可見(jiàn)有效地胸外按壓在BLS。1960Kouwenhoven，Knickerbockerjude三人應(yīng)用閉合式胸外按壓成功搶救了14例患者，同年在馬里蘭醫(yī)學(xué)會(huì)議上，首次介紹了胸外按壓和人工呼吸聯(lián)合使用CPR[8、9]19921:5；20002:15；20052:302010CPR指南未改變，究其原因是因?yàn)樾呐K驟停CPR與其它較低的。另外，在人們的頭腦中一直存在固有的觀念，認(rèn)為呼吸停止機(jī)體缺氧，大腦缺氧3吸停止（除外窒息及新生兒心跳停止、淹溺、哮喘等特殊情況）是由CA血流中斷致腦干供血缺乏，呼吸中樞麻痹所致（CPR的原因。CPRCPR1990VF[8]。2000年具有里程碑意義，隨機(jī)對(duì)照研究顯示，對(duì)院外心臟驟停者EMS電話協(xié)調(diào)員指導(dǎo)僅作CPR[8、9]2007SOS報(bào)到，在院外僅作心外按CPR（+通氣）[10]2010CPR指南問(wèn)世之前，新英格蘭雜志連續(xù)發(fā)表美國(guó)和瑞典兩篇多中心對(duì)照研究證明僅作胸外按壓與標(biāo)準(zhǔn)CPR、12]。這一系列的研究結(jié)果使CPR有可能從50年之后又回到當(dāng)初1960年三人報(bào)到的情況[8]。201030:2的按壓通氣比改變，但特別強(qiáng)調(diào)了如果是缺乏醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的目擊者[8]東所提倡的認(rèn)識(shí)論的重要性：從感性上升到理性再回到實(shí)踐，即實(shí)踐—理論—CPR50年，此時(shí)非彼時(shí)，這是從臨床到實(shí)驗(yàn)或從實(shí)驗(yàn)到臨床循環(huán)往復(fù)的認(rèn)識(shí)過(guò)程。在此過(guò)程中得到理論升華和完善。另外對(duì)室顫性CA即使實(shí)施有效按壓，并不能終止室顫，而必須除顫，AED是最為簡(jiǎn)便易用的除顫儀，我們研究證明，使用AED不但使除顫可靠且?guī)缀醪粫?huì)造成心肌損傷[13]。有鑒于此，為求證這一問(wèn)題，我們?cè)诼樽淼呢i誘導(dǎo)室顫4min12結(jié)果表明：連續(xù)心外12PO2并沒(méi)有明顯差異，但連續(xù)心外按壓組的冠脈灌注壓明[14]。這種由臨床到實(shí)驗(yàn)研究的生理數(shù)據(jù)進(jìn)一步支持正如在臨床觀察到的那樣，僅作心外按壓即有效。并通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為在CPR時(shí)僅作連續(xù)心外按壓提供了理論依據(jù)[14]。心臟驟停后治療方面2010AHACA5環(huán)，這樣也就意味著CPR目標(biāo)是出院存活率，即要使心臟驟停救治成功后要有生活質(zhì)量。而欲達(dá)到此目的則凸顯復(fù)蘇后進(jìn)一步臟器功能支持的重要性。而CAROSC顯著的特點(diǎn)是缺血再灌注損傷：尤其是腦損傷，心臟功能障礙及全身缺血再灌注炎性反應(yīng)。其處理流程除優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)，改善代謝及治療各種并發(fā)癥如癲癇，控制高血糖預(yù)防感染外，亞低溫治療是最為重要的措施。目前大宗的多中[8]CPR4℃冷液體或在院內(nèi)盡32-34℃24h[8]ROSC后即可靜點(diǎn)4℃1.51.5℃對(duì)復(fù)蘇后的動(dòng)物臟器如心、腦、肝、胃腸道[18]。低溫可使腦乳酸降低，使炎性介質(zhì)釋放減少，對(duì)肝、腎、心等臟器[19]Na+-K+-ATPNa+-Ca+-ATP酶明顯不受損傷，表明很好的能量保護(hù)作用。冷液體便于應(yīng)用，對(duì)院外ROSC者及時(shí)實(shí)施冷液體治療可能有利于院外復(fù)蘇存活率的提高且會(huì)降低院內(nèi)ICU[19,20]。另外，目前ROSC后及時(shí)靜脈應(yīng)用冷液體治療到急診科ICU及時(shí)應(yīng)用亞低溫技術(shù)，這樣連續(xù)的低溫我國(guó)急診科開(kāi)展大規(guī)模的亞低溫治療。CPR基礎(chǔ)與臨床的科學(xué)研究是一個(gè)系統(tǒng)工程CPRCPR技術(shù)的目擊者實(shí)施的簡(jiǎn)單救命技術(shù)，如果詳細(xì)閱讀2010AHA版的CPRCPR從基礎(chǔ)到臨床，從社區(qū)到醫(yī)院，從現(xiàn)場(chǎng)目擊者到EMSS到醫(yī)院急診科監(jiān)護(hù)病房，乃至出院存活這一環(huán)環(huán)相扣的系統(tǒng)問(wèn)題。貫徹實(shí)施好這一技術(shù)，需要多個(gè)層面的參與協(xié)作、協(xié)調(diào)，齊心協(xié)力，共同完成，因此是一個(gè)系統(tǒng)問(wèn)題。宏觀的系統(tǒng)問(wèn)題CPR是一簡(jiǎn)單救命技術(shù)：患者虛脫突然倒地大都2/3發(fā)生在院外，往往發(fā)生在醫(yī)務(wù)人員視線之外，因此就需要對(duì)每一個(gè)社會(huì)公眾普及并要求掌握這一技術(shù)，且能及時(shí)呼叫120急救。如欲達(dá)到這一目的就需要政府、全社會(huì)包括媒體等共同參與，在社區(qū)形成一個(gè)自救、互救的網(wǎng)絡(luò)，要求公民不但要懂CPR，會(huì)CPR，重視CPRCPR術(shù)的氛圍，從CACPR及早除顫、及早高級(jí)生命支持和轉(zhuǎn)運(yùn)，并在醫(yī)院急診及早實(shí)施CA后治療的救命鏈或系統(tǒng)救命工程。醫(yī)療急救系統(tǒng)問(wèn)題急救者現(xiàn)場(chǎng)急救，并做高級(jí)生命支持，轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院急診科進(jìn)入ICU進(jìn)行一系列的臟器功能支持，這些環(huán)節(jié)如某一環(huán)節(jié)脫位或人為銜接不好就會(huì)使ROSC能存活出院，就會(huì)前功盡棄。這也涉及到一系統(tǒng)和相互協(xié)調(diào)合作問(wèn)題。BLSCA后治療的系統(tǒng)問(wèn)題BLS的各個(gè)步驟如按壓深度、按壓頻率、有效胸廓回彈，如三者協(xié)調(diào)一致才能使人工循環(huán)建ROSCCA后的治療，即所謂的集束治療，涉及到優(yōu)化涉及到協(xié)調(diào)一致的系統(tǒng)問(wèn)題。從基礎(chǔ)研究轉(zhuǎn)化到臨床實(shí)踐的系統(tǒng)問(wèn)題CPR輔助裝置的研究很多，如何將有利于CPR裝置應(yīng)用于臨床實(shí)際，從臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出問(wèn)題，再回到基礎(chǔ)上解決問(wèn)題，提高CPR成功率。亞低溫治療如何快速簡(jiǎn)易，使其溫度達(dá)到適當(dāng)既不損傷器官又能提高效果且副作用小，使利益最大化，這本身也是一個(gè)系統(tǒng)問(wèn)題。從基礎(chǔ)到臨床經(jīng)臨床檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題，再回到臨床，通過(guò)循環(huán)往復(fù)的過(guò)程，不斷優(yōu)化急救流程，簡(jiǎn)化程序，智化程序，可望使CPR救治成功率上升到一個(gè)新的臺(tái)階。CA后治療的最具有前景的方向CA能量?jī)?chǔ)備保護(hù)等具有重要的應(yīng)用前景。近來(lái)我們研究中藥參附注射液對(duì)CA動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，該藥不但對(duì)優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)氧代謝具有很好的作用且能清除過(guò)多的乳酸，改善缺血心肌血流分配，具有興奮心肌β“”發(fā)表，這也預(yù)示中醫(yī)藥治療CA[20]。且中國(guó)是中醫(yī)藥的故鄉(xiāng)，應(yīng)用現(xiàn)代技術(shù)、方法研究中醫(yī)藥救治復(fù)蘇后綜合征，前景看好，也許中國(guó)對(duì)復(fù)蘇研究的貢獻(xiàn)也就在于此。參考文獻(xiàn)[1]李春盛.目前心肺復(fù)蘇存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2009,14(5)：362-363.[2]李春盛,顧偉.心肺腦復(fù)蘇治療的新進(jìn)展[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2010,(12)：1061-1062.[3]楊鐵城,李春盛.心肺復(fù)蘇研究進(jìn)展[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2009,15(2)：188-190..[J].,2008,17(10)：1063-1065..[J].學(xué),2009,10(8)：673-675..[J].志,2008,17(11)：1152-1157.Jun-YuanWu,Chun-ShengZhao-XiaLiu,Cai-JunWu,Gui-ChenZhang.Acomparisonoftwotypesofchestcompressionsinaporcinemodelofcardiacarrest.AmJEmergMed，2009，27,823-829.ldJM,HazinskiMF,SayreMR,etal.Part1.Executivesummary:2010Americanheartassociati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