ICU搶救制度急救流程

危重病人搶救管理制度及診治流程濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)科目 錄危重病人搶救制度 3危重病人管理制度 4心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)生命支持流程 錯(cuò)誤未定義書簽。急性左心衰搶救流程 6急性過敏性休克搶救流程 錯(cuò)誤未定義書簽。嚴(yán)重感染及感染性休克治療流程 錯(cuò)誤未定義書簽。低血容量性休克搶救流程 錯(cuò)誤未定義書簽。急性肺栓塞的診治流程 錯(cuò)誤未定義書簽。危重病人搶救制度（一）重危病人的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保ǜ敝魅吾t(yī)師或本科聽搶救，必須全力以赴，分秒必爭，不得以任何借口推遲搶救。（三可提請主持者認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。（四并由專人記錄。（五知患者的病情危重情況，取得家屬的理解與配合。（六）（七）特殊情況如高級干部、港、澳、臺(tái)胞，或已產(chǎn)生糾紛的病例，（八）重癥醫(yī)學(xué)科每日須留有一至二張床位，以備急、重癥病人入院治療，搶救時(shí)使用。（九備再用。房間進(jìn)行終末消毒。（十）搶救結(jié)束后，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，將搶救實(shí)施辦法、措施及患者的病情變化詳細(xì)書寫在病歷中，各項(xiàng)處置按實(shí)際執(zhí)行時(shí)間補(bǔ)充醫(yī)囑。（十一要報(bào)告有關(guān)部門。危重病人管理制度（一先搶救、后繳費(fèi)的原則。（二預(yù)案，規(guī)范收治管理，及時(shí)、規(guī)范轉(zhuǎn)診急危重癥病人，提高救治能力。（三）對危重病人積極搶治的同時(shí)，隨時(shí)向患者家屬交代病情，根據(jù)（四）僅做口頭交班。（五科主任進(jìn)行全科會(huì)診，討論治療搶救方案。（六分配合，不得以任何借口推諉或拒絕。（七處，下班后或節(jié)假日報(bào)總值班。（八貫徹落實(shí)。重點(diǎn)患者視病情向主管院長匯報(bào)。急危重癥病人急救流程急救患者就診急救患者就診初步判斷病情，生命體征是否穩(wěn)定是否判斷是否需急癥手術(shù)初步搶救治療（輸液、氣管插管、心肺復(fù)蘇）是 否進(jìn)行相關(guān)檢查后經(jīng)綠色通道急癥手術(shù)完善必要檢查生命體征相對穩(wěn)定后術(shù)后送入監(jiān)護(hù)室按病種進(jìn)行常規(guī)搶救措施向陪人交待病情及簽病危病重通知書觀察病情、化驗(yàn)單、影像檢查結(jié)果進(jìn)一步評估病情請相關(guān)科室急會(huì)診記錄（醫(yī)生書寫病歷，搶救記錄；護(hù)士記錄特護(hù)記錄單）進(jìn)一步搶救治療心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)生命支持流程患者無反應(yīng)或無活動(dòng) 是 判定為呼吸心跳驟?，F(xiàn)場CPR患者體位：仰臥在硬板床上，雙手放兩側(cè)無反應(yīng)但有呼吸和有效循環(huán)，可取側(cè)臥位頭頸部外傷，保持軸線位

啟動(dòng)EMS：撥打急救電話嚴(yán)重創(chuàng)傷、溺水、中毒等，先行CPR再呼救多人在場，同時(shí)行EMS和CPR無法確定救治程序，優(yōu)先CPR循環(huán)支持：脈搏檢查，胸部按壓位置為胸骨下1/2處，快速、有力、頻率至少100次/分，胸骨下陷幅度至少5cm，胸廓完全回復(fù)2分鐘換人行CPR，5秒內(nèi)完成開放氣道：仰頭-抬頜法檢查呼吸無呼吸

除顫與除顫方法：電除顫推薦1次（而非3次）除顫方案雙向波除顫120~200，單向波除顫360J5秒內(nèi)VF終止即為除顫成功有呼吸

無脈AED起搏搏檢查脈搏人工呼吸：10秒內(nèi)確認(rèn)有無自主呼吸，否則先進(jìn)行2次人工呼吸，不愿意或不會(huì)人工呼吸時(shí)即可開始胸外按壓有脈效果判斷及并發(fā)癥： 搏效果：瞳孔縮小，有對光反射，神志好轉(zhuǎn)，有脈搏和自主呼吸，提示CPR有效并發(fā)癥：胃擴(kuò)張、肋骨/胸骨骨折、心血管損傷、氣胸、血胸、肺挫傷、腹腔內(nèi)臟器損傷、誤吸、和脂肪栓塞復(fù)蘇成功后緊急轉(zhuǎn)運(yùn) 高級生命支持心肺復(fù)蘇高級生命支持流程通氣和氧供吸氧濃度的氧 復(fù)蘇無效原因及處理對策通氣：球囊面罩、鼻咽通氣道、高級人工氣道（食管氣道管道、喉罩導(dǎo)管、氣管內(nèi)插管）經(jīng)鼻氣管插管和環(huán)甲膜氣管插管機(jī)械通氣：呼吸機(jī)：頻率：8~10次/分循環(huán)支持：胸外心臟按壓：位置為胸骨下1/2處，快速、有力、頻率至少100次/分，胸骨下陷幅度至少5cm，胸廓完全回復(fù)心臟驟停的藥物治療：主要為血管加壓藥和抗心律失常藥給藥途徑中心靜脈給藥；外周靜脈給藥（CPR給藥；骨內(nèi)給藥；氣管內(nèi)給藥：利多卡因、腎上腺素、阿托品、納洛酮、血管加壓素治療藥物與使用方法血管加壓藥：腎上腺素：每3~5分鐘使用1mg iv血管加壓素：目前目前不支持聯(lián)合使用血管加壓素和腎上腺素抗膽堿藥：阿托品1mg iv，每3~5分鐘重復(fù)一次，連續(xù)3次直至達(dá)到3mg（心搏停止或無脈性電動(dòng)可考慮使用）300mg碳酸氫鈉：其他藥物：輸液復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與臟器功能支持SCA和復(fù)蘇無效患者可逆性病因的確定與處理（見下表）復(fù)蘇后檢測：血流動(dòng)力學(xué)評估：冠狀動(dòng)脈灌注壓、脈搏；呼吸功能評估：動(dòng)脈血?dú)夥治?、呼吸末CO2測溫、控制血糖、中樞神經(jīng)系統(tǒng)支持、其他治療（控制感染、營養(yǎng)支持）特殊情況下的情況：氣道異物梗阻、體溫過低、淹溺、點(diǎn)擊、中毒、過敏反應(yīng)、創(chuàng)傷、妊?復(fù)蘇無效的原因及處理對策復(fù)蘇無效的原因及處理對策可逆性病因可逆性病因低血容量低氧血癥酸中毒高鉀/低溫中毒心包壓塞冠狀動(dòng)脈或肺栓塞創(chuàng)傷處理對策輸血、輸液氧療控制血鉀保溫、復(fù)溫解毒、對癥處理手術(shù)減壓胸腔閉式引流溶栓或急癥介入治療處理致命性損傷急性左心功能衰竭救流程患者出現(xiàn)周圍灌注不足和（或）肺水腫征象，考慮為急性左心功能衰竭大汗煩躁少尿脈搏細(xì)速血壓變化意識(shí)障礙緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后取坐位，雙腿下垂

氣道阻塞呼吸異常呼之無反應(yīng)，無

吸痰氣管插管心肺復(fù)蘇穩(wěn)定后大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上 建立靜脈通道，控制液體入量進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸 心理安慰和輔導(dǎo)鎮(zhèn)靜3～5mg15分鐘后重復(fù)利尿劑 20～40mg40～100mg40mg/h靜脈滴注，持續(xù)滴注呋塞米或托拉塞米達(dá)到靶劑量比單獨(dú)大劑量應(yīng)用更有效可用雙氫克尿塞25～50mgBi）或螺內(nèi)脂2～50mgQ；也可加用擴(kuò)張腎血管藥（巴胺或多巴酚丁胺。小劑量聯(lián)合比單獨(dú)大劑量應(yīng)用一種藥物更有效、副作用少擴(kuò)血管藥物（平均血壓>70mmHg）20μg/min200μg/min硝普鈉，0.3～5μg/（kg·min）酚妥拉明，0.1mg/min101.5～2mg/min正性肌力藥物（有外周低灌注的表現(xiàn)或肺水腫者適用，根據(jù)平均血壓使用）多巴酚丁胺，2～20μg/（kg·min）靜脈滴注多巴胺，3～5μg/（kg·min）靜脈滴注具有正性肌力作用，過大或過小均無效，反而有害米力農(nóng)，25～75μμg/（kg·min）靜脈滴注μg/（kg·min）靜脈滴注μg/（kg·min）靜脈滴注小時(shí)后可重復(fù)一次。洋地黃（有快速心室率的心房纖顫患者發(fā)生的左室收縮性心衰）其他可以選擇的治療美托洛爾（5mg靜脈注射、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如依那普利2.5mg靜脈注射）2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇或特布他林氣霧劑）2糾正代謝性酸中毒（5%NaHCO3125～250mg靜脈滴注）尋找病因并進(jìn)行病因治療侵入性人工機(jī)械通氣只在上述治療和（或）應(yīng)用無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣無反應(yīng)時(shí)應(yīng)用有條件時(shí)，對難治性心衰或終末期心衰病人給予主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏可能會(huì)使用除顫或透析過敏性休克搶救流程可疑過敏者接觸史+突發(fā)過敏的相關(guān)癥狀（皮疹、瘙癢、鼻塞、流涕、眼痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等）嚴(yán)重者呼吸困難、休克、神志異常緊急評30s內(nèi)有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚；主班護(hù)士準(zhǔn)備吸氧開放靜脈無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后二次評估

氣道阻塞呼吸異常呼之無反應(yīng)，無脈搏

通暢：大管徑管吸痰氣管插管心肺復(fù)蘇僅有皮疹或蕁麻疹表現(xiàn)

具有上列征象之一者

應(yīng)用抗過敏治療建立靜脈通道，積極進(jìn)行液體復(fù)蘇：快速輸入1～4L等滲 惡液體（如生理鹽水）大流量高濃度吸氧，保持血氧飽和度95%以上

H1受體阻滯劑—糖皮質(zhì)激素等藥物治療—腎上腺素：首次～肌肉注射或者皮下注射，可每15～20靜脈推注或肌肉注射，無效33～5mg。仍無效4～10μg/min靜脈滴注—糖皮質(zhì)激素：早期應(yīng)用，甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg或地塞米松10mg靜脈推注，然后滴注維持—抗組胺H1受體藥物：苯海拉明25～50mg或異丙嗪50mg，靜脈或肌肉注射評估通氣是否充足進(jìn)行性聲音嘶啞、喘鳴、口咽腫脹者推薦早期氣管插管加強(qiáng)氣道保護(hù)、吸入沙丁胺醇，必要時(shí)建立人工氣道評估血壓是否穩(wěn)定1～2L等滲晶體液（如生理鹽水）血管活性藥物（如多巴胺）～20μg/（kg·min）靜脈滴注糾正酸中毒（125ml靜脈滴注）繼續(xù)給予藥物治療糖皮質(zhì)激素：醋酸潑尼松～20mgQd或Ti、1受體阻滯劑：異丙嗪、賽庚啶2mgTi、西替利嗪10mgQ、氯雷他定10mgQ）腎上腺素能藥：支氣管痙攣者吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑10～20ml靜脈注射；維生素、氨茶堿等嚴(yán)重感染及感染性休克治療流程患者出現(xiàn)感染、合并臟器功能不全、組織灌注不良等重癥感染、感染性休克集束化治療急診3小時(shí)內(nèi)、放置中保證氧供、控制血糖應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：有條件時(shí)可應(yīng)ICU1 小時(shí)內(nèi)心靜脈必要時(shí)機(jī)械氫化可的松用重組活化蛋應(yīng)應(yīng)用抗生素導(dǎo)管通通氣mmol/L300mg/d，分3~4給白CEGDT方案CVP

＜8mmHg

輸注晶體液500~1000ml，＞30分鐘8~12mmHg

輸注膠體液300~500ml，＞30分鐘未達(dá)標(biāo)

MAP

＜65mmHg

應(yīng)用血管活性藥物：多巴胺多巴酚丁胺2~2μμg/（kg.mi；其他藥物無效時(shí)加用腎上腺素＞65mmHg＜70%ScvO2＜70%達(dá)標(biāo) ＞70% 應(yīng)用正性肌力藥物低血容量性休克診治流程各種原因?qū)е卵h(huán)容量丟失、心排出量減少、組織灌注不足低血容量性休克病因治療 建立靜脈通路 糾酸 控制體溫T<35℃時(shí)需復(fù)溫

能保護(hù)輸血治療出血出血部位部位不明明確 晶確

HB<70g/L

乏和（Fib</L是入止血

CT/B超檢查等，明確出血部位

輸血紅細(xì)胞

小板

輸注病毒滅活血漿、冷沉淀否控制性液體復(fù)蘇，收縮壓在80-90mmHg

否血管活性藥物及正性肌力藥物：多巴胺、（復(fù)蘇后低心排素（頑固性休克、外周阻力低、腎上腺素急性肺栓塞的診治流程易患因素：高齡VTE史惡性腫瘤下肢麻痹的神經(jīng)系統(tǒng)疾病長期臥床

是 易發(fā)生PE呼吸困難胸痛暈厥休克低血壓等

輔助檢查：胸部X線心電圖（S1Q3T3、右束支傳導(dǎo)阻滯）D-二聚體升高CT動(dòng)脈造影肺通氣-灌注顯像肺血管造影術(shù)1~2mm增強(qiáng)CT超聲心動(dòng)圖預(yù)后評估BNP等COPD等治療：一般處理監(jiān)護(hù)、絕對臥床、大便通暢、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等對癥處理48小時(shí)內(nèi)獲益最大，6~14日仍有效經(jīng)皮導(dǎo)管取栓術(shù)及碎栓術(shù)初始抗凝治療肝素、低分子肝素、維生素K15天植入靜脈濾器PE合并特殊情況妊?普通肝素或LMWH惡性腫瘤LMWH肝素引起的血小板減少非血栓所致的PE慢性阻塞性肺病急性發(fā)作機(jī)械通氣流程AECOPD患者是否需要機(jī)械通氣 否是意識(shí)清楚、咳嗽能力尚可，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，以呼吸肌疲勞為主是NPPV排除禁忌證（表1）早期應(yīng)用NPPV：病情較輕（pH>7.35，PaCO2>45mmHg）推薦應(yīng)用NPPV明顯呼吸困難（>25次分可以試用NPP（pH<7.2鼻罩或面罩連接患者與呼吸機(jī)管路；鼻罩或面罩；3條帶或4條帶

繼續(xù)其他治療痰液引流不暢或有效通氣不能保證；NPPV失敗或禁忌，需建立人工氣道等是IPPV適應(yīng)癥（表3）（插管，可經(jīng)鼻、氣管切開通氣參數(shù)：Vt6-8ml/KgPplat≤30cmH2O和（或）PIP≤35—40cmH2OF：10-15次/分吸氣流速，流速波形：常選擇遞減波PEEPe≤80%PEEPiFiO2：低水平的氧濃度通氣模式：CPAP、PCV/VCV、PAV、PSV+PEEP調(diào)節(jié)參數(shù)：適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式EPAP：從2-4cmH2O開始，逐漸上調(diào)壓力水平，保證每一次吸氣動(dòng)作促發(fā)呼吸機(jī)送氣

PEEPi、、氣體交換

并發(fā)癥防治：氣壓傷、VAP、人機(jī)對抗：從4-8cmH2O調(diào)，至滿意通氣水平或可耐受的最高通氣支持水平監(jiān)測指標(biāo)（表2） 不良反應(yīng)防治

評估病情，每日行SBT脫機(jī)篩查SBT通過、撤離IPPV序貫治4—6小時(shí)內(nèi)評估臨床狀況是否改善、病情是否穩(wěn)定

NPPV失敗

NPPV是繼續(xù)目前治療，評估病情是否穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)逐漸撤離NPPV

否病情明顯惡化，呼吸困難和血?dú)庵笜?biāo)五明顯改善出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴(yán)重潴留且排出障礙等意識(shí)狀態(tài)惡化。表1..慢性阻塞性肺疾病急性加重期NPPV禁忌癥絕對禁忌證心跳或呼吸停止或近期手術(shù)上呼吸道梗阻等

相對禁忌證無法配合有精神疾病、意識(shí)不清嚴(yán)重低氧血癥出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等腸梗阻近期食管及上腹部手術(shù)一般生命體征

表2.NPPV治療AECOPD時(shí)的監(jiān)測內(nèi)容監(jiān)測內(nèi)容呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)

呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度、輔助呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)協(xié)調(diào)性等心率、血壓等Vt、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量等SpO2、PaCO2、動(dòng)脈血氧分壓等排痰障礙、不耐受、恐懼（幽閉癥、氣壓傷等表3.AECOPD患者行IPPV的適應(yīng)證危及生命的低氧血癥（危及生命的低氧血癥（PaCO2<50mmHg或氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<200mmHg）PaCO2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重的酸中毒（pH<7.20）嚴(yán)重的意識(shí)障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率>40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸頻率<8次/分）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定氣道分泌物多且引流障礙、氣道保護(hù)功能喪失NPPV治療失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）治療流程ALI/ARDS的診斷：急性起病氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤300mmHg，不管呼氣末正壓水平正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影肺動(dòng)脈楔壓≤18mmHg或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)如PaO2/FiO2≤200mmHg且滿足上述其他標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為ARDS呼吸支持治療 藥物治療氧療：鼻導(dǎo)管，可調(diào)節(jié)吸氧濃度的文丘里面罩或帶貯氧袋的非重氧式氧氣面罩

預(yù)計(jì)病情在48-72h能夠緩解免疫力低下意識(shí)清楚，無休克、氣道自清能力正常否

氣道分泌物明顯增加，且氣道自潔能力不足因面部畸形、創(chuàng)傷或手術(shù)等不能佩戴面罩管及上腹部手術(shù)目標(biāo)無創(chuàng)機(jī)械通氣治 有創(chuàng)機(jī)械通氣否治療1-2h后，低氧血癥和全身情況得到改善是繼續(xù)無創(chuàng)機(jī)械通

常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度ARDS可嘗試俯臥位通氣可嘗試使用液體通氣和ECMO保證組織灌注的前提下實(shí)施限制性液體管理策略急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）機(jī)械通氣流程ALI/ARDSALI/ARDS的有創(chuàng)機(jī)械通氣治療小潮氣量機(jī)械通氣平臺(tái)壓力測定<30cmH2O>30cmH2O肺復(fù)張和（或）使用高呼氣末正壓俯臥位或使用高頻振蕩通氣評估氧合、肺順應(yīng)性、死腔變化評估氧合、肺順應(yīng)性、死腔變化無效無效吸入一氧化氮評估氧合、肺順應(yīng)性、死腔變化無效糖皮質(zhì)激素評估氧合、肺順應(yīng)性、死腔變化無效體外膜氧合機(jī)械通氣治療流程機(jī)械通氣治療應(yīng)用指征：>35-40次/<6-8次/4.血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和氧合障礙PaO2<50mmHg，尤其<50mmHg，CO2動(dòng)態(tài)下降無創(chuàng)正壓通氣一、適應(yīng)證：常規(guī)氧療方法（鼻導(dǎo)管和面罩）氧合障礙，有惡化趨勢流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有良好的配合NPPV的能力呼吸微弱或停止，無力排痰嚴(yán)重器官功能不全（學(xué)不穩(wěn)定等）NPPV或面罩不適等

有創(chuàng)正壓通氣肺大皰和肺氣腫、低血容量性休克未補(bǔ)充血容量嚴(yán)重肺出血、氣管食管瘺等注：在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，在積極處理原發(fā)病的基礎(chǔ)上，同時(shí)不失時(shí)機(jī)地應(yīng)用機(jī)械通氣人工氣道的選擇：人工氣道的管理：1.氣囊壓的監(jiān)測：25-30cmH2O實(shí)施氣道濕化4.應(yīng)及時(shí)更換BIPAP

存在高碳酸血癥或呼吸困難不緩解者

CPAP

一、機(jī)械通氣初始設(shè)置模式VCV模式:（）輔助控制通氣ACV（2）壓力支持通氣PS3）持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣CPA(4雙水平氣道正壓通氣（BIPA（5）同步間歇指令性通氣（VBIPAP模式參數(shù)設(shè)置常用參考值1.IPAP（Vt）10-25cmH2O（7-15ml/Kg）EPAP3-5cmH2O（I 型呼衰時(shí)用4-12cmH2O）后備控制通氣頻率模式次/分基礎(chǔ)病情較輕，應(yīng)用NPPV后動(dòng)脈血?dú)?能快速明顯改善，呼吸頻率下降是

（6）高頻振蕩通氣HFO7）成比例輔助通氣二、 機(jī)械通氣（VCV模式）參數(shù)設(shè)定:Vt5-12ml/Kg30-35cmH2O呼吸頻率設(shè)定：12-20次分流速調(diào)節(jié)：40-60L/min觸發(fā)敏感度調(diào)節(jié)：壓力觸發(fā)常為0.5-1.5cmH2O2-6L/minFIO2PEEPPmeanSaO2>0.90,FiO2PEEPP-V（LI或LIP之上或外源性PEEP水平大約為PEEPi80%有創(chuàng)機(jī)械通氣機(jī)械通氣脫機(jī)流程機(jī)械通氣大于24小時(shí)的患者，實(shí)施機(jī)械通氣的原因被去是 否撤機(jī)篩查試驗(yàn)：2.氧合指標(biāo)：PaO2≥150-300mmHg,PEEP≤5-8cmH2O,FiO2≤0.4;pH≥7.25；對于COPD患者：pH>7.30,FiO2<0.35,PaO2>50mmHg3.管活性藥物治療或只需要小劑量藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺<5-10ug/(Kg.min)》尋找機(jī)械通氣失敗的原因

3分鐘自主呼吸測試試驗(yàn)3分鐘T管試驗(yàn)3分鐘CPAP5cmH2O/PSV試驗(yàn)觀察指標(biāo)：否 1.淺快呼吸指數(shù)2.呼吸頻>8次/分<35次/<140次<20%，沒有新發(fā)的心律失常自主呼吸時(shí)Vt>4ml/Kg2是30-120分鐘自主呼吸測試試驗(yàn)是氣道評估：否氣道通暢評估氣囊漏氣試驗(yàn)是拔除氣管插管急性重癥胰腺炎診治流程病史腹痛為主Grey-TurnerCullen征實(shí)驗(yàn)室檢查血尿淀粉酶、低鈣血癥等分級：Ⅰ級：五臟器功能障礙Ⅲ級：爆發(fā)性急性胰腺炎（72小時(shí)內(nèi)復(fù)蘇）治療

診斷為急性胰腺炎臟器功能障礙出現(xiàn)壞死、膿腫、或假性囊腫等局部并發(fā)癥以上兩者兼有APACHE分BalthazarCT分級系統(tǒng)≥Ⅱ級伴有上述表現(xiàn)之一診斷為急性重癥胰腺炎若72小時(shí)內(nèi)經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療（包括充分液體復(fù)蘇）仍出現(xiàn)臟器功能障礙爆發(fā)性急性胰腺炎1.急性反應(yīng)期發(fā)病至兩周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥膽源性：鑒別有無梗阻病變：①纖維十二指腸鏡下行Oddi切除、開腹水手（膽囊切除、膽總管探查ERCP置換酒精性：減少胰液、胃酸分泌。改善十二指腸酸化狀態(tài)，緩解Oddi括約肌痙攣其他原因：高改性急性胰腺炎，行降鈣和手術(shù)處理甲狀旁腺等液體復(fù)蘇，維持水、電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療胰腺休息療法：禁食、胃腸減壓、抑酸、抑酶等治療預(yù)防性抗生素應(yīng)用：革蘭氏陰性菌為主鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理15g胃管內(nèi)灌注或保留灌腸預(yù)防真菌感染營養(yǎng)支持：腸外過渡到腸內(nèi)（鼻空腸管輸注法）ACS引流、腸道內(nèi)減壓分敞開22個(gè)月、全身感染、深部真菌感染或雙重感染為主。①根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏選擇敏感抗生療，維護(hù)臟器功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；⑥空腸營養(yǎng)支持；⑦處理消化道漏；三腔管低負(fù)壓持續(xù)灌洗引流；結(jié)腸瘺行近端失功能性造瘺；⑧處理術(shù)后創(chuàng)口出血?dú)堄喔腥酒冢喊l(fā)病2~3月后，全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常伴有消化道瘺。①造影明確感染殘腔的引流處理局部并發(fā)癥：①急性液體積聚；②胰腺及胰周組織壞死；③急性胰腺假性囊腫④胰腺膿腫重癥患者腸外營養(yǎng)支持流程適應(yīng)癥：不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌適應(yīng)癥：不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的重癥患者。主要指：①胃腸道功能障礙的重癥患者；②由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥患者；③存在尚未控制的腹部情況；④腸內(nèi)營養(yǎng)供給不足禁忌癥：①早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水、電解質(zhì)與酸堿失衡；②嚴(yán)重肝衰竭、感性腦??；③急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；④嚴(yán)重高血糖尚未控制腸外營養(yǎng)治療原發(fā)病、改善血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境。再次評估腸內(nèi)外營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)制定總營養(yǎng)支持目標(biāo)急性應(yīng)激期支持應(yīng)掌握“允許性低熱量”原則20~25kcal（kg.d狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)增加［30~35kcal（kg.］早利用腸道50~60%，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整脂肪乳：占非蛋白熱量的40~50%；攝入量可達(dá)1~1.5g/（kg.d）gkg.，熱氮比100~150kca：1gN電解質(zhì)：鉀離子、鈉離子、氯離子、鈣離子、鎂離子（每日需要量）中心靜脈（首選鎖骨下靜脈）營養(yǎng)液容量、濃度高和接受全部營養(yǎng)支持的患者外周靜脈重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛流程· ·患者是否需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（是否有不舒適、疼痛、不能配合治療、意外拔管風(fēng)險(xiǎn)、是否疾病本身需鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛）去除可逆的因素：如（）病房環(huán)2）醫(yī)源性刺激（）疾病本身的損害（等）對操作的恐懼使用非藥物治療及調(diào)整周圍環(huán)境

再次利用評分表評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目標(biāo)是否>1

是否2小時(shí)內(nèi)要重復(fù)靜脈給藥使用疼痛評分表，評估疼痛情況（數(shù)字評分法見表可采用其他評分表）

疼痛

25-100ug5-15分鐘科重復(fù)給藥知道達(dá)標(biāo)啡0.03-0.2mg分鐘科重復(fù)給藥直到達(dá)標(biāo)急性躁動(dòng)咪達(dá)唑侖2-5mgiv，每5-15到躁動(dòng)得到控制靜狀態(tài)（表2）（K·h靜狀態(tài)（表2）（K·h，嗎啡0.07-0.5mg/長期鎮(zhèn)靜：丙泊酚0.5mg/（K·h，持（Kg·h）持續(xù)給藥，每分續(xù)泵入芬太尼丙泊酚鎮(zhèn)靜治療需鐘調(diào)整劑量直到達(dá)標(biāo)，而0.7-10ug/大于3天？（不包括620%負(fù)荷量（Kg·h）神經(jīng)外科患者）維持

靜脈持續(xù)給藥（鎮(zhèn)靜及阿片類藥物達(dá)唑侖0.04-0.2mg/（K·h，丙利用ICU表（見表態(tài)

制訂控制

氟哌啶醇2-10mg 每20-30分鐘給藥直到達(dá)標(biāo)，而后每6小時(shí)給予20%負(fù)荷量維持。NRS0—10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0字描述疼痛。其在評價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛 痛，但可忍受 疼痛難表1數(shù)字評分法(Numericratingscale,NR