神經(jīng)梅毒的診斷與治療

神經(jīng)梅毒的診斷與治療第1頁(yè)/共49頁(yè)中國(guó)梅毒發(fā)病率攀升1993年，0.2例/10萬(wàn)人2005年，5.7例/10萬(wàn)人（I期和II期）高發(fā)病率區(qū)：上海、浙江、福建、北京、廣東等存在漏報(bào)，可能↑Z.Chen,G.Zhang,X.Gong,etal.SyphilisinChina:resultsofanationalsurveillanceprogramme.TheLancet,2007,Volume369,Issue9556,132-138.第2頁(yè)/共49頁(yè)病原學(xué)蒼白螺旋（又名梅毒螺旋體），屬密螺旋體屬1905年：Schaudinn與Hoffmann發(fā)現(xiàn)形態(tài)：長(zhǎng)5-20μm

粗細(xì)＜0.2μm8-14個(gè)規(guī)則的螺旋染色:Giemsa法:紅色鍍銀染色法:棕褐色觀察:暗視野法(形態(tài),運(yùn)動(dòng))第3頁(yè)/共49頁(yè)體外不易生存：體外生存一般＜1-2個(gè)小時(shí)

對(duì)干燥和化學(xué)品敏感：煮沸、干燥、肥皂水以及一般消毒劑如升汞、石炭酸、酒精等很容易將其殺死。耐低溫：40-41℃時(shí)于1-2小時(shí)內(nèi)死亡；在低溫（-78℃）下可保存數(shù)年，仍能保持其形態(tài)、活力及毒性。橫斷分裂方式繁殖：其增代時(shí)間為30-33小時(shí)。病原學(xué)特性針對(duì)其弱點(diǎn)將梅毒螺旋體消滅！第4頁(yè)/共49頁(yè)傳染途徑性接觸：->梅毒(皮膚粘膜),主要的感染＜1年，最具有傳染性感染＞2年，性接觸一般無(wú)傳染性垂直傳染：->(母-胎)先天性梅毒妊娠7周時(shí),即可通過(guò)胎盤使胎兒發(fā)生感染病期＞2年者，妊娠時(shí)仍可傳染給胎兒病期越長(zhǎng)，傳染性越小輸血：->輸血后梅毒(血液)直接發(fā)生II期梅毒第5頁(yè)/共49頁(yè)梅毒的分期及損害

一期二期三期先天梅毒損害硬下疳皮膚粘膜損害淋巴結(jié)腫皮膚粘膜損害；神經(jīng)、血管等多器官損傷；致死多器官損傷；臟器畸形；致死傳染性強(qiáng)強(qiáng)弱——持續(xù)時(shí)間～4周～8周～20年終身治愈效果好好差差第6頁(yè)/共49頁(yè)神經(jīng)梅毒定義：

神經(jīng)梅毒（NS）是由蒼白密螺旋體（梅毒螺旋體）感染引起大腦、腦膜或脊髓損害的臨床綜合征，是晚（III）期梅毒全身性損害表現(xiàn)。臨床概況：發(fā)病率逐漸升高起病隱襲，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，易被誤診第7頁(yè)/共49頁(yè)蒼白密螺旋體大腦腦膜脊髓晚期梅毒全身性損害表現(xiàn)不正當(dāng)性行為病因及發(fā)病機(jī)制感染輸血第8頁(yè)/共49頁(yè)小A炎性阻塞顱神經(jīng)變性CSF循環(huán)障礙炎癥腦脊膜腦脊膜腦脊膜血管腦/脊髓梗塞炎癥皮質(zhì)神經(jīng)元喪失膠質(zhì)細(xì)胞增生麻痹性癡呆大腦皮質(zhì)病理脊髓癆后索\后根變性萎縮脊髓炎癥第9頁(yè)/共49頁(yè)第10頁(yè)/共49頁(yè)臨床分類五大類無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒腦脊膜梅毒：梅毒性腦（脊）膜炎腦膜血管梅毒+脊髓膜血管梅毒實(shí)質(zhì)性神經(jīng)梅毒：麻痹性癡呆、脊髓癆和視神經(jīng)萎縮

神經(jīng)系統(tǒng)樹膠腫：大腦樹膠腫、脊髓樹膠腫第11頁(yè)/共49頁(yè)分類及臨床表現(xiàn)

1.無(wú)癥狀型神經(jīng)梅毒:

定義：CSF出現(xiàn)異常，但臨床癥狀和體征不明顯

唯一體征：瞳孔異常

診斷關(guān)鍵：血清學(xué)、腦脊液的異常頭顱MRI：可增強(qiáng)未治療：23％～87％可發(fā)展為臨床神經(jīng)梅毒

神經(jīng)梅毒的早期階段：治療意義大第12頁(yè)/共49頁(yè)臨床表現(xiàn)2.梅毒性腦膜炎：見于原發(fā)性梅毒感染1年內(nèi)發(fā)熱腦膜刺激癥狀：頭痛、頸強(qiáng)顱神經(jīng)受累：第3、6、7、8對(duì)顱神經(jīng)

腦積水分為早期/晚期梅毒性腦膜炎：鑒別見下表第13頁(yè)/共49頁(yè)早期梅毒性腦膜炎晚期梅毒性腦膜炎潛伏期＜1年＞1年病程發(fā)病急，數(shù)天即出現(xiàn)癥狀

發(fā)病緩慢，數(shù)周出現(xiàn)癥狀

損害部位

多見于顱底部

多見于腦凸面

伴發(fā)損害

顱神經(jīng)損害

局灶性腦損害

CSF蛋白量

較少

較多

預(yù)后

較好

較差

早/晚期梅毒性腦膜炎鑒別第14頁(yè)/共49頁(yè)分類及臨床表現(xiàn)3.腦膜血管梅毒:

腦膜+血管病變感染后5～30年機(jī)制：梅毒性動(dòng)脈炎→動(dòng)脈梗塞

癥狀體征似腦梗死，有前驅(qū)癥狀（頭痛、人格改變等）MRI：腦膜可強(qiáng)化梗塞范圍不大（累及動(dòng)脈小分支）注意：①對(duì)青壯年不明原因的腦梗死，特別是多部位、同時(shí)伴有腦出血者；②癥狀與臨床或血管解剖不相符者。神經(jīng)梅毒？第15頁(yè)/共49頁(yè)分類及臨床表現(xiàn)4.脊髓膜血管梅毒:橫貫性脊膜脊髓炎+橫貫性脊髓炎梅毒性脊膜脊髓炎雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束損害為主，部分以累及脊膜為主下肢輕癱/截癱+大小便失禁+下肢感覺異常

腱反射亢進(jìn)

梅毒性橫貫性脊髓炎（脊髓血管性梅毒）血管受累為主，常因動(dòng)脈內(nèi)膜炎而發(fā)生脊髓血管血栓形成

病變部位：常在胸廓水平

臨床表現(xiàn)：脊髓橫斷癥狀突發(fā)弛緩性截癱+受損水平以下感覺喪失+尿潴留

第16頁(yè)/共49頁(yè)分類及臨床表現(xiàn)5.麻痹性神經(jīng)梅毒：最嚴(yán)重又稱麻痹性癡呆/梅毒性腦膜腦炎感染后2～30年進(jìn)行性癡呆+神經(jīng)損害（癲癇或卒中樣發(fā)作）為主伴精神癥狀：個(gè)性改變、夸大妄想、欣快或抑郁影像學(xué)：彌漫性腦萎縮，雙側(cè)腦室對(duì)稱性擴(kuò)大（缺乏特異性）療效：依賴于開始治療時(shí)神經(jīng)病變的狀態(tài)和范圍炎癥反應(yīng)：易治愈神經(jīng)元受損多：雖感染可控制，但大腦功能無(wú)法恢復(fù)第17頁(yè)/共49頁(yè)注意要點(diǎn)：①中青年患者，以癡呆為核心表現(xiàn)，伴精神、行為異常者；②不能解釋的成人癲癇發(fā)作,尤其是伴有癡呆表現(xiàn)者；③影像學(xué)提示多發(fā)性散在病灶，存在腦室擴(kuò)大或腦萎縮。第18頁(yè)/共49頁(yè)分類及臨床表現(xiàn)6.脊髓癆：占1/3神經(jīng)根損害癥狀：復(fù)視、瞼下垂、阿-羅瞳孔、面肌張力低下等腱反射降低或消失感覺異常及感覺過(guò)敏：感覺減退、閃電樣痛脊髓后索損害癥狀：深感覺障礙內(nèi)臟危象：胃危象/腸危象（晚期）Charcot關(guān)節(jié)無(wú)痛，非炎性，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定并腫脹，反復(fù)損傷致骨生長(zhǎng)過(guò)度植物神經(jīng)功能障礙第19頁(yè)/共49頁(yè)分類及臨床表現(xiàn)7.視神經(jīng)萎縮：

孤立表現(xiàn)或伴發(fā)表現(xiàn)先單側(cè)→再對(duì)側(cè)進(jìn)行性視力減退→失明8.先天性神經(jīng)梅毒:

由母體傳給胎兒（孕4-7周）腦積水+哈欽森三聯(lián)征

(間質(zhì)性角膜炎\畸形齒\聽力喪失)第20頁(yè)/共49頁(yè)臨床表現(xiàn)9.神經(jīng)系統(tǒng)樹膠腫：占位性病變

大腦樹膠腫：基本病變：炎性肉芽腫，靠近大腦皮層特征：新生物、腦膿腫或結(jié)核瘤樣癥狀檢查：影像學(xué)+腦脊液

脊髓樹膠腫脊髓受壓表現(xiàn)第21頁(yè)/共49頁(yè)ABCA.T1WI示右頂葉有一2.0cm×2.2cm大小的低信號(hào)灶，鄰近皮質(zhì)表面。B.T2WI示病變?yōu)楦咝盘?hào)，周圍有廣泛的水腫區(qū)，左側(cè)側(cè)腦室受壓變形，大腦鐮右移。C.矢狀面Gd-DTPA增強(qiáng)T1WI示病變區(qū)多個(gè)環(huán)形強(qiáng)化結(jié)節(jié)，多與鄰近增厚強(qiáng)化腦膜成鈍角。大腦梅毒樹膠腫第22頁(yè)/共49頁(yè)常見癥狀人格改變33%共濟(jì)失調(diào)28%中風(fēng)23%眼部癥狀（視力模糊、畏光等）17%泌尿系癥狀（膀胱失禁）17%閃電樣痛10%頭痛10%眩暈10%聽力喪失10%癲癇發(fā)作7%第23頁(yè)/共49頁(yè)常見體征反射減弱50%感覺障礙（如本體感覺或振動(dòng)覺）48%瞳孔改變（如瞳孔不等、阿-羅瞳孔）43%顱神經(jīng)病變36%癡呆、燥狂或偏執(zhí)35%Romberg征24%Charcot關(guān)節(jié)13%張力過(guò)低10%視神經(jīng)萎縮7%第24頁(yè)/共49頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查1、組織及體液中梅毒螺旋體的檢查2、梅毒血清試驗(yàn)3、腦脊液檢查第25頁(yè)/共49頁(yè)1、組織及體液中梅毒螺旋體的檢查暗視野顯微鏡檢查免疫熒光染色或直接熒光抗體試驗(yàn)銀染色第26頁(yè)/共49頁(yè)2、梅毒血清試驗(yàn)根據(jù)所用抗原不同，可分為兩類：非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)第27頁(yè)/共49頁(yè)非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)原理：用牛心肌提取的心磷脂

（梅毒螺旋體不能人工培養(yǎng)，但和正常牛心肌脂質(zhì)有交叉抗原）作抗原，測(cè)定血清中抗心磷脂抗體，亦稱反應(yīng)素。常用方法：性病研究實(shí)驗(yàn)室玻片試驗(yàn)(VDRL)

血清不需加熱的反應(yīng)素玻片試驗(yàn)(USR)

快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)(RPR)：常用(敏感度86%)

甲苯胺紅血清不需加熱試驗(yàn)(TRUST)VDRL-酶免疫分析法(VDRL-EIA)第28頁(yè)/共49頁(yè)非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)優(yōu)點(diǎn)：方法簡(jiǎn)易、快速、敏感性好缺點(diǎn)：特異性較差陽(yáng)性率：一期（53％～82.9％）二期（100％）三期（較低）應(yīng)用：人群的血清篩查；可作為觀察療效、預(yù)后、復(fù)發(fā)或再感染的指標(biāo)。第29頁(yè)/共49頁(yè)假陽(yáng)性的原因：技術(shù)性假陽(yáng)性：如標(biāo)本保存不妥（細(xì)菌污染或溶血）、試劑質(zhì)量差、操作有誤等生理性假陽(yáng)性：孕婦（0.4％）及老年人生物學(xué)假陽(yáng)性：膠原性/自身免疫性疾?。喝缏轱L(fēng)、SLE、類風(fēng)濕、海洛因成癮等。急性發(fā)熱病后：如回歸熱、瘧疾、黑熱病、風(fēng)疹、瘧疾、肺炎等。免疫接種備注：①一般疾病消退后數(shù)周～6個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰；②血清滴度＞1：8（梅毒可能性大），＜1：8時(shí)，應(yīng)考慮到上述疾病的可能，可用特異性試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。第30頁(yè)/共49頁(yè)假陰性的原因：血清中抗心磷脂抗體尚未產(chǎn)生。晚期梅毒患者雖有明顯的體征，但部分患者血液及腦脊液中的抗心磷脂抗體檢查也可能為陰性。前帶現(xiàn)象可以造成RPR試驗(yàn)在技術(shù)上的假陰性。第31頁(yè)/共49頁(yè)前帶現(xiàn)象(prozonephenomenon)

非螺旋體抗原試驗(yàn)(如RPR試驗(yàn))中,有時(shí)出現(xiàn)弱陽(yáng)性、不典型或陰性的結(jié)果，而臨床上又符合梅毒體征，將此血清進(jìn)一步稀釋后再做血清試驗(yàn)，可出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，稱為“前帶現(xiàn)象”。其原因是血清中抗心磷脂抗體量過(guò)多，抑制了陽(yáng)性反應(yīng)的出現(xiàn)。

第32頁(yè)/共49頁(yè)耐血清性

(血清固定，sero-resistance)定義：由于梅毒病程和治療時(shí)機(jī)以及治療方法等原因，有些患者出現(xiàn)的血清抗體在若干年內(nèi)仍保持低滴度陽(yáng)性(1：4以內(nèi))或弱陽(yáng)性(+)反應(yīng)，而不轉(zhuǎn)陰。處理：注意排除神經(jīng)梅毒后，有否重新治療的必要，要視臨床情況而定。

第33頁(yè)/共49頁(yè)臨床應(yīng)用的注意點(diǎn)：此類試驗(yàn)可鑒別早期、晚期潛伏梅毒。早期潛伏梅毒：治療后滴度下降快晚期潛伏梅毒：滴度下降慢或不變。有助于鑒別先天梅毒被動(dòng)抗體反應(yīng)素血癥。

未染者→出生三四月后可自動(dòng)陰轉(zhuǎn)

先天梅毒→滴度不減或反而上升艾滋病人合并感染梅毒者，其梅毒血清試驗(yàn)常呈陰性。第34頁(yè)/共49頁(yè)梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)原理：用活的或死的梅毒螺旋體或其成分作抗原，測(cè)定血清中抗梅毒螺旋體抗體，屬特異性抗原抗體反應(yīng)。

優(yōu)點(diǎn)：敏感性高、特異性強(qiáng)、操作簡(jiǎn)便、無(wú)需特殊設(shè)備等特點(diǎn)，且能較早測(cè)出。常用方法：熒光螺旋體抗體吸收試驗(yàn)(FTA-ABS)：熒光法

梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)(TPHA)：血凝法，最常用梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)（TPPA）：日本研制，新技術(shù)第35頁(yè)/共49頁(yè)TPHA的臨床意義：梅毒確證試驗(yàn)

終生陽(yáng)性(即使驅(qū)梅治療)，早期弱陽(yáng)性可陰轉(zhuǎn)。不作療效觀察的指標(biāo)比非特異性試驗(yàn)出現(xiàn)早：(早1周)特異性強(qiáng)(99％)，很少出現(xiàn)假陽(yáng)性(1％)第36頁(yè)/共49頁(yè)血清學(xué)結(jié)果分析

A：初篩試驗(yàn)+/確證試驗(yàn)+

→梅毒患者，未治療或已治療。B：初篩試驗(yàn)+/確證試驗(yàn)-

→生物學(xué)假陽(yáng)性.自身免疫性疾病,

妊娠,吸毒等。C：初篩試驗(yàn)-/確證試驗(yàn)+

→①梅毒早期患者；②早期梅毒已治愈；③生物學(xué)假陽(yáng)性D：初篩試驗(yàn)-/確證試驗(yàn)-

→①排除梅毒；②極早期梅毒（尚無(wú)抗體產(chǎn)生）；③極晚期梅毒或合并AIDS；④如有不潔性交，可在一個(gè)月以后再次復(fù)查，復(fù)查結(jié)果仍為陰性，可排除梅毒。第37頁(yè)/共49頁(yè)3.腦脊液檢查細(xì)胞計(jì)數(shù)：WBC數(shù)≥↑，10-150/μL(×106/L),L為主淋巴細(xì)胞增多是衡量該病活動(dòng)性的最佳尺度生化指標(biāo)：蛋白?！?，糖可↓或正常VDRL：特異性高（100%）FTA-ABS抗心磷脂抗體試驗(yàn)(RPR)寡克隆區(qū)帶及IgG指數(shù)↑：有助診斷，但不特異第38頁(yè)/共49頁(yè)4.影像學(xué)不同病理階段，累及不同的部位，影像學(xué)表現(xiàn)不同CT/MRI不能為診斷提供直接依據(jù)影像學(xué)高度懷疑的征象對(duì)早期發(fā)現(xiàn)和診斷具有重要意義第39頁(yè)/共49頁(yè)

診斷必須慎重！病史+臨床癥狀+體檢實(shí)驗(yàn)室檢查（皮損、血液、CSF等）綜合分析，作出診斷診斷第40頁(yè)/共49頁(yè)與腦膜炎\腦血管病\癡呆\脊髓病等鑒別血清及CSF密螺旋體抗體效價(jià)增高有診斷價(jià)值

鑒別診斷第41頁(yè)/共49頁(yè)防治治療原則：早期治療，劑量必須足夠，療程必須規(guī)則。尋找傳染源并治療之。治療期間禁止性交，治療后要定期隨訪。第42頁(yè)/共49頁(yè)1.病因治療首選藥物：青霉素G

加丙磺舒減少腎臟排泄，增加血藥濃度赫氏反應(yīng)：強(qiáng)的松片5-10mgtid3d(預(yù)治療)2.對(duì)癥治療

閃電樣疼痛：卡馬西平內(nèi)臟危象：阿托品或吩噻嗪類顱內(nèi)壓增高：20%甘露醇治療第43頁(yè)/共49頁(yè)水劑青霉素G，每日1200萬(wàn)-2400萬(wàn)U靜脈滴注（200

萬(wàn)-400萬(wàn)U，每4小時(shí)1次），連續(xù)10-14日。繼以芐星青霉素G，240萬(wàn)U，im，每周1次，共3次?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾谿，240萬(wàn)U，肌注，每日1次，同時(shí)口服丙