心力衰竭病人的護(hù)理查房

心力衰竭病人的護(hù)理查房第1頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六查房重點(diǎn)1、心力衰竭2、患者的觀察要點(diǎn)和護(hù)理措施第2頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六

病人評(píng)估第3頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六病例導(dǎo)入患者孫穩(wěn)富、男、91歲、已婚，于2015-03-1711:20分以“突發(fā)胸悶、氣喘5小時(shí)”為主訴入院。入院診斷：1、急性左心衰竭2、心功能IV級(jí)3、慢性阻塞性肺病伴感染4、腦梗塞、心功能不全第4頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六現(xiàn)病史

患者5小時(shí)如廁時(shí)突發(fā)胸悶、氣喘、呼吸困難，端坐位，伴大汗，面色蒼白，家屬急送我院急診，予利尿、抗炎、解痙等對(duì)癥處理后癥狀無緩解，擬“急性左心衰”收住入院予加強(qiáng)治療。住院期間家屬要求自動(dòng)出院，出院途中患者胸悶加重，呼吸困難，家屬立即將病人送至我科治療，擬“急性左心衰”收入ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。第5頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六既往史既往有慢性阻塞性肺病，約10天前急性加重曾住我院治療好轉(zhuǎn)后出院。有心功能不全史，平素夜間不能平臥，需高枕臥位。有腦梗塞病史多年，平素生活能自理。第6頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六入院查體神志清楚，精神萎，面色蒼白，表情痛苦，端坐臥位,T：36.5℃P：97次/分R：23次/分，BP109/55mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏。左右面頰各有1×1cm2、3×2cm2破潰及散在小破損，胸廓對(duì)稱無明顯畸形，雙肺呼吸音粗，兩中下肺可問及細(xì)濕羅音，心前區(qū)無隆起，心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平坦，長(zhǎng)鳴音2次/分，四肢無畸形，肌張力不高，雙下肢無水腫。第7頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六入院治療

入院后遵醫(yī)囑予特級(jí)護(hù)理，病危、流質(zhì)飲食、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、端坐臥位，心電監(jiān)護(hù)示竇性心動(dòng)過速，律齊。留置胃管一根，小便自解、尿液黃、清，記錄24小時(shí)出入量。予“美洛西林舒巴坦鈉、甲強(qiáng)龍、多索茶堿、氨溴索”抗炎、平喘、化痰，及對(duì)癥等處理。第8頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六實(shí)驗(yàn)室檢查第9頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六第10頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六第11頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六第12頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六第13頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六第14頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六第15頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六第16頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六第17頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六血?dú)夥治鯾ack時(shí)間PH7.35-7.45PO2mmHg80-100pco2mmHg35-45BE(B)mmol/L-2.3-2.3鉀mmol/L3.5-4.5鈉mmol/L135-145離子鈣mmol/L1.15-1.25Glummol/L3.9-6.1Lacmmol/L0.7-2.1Hct%35-5103-1714:107.3872↑54↑5.4↑4.4134↓1.07↓9.4↑1.10.390↓03-1806:397.46↑104↑47↑8.4↑4.11351.03↓7.2↑0.90.380↓03-1906:447.51↑140↑4310.2↑4.3133↓1.05↓8.7↑0.90.330↓第18頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六疾病的相關(guān)知識(shí)介紹第19頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六概念

心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是指各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種臨床綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)。

第20頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六心力衰竭分類按其發(fā)病緩急分為慢性心力衰竭和急性心力衰竭按其發(fā)生部位可分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。根據(jù)發(fā)病機(jī)制分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭按癥狀的有無可分為無癥狀性心力衰竭和充血性心力衰竭。第21頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六一、慢性心力衰竭

慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重，這些病因的作用，使心室擴(kuò)張、心肌肥厚、心室重塑、神經(jīng)內(nèi)分泌激活及血液動(dòng)力學(xué)異常，加之誘發(fā)因素的作用，引起或加重心力衰竭。

第22頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六（1）心肌損害：如缺血性心肌損害，心肌炎和心肌病，心肌代謝障礙性疾病，以糖尿病心肌病最為常見。（2）心臟負(fù)荷過重：a壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。b容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：見于以下兩種情況：①心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等；②左、右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管病如間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。病因第23頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六感染：呼吸道感染最常見；心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動(dòng)；生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動(dòng)等；妊娠與分娩；血容量增加或銳減：如輸液過快過多，嚴(yán)重脫水等；其他：治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血。誘因第24頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六發(fā)病機(jī)制各種病因

心肌收縮力下降心臟負(fù)擔(dān)增加Frank-Starling機(jī)制心肌肥厚心臟擴(kuò)大神經(jīng)內(nèi)分泌變化心功能正常心力衰竭心功能代償方式第25頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六心肌肥厚第26頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六二、急性心力衰竭

急性心力衰竭主要是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征。臨床上以急性左心衰較常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。

第27頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六急性心力衰竭病因及發(fā)病機(jī)制：

急性廣泛心肌梗死、高血壓危象、嚴(yán)重心律失常、輸液過多過快等原因，使心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排血量急劇減少，或左心室瓣膜性急性反流，左心室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導(dǎo)致肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。第28頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六臨床表現(xiàn)最常見為左心衰竭，特征性表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率達(dá)30~40次/分端坐呼吸，面色灰白、發(fā)紺、極度煩躁、大汗淋漓，同時(shí)可頻發(fā)咳嗽，咳出大量白色或粉紅色泡沫樣痰。查體可見心率和脈率增快，兩肺部滿布濕啰音和哮鳴音，心尖部可問及舒張期奔馬律。第29頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六呼吸困難：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、頭暈、心悸少尿及腎功能損害癥狀肺部濕性啰音心臟增大、舒張期奔馬律左心衰竭臨床表現(xiàn)第30頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六端坐呼吸第31頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六臨床表現(xiàn)右心衰竭消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、水腫、腹脹、少尿呼吸困難頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽性肝大和壓痛、肝功能損害、黃疸心臟體征：右心室擴(kuò)大

發(fā)紺第32頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六肝頸靜脈怒張肝腫大第33頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六全心衰竭

同時(shí)具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時(shí)，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴(kuò)張型心肌病合并全心衰竭時(shí)，肺瘀血常不明顯，這時(shí)左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征。第34頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六心功能Ⅰ級(jí)：病人有心臟病，但體力活動(dòng)不受限。要避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。心功能Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。要限制活動(dòng)，增加休息時(shí)間。心功能分四級(jí)第35頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六心功能Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。要嚴(yán)格限制活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間。夜間睡眠給予高枕。心功能IV級(jí)：病人不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)病人亦有上述癥狀絕對(duì)臥床休息。（擺什么體位？）第36頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六6分鐘步行試驗(yàn)

6分鐘步行試驗(yàn)是一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行、安全、方便的試驗(yàn)，用以評(píng)定慢性心力衰竭病人的運(yùn)動(dòng)耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測(cè)定6min的步行距離，少于150m，表明為重度心功能不全；

150～425m為中度心功能不全；

426～550m為輕度心功能不全。本試驗(yàn)除用以評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能外，常用以評(píng)價(jià)心衰治療的療效。

第37頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六根據(jù)以上案例

???請(qǐng)大家討論后提出護(hù)理問題第38頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六（一）氣體交換受損與肺循環(huán)瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關(guān)

第39頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六【護(hù)理目標(biāo)】

病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。能做有效咳嗽與咳痰?！咀o(hù)理措施】1、協(xié)助病人取端坐臥位2、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，濕化罐內(nèi)添加滅菌注射用水持續(xù)濕化。3、為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣。4、向病人/家屬解釋預(yù)防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕等。5、協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。6、教會(huì)病人正確咳嗽與排痰方法：盡量坐直，緩慢地深呼吸。屏氣3-5s，用力地將痰咳出來，連續(xù)2次短而有力地咳嗽第40頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六（二）心輸出量減少與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān)第41頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六【護(hù)理目標(biāo)】

病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常?！咀o(hù)理措施】

嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂；強(qiáng)心劑可引起洋地黃中毒；擴(kuò)血管藥可引起血壓下降等。第42頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六（三）皮膚完整性受損：與使用無創(chuàng)呼吸機(jī)面罩，皮膚受壓有關(guān)第43頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六【護(hù)理目標(biāo)】皮膚破損好轉(zhuǎn)?！咀o(hù)理措施】

予以皮膚破損處貼透明貼保護(hù)，應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)候，面罩下放置紗布與皮膚接觸，避免直接接觸皮膚，按壓皮膚。定時(shí)觀察受壓皮膚情況。第44頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與營養(yǎng)攝入不足有關(guān)

第45頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六【護(hù)理目標(biāo)】增加病人營養(yǎng)攝入量【護(hù)理措施】

1、定時(shí)予以鼻飼管內(nèi)注食，讓家屬準(zhǔn)備高維生素、高蛋白質(zhì)、清淡易消化的流質(zhì)飲食2、每次鼻飼前注意檢查胃管是否在位，抽吸胃管注意有無胃潴留，無可適當(dāng)增加攝食量。第46頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六（五）活動(dòng)無耐力與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無力有關(guān)。

第47頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六【護(hù)理目標(biāo)】病人活動(dòng)耐力增加，能保持最佳活動(dòng)水平。掌握提高活動(dòng)耐力的方法，并樂意執(zhí)行活動(dòng)計(jì)劃【護(hù)理措施】

鼓勵(lì)病人參與設(shè)計(jì)活動(dòng)計(jì)劃，以調(diào)節(jié)其心理狀況，促進(jìn)活動(dòng)的動(dòng)機(jī)和興趣。第48頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六臥床休息，生活護(hù)理由護(hù)士協(xié)助完成。逐漸增加活動(dòng)量，活動(dòng)時(shí)注意監(jiān)測(cè)病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動(dòng)，報(bào)告醫(yī)生。讓病人了解活動(dòng)無耐力原因及限制活動(dòng)的必要性，避免使心臟負(fù)荷突然增加的因素。指導(dǎo)臥床病人每2h進(jìn)行肢體活動(dòng)，防止靜脈血栓形成，必要時(shí)協(xié)助肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。第49頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六（六）睡眠型態(tài)紊亂與焦慮、軀體不適有關(guān)

第50頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六【護(hù)理目標(biāo)】患者呼吸困難消失，能平臥休息，夜間睡眠質(zhì)量增加。

【護(hù)理措施】1、保持病房空氣清新、溫度適宜，環(huán)境安靜避免探視。2、按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)用各種藥物減輕呼吸困難的程度。3、根據(jù)病情取舒適的臥位。4、按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，幫助病人入睡。第51頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六（七）知識(shí)缺乏與缺乏知識(shí)來源及對(duì)疾病與治療缺少了解有關(guān)第52頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六【護(hù)理措施】

選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了解下列知識(shí)：心力衰竭的原因、治療、病程。心力衰竭的誘因：感染、過度體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飲食不當(dāng)、用力排便、用藥不當(dāng)?shù)?。心力衰竭常見癥狀：呼吸困難、水腫、疲憊無力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔吐，如果出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)就醫(yī)。第53頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六

飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高蛋白、低鹽低脂、易消化食物，少量多餐，避免過飽。禁食刺激性食物，禁煙酒。活動(dòng)指導(dǎo)：逐步增加活動(dòng)量，避免勞累，以活動(dòng)時(shí)不出現(xiàn)心慌、氣促為度。預(yù)防感冒，注意保暖，避免情緒激動(dòng)。第54頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死。

恐懼與突然病情加重、產(chǎn)生窒息感和擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。睡眠型態(tài)紊亂與呼吸困難有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與胃全切除吸收差有關(guān)第55頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六一般治療是基礎(chǔ)注意休息、充足睡眠根據(jù)心功能狀態(tài)進(jìn)行鍛煉（有氧運(yùn)動(dòng)）調(diào)整生活方式，忌煙酒，作息規(guī)律控制飲食（質(zhì)和量，鹽和水），少量多餐、低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化的飲食消除緊張，保持良好心態(tài)保持大便通暢等心力衰竭的一般護(hù)理第56頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六用藥護(hù)理①記錄24h出入液量，定期測(cè)量體重及腹圍，以判斷利尿劑的效果和指導(dǎo)補(bǔ)液。②利尿劑容易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。③為防止利尿引起低血鉀。④噻嗪類利尿劑可引起高尿酸血癥及高血糖，痛風(fēng)及糖尿病者慎用，腎功能不全禁用保鉀類利尿劑。⑤利尿劑不應(yīng)在夜間使用，以免影響病人休息。

應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)注意？第57頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六氫氯噻嗪（雙克）吲達(dá)帕胺呋塞米（速尿）螺內(nèi)酯（安體舒通）氨苯蝶啶阿米洛利

用藥護(hù)理保鉀類排鉀類第58頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六用藥護(hù)理

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

常用藥物有卡托普利、培哚普利、貝那普利等。主要不良反應(yīng)為咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經(jīng)性水腫等。用藥期間需監(jiān)測(cè)血壓，避免體位突然改變，監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能。

第59頁，共64頁，2023年，2月20日，星期六用藥護(hù)理

預(yù)防洋地黃中毒