心房纖顫的治療及指南

心房纖顫的治療及指南第1頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六房顫的定義房顫是一種由心房不規(guī)律的電活動引起的室上性心律失常，伴有心房功能的減退。R-R間期不等，心室頻率取決于AV結(jié)的傳導(dǎo)功能和迷走N，交感N的張力。它可伴有其它心律失常；房撲（240-320次/分），房速，AVRT，AVNRT等可觸發(fā)房顫，源于肺靜脈的房速常發(fā)展為房顫。第2頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六房顫的分類初發(fā)房顫陣發(fā)性房顫：可自行終止持續(xù)性房顫：不能自行終止，需用藥物或電復(fù)律永久性房顫：其它分類：特發(fā)性房顫，器質(zhì)性房顫；灶性房顫，交感性房顫，迷走性房顫等。第3頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六流行病學(xué)發(fā)病率：約占總?cè)丝诘?.4%，并隨年齡增加，>60歲的人口<1%，>80歲則人口>6%(Framingham研究）；男性發(fā)病率高于女性；在伴有心功能減退和瓣膜心臟病時發(fā)病率增加。第4頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六預(yù)后在非風(fēng)濕性AF年缺血猝中為5%，是非AF病人的2-7倍；1/6的腦猝中為AF引起；非瓣膜性AF其一過性和無癥狀腦猝中，年發(fā)生率>7%；Framingham研究腦猝中年發(fā)生率隨年齡增加1.5%(50-59歲），在80-89歲達(dá)23.5%；房顫病人的死亡率是竇性心律的二倍（伴有潛在心臟病）第5頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六房顫的病理生理第6頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六

心房因素房顫病人的心房病理：持續(xù)性房顫的病人心房纖維表現(xiàn)為正常和病變纖維交錯的斑點狀纖維化，脂肪變性。這種病理改變可以影響竇房結(jié)，是原發(fā)性病變還是繼發(fā)性很難判斷；66%的特發(fā)性房顫心房肌有炎性改變；還可發(fā)現(xiàn)心房肌有肥大，和進(jìn)行性心房擴大。第7頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六房顫發(fā)生的機理自律性增高：一個或多個點在心房或靜脈與心房肌連結(jié)處自律性增高（灶性房顫源于肺靜脈或腔靜脈等）折返機制：一個或多個折返波，形成子波折返；子波的數(shù)量取決于心房肌不同部位的不應(yīng)期，心肌質(zhì)量，傳導(dǎo)速度等在W-P-W：可誘發(fā)三種房顫（I型單以折返從前傳向右心房；II型1-2個波前向傳導(dǎo)；III型多個波向不同方向傳導(dǎo)第8頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六主環(huán)折返主環(huán)折返示意圖，主折返環(huán)為黑尖頭，在中心由于功能性不應(yīng)期形成阻滯。第9頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六多環(huán)折返在電位標(biāo)測192個點，在人持續(xù)性AF時左房記錄到4個折返激動，在右心房記錄到3個折返激動。第10頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六I型在右房單極記錄，不同方向跨過右房游離壁快速擴散，表現(xiàn)為單一電位。II型可記錄到大多為長雙的電位和碎裂電位，由于在心房的不同部位由于不應(yīng)期隨機發(fā)生了阻滯，表現(xiàn)的不規(guī)則電位。III型其電位為多個成分，伴極高頻率的碎裂波和高度的慢傳導(dǎo)、傳導(dǎo)阻滯、自旋波，在此情況下發(fā)現(xiàn)房內(nèi)的傳導(dǎo)阻滯或慢傳導(dǎo)的區(qū)域變的不可能。第11頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六ALA發(fā)出快速的點狀沖動，沿空間彌散，由于不應(yīng)期在一些區(qū)域形成阻滯形成顫動波。B為多個折返環(huán)形成顫動。C一個微子波形成的波散第12頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六房顫自發(fā)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，房顫時右房表現(xiàn)為規(guī)律的A波，但在左心房為混亂的A波（多個子環(huán)折返）第13頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六房顫時的房室傳導(dǎo)房顫時激動經(jīng)2條路徑（后路經(jīng)終末脊，前路經(jīng)房間隔）傳入房室結(jié)；房室結(jié)-His束傳導(dǎo)取決于前路和后路傳入AV結(jié)的相對激動時間。其它影響因素為：固有傳導(dǎo)時間，不應(yīng)期，隱匿傳導(dǎo)，自主神經(jīng)張力等。

W-P-W的傳導(dǎo)：AF經(jīng)旁路引路快速心室反應(yīng)；洋地黃，鈣拮抗劑和B阻滯劑可減慢AV結(jié)傳導(dǎo)，不阻斷旁路傳導(dǎo)并能增加其傳導(dǎo)，常引起低血壓或心臟驟停，此時須電轉(zhuǎn)復(fù)，如血流動力學(xué)穩(wěn)定可用藥物轉(zhuǎn)復(fù)或減慢旁路傳導(dǎo)。第14頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六房顫時心肌和血流動力學(xué)AF時引起的血流動力障礙：心房失同步收縮，房室收縮順序喪失，心室律不規(guī)律，不適當(dāng)?shù)目煨氖新傻让黠@減少CO，在病人伴有心室舒張充盈損害時優(yōu)為明顯。持續(xù)的心房快頻率損害心房的收縮功能（心動過速介導(dǎo)的心房心肌?。趶?fù)律后其收縮恢復(fù)延遲。持續(xù)過快的心室律（>130次/分）可引起擴張性心肌病，HF可以是AF的初發(fā)表顯；其原理有心肌能量耗竭，缺血，鈣調(diào)控異常，心肌重構(gòu)等。第15頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六血栓形成和栓塞血栓形成的病理生理：AF形成的血栓多數(shù)位于左心耳（LAA），經(jīng)胸超聲心動圖無意義，食道超聲（TEE）對其特異性高且敏感；LAA血流速度減慢，伴隨自然顯影（SEC）提示血栓形成；預(yù)測自然顯影的因素有：LA大小，LAA血流速度，LV功能不良，纖維蛋白水平，紅細(xì)胞壓積，主動脈粥樣硬化等，房顫48小時既可在TEE發(fā)現(xiàn)有血栓形成。臨床相關(guān)因素：高血壓增加AF栓塞的危險，常伴有LAA血流減慢，和LAA的自然顯影，預(yù)示血栓的形成；HP時的LV舒張功能減退可影響LA的血流動力學(xué)；年齡的增加也伴有LA的擴大，影響LAA流速和SEC，它也是動脈硬化的因素；動脈硬化也是危險因素。第16頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六房顫的臨床表現(xiàn)和生活質(zhì)量第17頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六房顫的原因和伴隨疾病AF的急性病因：飲酒，外科手術(shù)，電解質(zhì)紊亂，心肌炎，肺栓塞和甲狀腺機能抗勁。最常見原因是心肌梗塞和心胸手術(shù)。AF不合并心血管疾病：在年青病人，30-40%的陣發(fā)性AF，和20-25%的持續(xù)性AFAF合并心血管疾?。喊昴げ?，CAD，HP（尤其是LV肥厚）神經(jīng)性AF：迷走N或交感N的張力異?？捎|發(fā)AF。第18頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六臨床表現(xiàn)AF可以有癥狀，也可無癥狀，取決于病人的心室率，心功能，AF持續(xù)時間，病人的耐受性。癥狀有：心悸，胸痛，氣短，疲乏，頭暈；多尿（心房肽作用）；AF可誘發(fā)心動過速心肌?。粫炟试诎镾SS，主動脈瓣狹窄，HCM，腦血管病，或W-P-W時常出現(xiàn)。第19頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六生活質(zhì)量AF引起的猝中造成的機體功能損害（SPAFStrokePreventioninAFStudy)心律紊亂造成的生活質(zhì)量下降(AFFIRMtrialAFFollow-upInvestigationofRhythmManagement；PIAFtrialPharmacologicalInterventioninAF)；AV消融并植入起搏器可提高生活質(zhì)量長期服用抗凝藥物血液檢查和多種藥物的相互作用影響AF病人的生活質(zhì)量；長期抗凝病人選擇<40%。第20頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六房顫病人的臨床評價AF的全面評價決定了它的治療策略第21頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六最基本評價1.病史和體查用于確定：

AF的癥狀臨床類型（初發(fā)，陣發(fā)性，持續(xù)性，永久性）初發(fā)癥狀，AF的發(fā)病過程

AF的發(fā)作頻率，持續(xù)時間，促發(fā)因素，終止方式已經(jīng)治療的藥物反應(yīng)合并的心臟病史，可逆的病因（甲亢，飲酒等）

第22頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六2.心電圖用于確定：

節(jié)律（確定房顫）

LV肥厚

P波時限，形態(tài)，或f波心室預(yù)激束支傳導(dǎo)阻滯心肌梗塞其它房性心律失常測量和隨訪藥物治療的RR，QRS，QT間期第23頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六3.胸部X線檢查用于確定：

肺實質(zhì)的異常肺血管異常4.甲狀腺功能

初發(fā)性AF心率難以控制，或AF轉(zhuǎn)復(fù)后復(fù)發(fā)

第24頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六5.超聲心動圖用于確定：

瓣膜性心臟病左右心房的大小左心室大小和功能右室峰值壓力（肺動脈高壓）左室肥厚左房血栓（經(jīng)胸超聲敏感性低）

心包疾病

第25頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六其它附加檢查1.運動試驗

心率控制的評價（持續(xù)性房顫）重復(fù)運動誘發(fā)的AF

使用IC類藥物時排除心肌缺血2.Holter監(jiān)測和事件記錄

確定心律失常的類型評價心率控制效果第26頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六3.經(jīng)食道超聲心動圖評價LA血栓（在LAA）指導(dǎo)心律轉(zhuǎn)復(fù)4.心電生理檢查評價寬QRS心動過速鑒別易合并的心律失常（房撲，PSVT）房顫消融或AV結(jié)的阻斷/改良

第27頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六房顫的治療

原則：治療心律失常和預(yù)防栓塞。前者是轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律；或控制AF時的心室律。第28頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六節(jié)律控制與心率控制在AF病人轉(zhuǎn)復(fù)和保持竇性節(jié)律，可以解除病人的癥狀，預(yù)防栓塞，防止心肌病第29頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六心律的轉(zhuǎn)復(fù)房顫轉(zhuǎn)復(fù)的基礎(chǔ)：下列情況需緊急轉(zhuǎn)復(fù)

AF誘發(fā)急性HF，低血壓，CAD病人心絞痛惡化。在轉(zhuǎn)復(fù)前不進(jìn)行抗凝治療有增加栓塞的風(fēng)險（AF持續(xù)48小時以上），在藥物和電復(fù)律間中風(fēng)和栓塞風(fēng)險并沒有差別；使用這二種方法前均需抗凝治療。第30頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物轉(zhuǎn)復(fù)AF的最有效時間是發(fā)病的7天之內(nèi)；大多數(shù)AF在發(fā)作24-48小時之內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)，在AF持續(xù)超過7天以上，這種效果減少。第31頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六直流電復(fù)律電復(fù)律的成功率取決于：心臟病的性質(zhì)，釋放到心房肌的電流密度，后者于輸出電壓，電流的波形，除顫電極的大小和位置，經(jīng)胸阻抗有關(guān)。電極的位置：心尖—胸骨柄（76%），后—前位（87%）且能量低。病人在除顫時應(yīng)短暫麻醉除顫器：雙向波所需能量低<200J，引起的心肌損傷??；單向波所需能量>200J，損傷大。第32頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六成功率：以3天觀察為86%，在使用奎寧丁或丙吡胺后再除顫為94%；一年和二年的竇律維持率為23%和16%，使用藥物為40%和33%。對植入心臟起搏器和ICD的病人，除顫很安全；在除顫后應(yīng)立即檢查其功能，電極位置盡可能遠(yuǎn)離起搏器，應(yīng)采取后—前位。第33頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六電復(fù)律的風(fēng)險栓塞：在未采用預(yù)先抗凝中為1-7%。心律失常：常見有短暫的室早，室上性早搏，心動過緩，竇性停搏。在低鉀或洋地黃中毒可出現(xiàn)室速和室顫；在沒使用藥物的情況下，慢心室律AF常提示AV阻滯；在除顫前應(yīng)評價是否具有癥狀的心動過緩。除顫后常有一過性ST段抬高和CK-MB升高。第34頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六E竇性節(jié)律的維持第35頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六1.藥物預(yù)防AF復(fù)發(fā)目的：竇性心律的維持在陣發(fā)性AF的預(yù)防，在持續(xù)性AF轉(zhuǎn)復(fù)后（藥物或電復(fù)律）維持竇性節(jié)律，以減少AF的癥狀和預(yù)防AF誘導(dǎo)的心動過速心肌病。預(yù)測AF復(fù)發(fā)的因素：女性，潛在的心臟病，HP，HF，年齡>55歲，AF發(fā)作持續(xù)>3月。第36頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六2.抗AF藥物原則在藥物治療前，必須確定是否有可逆的AF促發(fā)因素（心源性或心外因素）。藥物一般不用于初次AF，很少發(fā)作且病人可以耐受的陣發(fā)性AF。B-阻滯劑對運動誘發(fā)的AF有效。對于特發(fā)性AF可先用：Beta-blocker,也可用Flecainide,Propafenone和Sotalol。第37頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六Amiodarone和Dofetilide可做為替代治療。Quinidine，Procainamide和Disopyramide一般不益使用，除非Amiodarone無效或有禁忌證?？鼓憠A能Disopyramide對迷走性房顫有特效。Propafenone由于它的內(nèi)源性擬交感作用不易用于迷走性AF。第38頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六交感性AF首選B-阻滯劑，次Amiodarone和Sotalol。在單一藥物治療失敗后，可選用聯(lián)合藥物治療，常用B-阻滯劑，Amiodarone,Sotalol加用IC類藥物。當(dāng)病人伴有CAD和HF時，要注意藥物的致心律失常作用，必須注意這些病人的癥狀：暈厥，心絞痛，呼吸困難等。第39頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六警惕非心臟藥物引起的QT間期延長。須根據(jù)不同的藥物進(jìn)行監(jiān)測：IC類藥物QRS的寬度<用藥前的150%，運動試驗有助于發(fā)現(xiàn)QRS的增寬（頻率依賴性阻滯）；IA或III類藥物應(yīng)在竇性心律下QTc應(yīng)<520ms。同時應(yīng)定期監(jiān)測血K，Mg，和腎功能。對一些病人（HF）應(yīng)注意監(jiān)測LV功能。第40頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六3.維持竇性節(jié)律的藥物Amiodarone:100-400mg/d（光過敏，肺毒性，多N損害，胃腸反應(yīng)，TDP，肝損害，甲狀腺功能低下）。Disopyramide:400-750mg/d（TDP，HF，尿儲留，口干）Dofetilide:500-1000mg/d（TDP）Procainamide:1000-4000mg/d（TDP，類狼瘡綜合征，胃腸道癥狀）第41頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六Flecainide:200-300mg/d（VT，CHF，增加AVN傳導(dǎo)）Propafenone:450-900mg/d（VT，CHF，增加AVN傳導(dǎo)）Quinidine:600-1500mg/d（TDP，胃腸道癥狀，增加AVN傳導(dǎo)）Sotalol:240-320mg/d（TDP，胃腸道癥狀，CHF，心動過緩，加重COPD）第42頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六4.院外病人的藥物使用陣發(fā)性AF的院外治療目的：終止AF發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)。持續(xù)性AF的院外治療目的：轉(zhuǎn)復(fù)AF，增加電復(fù)律的成功率，預(yù)防AF的過早復(fù)發(fā)。因缺少監(jiān)測因更注意監(jiān)測藥物致心律失常作用。第43頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六抗AF藥物的致心律失常作用A致室性心律失常

TDP（IA和III類）持續(xù)性單形性室速（IC類）持續(xù)性多形性室速/VF無長QT（IA，

IC，III類）B致房性心律失常誘發(fā)AF復(fù)發(fā)（IA，IC，III類）

AF轉(zhuǎn)為房撲（IC類）增加除顫閾值（IC類）

第44頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六C傳導(dǎo)和沖動異常

AF時加快心室率（IA，IC類）加速旁路傳導(dǎo)（洋地黃，異博定，地爾硫卓）竇房結(jié)功能低下和房室傳導(dǎo)阻滯（所有藥物）第45頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六5.房顫復(fù)律后的藥物治療電復(fù)律的效果與時間相關(guān)：即刻100%，2分鐘80%，2周-1年在50-40%。以下藥物增加AF轉(zhuǎn)復(fù)的機會：

Amiodarone,Flecainide,Ibutilide,PropafenoneorandwithVerapamil,Quinidine,Sotalol轉(zhuǎn)復(fù)后應(yīng)注意觀察心率48小時，以確定是否伴隨緩慢性心律失常。第46頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六藥物的監(jiān)測PR間期：Flecainide,Propafenone,Sotalol,AmiodaroneQRS間期:Flecainide,PropafenoneQT間期:Sotalol,Amiodarone,Disopyramide第47頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六6.心臟病伴AF的藥物選擇CHF：CHF的病人使用抗心律失常藥物易于發(fā)生致心律失常作用，此時使用Amiodarone,Dofetilide較安全，可用于竇性節(jié)律的維持。CAD：一線藥物：B-阻滯劑，或加用Sotalol,Amiodarone；二線藥物：Dofetilide；三線藥物：Quinidine,Procainamide,Disopyramide。Flecainide,Propafenone不易使用第48頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六C.高血壓：LVH可導(dǎo)致心室過早除極引起TDP，在無CAD和LVH時Flecainide,Propafenone可為一線藥物；Amiodarone,Sotalol可做為二線藥物，在LVH時可做為一線藥物；Disopyramide,Quinidine,Procainamide可做為三線藥物。D.W-P-W：RFCA為伴AF時的首選治療，洋地黃禁用，B-阻滯劑不能減低旁路的傳導(dǎo)；Amiodarone,Propafenone可以使用。第49頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六7.房顫的非藥物治療A外科手術(shù)消融：迷宮手術(shù)（Coxetal)在選擇的病人成功率90%，可分割A(yù)F的子波傳播，割斷并重排了RA-LA的電傳導(dǎo)。改良的Cox迷宮手術(shù)還對肺靜脈進(jìn)行隔離，并對二個心房和二尖瓣，三尖瓣的連結(jié)處放射狀切開。這種手術(shù)常和心臟其它手術(shù)同時完成，但增加手術(shù)風(fēng)險，可造成一過性的心房功能障礙，影響竇房屆供血，引起竇房結(jié)功能低下。第50頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六B.導(dǎo)管消融：線性消融RA并電隔離肺靜脈；對于灶性房顫有較好的效果（肺靜脈，上腔靜脈，瓣環(huán)處等）；主要用于陣發(fā)性房顫，和部分持續(xù)性房顫；對永久性房顫目前僅用于控制心室律（AVN的消融或改良）。主要并發(fā)癥：體循環(huán)栓塞，肺靜脈狹窄，心包積液并填塞，膈神經(jīng)麻痹。I型房撲RFCA為首選治療，成功律為95%，RFCA與藥物治療相比房顫發(fā)生率29%和60%（第一年）。第51頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六C.房顫的超速抑制起搏：對基于緩慢性心律失常心房起搏優(yōu)與心室起搏，可減少房顫的發(fā)作，但不做為主要的預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的手段。D.心房心律轉(zhuǎn)復(fù)器：需要找出一適當(dāng)?shù)某澆ㄐ危骨逍训牟∪烁褪?，主要用于不頻繁發(fā)作難以耐受的房顫，或常與消融結(jié)合使用。第52頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六F房顫時心室率的控制第53頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六1.藥物治療近年觀察，心率控制和節(jié)律控制的臨床癥狀效果相同，但竇性節(jié)律的運動耐量好于心率控制組。心率控制的目標(biāo)：休息時心率60-80次/分，中等量運動時心率90-115次/分。房顫時HRV可以反應(yīng)出自主N的活動度，它是一個獨立的預(yù)后因素。在藥物控制心率的治療，主要作用是延長AVN的傳導(dǎo)，但可引起心動過緩和負(fù)性肌力作用，尤其是老年患者；應(yīng)注意藥物劑量（滴定法），必要時需要起搏器治療。第54頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六AF心室率控制的靜脈使用藥物Diltiazem:負(fù)荷（0.25mg/kg>2min.)；起效：2-7分；維持量（5-15mg/每小時）；付作用：低血壓，AVB，HF；推薦級：IEsmolol：負(fù)荷（0.5mg/kg>1min)，起效：5min；維持：0.05-0.2mg/kg/min；付作用：低血壓，AVB，心率慢，HF，哮喘。（I）Metroprolol：負(fù)荷2.5mg-5mgIV>2min,；起效：5min；付作用：同上。(I)第55頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六Propranolol：負(fù)荷：0.15mg/kgIV，起效：5min；付作用：低血壓、AVB、心動過緩、哮喘、HF。(I)Verapamil：負(fù)荷：0.075-0.15mg/kg>2min,；起效：3-5min；付作用：低血壓、AVB、HF。(I)Digaoxin：負(fù)荷：0.25mgIV/2h至總量1.5mg；起效：2h；維持量：0.125-0.25mg/d；付作用：洋地黃中毒、AVB、心動過緩。(IIb)第56頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六AF心室率控制的口服藥物Digaoxin：負(fù)荷：0.25mg/2h，2h一次至1.5mg；起效：2h；維持量：0.125-0.375mg/d；付作用：同前；（I）Diltiazem：負(fù)荷NA；起效：2-4h；維持量：120-360mg/dBID-TID；付作用：同前；（I）Metroprolol：負(fù)荷NA；起效：4-6h；維持量：25-100mgBID；付作用：同前；（I）第57頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六Propranolol：負(fù)荷NA；起效：60-90min；維持量：80-240mg/d，分次；付作用：同前；（I）Verapamil：負(fù)荷NA；起效：1-2h；維持量：120-360mg/d，分次；付作用：同前與地高辛交叉；（I）Amiodarone：負(fù)荷：800mg1wk，600mg1wk，400mg4-6wk；起效：1-3wk；維持量：200mg/d；付作用：肺毒性、皮膚著色、甲低、角膜著色、視神經(jīng)損害、華法令交叉反應(yīng)、致心律失常。（IIb)第58頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六2.房室結(jié)傳導(dǎo)的非藥物調(diào)控和起搏在AF時心室起搏可以造成AVN的隱匿逆?zhèn)鞫娱LAVN的不應(yīng)期；使心室的周長大于起搏周長，減少了心室的快速反應(yīng)。使不規(guī)律的RR間期相對規(guī)律，并可減少藥物治療時的心動過緩。AF時植入起搏器以調(diào)控心室率的確切作用仍有爭議。第59頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六3房室結(jié)的消融AVN的消融尤其適用AF心室率過快不能耐受負(fù)性肌力藥物和心律失常藥物的病人，須和起搏器同時使用，如懷疑心動過速介導(dǎo)的心室收縮功能減退特別有效。第60頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六AVN的消融其局限性是：病人需持續(xù)抗凝，AV失同步，終生心臟起搏依賴，還有很少的病人有猝死的風(fēng)險（主要是由于TDP）；一旦AVN消融病人就喪失了新的治療或新藥（有可能保持竇律）的遠(yuǎn)期機會；在一些心室舒張功能受損的病人更需要AV同步來保證心輸出量（HCM或限制性心肌病）。這樣就要求在進(jìn)行不可逆治療的時候必須準(zhǔn)確的評價其適應(yīng)證。第61頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六對房室結(jié)進(jìn)行改良已限制心房后路的前傳入AVN，可減少心室率，改善癥狀而不需植入起搏器。但這項技術(shù)有嚴(yán)重的局限性：有發(fā)生AV傳導(dǎo)阻滯的可能，在手術(shù)的頭6個月有心室率增加的風(fēng)險。這項技術(shù)在不植入起搏器的病人很少使用。第62頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六G栓塞的預(yù)防危險因素的分層

A.流行病學(xué)：在特發(fā)性AF其栓塞率1.3%/年（Minnesota)；在Framingham研究年齡校正的發(fā)生率在有心臟疾病為28.2%，在非心臟病組為6.8%；在SPAF研究在陣發(fā)性3.2%，在永久性為3.3%；所有研究提示在有心臟疾病的AF其栓塞高于特發(fā)性AF。第63頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六非瓣膜性AF的缺血及栓塞危險性栓塞史和TIA2.5高血壓史1.6CHF1.4高年齡1.4糖尿?。↖I）1.7冠心病1.5第64頁，共76頁，2023年，2月20日，星期六B超聲心動圖在栓塞危險的作用經(jīng)胸超聲心動圖：對臨床的作用是中等以上的LV功能低下是主要的栓塞預(yù)測因素；LA的直徑對栓塞的預(yù)測作用較小。經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）：TEE的血栓檢出率遠(yuǎn)高于經(jīng)胸超聲