抗菌藥物降階梯療法專家講座

抗菌藥品降階梯療法抗菌藥物降階梯療法第1頁前言重癥感染往往是造成患者死亡主要原因。更令人擔憂是伴隨抗生素大量使用，耐藥菌株不停增加，使原有效抗生素變得無效，甚至出現(xiàn)交叉耐藥在重癥感染治療早期階段使用廣譜抗生素是十分必要，只有早期有效治療才能增加其生存機會，這已形成了一個具備國際性共識，即采取降階梯治療（De－EscalationTherapy）策略。

抗菌藥物降階梯療法第2頁小區(qū)取得性肺炎（CAP）小區(qū)取得性肺炎（CAP）

CommunityAcquiredPneumonia

是指在院外患感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上肺間質(zhì))炎癥，包含含有明確潛伏期病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病肺炎。常見病原體：青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。老年人或有基礎(chǔ)疾病患者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌藥物降階梯療法第3頁醫(yī)院取得性肺炎（HAP）醫(yī)院取得性肺炎（HAP）HospitalAcquiredPneumonia

是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院(包含老年護理院、康復院)內(nèi)發(fā)生肺炎?？咕幬锝惦A梯療法第4頁全國7城市14家醫(yī)院重癥病房分離菌株重癥病房常見革蘭氏陰性菌銅綠假單胞菌大腸埃希菌克雷伯菌屬不動桿菌屬腸桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌變形桿菌屬沙雷菌屬其它假單胞菌屬枸櫞酸桿菌屬抗菌藥物降階梯療法第5頁醫(yī)院取得性肺炎（HAP）感染特點含有基礎(chǔ)病，機體抵抗力較差人群長久或預防性使用抗生素史長久住院ICU兒科抗菌藥物降階梯療法第6頁降階梯治療(De-EscalationTherapy)

降階梯治療是近年來提出一個對于嚴重細菌感染新治療策略。該策略包含兩個階段：第一階段使用廣譜而耐藥率較低抗菌藥品，目標在于預防患者病情快速惡化，防止產(chǎn)生細菌耐藥性，挽救患者生命，并縮短其住院天數(shù)；第二階段重視降級換用相對窄譜抗菌藥品，以降低耐藥菌發(fā)生可能，并優(yōu)化治療成本效益比。抗菌藥物降階梯療法第7頁降階梯治療特征開始抗感染治療即選取廣譜、強效抗生素，或經(jīng)過聯(lián)適用藥，以盡可能覆蓋可能造成感染病菌。在用藥48~72小時，當病情得到控制、臨床癥狀改進、體溫下降，此時再依據(jù)微生物學檢驗和藥敏結(jié)果，調(diào)整抗生素使用，使其更含有針對性?？咕幬锝惦A梯療法第8頁通常首選藥品為：β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑+氟喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類替換藥品結(jié)構(gòu)性肺病：抗假單胞菌藥品(哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類或頭孢吡肟)+氟喹諾酮類(包含大劑量環(huán)丙沙星)β-內(nèi)酰胺類過敏：氟喹諾酮類+克林霉素可疑異物吸入史：氟喹諾酮類+克林霉素或甲硝唑：或β-內(nèi)酰胺類/β—內(nèi)酰胺酶抑制劑重癥感染經(jīng)驗性抗生素治療抗菌藥物降階梯療法第9頁抗感染治療:阿莫西林克拉維酸鉀ivgtt1.8gBID7-24—7-27鹽酸左氧氟沙星注射液ivgtt0.2gBID7-24—8-2注射用頭孢哌酮舒巴坦ivgtt3gQ12H7-27—8-2診療：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期并呼吸衰竭2、冠心病，缺血性心肌病型，心功效3級實例1抗菌藥物降階梯療法第10頁患者于7月24日入院，肺部感染較重，受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、氣促顯著，伴發(fā)燒。聯(lián)用注射用阿莫西林克拉維酸鉀和鹽酸左氧氟沙星注射液。7月27日查房，患者有所好轉(zhuǎn)，咳嗽、咳白色沫痰，感胸悶、氣促稍減輕，無發(fā)燒?？咕幤分委熜Ч芳眩魅尾榉恳庖妼⒛髁挚死S酸鉀換為頭孢哌酮舒巴坦鈉和鹽酸左氧氟沙星注射液聯(lián)用。8月2日查房，患者顯著好轉(zhuǎn)，患者未訴咳嗽、咳痰，偶感胸悶。無發(fā)燒、畏寒，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。辦理出院?？咕幤肥褂媒y(tǒng)計抗菌藥物降階梯療法第11頁提議1、對于重癥感染，支持降階梯療法，該病例初始治療方案提議改為頭孢哌酮舒巴坦+阿奇霉素。2、提議在聯(lián)用廣譜強效抗菌藥同時主動進行取樣培養(yǎng)，根基藥敏試驗更換抗菌藥品，這么能夠控制疾病發(fā)展，一旦明確了致病菌及其藥敏結(jié)果，即可有針對性地降級使用敏感抗生素，以減輕起始廣譜抗生素治療壓力，降低細菌耐藥性產(chǎn)生可能性?？咕幬锝惦A梯療法第12頁抗感染治療:阿莫西林克拉維酸鉀ivgtt1.8gQ12H8-6—8-7頭孢唑肟鈉ivgtt3gQ8H8-7—8-12注射用頭孢哌酮舒巴坦ivgtt3gQ8H8-12—8-28鹽酸左氧氟沙星注射液ivgtt0.2gBID8-12—8-28診療：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期2、慢性肺源性心臟病，心功效3級實例2抗菌藥物降階梯療法第13頁抗菌藥品使用統(tǒng)計患者年8月5日入院，小區(qū)感染，咳嗽咳痰，呈陣發(fā)性串咳，癥狀較重，有長久慢性阻塞性肺疾病病史，8月6日經(jīng)驗性使用阿莫西林克拉維酸鉀年8月7日查房，患者訴陣發(fā)性串咳，咳出黃色粘痰，量多，考慮肺部感染加重，將阿莫西林克拉維酸鉀改為頭孢唑肟鈉年8月13日查房，患者病情無顯著好轉(zhuǎn)，取得痰培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗結(jié)果，提醒河生腸桿菌感染，改用敏感抗生素頭孢哌酮舒巴坦鈉與左氧氟沙星注射液聯(lián)用年8月26日查房，患者訴咳嗽咳痰顯著好轉(zhuǎn)，無畏寒、發(fā)燒，雙肺未聞及哮鳴音，雙下肺濕啰音較前降低?？咕幬锝惦A梯療法第14頁提議該患者入院時肺部感染較為嚴重，可使用降階梯療法，可用頭孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星進行經(jīng)驗性抗感染治療，并主動進行取樣送培養(yǎng)和藥敏試驗。該患者痰培養(yǎng)結(jié)果提醒河生腸桿菌，該菌屬革蘭陰性桿菌，腸桿菌屬，對頭孢哌酮舒巴坦及左氧氟沙星均敏感，抗菌藥品指導標準提醒：所以提議藥敏結(jié)果出來后抗感染方案改為：頭孢哌酮舒巴坦單用或者左氧氟沙星單用或者頭孢哌酮舒巴坦+氨基糖苷類左氧氟沙星+氨基糖苷類抗菌藥物降階梯療法第15頁用強效抗生素目標阻斷感染進展及由此引發(fā)多器官功效不全，控制疾病發(fā)展，一旦明確了致病菌及其藥敏結(jié)果，即可有針對性地降級使用針對性抗生素，以減輕起始廣譜抗生素治療壓力，這就是降階梯療法全部含義。抗菌藥物降階梯療法第16頁適合降階梯治療患者Hospital-acquiredpneumonia(HAP)稱醫(yī)院取得性肺炎，是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時及以后發(fā)生肺炎。Ventilator-associatedpneumonia(VAP)呼吸機相關(guān)肺炎—使用呼吸機5天后發(fā)生肺炎以下任何病人發(fā)生感染居住于養(yǎng)老院

,或一些長久護理機構(gòu)過去30天內(nèi)接收過靜脈抗生素治療、化療或傷口感染護理近期在醫(yī)院或門診進行血液透析治療抗菌藥物降階梯療法第17頁適合降階梯治療患者重癥肺炎如：-高熱、呼吸頻率快、感染性休克有可能產(chǎn)生耐藥患者

如-先期已用抗生素治療

-有侵襲性操作

-長久住院含有高危死亡風險患者

如：-老年人

-合并多臟器衰竭者

-免疫低下者抗菌藥物降階梯療法第18頁在治療上應注意問題應強調(diào)降階梯治療用藥早期性和及時性。因為經(jīng)驗性治療基礎(chǔ)是當?shù)赜?、本病房細菌流行病學與藥敏試驗情況。所以，在應用中一定要結(jié)合本單位實際情況，不停實踐和總結(jié)經(jīng)驗。最初經(jīng)驗性治療抗生素其抗菌譜應選擇足以確保覆蓋大多數(shù)可能致病菌，包含革蘭陰性菌和陽性菌，以提升首次用藥成功率。最初經(jīng)驗性抗生素治療策略是“猛擊”，培養(yǎng)匯報后再針對性調(diào)整抗菌譜藥。防止傳統(tǒng)性“從低到高”“階梯治療”或“逐步升級”“螺旋式”治療方式?？咕幬锝惦A梯療法第19頁原則選擇起始適當抗生素治療時應考慮所在醫(yī)療機構(gòu)細菌藥敏情況一些抗生素可能促使細菌產(chǎn)生對其它種類抗生素耐藥性選擇對耐藥性影響較小藥品重視門診抗生素治療對住院患者抗生素耐藥影響適當情況下應選擇聯(lián)適用藥抗菌藥物降階梯療法第20頁選擇起始治療時要考慮原因患者特點：依據(jù)感染部位，嚴重程度，醫(yī)生對疾病惡化及死亡危險性評定經(jīng)驗性選擇治療方案。當?shù)厮幟艉土餍胁W資料：依據(jù)藥敏資料，并考慮既往抗生素治療，選擇能夠覆蓋全部致病菌經(jīng)驗性治療方案。起始抗生素治療劑量及療程：選擇對感染部位穿透性很好且含有很好耐受性抗生素進行起始經(jīng)驗性治療（考慮抗生素組織穿透性）。聯(lián)合治療和單藥治療：起始抗生素選擇應能適當覆蓋可能致病菌，防止耐藥性發(fā)生，假如必要聯(lián)適用藥時，聯(lián)合方案應含有協(xié)同作用?？咕幬锝惦A梯療法第21頁初始抗生素經(jīng)驗性治療失敗原因

所選取抗生素不能全方面覆蓋病原體

造成病原體未被覆蓋原因有：該種病原體在該