胸痛鑒別診療專家講座

胸痛判別診療

與診治流程馬雄偉虹溪中心衛(wèi)生院內(nèi)科4/20/20231胸痛鑒別診療第1頁(yè)病因多見(jiàn)最少有30種疾病胸痛或胸部不適占急診20％-30％。急診：>50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不穩(wěn)定心絞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）門診：穩(wěn)定心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患其它疾病自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病4/20/20232胸痛鑒別診療第2頁(yè)流行病學(xué)病因家庭醫(yī)生（％）搶救調(diào)度中心（％）救護(hù)車（％）急診室（％）心源性20606945骨骼與肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其它161918264/20/20233胸痛鑒別診療第3頁(yè)重要性

危及生命胸痛

急性冠脈綜合癥(ACS)不穩(wěn)定心絞痛（UA）急性ST段抬高心梗（STEMI）非ST段抬高心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主動(dòng)脈夾層(氣胸)4/20/20234胸痛鑒別診療第4頁(yè)怎樣命中目標(biāo)

直覺(jué)重點(diǎn)排除逐一掃描猜測(cè)4/20/20235胸痛鑒別診療第5頁(yè)確定與排除

明確病例特點(diǎn)特征部位、范圍性質(zhì)、放散時(shí)間（發(fā)作和連續(xù)）誘因、加重及緩解原因規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)與活動(dòng)、呼吸關(guān)系既往相關(guān)治療情況、藥品過(guò)敏和已做處理4/20/20236胸痛鑒別診療第6頁(yè)查體皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管：頸靜脈怒張、脈搏神經(jīng)系統(tǒng)：運(yùn)動(dòng)異常。確定與排除

4/20/20237胸痛鑒別診療第7頁(yè)主要輔助檢驗(yàn)必查：心電圖、胸片有目標(biāo)：B超、CT（高速CT胸痛三聯(lián)冠脈造影肺動(dòng)脈造影主動(dòng)脈造影）、MRI確定與排除

4/20/20238胸痛鑒別診療第8頁(yè)主要輔助檢驗(yàn)心肌酶及標(biāo)識(shí)物（注意時(shí)間特征）肌紅蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌鈣蛋白及CK-MB（>7hr陰性預(yù)測(cè)性高，TnT與TnI對(duì)診療AMI特異性與敏感性較高）血常規(guī)及血型凝血功效確定與排除

4/20/20239胸痛鑒別診療第9頁(yè)建立重點(diǎn)排除疾病組逐一排除，必要時(shí)增加特殊檢驗(yàn)胸壁＼胸膜＼縱隔＼肺及呼吸道＼心臟大血管＼腹部＼膈下病變考查確診條件，必要時(shí)增加檢驗(yàn)確診確定與排除

4/20/202310胸痛鑒別診療第10頁(yè)主要癥狀、體征

胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血和/心臟驟停：PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣胸痛，一開始就到達(dá)高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬：急性主動(dòng)脈夾層4/20/202311胸痛鑒別診療第11頁(yè)主要癥狀、體征

突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛＆呼吸困難：氣胸呼吸困難：心力衰竭呼吸困難＆發(fā)燒：肺炎、胸膜炎、支氣管炎上腹部不適＆胸骨后燒灼感：胃潰瘍及胃食管反流性疾病4/20/202312胸痛鑒別診療第12頁(yè)急性冠脈綜合癥（ACS）

1.位于胸骨后2.勞累誘發(fā)3.休息和/含服硝酸甘油后緩解經(jīng)典心絞痛3個(gè)特點(diǎn)非經(jīng)典心絞痛2個(gè)特點(diǎn)非心絞痛1個(gè)特點(diǎn)

4/20/202313胸痛鑒別診療第13頁(yè)急性冠脈綜合癥（ACS）

心肌梗死預(yù)測(cè)原因年紀(jì)>60歲、男性、有心梗病史。胸痛時(shí)心電圖正?；虺史翘禺愋愿淖?，但伴有：年紀(jì)>60歲，男，心梗/心絞痛病史，出汗，壓榨樣痛并放射至上肢、肩部、頸部或下頜部。有心血管危險(xiǎn)原因如男性、老年、糖尿病、高脂血癥、既往有冠心病／心衰病史患者應(yīng)親密隨訪。4/20/202314胸痛鑒別診療第14頁(yè)ACS可能性危險(xiǎn)分層評(píng)價(jià)項(xiàng)目高度可能中度可能低度可能病史主要癥狀:胸部或左上肢疼痛，既往證實(shí)心絞痛再發(fā)，已知冠心病史，包含AMI主要癥狀胸部或左上肢疼痛或不適，年紀(jì)>50歲可能缺血癥狀：近期應(yīng)用可卡因查體新發(fā)暫時(shí)性二尖瓣返流、低血壓、出汗、肺水腫或肺部羅音心臟外血管疾病觸摸誘發(fā)胸部不適心電圖新發(fā)或可能為新發(fā)暫時(shí)性ST段偏移>0.05mv或T波倒置>0.2mv固定Q波，未證實(shí)為新發(fā)ST段或T波改變T波平坦/以R波為主導(dǎo)聯(lián)T波倒置；正常心電圖血清心標(biāo)志物TnT/TnI升高、CK-MB升高正常正常4/20/202315胸痛鑒別診療第15頁(yè)4/20/202316胸痛鑒別診療第16頁(yè)肺栓塞癥狀：最常見(jiàn)征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。危險(xiǎn)原因：老年、長(zhǎng)久臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。心電圖：急性肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷過(guò)重。胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。血檢驗(yàn)：檢測(cè)D-dimer在低?；颊咧杏幸饬x。螺旋CT：肺動(dòng)脈造影可見(jiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。肺動(dòng)脈造影：臨床診療PE金標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)4/20/202317胸痛鑒別診療第17頁(yè)肺栓塞(PE)總分>6分高度;2-6分中度;<2分低度項(xiàng)目評(píng)分深靜脈血栓形成(DVT)/PE病史1.5HR>100次/分鐘1.54W內(nèi)運(yùn)動(dòng)降低/外科手術(shù)1.5DVT臨床癥狀和體征3與其它診療相比，很可能為肺栓塞3癌癥1咯血1Wells評(píng)分4/20/202318胸痛鑒別診療第18頁(yè)肺栓塞(PE)總分≥9分高度；5-8分中度；≤4分低度GENEVA評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分PE/DVT史2PaCO2<4.8(mmHg)4.8-5.221HR>100次/分鐘1PaO2<6.5(mmHg)6.5-7.998.0-9.499.5-10.994321制動(dòng)3年紀(jì)(歲)60-79≥8012胸片肺不張膈抬高114/20/202319胸痛鑒別診療第19頁(yè)肺栓塞(PE)評(píng)價(jià)PE可能診療策略D-dimer－＋下肢靜脈超聲＋－螺旋CT＋治療－低中危險(xiǎn)高危險(xiǎn)肺動(dòng)脈造影判別診療4/20/202320胸痛鑒別診療第20頁(yè)主動(dòng)脈夾層70歲以上男性占75％危險(xiǎn)原因：老年、動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、長(zhǎng)久高血壓高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即到達(dá)高峰（敏感度90％），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失4/20/202321胸痛鑒別診療第21頁(yè)查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主動(dòng)脈反流等10％胸片最初是正常，所以正常胸片不能排除主動(dòng)脈夾層。沒(méi)有單一發(fā)覺(jué)能夠排除主動(dòng)脈夾層突發(fā)撕裂樣或刀割樣胸痛，一開始就到達(dá)高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識(shí)別96％病例。主動(dòng)脈夾層4/20/202322胸痛鑒別診療第22頁(yè)自發(fā)性氣胸胸痛：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。危險(xiǎn)原因：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、基礎(chǔ)肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。癥狀：胸痛和呼吸困難，后者可能很嚴(yán)重。查體：病變側(cè)無(wú)呼吸音或叩診為鼓音胸片：立位可明確診療。4/20/202323胸痛鑒別診療第23頁(yè)患者家庭醫(yī)生急診調(diào)度中心搶救車救護(hù)醫(yī)院胸痛“快速通道”5個(gè)關(guān)鍵部分4/20/202324胸痛鑒別診療第24頁(yè)胸痛“快速通道”5個(gè)關(guān)鍵部分患者：開通AMI患者梗死相關(guān)動(dòng)脈含有時(shí)間依賴性，開始灌注越早，再灌注獲益越大。癥狀嚴(yán)重性、年紀(jì)、性別、社會(huì)以及教育情況對(duì)胸痛患者延遲尋求治療存在影響。50％心肌梗死與冠心病死亡出現(xiàn)于既往存在心血管疾病患者，所以有冠心病史、合并外周動(dòng)脈疾病以及腦卒中病史患者是出現(xiàn)冠心病死亡高危人群，這些患者是宣傳教育重點(diǎn)。對(duì)公眾進(jìn)行健康教育十分主要。內(nèi)容包含：出現(xiàn)預(yù)示可能為冠狀動(dòng)脈事件癥狀時(shí)正確處理方式。4/20/202325胸痛鑒別診療第25頁(yè)家庭醫(yī)生依據(jù)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)與簡(jiǎn)單檢驗(yàn)做出診療，當(dāng)突發(fā)癥狀及體征提醒病情較重時(shí)，在轉(zhuǎn)診前已經(jīng)采取了口服阿司匹林、緩解疼痛、減輕焦慮、穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)及電生理紊亂等治療辦法假如患者不能在30’內(nèi)抵達(dá)醫(yī)院，有必要進(jìn)行院前容栓。胸痛“快速通道”5個(gè)關(guān)鍵部分4/20/202326胸痛鑒別診療第26頁(yè)急診調(diào)度中心(正確處理急診呼叫)確定癥狀輕重程度確定急診調(diào)度先后次序電話通知相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必要時(shí)通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)備進(jìn)行心肺復(fù)蘇胸痛“快速通道”5個(gè)關(guān)鍵部分4/20/202327胸痛鑒別診療第27頁(yè)搶救車救護(hù)穩(wěn)定病情，建立初步診療馬上開始治療以緩解癥狀預(yù)防并發(fā)癥入院前ECG降低院內(nèi)延遲指導(dǎo)入院前治療胸痛“快速通道”5個(gè)關(guān)鍵部分4/20/202328胸痛鑒別診療第28頁(yè)醫(yī)院急診室5分鐘內(nèi)心電圖檢驗(yàn)，緩解疼痛，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，假如ST段改變提醒患者為Q波心肌梗死，應(yīng)在30分鐘內(nèi)開始容栓治療。假如懷疑急性冠脈綜合癥，盡可能口服阿司匹林并在急診室開始使用低分子肝素，入院時(shí)應(yīng)采血監(jiān)測(cè)肌鈣蛋白T或者I，以及