常見癥狀評估專家講座

第三章常見癥狀評定常見癥狀評估第1頁學習目標掌握：抽搐、驚厥、眩暈、意識障礙與暈厥護理評定關鍵點與相關護理診療。熟悉：抽搐、驚厥、眩暈、意識障礙與暈厥定義與臨床表現(xiàn)了解：抽搐、驚厥、眩暈、意識障礙與暈厥病因與發(fā)病機制常見癥狀評估第2頁神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)系統(tǒng)PNS中樞神經(jīng)系統(tǒng)CNS腦神經(jīng):由腦發(fā)出神經(jīng)脊神經(jīng):由脊髓發(fā)出神經(jīng)自主神經(jīng):分布于內(nèi)臟，平滑肌、腺體神經(jīng)腦(大腦/間腦/腦干/小腦)脊髓軀體神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)常見癥狀評估第3頁常見癥狀評估第4頁常見癥狀評估第5頁神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元（neuron）

神經(jīng)系統(tǒng)基本結(jié)構(gòu)單位含有接收刺激和傳導興奮功效。常見癥狀評估第6頁第十六節(jié)抽搐與驚厥一、定義抽搐是指全身或局部骨骼肌非自主抽動或強烈收縮，?？梢l(fā)關節(jié)運動和強直。驚厥當肌肉收縮表現(xiàn)為強直性和陣攣性時稱驚厥，其表現(xiàn)抽搐常為全身性、對稱性，可伴有或不伴有意識喪失。常見癥狀評估第7頁第十六節(jié)抽搐與驚厥二、病因與發(fā)病機制發(fā)生機制還未明了，依據(jù)引發(fā)肌肉異常收縮興奮信號起源不一樣，可分為兩種情況：1.大腦功效障礙癲癇2.非大腦功效障礙破傷風，低血鈣病因：特發(fā)性、癥狀性（腦部疾病、全身性疾病、神經(jīng)官能癥）常見癥狀評估第8頁第十六節(jié)抽搐與驚厥三、臨床表現(xiàn)全身性抽搐：全身骨骼肌痙攣。經(jīng)典者為癲癇大發(fā)作。不足抽搐：身體某一局部肌肉收縮。多見于口角、眼瞼、手足跌傷，舌咬傷，便尿失禁，意識障礙，窒息常見癥狀評估第9頁第十六節(jié)抽搐與驚厥四、護理評定關鍵點※相關病史與誘因發(fā)作程度伴隨癥狀發(fā)燒-小兒急性感染血壓增高-高血壓病、腎炎腦膜刺激征-腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血抽搐、驚厥對人體功效性健康形態(tài)影響常見癥狀評估第10頁第十六節(jié)抽搐與驚厥五、相關護理診療※完全性尿失禁：與抽搐、驚厥發(fā)作所致短暫意識喪失相關。排便失禁：與抽搐、驚厥發(fā)作所致短暫意識喪失相關。有受傷危險：與抽搐、驚厥發(fā)作所致短暫意識喪失相關。有窒息危險：與抽搐、驚厥伴意識障礙所致呼吸道分泌物誤吸相關；與抽搐、驚厥發(fā)作所致舌后墜堵塞呼吸道相關。個人/家庭應對無效：與無能力處理突發(fā)抽搐與驚厥相關。常見癥狀評估第11頁第十七節(jié)眩暈一、定義眩暈：是患者感到本身或周圍環(huán)境物體旋轉(zhuǎn)或搖動一個主觀感覺障礙，常伴有客觀平衡障礙，普通無意識障礙。對本身平衡覺和空間位像覺自我感知錯誤主要由迷路、前庭神經(jīng)、腦干及小腦病變引發(fā)。常見癥狀評估第12頁第十七節(jié)眩暈解剖學基礎：前庭神經(jīng)傳導通路

耳內(nèi)半規(guī)管、壺腹等內(nèi)耳前庭N節(jié)、前庭N、入顱腦橋小腦調(diào)整眼球位置及頸肌活動常見癥狀評估第13頁第十七節(jié)眩暈二、病因與發(fā)病機制耳源性眩暈、腦性眩暈、全身疾病系統(tǒng)性眩暈：前庭系統(tǒng)病變引發(fā)，伴眼球震顫、平衡及聽力障礙周圍性眩暈：前庭感受器、內(nèi)聽道內(nèi)前庭神經(jīng)顱外段中樞性眩暈：前庭神經(jīng)顱內(nèi)段、小腦前庭代表區(qū)等非系統(tǒng)性眩暈：前庭系統(tǒng)以外全身系統(tǒng)病變引發(fā)。頭暈眼花，站立不穩(wěn)，無眼震及惡心嘔吐。常見癥狀評估第14頁第十七節(jié)眩暈三、臨床表現(xiàn)梅尼埃?。喊l(fā)作性眩暈、耳鳴、眼球振顫、復發(fā)迷路炎：鼓膜穿孔暈動?。簳灤瑫炣?，伴惡心嘔吐等常見癥狀評估第15頁周圍性、中樞性眩暈區(qū)分周圍性眩暈短(數(shù)分/小時/天)頭位體位改變可加重，閉目不減輕水平或旋轉(zhuǎn)性伴惡心嘔吐有無中樞性眩暈長(數(shù)周/月/年)與頭位體位改變無關，閉目減輕眼震粗大、連續(xù)不顯著無可有，如頭痛，顱內(nèi)壓增高等臨床特征連續(xù)時間發(fā)作與體位關系眼球震顫自主神經(jīng)癥狀耳鳴聽力下降腦損害表現(xiàn)常見癥狀評估第16頁第十七節(jié)眩暈四、護理評定關鍵點※相關病史與誘因眩暈特點頭暈：頭重腳輕、站立行走不穩(wěn)、無本身或外界物體運動旋轉(zhuǎn)感伴隨癥狀惡心、嘔吐-梅尼埃病、暈動病共濟失調(diào)-小腦病變眼球震顫-梅尼埃病、腦干病變常見癥狀評估第17頁第十七節(jié)眩暈五、相關護理診療※感知改變（運動、視、聽）：與前庭或小腦功效障礙相關。惡心、嘔吐：與前庭功效障礙相關。常見癥狀評估第18頁※第十八節(jié)意識障礙一、定義意識是大腦高級神經(jīng)中樞功效活動綜合表現(xiàn)，是人對周圍環(huán)境及本身狀態(tài)識別和覺察能力。意識內(nèi)容定向力，感知力，注意力，記憶力、思維、情感和行為等。常見癥狀評估第19頁第十八節(jié)意識障礙一、定義意識障礙是指人體對周圍環(huán)境及本身狀態(tài)識別和覺察能力障礙一個精神狀態(tài)。嚴重者表現(xiàn)為昏迷。常見癥狀評估第20頁第十八節(jié)意識障礙二、病因與發(fā)病機制意識維持腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)雙側(cè)大腦半球功效正常病因感染性：顱內(nèi)、全身感染非感染性：顱內(nèi)非感染性疾病、內(nèi)分泌代謝障礙、心血管疾病、外源性中毒、物理或缺氧性損害、水電解質(zhì)平衡紊亂常見癥狀評估第21頁第十八節(jié)意識障礙三、臨床表現(xiàn)嗜睡（somnolence）意識含糊（confusion）譫妄（delirium）昏睡（stupor）昏迷（coma）常見癥狀評估第22頁第十八節(jié)意識障礙嗜睡（somnolence）：程度最輕病理性倦睡，連續(xù)睡眠可被喚醒，醒后可正確回答下列問題和作出各種反應刺激停頓后很快又入睡。常見癥狀評估第23頁第十八節(jié)意識障礙意識含糊（confusion）：程度深于嗜睡能保持簡單精神活動時間、地點、人物等定向能力發(fā)生障礙常見癥狀評估第24頁第十八節(jié)意識障礙譫妄（delirium）：以興奮性增高為主高級神經(jīng)中樞急性功效失調(diào)狀態(tài)。表現(xiàn)為意識含糊、定向力喪失、感覺錯亂（幻覺、錯覺）、躁動不安、言語雜亂等。見于急性感染高熱期、一些藥品中毒、代謝障礙或循環(huán)障礙及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。常見癥狀評估第25頁第十八節(jié)意識障礙昏睡（stupor）：靠近不省人事、不易喚醒，強烈刺激下可醒，但很快入睡醒時回答下列問題含糊或答非所問常見癥狀評估第26頁第十八節(jié)意識障礙昏迷（coma）：最嚴重意識障礙。意識連續(xù)中止或完全喪失，任何刺激不能使意識障礙程度減輕或轉(zhuǎn)為清醒。分輕、中、重三度。常見癥狀評估第27頁第十八節(jié)意識障礙輕度昏迷：對疼痛有刺激，反射存在，眼球可轉(zhuǎn)動中度昏迷：猛烈刺激可有防御反應，角膜反射減弱，瞳孔反射遲頓，眼球無轉(zhuǎn)動重度昏迷：全身肌肉松馳，對各種刺激全無反應，深淺反射均消失，生命體征不平穩(wěn)昏迷三階段常見癥狀評估第28頁意識障礙分級及判別關鍵點分級

嗜睡昏睡淺昏迷中昏迷深昏迷對疼痛反應+顯著+遲鈍+重刺激可有-喚醒反應+遲鈍+大聲呼喚---無意識自發(fā)動作++可有極少-腱反射+++--光反射+++遲鈍-生命體征穩(wěn)定穩(wěn)定無改變輕度改變顯著改變常見癥狀評估第29頁第十八節(jié)意識障礙四、護理評定關鍵點※相關病史與誘因意識障礙程度Glasgow昏迷評分表睜眼反應、運動反應、語言反應意識障礙進程：動態(tài)觀察生命體征及瞳孔改變意識障礙對人體功效性健康形態(tài)影響常見癥狀評估第30頁第十八節(jié)意識障礙四、護理評定關鍵點※伴隨癥狀-對病因定性至關主要伴發(fā)燒發(fā)燒后意識障礙-感染反之-腦出血伴呼吸遲緩呼吸中樞受抑制-中毒伴瞳孔散大或縮小散大-癲癇縮小-中毒伴心動過緩顱內(nèi)高壓伴高血壓高血壓腦病伴低血壓休克伴腦膜刺激征腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血常見癥狀評估第31頁第十八節(jié)意識障礙四、護理評定關鍵點※判別--閉鎖綜合癥皮質(zhì)受損，致腦橋及以下腦神經(jīng)均癱瘓幾乎全部運動功效喪失，不能講話吞咽可自主睜眼或眼球垂直活動，看似昏迷實為清醒確定腦死亡標準全部腦功效不可逆終止輸入無反應、腦干反射、呼吸反射缺失常見癥狀評估第32頁第十八節(jié)意識障礙五、相關護理診療※急性意識障礙：與腦出血相關；與肝性腦病相關。清理呼吸道無效：與意識障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失相關。有誤吸危險：與意識障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失相關?？谇火つじ淖儯号c意識障礙所致吞咽反射減弱或消失相關。完全性尿失禁：與意識障礙所致排尿失控相關。常見癥狀評估第33頁第十八節(jié)意識障礙排便失禁：與意識障礙所致排便失控相關。有外傷危險：與意識障礙所致躁動不安相關。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與意識障礙不能正常進食相關。有皮膚完整性受損危險：與意識障礙所致自主運動消失相關；與意識障礙所致排便、排尿失禁相關。有感染危險：與意識障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失相關。常見癥狀評估第34頁第十九節(jié)暈厥一、定義暈厥（昏厥）是因為一時性廣泛性腦供血不足所致短暫意識喪失狀態(tài)。表現(xiàn)為發(fā)作性短暫意識喪失伴姿勢性張力喪失綜合征。常見癥狀評估第35頁第十九節(jié)暈厥二、病因與發(fā)病機制基本病因：大腦一時性廣泛性血供不足。分類血管舒縮障礙血管神經(jīng)性、體位性、排尿咳嗽性心源性暈厥心搏停頓5-10秒腦源性暈厥血液成份異常低血糖、重度貧血、高原暈厥、換氣過分常見癥狀評估第36頁第十九節(jié)暈厥三、臨床表現(xiàn)血管神經(jīng)性：年輕體弱；發(fā)作前惡心、肢體無力；由疼痛或感情原因引發(fā)，發(fā)作時面色蒼白，心動過緩；較快恢復。心源性：發(fā)作前胸痛、心悸；發(fā)作時面色蒼白，可有心律不齊；發(fā)作后恢復時間取決于血流灌注不足連續(xù)時間。常見癥狀評估第37頁第十九節(jié)暈厥臨床特點經(jīng)典者分三期1.發(fā)作前期：前驅(qū)癥狀-頭暈目眩，視物含糊，連續(xù)10秒至1分鐘2.發(fā)作期：眼前發(fā)黑，意識喪失，跌倒，血壓下降，瞳孔散大，尿失禁3.發(fā)作后期：平臥后意識快速恢復，頭暈無力，休息后緩解常見癥狀評估第38頁癲癇發(fā)作與暈厥判別臨床特征癲癇發(fā)作暈厥先兆癥狀無或短可較長與體位關系無關常站立時皮膚青紫或正常蒼白肢體抽動尿失禁舌咬傷常見少見發(fā)作后意識含糊常見無或少心血管異常無常有發(fā)作時腦電圖常異常罕見異常神經(jīng)系統(tǒng)定位體征可有無常見癥狀評估第39頁第十九節(jié)暈厥四、護理評定關鍵點※相關病史及誘因暈厥發(fā)作時表現(xiàn)伴隨癥狀面色蒼白、冷汗乏力-血管神經(jīng)性、低血糖性暈厥發(fā)紺、呼吸困難-心源性頭痛、