肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座

第十五章肝性腦病病理教研室陳瑋肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第1頁主要內(nèi)容

第一節(jié)概念、分類與分期第二節(jié)發(fā)病機(jī)制第三節(jié)誘發(fā)原因第四節(jié)防治標(biāo)準(zhǔn)肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第2頁第一節(jié)概念、分類與分期肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第3頁

肝臟正常功效1、代謝：物質(zhì)代謝、激素代謝2、物質(zhì)合成：白蛋白、凝血因子3、分泌與排泄：膽汁4、解毒：藥品、毒物及代謝廢物5、免疫功效：抗原遞呈肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第4頁

肝功效不全肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和枯否細(xì)胞損傷代謝、分泌、合成、解毒與免疫功效↓黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功效障礙、腦病肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第5頁一、肝性腦病概念：

是繼發(fā)于嚴(yán)重肝臟疾病神經(jīng)精神綜合征。是因?yàn)榧毙曰蚵愿喂πР蝗?，使大量毒性代謝產(chǎn)物在血循環(huán)中堆積，臨床上出現(xiàn)一系列神經(jīng)精神癥狀，最終出現(xiàn)肝性昏迷。肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第6頁嚴(yán)重肝臟疾患肝臟不能處理毒性代謝產(chǎn)物門-體分流毒性產(chǎn)物繞過肝臟肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第7頁二、病因

嚴(yán)重肝功效障礙1.晚期肝硬化2.急性重型病毒性肝炎3.晚期肝癌4.嚴(yán)重急性肝中毒5.門-體靜脈分流術(shù)后肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第8頁三、分類

內(nèi)源性肝性腦病、外源性肝性腦病

由急性嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死

引發(fā)，毒性物質(zhì)在經(jīng)過肝臟時(shí)未經(jīng)解毒即進(jìn)入體循環(huán)。多由慢性肝臟疾患引發(fā)，毒性物質(zhì)經(jīng)過分流繞過肝臟，未經(jīng)解毒即進(jìn)入體循環(huán)。肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第9頁肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第10頁第一期：輕微性格及行為異常記憶力下降，學(xué)習(xí)、定向障礙(前驅(qū)期)四、分期與臨床表現(xiàn)肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第11頁第二期：嗜睡期，精神錯(cuò)亂、肌張力增高、撲翼樣震顫

(昏迷前期)肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第12頁肝性腦病第三期第三期：昏睡期，精神錯(cuò)亂、易怒、急躁(昏睡期)肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第13頁肝性腦病第四期第四期：昏迷期，神志喪失、不能喚醒(昏迷期)肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第14頁肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第15頁第二節(jié)發(fā)病機(jī)制肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第16頁

１、氨中毒學(xué)說 ２、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 ３、血漿氨基酸失衡學(xué)說 ４、GABA學(xué)說

肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第17頁

（一）血氨升高

1、血氨去除不足一、氨中毒學(xué)說A、酶系統(tǒng)受損B、底物不足C、消耗大量ATP肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第18頁

75%氨起源于腸道

蛋白質(zhì)氨基酸氨氧化酶尿素氨尿素酶

2、血氨產(chǎn)生過多肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第19頁（1）腸道產(chǎn)氨增多上消化道出血血液蛋白質(zhì)分解氨產(chǎn)生增加肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第20頁腸粘膜淤血、水腫食物消化、吸收和排空氨生成增多肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第21頁肝腎綜合征氮質(zhì)血癥彌散入腸道尿素↑產(chǎn)氨增多肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第22頁（2）腎臟產(chǎn)氨增多

pH對(duì)腎泌氨及腸道吸收氨影響

NH4+NH3H+OH-肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第23頁（3）肌肉產(chǎn)氨增多肌肉收縮加劇

腺苷酸分解產(chǎn)氨增多肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第24頁上消化道出血高蛋白飲食血氨升高腸道細(xì)菌產(chǎn)氨增加肝硬化腸粘膜淤血、水腫肌肉分解代謝增強(qiáng)腎臟產(chǎn)氨肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第25頁

（二）氨對(duì)腦毒性作用

1.干擾腦細(xì)胞能量代謝(氨從四個(gè)步驟干擾腦組織有氧氧化)肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第26頁氨對(duì)腦組織毒性作用

示意圖-能量代謝

①

②

③

④

肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第27頁

2.使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)含量發(fā)生改變興奮性神經(jīng)遞質(zhì)(谷氨酸、乙酰膽堿):降低抑制性神經(jīng)遞質(zhì)(谷氨酰胺、γ-氨基丁酸):增多(氨干擾腦內(nèi)兩類四種神經(jīng)遞質(zhì)含量)肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第28頁興奮性遞質(zhì)乙酰膽堿降低乙酰輔酶A＋膽堿乙酰膽堿肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第29頁興奮性遞質(zhì)谷氨酸降低谷氨酸＋氨谷氨酰胺↑谷氨酸↓＋肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第30頁抑制性遞質(zhì)谷氨酰胺增多谷氨酸＋氨谷氨酰胺肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第31頁抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸增多谷氨酸γ-氨基丁酸脫羧酶肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第32頁⑤

⑥

⑦

⑧

肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第33頁3.對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜有抑制作用干擾Na+-K+-ATPase活性NH3K+內(nèi)流降低，影響Na+-K+正常膜分布神經(jīng)沖動(dòng)形成、傳導(dǎo)受抑制肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第34頁二、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說與正常(真性)神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)構(gòu)相同，但其功效卻遠(yuǎn)較正常神經(jīng)遞質(zhì)為弱一類物質(zhì)(遞質(zhì))肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第35頁正常及假性神經(jīng)遞質(zhì)肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第36頁苯丙氨酸酪氨酸酪胺羥苯乙醇胺

苯乙胺氨基酸脫羧酶苯乙醇胺β-羥化酶肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第37頁假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說示意圖肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第38頁

假性神經(jīng)遞質(zhì)致病作用

腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是維持意識(shí)基礎(chǔ)。外周感受器神經(jīng)沖動(dòng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)維持大腦皮層興奮肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第39頁假性神經(jīng)遞質(zhì)增多競(jìng)爭(zhēng)性取代正常神經(jīng)遞質(zhì)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)功效障礙昏睡、昏迷肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第40頁

1.血漿氨基酸分類

支鏈氨基酸(branchchainaminoacid,BCAA)：

纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸

芳香族氨基酸（aromaticaminoacid,AAA)：

苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸

三、氨基酸失衡學(xué)說肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第41頁氨基酸平衡圖3.0～3.50.6～1.2肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第42頁

2.血漿氨基酸失衡及機(jī)制

AAA↑(胰高血糖素↑)

BCAA↓

(胰島素↑)肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第43頁氨基酸代謝不平衡機(jī)制示意圖↑胰高血糖素↑↑肌肉、肝臟分解代謝↑骨骼肌內(nèi)攝取利用增加肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第44頁

3.血漿氨基酸失衡與肝性腦病

AAA:酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸BCAA:亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸

由同一載體轉(zhuǎn)運(yùn)而經(jīng)過血腦屏障

假性神經(jīng)遞質(zhì)↑↑↑

肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第45頁苯乙胺苯乙醇胺脫羧酶-羥化酶酪胺羥苯乙醇胺脫羧酶-羥化酶AAA↑BCAA↓血腦屏障5-羥色氨酸5-羥色胺↑羥化酶脫羧酶多巴多巴胺↓去甲腎上腺素↓×××苯丙氨酸酪氨酸色氨酸羥化酶羥化酶脫羧酶-羥化酶肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第46頁血漿氨基酸失衡學(xué)說：假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說補(bǔ)充和發(fā)展。肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第47頁四、γ-氨基丁酸學(xué)說

1.GABA起源：

谷氨酸

GABA腸道細(xì)菌脫羧酶

突觸間隙GABA↑神經(jīng)類固醇類物質(zhì)↑GABA受體-配體結(jié)合2.毒性作用：抑制性神經(jīng)遞質(zhì)血NH3↑肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第48頁GABAsiteBenzodiazepinessiteBenzodiazepinessite肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第49頁GABAsiteBenzodiazepinessiteBenzodiazepinessiteGABACl-肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第50頁GABA與突觸后神經(jīng)元特異性GABA受體結(jié)合

↓氯離子通道開放

↓氯離子進(jìn)入胞內(nèi)↑

↓神經(jīng)細(xì)胞靜息電位處于超極化狀態(tài)

↓突觸后抑制

↓肝性腦病肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第51頁血氨↑胰高血糖素↑胰島素↑谷氨酰胺↑腦內(nèi)GABA↑,神經(jīng)類固醇↑,受體-配體結(jié)合↑促進(jìn)中性AA入腦氨基酸失衡假性神經(jīng)遞質(zhì)↑正常神經(jīng)遞質(zhì)↓GABA作用↑+谷氨酸肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第52頁第三節(jié)誘發(fā)原因肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第53頁消化道出血：食管下端和胃底部靜脈曲張曲張食管下端靜脈破裂血液中蛋白分解氨產(chǎn)生增加肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第54頁

2.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂NH3NH4+H+OH-肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第55頁腎小管上皮細(xì)胞血液管腔NH3H+NH4+酸中毒時(shí)肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第56頁腎小管上皮細(xì)胞血液管腔堿中毒時(shí)OH-NH3促進(jìn)氨生成與吸收肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第57頁

3.感染：細(xì)菌及其毒素加重肝實(shí)質(zhì)損傷感染組織蛋白分解內(nèi)源性氮負(fù)荷氨產(chǎn)生增多肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第58頁

4.腎功效障礙：氮質(zhì)血癥肝性腦病腎功效不全血尿素↑腸腔內(nèi)尿素肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第59頁

5.高蛋白飲食蛋白氨及有毒物質(zhì)↑腸道細(xì)菌肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第60頁

6.鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥使用不妥：安定及巴比妥類鎮(zhèn)靜藥

藥品蓄積抑制中樞肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第61頁第四節(jié)防治標(biāo)準(zhǔn)肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第62頁一、消除誘因

(1)預(yù)防消化道出血(2)控制蛋白質(zhì)攝入量

(3)糾正堿中毒(4)防治便秘(5)慎用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第63頁

二、降低血氨

(1)抗生素(2)口服乳果糖(3)用谷氨酸和精氨酸降血氨乳果糖乳酸＋醋酸腸道pH↓氨吸收↓肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第64頁腸道血液pHNH3NH3H+＋NH4+經(jīng)腸道排出肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第65頁三、應(yīng)用左旋多巴：促進(jìn)正常神經(jīng)遞質(zhì)功效恢復(fù)左旋多巴中樞神經(jīng)系統(tǒng)血腦屏障正常神經(jīng)遞質(zhì)肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第66頁四、氨基酸治療：糾正氨基酸失衡

五、苯二氮卓受體拮抗劑肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第67頁病例分析（一）患者患肝硬化已5年，平時(shí)狀態(tài)尚可。某次進(jìn)食不潔肉食后，出現(xiàn)高熱(39℃)、頻繁嘔吐和腹瀉，繼之出現(xiàn)說胡話，撲翼樣震顫，最終進(jìn)入昏迷。問題：

試分析該患者發(fā)生肝性腦病誘因？

肝性腦病醫(yī)學(xué)宣教專家講座第68頁患者，男，62歲，20年前患過甲型肝炎，后治愈。10年前因上腹部不適伴隱痛及食欲不振入院，檢驗(yàn)肝大肋下1cm，肝功效正常，經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。5年前上述癥狀加重，進(jìn)食時(shí)上腹部不適感加重，有時(shí)伴惡心、嘔吐，癥狀重復(fù)連續(xù)至今。1d前在飯店進(jìn)食大量肉類后出現(xiàn)惡心、嘔吐，進(jìn)而出現(xiàn)神志恍惚、煩躁不安。遂急診入院。病