口腔科常用技術(shù)操作規(guī)范

口腔科常用技術(shù)操作規(guī)范1、隔濕技術(shù)【適應(yīng)證】須進(jìn)行牙體牙髓病治療的患牙?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.棉卷隔離法用消毒棉卷置于患牙頰(唇〉側(cè)前庭溝處和(或)舌側(cè)口底以隔離患牙。2，橡皮障隔離法橡皮障隔離的方法有多種，常用以下方法?！?〕選擇合適大小的橡皮障。(2)根據(jù)患牙的位置，比照打孔標(biāo)記版，用打孔器在橡皮障上打出對(duì)應(yīng)牙齒大小的孔徑。(3)選擇規(guī)格合適的橡皮障夾，使橡皮曄夾弓穿過(guò)圓孔。(4)用橡皮障夾鉗撐開(kāi)橡皮障夾，將橡皮障囫孔對(duì)準(zhǔn)患牙套人，直到牙頸部。(5)安裝橡皮障架，固定和支撐橡皮障。(6)在患者口腔內(nèi)和隔離區(qū)均需用吸涎器。【注意事項(xiàng)】1.簡(jiǎn)易隔離法中應(yīng)盡可能將棉卷置于大唾液腺導(dǎo)管開(kāi)口處。2.簡(jiǎn)易隔離法有時(shí)可加用吸涎器。3.橡皮障隔離法需要四手操作和吸涎器。4.使用橡皮障時(shí)不能阻塞患者鼻部呼吸。5.吸涎器管勿緊貼黏膜，以避免損傷黏膜和使管口封閉。2、襯洞及墊底襯洞【適應(yīng)證】1.近髓的窩洞。2.洞不深但達(dá)牙本質(zhì)層，使用對(duì)牙髓有刺激性的修復(fù)材料時(shí)3.洞不深但達(dá)牙本質(zhì)層，患牙對(duì)外界剌激敏感，需隔絕刺激時(shí)?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.窩洞隔濕、干燥。^2.取適量調(diào)拌好的洞襯劑置于窩洞底部，使成均勻薄層，其厚度一般,0.5mm3.去除窩洞側(cè)壁上的多余洞襯劑?！咀⒁馐马?xiàng)】1.常用的洞襯劑有氫氧化鈣及其制劑、玻璃離子粘固劑和氧化鋅丁香油酚粘固劑。2.不同的洞襯劑性能不同，應(yīng)根據(jù)情況選用。墊底【適應(yīng)證】1.近髓或達(dá)牙本質(zhì)中層的窩洞。2.洞底不平的窩洞。3.牙髓治療術(shù)后的窩洞?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.窩洞隔濕、干燥。2.取適量調(diào)拌好的墊底材料置于窩洞底部，要求墊平。3.去除洞側(cè)壁上的多余墊底材料?！咀⒁馐马?xiàng)】1.常用的墊底材料有氧化鋅丁香油酚粘固劑、磷酸鋅粘固劑、聚羧酸鋅粘固劑及玻璃離子粘固劑。2.不同的墊底材料性能不同，應(yīng)根據(jù)情況選用。3.^深的窩洞需墊雙層，一般第一層墊氧化鋅丁香油酚粘固劑或氫氧化鈣糊劑，第二層墊磷酸鋅粘固劑，若用聚羧酸鋅粘固劑或玻璃離子粘固劑也可墊一層，但近髓時(shí)仍需氫氧化鈣糊劑墊底。4.^墊底部位只限于牙合面髓壁和鄰面軸壁，墊底后洞形應(yīng)符合窩洞預(yù)備的基本原則。3、牙髄活力測(cè)試【適應(yīng)證】需了解牙髓狀態(tài)的備種牙體牙髓疾病。【操作程序及方法】1.溫度測(cè)試(1)向患者詳細(xì)說(shuō)明檢査方法及其可能的反應(yīng)，取得患者的充分合作。(2)隔濕。(3)用冷空氣、冷水、冰棒或熱水、熱牙膠先檢查患牙對(duì)側(cè)或鄰近的1-2顆正常牙，再檢査患牙。(4)大多數(shù)情況下溫度測(cè)試法的檢査部位在牙的頰(唇)面頸1/3處。1.電活力測(cè)試(1)隔濕。(2)使用牙髄活力測(cè)試器檢查正常牙及患牙對(duì)電刺激的反應(yīng)。目前常用筆式測(cè)試器，其上標(biāo)有不同刻度，檢査時(shí)將檢査頭置于牙面，有反應(yīng)時(shí)令患者舉手示意。使用前參看產(chǎn)品說(shuō)明。【注意事項(xiàng)】1.患者在檢查前不能使用麻醉劑或止痛劑等。2(注意不要損傷牙周和黏膜組織，尤其是熱試法時(shí)。3(外傷3個(gè)月以?xún)?nèi)的患牙不能使用。4.根尖發(fā)育未完全形成的年輕恒牙不能使用。5(溫度測(cè)試法誘導(dǎo)患牙出現(xiàn)激發(fā)痛且延續(xù)時(shí)，才有明確的診斷價(jià)值。4、復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】1.前牙I、III、IV類(lèi)窩洞的修復(fù)。2.前牙和后牙V類(lèi)窩洞的修復(fù)。3.可用后牙修復(fù)樹(shù)脂修復(fù)后牙承受咬合力小的I、II、VI類(lèi)窩洞。4.形態(tài)或色澤異常牙的美容修復(fù)。5.大面積齲壞的修復(fù)。6.冠修復(fù)前牙體充填。【操作程序及方法】1.牙體預(yù)備洞型制備時(shí)不要求底平壁直，但點(diǎn)、線(xiàn)角要圓鈍，倒凹呈圓弧形，洞緣釉質(zhì)壁應(yīng)制成短斜面，美齒修復(fù)時(shí)釉質(zhì)短斜面范圍視修復(fù)要求決定。2.清洗淸洗窩洞、隔濕。3.護(hù)髓洞深達(dá)牙本質(zhì)層的窩洞應(yīng)襯洞和(或)墊底。4.色度選擇在自然光下比色，選擇合適色度的復(fù)合樹(shù)脂。5.牙面處理用30,-50,磷酸處理洞緣釉質(zhì)壁、釉質(zhì)短斜面及墊底表面，處理時(shí)間也可按廣家說(shuō)明進(jìn)行，用水徹底沖洗后，吹干牙面，可見(jiàn)牙面呈白堊色。6.涂布粘接劑用小棉球或小刷子蘸粘接劑均勻涂布整個(gè)洞壁，光照10-20s。7.充填復(fù)合樹(shù)脂將材料分次填入窩洞，分層固化，每次光照40-60s。8.修整外形樹(shù)脂完全固化后，用石尖或金剛砂針修整外形。9.調(diào)整咬合充填后應(yīng)用咬合紙檢查咬合情況，調(diào)磨髙點(diǎn)。10.打磨拋光依次用粗、細(xì)砂片打磨，橡皮輪或細(xì)絨輪蘸打磨膏拋光。【注意事項(xiàng)】1，注意勿用洞漆和含酚類(lèi)物質(zhì)的材料，以免影響樹(shù)脂的聚合。2，注意前牙美容修復(fù)和切角缺損修復(fù)的患牙不能咬物。3，化學(xué)固化型復(fù)合樹(shù)脂的修復(fù)方法基本同前，待其自然固化后再行相應(yīng)處理。5、牙體組織大面積缺損修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】1.承受較大咬合力的牙體大面積缺損或齲壞。2.缺損或齲壞范圍大，難以預(yù)備固位形。3.全冠修復(fù)的銀汞合金核或樹(shù)脂核?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.牙體預(yù)備遵循窩洞預(yù)備原則，并盡可能利用存留的牙體組織預(yù)備抗力形和固位形。2.釘?shù)李A(yù)備根據(jù)缺損范圍、部位及承受咬合力的大小，確定固位釘?shù)臄?shù)目、直徑及釘?shù)牢恢煤螅门c釘配套的麻花鉆制作釘?shù)?。一般缺一個(gè)牙尖用1個(gè)釘,邊緣嵴缺損用2個(gè)釘,后牙全冠缺損用4-5個(gè)釘;后牙多選用直徑大的，前牙選直徑小的;釘?shù)牢恢脩?yīng)在軸角區(qū)釉牙本質(zhì)界處的牙本質(zhì)中，距釉質(zhì)牙本質(zhì)界至少0.5mm-1.0mm.同時(shí)不能太靠近洞側(cè)壁，距洞壁至少0.5mm;釘?shù)赖姆较驊?yīng)與牙表面平行，以防止側(cè)壁穿通;釘?shù)郎疃纫话銘?yīng)在牙本質(zhì)和修復(fù)體中各2mm。3，處理牙面和釘?shù)狼逑?、隔濕、干燥牙面和釘?shù)馈?，固位釘就位若使用粘固釘，則在釘?shù)谋砻婧歪數(shù)纼?nèi)分別涂以少量粘固劑，然后將釘送人釘?shù)?，粘固使釘就?若使用自攻自斷螺紋釘，則用慢速手機(jī)將釘推進(jìn)到釘?shù)赖祝孕姓蹟喙涛弧?，墊底近髓郎分應(yīng)做相應(yīng)的墊底。6，充填具體方法參考本章“銀汞合金修復(fù)術(shù)”和本章“復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)術(shù)”【注意事項(xiàng)】釘?shù)乐苽鋾r(shí)要注意保護(hù)牙髓。6、脫敏治療【適應(yīng)證】牙本質(zhì)敏感癥患牙，牙本質(zhì)暴露但牙體硬組織無(wú)明顯缺損。【操作程序及方法】1.氟化鈉類(lèi)藥物脫敏法(1)清潔、隔濕、干燥。(2)將浸滿(mǎn)氟化鈉類(lèi)藥物的棉球用力涂擦過(guò)敏點(diǎn)，重復(fù)2-3次。2，牙本質(zhì)粘結(jié)劑類(lèi)制劑脫敏法(1)清潔、隔濕、干燥。(2)用配套的牙本質(zhì)處理劑處理過(guò)敏點(diǎn)。(3)用含有適量牙本質(zhì)粘結(jié)劑類(lèi)制劑的棉球或小刷子輕輕涂擦過(guò)敏點(diǎn)，光照20s，重復(fù)2-3次。3.激光脫敏法(1)清潔、隔濕、干燥。〔2〕用熱敏劑處理過(guò)敏點(diǎn)。(3)用Nd:AG激光照射過(guò)敏點(diǎn)，以10-20次為1個(gè)療程?！咀⒁馐马?xiàng)】長(zhǎng)期過(guò)敏治療無(wú)效或嚴(yán)重的過(guò)敏可考慮充填治療、牙髓治療或修復(fù)治療。7、活髓變色牙漂白術(shù)【適應(yīng)證】釉質(zhì)完整無(wú)缺損的輕、中度氟斑牙和四環(huán)索牙。【操作程序及方法】1，清潔、隔濕、千燥。2，將浸滿(mǎn)強(qiáng)氧化劑如30,的過(guò)氧化氫溶液及其制劑、10,的過(guò)氧化脲、18,的鹽酸等的棉球涂擦著色區(qū)，每次15min;每周2次，直至著色完全消失或不再減輕為止。3，也可使用盛滿(mǎn)10,過(guò)氣化脲類(lèi)制劑的牙套，每天晚上使用，直至著色完全消失或不再減輕為止。4.每次脫色治療后應(yīng)行再礦化治療?！咀⒁馐马?xiàng)】1，注意保護(hù)牙齦。2.術(shù)前應(yīng)告訴患者本脫色方法效果可能達(dá)不到預(yù)期理想效果。8、牙髓病和根尖周病應(yīng)急治療【適應(yīng)證】1.急性牙髓炎。2.急性根尖周炎?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.明確患牙診斷。2.施行局部麻醉。3.急性牙髓炎開(kāi)髓引流。4.急性根尖周炎開(kāi)髄、拔髓，根管沖洗、開(kāi)放。5.膿腫切開(kāi)，切口達(dá)骨面，可探及骨面破壞部位，生理鹽水沖洗、置引流條。6.急性根尖周炎患牙降低咬合、減輕功能。7(化學(xué)性根尖周炎時(shí)先開(kāi)髓拔髓后，用大量生理鹽水沖洗、根管內(nèi)封消炎、安撫或中和毒性的藥物。8，使用止痛藥止痛。根尖周炎給予抗炎類(lèi)藥物，必要時(shí)局部敷消腫藥。【注意事項(xiàng)】1.問(wèn)清患者全身健康情況和過(guò)敏史。2.局部麻醉前必須先確定患牙診斷，再做麻醉。根尖周炎麻醉應(yīng)避開(kāi)腫脹部位3，開(kāi)髓和拔髓的注意事項(xiàng)參見(jiàn)本章"十七、開(kāi)髓拔髓術(shù)"。4.為建立引流，開(kāi)髄孔應(yīng)有足夠大。急性根尖膿腫時(shí)要穿通根尖孔。5.注意判斷膿腫切開(kāi)時(shí)機(jī)。9、直接蓋髄術(shù)【適應(yīng)證】1.意外穿髓.穿髓孔直徑,0.5mm的恒牙。2.年輕恒牙外傷，冠折露髓?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.局麻下預(yù)備窩洞，清潔窩洞。2.嚴(yán)格隔濕，牙面消毒。3.除凈穿髓孔周?chē)|(zhì)，沖洗、棉球干燥窩洞。4.調(diào)制蓋髓劑，涂敷蓋髓劑于穿髓區(qū)。5.暫封窩洞。6.2周后復(fù)診，無(wú)癥狀者墊底后永久充填?！咀⒁馐马?xiàng)】1.治療要求嚴(yán)格的無(wú)菌操作，所用器材均應(yīng)為消毒用品。2.牙面消毒用75,的乙醇，沖洗窩洞用等滲鹽水。3.操作過(guò)程避免刺激牙髓組織。4，蓋髓劑厚度約0.5mm，避免糊劑粘在洞壁。5，暫封劑封閉窩洞時(shí)避免壓力過(guò)大。6，復(fù)診時(shí)出現(xiàn)牙髓炎癥狀改做牙髓治療。10、間接蓋髄術(shù)【適應(yīng)證】1，深齲或其他牙體缺損引起的可復(fù)性牙髓炎。2，年輕恒牙外傷冠折近髄。3，牙體預(yù)備后，洞底近髄或牙面極敏感的窩洞和牙面。4.深齲和慢性閉鎖性牙髓炎臨床難以鑒別時(shí)的診斷性治療。5.外傷、齲壞等引起的近髓【操作程序及方法】1.去凈齲壞組織，預(yù)備窩洞，清潔窩洞。2.隔濕并干燥窩洞。3.調(diào)制蓋髓劑，涂敷蓋髓劑于近髓區(qū)。4.用暫封材料暫封窩洞。5.2周后復(fù)診，無(wú)癥狀者墊底后永久充填。【注意事項(xiàng)】1.年輕恒牙急性齲壞時(shí),無(wú)著色的軟化牙本質(zhì)可分次去凈，以保存活髓2.清潔窩洞.用溫水沖洗。3.蓋髓劑覆蓋范圍超出近髓區(qū)，厚約0.5mm，避免蓋髓劑沾在洞壁。4，做診斷性治療時(shí)，必須給患者明確的醫(yī)囑。、牙髓失活法11【適應(yīng)證】急性牙髓炎和根尖周炎的應(yīng)急處理?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.首選施行局部麻醉。2.如患者對(duì)局麻藥物過(guò)敏或條件限制，也可選用牙髓失活法。(1)去凈腐質(zhì)并看清穿髓孔、隔濕并干燥窩洞。(2)取適量失活劑(米粒大小)，準(zhǔn)確地放在穿髓孔處，緊貼暴露的牙髓。(3)中等壓力暫封窩洞。(4)嚴(yán)格按醫(yī)囑復(fù)診?！咀⒁馐马?xiàng)】1.牙髓失活時(shí)，應(yīng)能見(jiàn)到穿髓孔;鄰面洞封失活劑時(shí)，必須先止住牙齦出血，暫封劑中等軟度，封壓時(shí)不使失活劑移位。2.封失活劑后必須要求患者按時(shí)復(fù)診:封三氧化二砷后48h復(fù)診，封金屬砷或多聚甲醛后7-12d復(fù)診。復(fù)診時(shí)要求檢查并記錄牙齦情況，記錄確實(shí)取出了失活劑。3.發(fā)現(xiàn)有失活劑燒傷后，必須及時(shí)處理。取出失活劑，刮除壞死組織，直至牙齦流出鮮血并有感覺(jué)為止，大量等滲鹽水沖洗，燒傷處敷以碘制劑。第2日復(fù)診，重復(fù)上述處理，直至齦緣無(wú)壞死組織出現(xiàn)。12、根管治療術(shù)【適應(yīng)證】1.各型牙髓病變(不包括可復(fù)性牙髓炎)。2.各型根尖周炎。3.再植牙和移植牙。4.義齒修復(fù)需要的健康牙齒。5.頜面外科手術(shù)涉及的鄰近健康牙?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.開(kāi)髓、拔髓參見(jiàn)本章“開(kāi)髓拔髓術(shù)”和本章“牙髓失活法”。2.確定工作長(zhǎng)度。3.根管預(yù)備。根管預(yù)備有多種方法，可根據(jù)不同方法中每一步操作的具體情況選用手工預(yù)備或機(jī)用器械預(yù)備。(1)逐步后退法(step-backtechnique)又稱(chēng)后退臺(tái)階法。第1步:預(yù)備根管的尖部，形成根尖屏障。第2步:逐步后退至根管中段。第3步;預(yù)備根管的冠部。(2)根向預(yù)備技術(shù)(crown-downtechnique)。第1步:探查根管中上2/3。第2步:預(yù)備根管中上2/3。第3步:探查根管尖1/3。第4步:逐步向根尖方向預(yù)備，完成根管尖1/3的預(yù)備。在整個(gè)預(yù)備過(guò)程中，應(yīng)使用沖洗液反復(fù)沖洗根管并潤(rùn)滑根管壁。4.根管消毒。根據(jù)患牙情況，決定根管消毒的必要和選擇消毒藥物。干燥根管后，將浸有藥液的棉捻放在根管內(nèi)，用暫封劑封閉窩洞。后牙也可在髓腔內(nèi)放浸有藥液的棉球。5.根管充填。(1)確定患牙充填時(shí)機(jī):無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，檢查無(wú)異常、根管中棉捻無(wú)異味、無(wú)滲出液。(2)檢査工作長(zhǎng)度:用有工作長(zhǎng)度標(biāo)記的主銼，探查是否能順利到達(dá)工作長(zhǎng)度。(3)試主牙膠尖:選擇與主挫相同型號(hào)的牙膠尖，標(biāo)記出工作長(zhǎng)度，若正好插人根管達(dá)根尖狹窄部，抽出時(shí)覺(jué)略有阻力則為合適的主牙膠尖，取出備用;若未達(dá)或超出工作長(zhǎng)度，則換不同型號(hào)的牙膠尖或剪去牙膠尖超過(guò)長(zhǎng)度的根尖部，再次放人根管內(nèi)比試。(4)干燥根管:用消毒的紙尖或棉捻干燥根管。(5)涂根管封閉劑:用螺旋充填器或"K"銼蘸少量根管封閉劑在根管壁上均勻涂布一層。充填牙膠尖:使用惻方加壓、垂直加壓、固核載體插人技術(shù)或熱塑牙膠注射技術(shù)等方法充填根管。6，X線(xiàn)片檢查根充情況。若為恰填,則可立即或擇期墊底后永久修復(fù)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.為保證治療成功，在條件許可下，盡可能在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后拍X線(xiàn)片。2.根尖周組織處于急性炎癥期的患牙，不應(yīng)做根管預(yù)備。3.防止器械折斷。使用根管治療器械前要對(duì)器械進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)折痕、螺紋變密或變疏則不能使用;器械在根管內(nèi)擴(kuò)挫遇阻力時(shí)不能強(qiáng)行推進(jìn)。4.根管沖洗時(shí)不宜加壓過(guò)大，避免將感染物推出根尖孔。5.根管預(yù)備和根管充填后，均應(yīng)向患者講清術(shù)中或術(shù)后根尖周組織發(fā)生反應(yīng)的可能性和處理辦法。6.根管治療過(guò)程中可出現(xiàn)慢性炎癥的急性發(fā)作，表現(xiàn)為劇烈的疼痛、腫脹等。另外還可能發(fā)生器械的斷裂、根管壁的穿孔、根管的偏移、臺(tái)階的形成及根尖孔的敞開(kāi)等問(wèn)題，在現(xiàn)有技術(shù)條件下，這些并發(fā)癥不能完全避免，在治療過(guò)程中應(yīng)向患者交代清楚，并講清處理方法。嚴(yán)防器械誤吸或誤吞。根管預(yù)備時(shí)用橡皮障隔濕法或給器械栓上安全線(xiàn)，可以有效地防止誤吸或誤吞。一旦發(fā)生誤吸，應(yīng)立即請(qǐng)耳鼻咽喉科急診處理;若發(fā)生誤吞，應(yīng)住院觀(guān)察，問(wèn)明患者胃腸疾病史，做X線(xiàn)檢査，吃富含纖維食物，禁用瀉藥，追蹤大便排出的誤吞器械，并向患者及其家屬顯示。8，牙膠尖充填時(shí)注意勿超填或欠填。若發(fā)生欠填，則需査明原因，在根管暢通的情況下取出根充物，重做根管充填;在根管阻塞情況下，可以不處理。若發(fā)生超填，在無(wú)癥狀情況下可不予處理，有癥狀情況下給予消炎止痛藥，在根尖周組織反應(yīng)消失后永久修復(fù);如仍不能治愈者，可用根尖手術(shù)取出超填牙膠尖并做根尖倒充填。13、菌斑控制在醫(yī)生的指導(dǎo)下，使患者掌握消除菌斑和防止菌斑再堆積的方法，以達(dá)到消除病因、防止疾病復(fù)發(fā)、維持長(zhǎng)期療效的目的?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?(向患者說(shuō)明控制菌斑的意義和重要性。預(yù)防疾病，防止復(fù)發(fā)。2(指導(dǎo)菌斑控制的有效方法,重點(diǎn)清除牙頸緣和鄰面的菌斑。根據(jù)不同的情況，選用牙簽、牙線(xiàn)、牙間隙刷等來(lái)清除牙齒鄰面的菌斑。用手持潔治器或超聲波潔牙機(jī)去除齦上牙石。后者是利用超聲波手機(jī)傳輸出的髙頻振蕩，將牙石從牙面分離，達(dá)到去除牙石的目的?！具m應(yīng)證】1、牙齦炎、牙周炎。2、預(yù)防性治療。3、口腔內(nèi)其他治療前的準(zhǔn)備。對(duì)牙石較多者在修復(fù)取印模前先做潔治，以消除牙齦炎癥，利于修復(fù)體的制作?？趦?nèi)一些大手術(shù)前需要先做潔治，以消除感染隱患和一過(guò)性菌血癥?！窘勺C】1、凝血機(jī)制障礙者。2、急性白血病。3、其他嚴(yán)重的全身系統(tǒng)病未控制者。4(急性壞死潰瘍性牙周病。只去除大塊的牙石，待急性期后再進(jìn)行徹底的潔治?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.手用器械潔治(1)選用合適的銳利器械。。(2)要有支點(diǎn)，盡量避免軟硬組織損傷。刀刃的工作面與牙面應(yīng)成80角。2.超聲潔牙機(jī)潔治(1)使用消毒的手機(jī)和工作頭，防止交叉感染。(2)選用合適的功率。。。(3)使用過(guò)程中，應(yīng)使工作尖與牙面成10-15角，不應(yīng)與牙面垂直。(4)重視鄰間隙牙石的清除，必要時(shí)配合手用器械。(5)對(duì)于牙石較多、炎癥較重、一次清除難徹底者，有必要進(jìn)行二次潔治，并可局部上藥。6)有條件者潔治后應(yīng)用橡皮輪拋光牙面，以延遲菌斑的再附著。炎癥較重者，(潔治和磨光應(yīng)分次進(jìn)行。(7)噴砂拋光主要用于去除大量的色素沉積，不宜作為常規(guī)的潔治后拋光方法，因易造成牙面劃痕。使用時(shí)功率不宜過(guò)大?！咀⒁馐马?xiàng)】1.潔治前應(yīng)詢(xún)問(wèn)全身情況，如心血管疾病、糖尿病等。在病情穩(wěn)定的情況下，應(yīng)在潔治術(shù)前、后分別口服抗生素3d。懷疑有血液系統(tǒng)疾病者宜先查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間等。2.患有活動(dòng)性傳染病，如乙肝表面抗原陽(yáng)性、肺結(jié)核患者等不宜用超聲潔牙機(jī)潔治(可用手用器械)。體內(nèi)裝有電子器件，如心臟起搏器等的患者，禁用超聲潔牙機(jī)潔治。3.部分患者可能出現(xiàn)潔治后牙齒遇冷不適、牙根暴露等情況.應(yīng)向患者解釋.必要時(shí)可使用牙本質(zhì)脫敏劑。4.潔治過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)出血不止，應(yīng)立即中止?jié)嵵?，尋找原因并?duì)癥處理。5.噴砂拋光不得作為常規(guī)治療，主要適用于色素堆積較厚者。對(duì)口腔黏膜有糜爛、潰破等病損者禁用噴砂拋光。6.禁用普通超聲工作頭處理種植體表面。14、齦下刮治術(shù)用齦下刮治器刮除位于牙周袋內(nèi)根面上的牙石、菌斑和病變牙骨質(zhì)，有利于長(zhǎng)期療效和牙周新附著的形成?！具m應(yīng)證】>4mm的牙周袋內(nèi)有齦下牙石，而齦上潔治術(shù)未能去除者。【禁忌證】1.患有活動(dòng)性傳染病者。2.血液病患者。3.全身嚴(yán)重疾病(如糖尿病、風(fēng)濕性心臟病)未控制者?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.根據(jù)不同牙位選用銳利的刮治器。2.對(duì)于牙周袋較深且敏感者，齦下刮治可在局麻下進(jìn)行。3.要有支點(diǎn)，避免滑脫，動(dòng)作幅度要小，盡量避免軟組織損傷。4.齦下刮治后應(yīng)仔細(xì)探査是否刮凈，根面是否平整，然后沖洗，必要時(shí)局部上藥?！咀⒁馐马?xiàng)】1.治療后數(shù)日內(nèi)可能出現(xiàn)牙維發(fā)脹、牙根暴露等現(xiàn)象，必要時(shí)應(yīng)向患者說(shuō)明原因。2.超聲潔牙機(jī)的細(xì)線(xiàn)器齷下刮治不能完全代替手工刮治，兩者要配合使用。0三、選磨法用砂石輪等工具磨改牙齒外形，以減輕某些早接觸或牙合干擾及食物嵌塞等。【適應(yīng)證】1.有不均勻磨損或過(guò)度磨損，需調(diào)整牙齒形態(tài)者。2.明確原因的垂直型食物嵌塞，而相鄰牙齒有接觸者，用磨改法可以消除或減輕嵌塞，如邊緣嵴與溢出溝已磨平、牙合外展隙變窄或有充填式牙尖等。3.周手術(shù)前應(yīng)盡量消除手術(shù)區(qū)的咬合創(chuàng)傷。【禁忌證】1.嚴(yán)重牙合紊亂而用磨改方法難以糾正者，如嚴(yán)重的深覆牙合、反牙合、鎖牙合等。2.水平型食物嵌塞，或鄰接區(qū)不緊密甚至松離的垂直型食物嵌塞。3(牙周或根尖周?chē)M織有急性炎癥者?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.首先通過(guò)牙合檢查的方法，確定早接觸或牙合干擾的牙齒和部位。根據(jù)檢查結(jié)果確定需磨改的部位。2.改以消除早接觸點(diǎn)為主，盡可能使側(cè)向力轉(zhuǎn)為垂直力，并消除過(guò)大的牙合力。3.伸牙合時(shí)應(yīng)取得多個(gè)前牙的多點(diǎn)接觸，后牙一般不應(yīng)有接觸。4.側(cè)方牙合的磨改應(yīng)兼顧工作側(cè)和非工作側(cè)，盡量磨上后牙頰尖的牙合斜面和下后牙舌尖的牙合斜面，以免降低工作尖面影響正中牙合關(guān)系。5.牙合面不均勻磨損或重度磨損時(shí)，應(yīng)磨改高陡的牙尖，減小牙合面的頰舌徑，盡可能磨出牙合面和相應(yīng)的頰、舌面的生理外形?！咀⒁馐马?xiàng)】1.磨改時(shí)，轉(zhuǎn)速不宜過(guò)快，應(yīng)有水冷卻，間斷磨改。2.能性牙尖的磨改應(yīng)慎重。3.邊磨邊檢查，一次不宜磨牙太多，如牙位多，可分次磨改，磨改后觀(guān)察數(shù)天可復(fù)查效果。4.松動(dòng)牙應(yīng)固定后再磨改。5(磨改結(jié)束后，最好用橡皮輪將牙面拋光。15、牙固定術(shù)松牙固定術(shù)是指通過(guò)各種材料和方法(統(tǒng)稱(chēng)牙周夾板)將松動(dòng)的患牙連接，并面定在相對(duì)健康穩(wěn)面的鄰牙上，形成一個(gè)咀嚼群體，從面使咬合力分散，減輕患牙負(fù)擔(dān)，有利于牙周組織修復(fù)。可分暫時(shí)性?shī)A板和永久性?shī)A板，后者參見(jiàn)第六章"口腔修復(fù)"等有關(guān)內(nèi)容?！具m應(yīng)證】1.松動(dòng)牙已妨礙正常的咀嚼功能或有咬合不適感。牙合創(chuàng)傷而導(dǎo)致牙松動(dòng)度繼續(xù)增加，甚至移位者。2.牙周組織破壞較重，有繼發(fā)性3.牙經(jīng)牙周治療后，松動(dòng)仍較明顯者。4.外傷松動(dòng)的前牙，一般固定8周后可拆除。5.牙周手術(shù)前的臨時(shí)性固定?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?(用細(xì)不銹鋼絲結(jié)扎患牙，并固定于相對(duì)健康的鄰牙上。常用于上、下頜前牙。2.為了美觀(guān)，可在結(jié)扎鋼絲表面涂以薄層復(fù)合樹(shù)脂，遮蓋住唇而鋼絲顏色即可。3(固定時(shí)應(yīng)保持牙齒原來(lái)的位置，不能有牽拉移位等力量，結(jié)扎完畢后應(yīng)即刻檢査有無(wú)早接觸，必要時(shí)調(diào)牙合。【注意事項(xiàng)】1(結(jié)扎絲的位置要合適，一般在牙的鄰接區(qū)與舌而隆凸之間，不可陷人齦溝內(nèi)。2(復(fù)合樹(shù)脂不可壓迫牙間乳頭，不可形成懸突，應(yīng)保留足夠的齦外展隙，以利鄰面的菌斑控制。(結(jié)扎固定后，宜定時(shí)復(fù)查，進(jìn)行必要的調(diào)整。316、牙齦切除術(shù)和牙齦成形術(shù)在牙周基礎(chǔ)治療以后，牙齦炎癥有所消退，但增生肥大和形態(tài)不良的病變牙齦組織需用手術(shù)切除和修整?！具m應(yīng)證】1.牙齦組織肥大增生，形成假性牙周袋，經(jīng)基礎(chǔ)治療未能消退者。2.后牙(尤其是舌、腭側(cè)〉有中等深度的牙周袋，頰側(cè)袋底不超過(guò)膜齦聯(lián)合，附著齦寬度足夠者。3.正位的下頜第三磨牙，有齦片覆蓋影響清潔者。4.巨大的妊娠期齦瘤影響進(jìn)食或較易出血者?！窘勺C】1.未經(jīng)基礎(chǔ)治療，或治療不徹底，炎癥仍較明顯者。2.深牙周袋的袋底超過(guò)膜齦聯(lián)合者。3.牙槽骨病變需行骨手術(shù)者。4.前牙的牙齦增生或牙周袋，切除后將使牙根暴露，影響美觀(guān)。5.附著齦過(guò)窄?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.消毒和局麻后，用探針或牙周袋標(biāo)記鑷標(biāo)出齦溝(袋)底的位置，作為切口的參考。02.刀片從標(biāo)記點(diǎn)根方12mm處呈45角做外斜切口，切透牙齦和齦乳頭。3.創(chuàng)面應(yīng)修整成薄而接近生理外形，不可遺留平臺(tái)狀厚的齦緣。4.刮治和平整暴露的牙根面，清洗、止血。5.放置牙周塞治劑?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)前應(yīng)控制牙齦炎癥，以免術(shù)中出血不易止住。2.體積較大、影響進(jìn)食或出血嚴(yán)重的妊娠期齦瘤可在懷孕期的4~6個(gè)月做簡(jiǎn)單的切除術(shù)。否則建議在分娩后手術(shù)。3.牙齦增生的原因(如某些藥物、家族性)如不除去，病變可能復(fù)發(fā)。術(shù)后保持口腔衛(wèi)生對(duì)防止復(fù)發(fā)至關(guān)重要，應(yīng)在術(shù)前向患者說(shuō)明。17、截根術(shù)又稱(chēng)牙根切除術(shù)。當(dāng)多根牙的某一個(gè)根患有難以治愈的深牙周袋和骨吸收,或重度根分叉病變時(shí)，可將該患根切除，保留其余可保存的牙根及牙冠，以延長(zhǎng)該牙的壽命?！具m應(yīng)證】1(多根牙的一個(gè)牙根或上頜磨牙的二個(gè)根有嚴(yán)重的牙周破壞，且有?度根分叉病變，其余牙根的病情尚可治療并能行使功能者。2(牙周-牙髓聯(lián)合病變，有一根明顯受累，經(jīng)牙髓治療無(wú)效者。3(某一牙根有嚴(yán)重的內(nèi)吸收、根尖周病變不能治愈、根管側(cè)穿或器械折斷不能取出等，可將該根截除而保存牙齒。^4.余留牙根有充分的支持組織，松動(dòng)不超過(guò)0度，無(wú)明顯的牙合創(chuàng)傷。5(患牙可做徹底的根管治療。【禁忌證】1(余留牙根短且支持組織不足，或有根尖周病變未治愈者。2(患牙松動(dòng)達(dá)II度以上。3(患牙有明顯的咬合創(chuàng)傷。4(患者的口腔衛(wèi)生不良?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?(術(shù)前患牙應(yīng)做完善的根管充填，調(diào)牙合消除牙合創(chuàng)傷。2(翻開(kāi)黏膜骨膜瓣，充分暴露患根及根分叉區(qū)。3(用細(xì)裂鉆截?cái)嗖⑷〕龌几瑧?yīng)完全磨除近分叉處的患根，切忌殘留倒凹及殘樁，修整斷面使呈斜坡?tīng)睢?(若根尖有病變，應(yīng)搔刮牙槽窩。5(斷面的根管處備洞，用銀汞合金倒充填。也可在做根管充填時(shí)，從髓室內(nèi)根管口處備洞，用銀汞合金填人根管口內(nèi)，這樣在截根術(shù)中即可暴露銀汞合金而不必做倒充填。6.徹底淸創(chuàng)、修整骨緣，淸洗后縫合齦瓣。18、乳牙根管治療術(shù)乳牙根管治療術(shù)是通過(guò)根管清理和藥物消毒，去除感染物質(zhì)并消除根尖周炎癥，用易被吸收的充填材料充填根管，治療根尖周病變的一種方法?？捎糜诟鞣N類(lèi)型的根尖周炎?！具m應(yīng)證】1.牙髓壞死或壞疽而應(yīng)保留的乳牙2^患根尖周炎而應(yīng)保留的乳牙?！窘勺C】1.牙體缺損范圍大，如殘冠、殘根。2(牙根吸收1/2以上，松動(dòng)明顯的患牙?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?去除齲壞組織、制備洞型、揭去髓室頂。2去除髓室和根管的壞死牙髓，用根管器械擴(kuò)挫根管。3應(yīng)用過(guò)氧化氫溶液、次氯酸鈉溶液、生理鹽水沖洗根管，吸干。4選用蘸有甲醛甲酚合劑、木餾油或樟腦酚液的小棉球置人髓室內(nèi)，或用含藥的棉捻置于根管內(nèi)，以氧化鋅丁香油糊劑封固窩洞。53天后若無(wú)癥狀，去除原封藥，沖洗、吸干，在防濕的條件下，將根管充填材料導(dǎo)人根管內(nèi)或加壓注人根管內(nèi)，墊底，修復(fù)。若炎癥未能控制或瘺道仍有滲液可換封藥物，待癥狀消退后再行根管充填。【注意事項(xiàng)】1.根管預(yù)備時(shí)勿將根管器械超出根尖孔，以免將感染物質(zhì)推出根尖孔或損傷根尖周組織。2乳牙的根管充填材料應(yīng)采用可吸收的糊劑充填，不影響乳恒牙交替。3術(shù)前須攝X線(xiàn)片，了解根尖周病變和牙根吸收情況。19、普通牙拔除術(shù)【適應(yīng)證】1(齲病牙體嚴(yán)重廣泛的齲壞而不能有效治療利用者。2(根尖病根尖周?chē)∽儯荒苡酶苤委?、根尖切除等方法治愈者?(牙周病晚期牙周病，牙周骨組織已大部分破壞，牙極為松動(dòng)者。4(隱裂牙、牙根縱裂及創(chuàng)傷性磨牙根折者。5(牙外傷如牙根折斷且折斷線(xiàn)與口腔相通，難以治療利用者。6(牙內(nèi)吸收牙髓腔壁吸收過(guò)多或穿通者。7(埋伏牙引起鄰牙疼痛或壓迫吸收時(shí)，在鄰牙可以保留的情況下可拔除。8(阻生牙常發(fā)生冠周炎或引起鄰牙牙根吸收、齲壞者。9(額外牙使鄰牙遲萌或錯(cuò)位萌出、牙根吸收或?qū)е卵懒袚頂D者。10(融合牙及雙生牙發(fā)生于乳牙列的融合牙及雙生牙，如阻礙其繼承恒牙的萌出，應(yīng)予拔除。恒牙列中的融合牙及雙生牙應(yīng)根據(jù)具體情況決定去除或保留。11(滯留乳牙影響恒牙萌出者應(yīng)拔除。成人牙列中的乳牙，如下方恒牙先天缺失或恒牙阻生未萌時(shí)，可保留。12(錯(cuò)位牙致軟組織創(chuàng)傷而又不能用正畸方法矯正者。13(治療需要畸治療需要進(jìn)行減數(shù)的牙;義齒修復(fù)需要拔除的牙;惡性腫瘤進(jìn)行放射治療前需要拔除的牙;囊腫或良性腫瘤累及的牙等。14(骨折累及的牙骨骨折或牙槽骨骨折所累及的牙，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)傷治療是否需要，以及牙本身的情況決定去除或保留?！窘勺C】1(心臟病大多數(shù)心血管疾病患者可耐受拔牙手術(shù)或可在心電監(jiān)護(hù)條件下拔牙。以下情況應(yīng)視為禁忌。(1)有近期心肌梗死病史者。如必須拔牙，需經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生全面檢查并密切合作。(2)近期心絞痛頻繁發(fā)作者。(3)心功能?~?級(jí)或有端坐呼吸、發(fā)紺、頸靜脈怒張、下肢浮腫等癥狀者。(4)心臟病合并高血壓，180/110mmHg)者。(5)有?度或?度?型房室傳導(dǎo)阻滯、血壓?24/14.7kPa(雙束支阻滯、阿-斯綜合征病史者。2(高血壓WHO界定血壓?21.3/12.7kPa(160/95mmHg)為高血壓。血壓高于21.3/13.3kPa(160/100mmHg)的患者如需拔牙，應(yīng)視情況，建議在監(jiān)護(hù)或與內(nèi)科醫(yī)師合作下進(jìn)行。3(血液系統(tǒng)疾病(1)貧血:血紅蛋白在80g/L(8g/d1)以下，血細(xì)胞比容在0.30以下者。(2)白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥:周?chē)准?xì)胞<4×109/L(4000/mm3)，粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)<1×109/L(1000/mm3)，中性粒細(xì)胞<1×109/L(1000/mm3)時(shí)，應(yīng)避免拔牙。若白細(xì)胞計(jì)數(shù)位于(3~4)×109/L，可先行相應(yīng)治療后再考慮拔牙。(3)白血病:急性白血病為拔牙的禁忌證。慢性白血病經(jīng)治療處于穩(wěn)定期者，如必須拔牙，應(yīng)與專(zhuān)科醫(yī)師合作，注意預(yù)防感染及出血。(4)惡性淋巴瘤:必須拔牙時(shí)應(yīng)與有關(guān)專(zhuān)家配合，并在治療有效，病情穩(wěn)定后方可進(jìn)行。高度惡性者拔牙應(yīng)視為禁忌。(5)出血性疾病:原發(fā)性血小板減少性紫癜，急性期不可拔牙。慢性期拔牙應(yīng)在血小板計(jì)數(shù)高于100×109/L(100×103/mm3)時(shí)進(jìn)行;若血小板功能良好，計(jì)數(shù)在60×109/L(60×103/mm3)以上，可考慮拔牙，必要時(shí)在與專(zhuān)科醫(yī)生合作下進(jìn)行。血友病患者如必須拔牙時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充血漿因子?。并待其濃度提高到正常的30,時(shí)，方可進(jìn)行。4(糖尿病使用局麻、術(shù)后能進(jìn)食、血糖控制在8.88mmol/L(160mg/dl)以下者可拔牙。未予控制且病情嚴(yán)重者，應(yīng)暫緩拔牙。接受胰島素治療者，拔牙最好在早餐后1,2h進(jìn)行。5(甲狀腺功能亢進(jìn)癥本病未得到有效控制，靜息脈搏在100次/min以上，基礎(chǔ)代謝率在，20,以上，拔牙被視為禁忌。6(腎臟疾病各類(lèi)急性腎病均應(yīng)暫緩拔牙。7(肝炎急性肝炎期間應(yīng)暫緩拔牙。慢性肝炎肝功能有明顯損害者拔牙應(yīng)慎重，肝功能異常者拔牙術(shù)前2~3d應(yīng)給予足量維生素K及維生素C，并給其他保肝藥物，術(shù)后繼續(xù)給予，術(shù)中還應(yīng)加用局部止血藥物。8(妊娠妊娠期間拔牙應(yīng)慎重。在懷孕的第4、5、6個(gè)月期間，進(jìn)行拔牙較為安全。9(月經(jīng)期月經(jīng)期應(yīng)暫緩拔牙。l0(口腔頜面部感染急性期急性炎癥期應(yīng)根據(jù)具體情況慎重決定。牙已高度松動(dòng)，拔牙有助于引流及炎癥局限時(shí)，在抗生素控制下可予拔除。腐敗壞死性齦炎，急性傳染性口炎，應(yīng)暫緩拔牙。11(惡性腫瘤如患牙位于惡性腫瘤中或已被腫瘤累及，一般應(yīng)與腫瘤一并切除。對(duì)位于已經(jīng)過(guò)放療照射區(qū)內(nèi)的患牙拔除，應(yīng)持慎重態(tài)度。12(長(zhǎng)期抗凝藥物治療長(zhǎng)期使用抗凝藥物者，拔牙應(yīng)慎重。術(shù)前應(yīng)暫?？鼓幬?。必須拔牙者術(shù)中及術(shù)后應(yīng)采取仔細(xì)止血措施。13(長(zhǎng)期接受腎上腺皮質(zhì)激素治療此類(lèi)患者的拔牙應(yīng)與專(zhuān)科醫(yī)師合作進(jìn)行。14(神經(jīng)精神疾患不能合作的神經(jīng)精神疾患患者，拔牙應(yīng)慎重。必須拔牙者應(yīng)在全麻下進(jìn)行。癲癇患者拔牙時(shí)應(yīng)注意術(shù)中癲癇發(fā)作的可能并做好相應(yīng)準(zhǔn)備。15(其他其他原因不宜拔牙者?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?(術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備包括:要求患者正確敘述病情，向患者說(shuō)明拔牙術(shù)中可能發(fā)生的情況及交待術(shù)后注意事項(xiàng)等。對(duì)復(fù)雜而手術(shù)難度較大以及因其他治療所需的牙拔除，應(yīng)征得患者同意并簽署手術(shù)同意書(shū)。2(術(shù)前檢查(1)詢(xún)問(wèn)病史:包括藥物過(guò)敏史，全身健康及出血情況等。女性患者注意妊娠期和月經(jīng)期。對(duì)存在拔牙禁忌證的患者，必要時(shí)應(yīng)做有關(guān)檢查。(2)口腔檢查:口腔全面檢查，預(yù)拔除牙的檢查。必要時(shí)拍攝x線(xiàn)片以進(jìn)一步了解患牙及其牙周情況，以及與周?chē)匾馄式Y(jié)構(gòu)的關(guān)系。(3)患者體位:拔牙時(shí)患者多采用坐位。拔上頜牙時(shí)，患者上(牙合)平面約與地平面成45?角。拔除下頜牙時(shí)，患者下頜牙(牙合)平面與地面平行。(4)手術(shù)區(qū)準(zhǔn)備:使用消毒滅菌的器械和敷料，拔牙術(shù)區(qū)常規(guī)消毒;拔除阻生牙、埋伏牙或需翻瓣去骨的手術(shù)，口周和面部的皮膚應(yīng)予消毒，鋪巾?？趦?nèi)術(shù)區(qū)及麻醉穿刺區(qū)以1,碘酊消毒。術(shù)者洗手并消毒，有條件者應(yīng)戴手套操作。(5)根據(jù)手術(shù)準(zhǔn)備相應(yīng)的器械。3(基本方法和操作步驟(1)仔細(xì)分離牙齦。(2)挺松牙齒。對(duì)堅(jiān)固不松動(dòng)的牙、死髓牙、冠部有大的充填物或牙冠破壞較大時(shí)，應(yīng)用牙挺將牙齒挺松后換用牙鉗。(3)正確選用及安放拔牙鉗，夾緊牙齒，夾緊程度以鉗喙不易滑動(dòng)為宜。注意核對(duì)牙位，勿傷及鄰牙。(4)拔除患牙。牙鉗夾緊后，分別應(yīng)用搖動(dòng)、扭轉(zhuǎn)(上前牙)和牽引(拔除)的方式拔牙。搖動(dòng)拔牙，適用于扁根的下前牙、前磨牙及多根的磨牙。扭轉(zhuǎn)拔牙，適用于根為圓錐形的牙拔除，如上頜前牙。牽引拔除，應(yīng)與搖動(dòng)或扭轉(zhuǎn)動(dòng)作結(jié)合，向阻力最小的方向進(jìn)行。如牙根有彎曲，應(yīng)沿彎曲的弧線(xiàn)進(jìn)行。【注意事項(xiàng)】1，拔牙后檢查拔除的牙是否完整，牙根數(shù)目是否符合，牙齦有無(wú)撕裂，如1(拔牙后檢查拔除的牙是否完整，牙根數(shù)目是否符合，牙齦有無(wú)撕裂，如有應(yīng)予縫合。以刮匙探查牙槽窩，如有異物(牙石、殘片等)或肉芽腫等應(yīng)及時(shí)刮除。2(拔牙窩應(yīng)用手指墊以紗布或棉球做頰舌側(cè)向壓迫使之復(fù)位。如有牙槽骨壁折斷應(yīng)壓迫復(fù)位。骨折片已游離并與骨膜脫離者，應(yīng)去除。3(過(guò)高的牙槽中隔、骨嵴或牙槽骨壁應(yīng)予修整。4(拔多個(gè)牙出現(xiàn)牙齦緣游離外翻時(shí)，應(yīng)予縫合。5(拔牙創(chuàng)口表面置消毒紗布棉卷并囑患者咬緊20~30min后棄去。有出血傾向的患者，應(yīng)觀(guān)察30min以上不再出血后方可離院。20、下領(lǐng)阻生第三磨牙拔除術(shù)【適應(yīng)證】不能正常萌出且本身患有牙體或牙周疾患、影響健康鄰牙者均應(yīng)拔除。【禁忌證】1.急性炎癥期應(yīng)暫緩拔除。2(伴有全身系統(tǒng)性疾病者其禁忌證見(jiàn)本章“一、普通牙拔除術(shù)”?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.口外檢查注意頰部有無(wú)紅腫，如有應(yīng)觸診其軟硬程度。檢査下頜下及頸部有無(wú)腫大的淋巴結(jié)。檢查下唇有無(wú)麻木或感覺(jué)異常。2口內(nèi)檢査檢查患者有無(wú)張口困難。檢查第三磨牙區(qū)及磨牙后區(qū)，注意第三磨牙阻生情況及有無(wú)炎癥。必要時(shí)對(duì)全口牙及口腔黏膜等做檢查。3(X線(xiàn)片檢查常規(guī)拍攝第三磨牙根尖片。注意阻生位置、牙囊間隙、下頜管情況及其與第三磨牙牙根的關(guān)系等。，拔除方法及步驟4(1)麻醉:除常規(guī)的下頜阻滯麻醉外，應(yīng)在第三磨牙頰側(cè)近中角及遠(yuǎn)中三點(diǎn)做黏膜下注射。(2)切開(kāi)及翻瓣:高位阻生牙拔除一般不需翻瓣，低位阻生者應(yīng)切開(kāi)覆蓋的軟組織并翻瓣。遠(yuǎn)中切口應(yīng)在下頜支外斜線(xiàn)的舌側(cè)，頰側(cè)切口從遠(yuǎn)中切口的末端向下，切至前庭溝上緣處。遠(yuǎn)中切口勿過(guò)分偏向舌側(cè)。切開(kāi)時(shí)應(yīng)直達(dá)骨面，做黏骨膜全層切開(kāi)。翻瓣時(shí)，由遠(yuǎn)中切口的前端開(kāi)始，向下掀起頰側(cè)黏膜骨膜瓣。(3)去骨:翻瓣后決定應(yīng)去除的骨量及所在部位。如合面、頰側(cè)及遠(yuǎn)中皆有骨質(zhì)覆蓋，需去骨直至牙頸部以下，去骨量決定于牙在骨內(nèi)的深度、傾斜情況及根的形態(tài)等。將冠部骨阻力解除后，可根據(jù)牙根情況或?qū)⒀琅_(kāi)，或再去除部分骨質(zhì)，以解除根部骨阻力。去骨可用骨鉆或骨鑿。去骨的多少應(yīng)以牙挺能否插人牙冠的近中面下方為宜。如水平阻生牙的牙冠位于第二磨牙遠(yuǎn)中面下方時(shí)，還需將牙冠及牙根分開(kāi)方能拔除。(4)劈開(kāi):常用的劈開(kāi)方向?yàn)檎信_(kāi)，置骨鑿于正中發(fā)育溝處，骨鑿的長(zhǎng)軸與牙長(zhǎng)軸一致。劈開(kāi)后應(yīng)用薄挺先挺出遠(yuǎn)中冠及牙根，后挺出近中冠及牙根。劈開(kāi)時(shí)如將牙的遠(yuǎn)中冠劈去，可試用窄面薄的雙面鑿從髄室底部將牙根分開(kāi)，再分別去除?！咀⒁馐马?xiàng)】1拔牙時(shí)如用劈開(kāi)法或去骨法，皆有可能產(chǎn)生牙碎片或骨碎片，應(yīng)注意檢查并清除。2拔牙后應(yīng)探查有無(wú)肉芽腫，如有應(yīng)予刮除。拔除阻生第三磨牙后，特別是低位者，常有牙囊遺留，多與牙齦相連，應(yīng)將其去除。3鄰牙遠(yuǎn)中牙頸部，特別是在有齲洞時(shí)，有食物殘?jiān)把缐乃澜M織等存留，拔牙后應(yīng)將其清除。4拔牙后應(yīng)將擴(kuò)大的牙槽窩壓縮復(fù)位。5去骨后如有銳利骨緣存在，應(yīng)以咬骨鉗及骨銼修整。6切口應(yīng)縫合。加壓止血與普通拔牙相同。7術(shù)中去骨劈開(kāi)時(shí)切勿使用暴力，以避免舌側(cè)骨板和下頜體的意外骨折。8復(fù)雜阻生第三磨牙拔除后，常有腫脹、疼痛、開(kāi)口困難、吞咽疼痛等現(xiàn)象。拔除后可立即給以冰袋冷敷,并給以消炎、止痛藥物。9，對(duì)低位的復(fù)雜阻生第三磨牙，拔牙前應(yīng)說(shuō)明可能傷及下牙槽神經(jīng)及發(fā)生下頜骨折斷，并征得患者同意，簽署手術(shù)同意書(shū)。21、上頜阻生第三磨牙拔除術(shù)【適應(yīng)證】1(牙本身齲壞。2(與鄰牙近中面間經(jīng)常有食物嵌塞。3(無(wú)對(duì)(牙合)牙而下垂。4(部分萌出，反復(fù)產(chǎn)生冠周炎。5(咬頰或摩擦頰黏膜。(有囊腫形成。67(妨礙下頜喙突運(yùn)動(dòng)。8(壓迫第二磨牙，產(chǎn)生齲壞或疼痛。9(妨礙義齒的制作及戴入?！窘勺C】1(有全身系統(tǒng)性疾病者，其禁忌證見(jiàn)“普通牙拔除術(shù)”。2(完全埋于骨內(nèi)且無(wú)癥狀者可不予拔除?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?(術(shù)前檢查應(yīng)注意鄰牙與阻生牙的關(guān)系和鄰牙本身的情況。應(yīng)注意與上頜竇之間的關(guān)系。2(操作步驟(1)囑患者半開(kāi)口，使頰部松弛易于拉開(kāi)后切開(kāi)翻瓣。(2)用骨鑿去除覆蓋牙冠的骨質(zhì)，使牙冠顯露至少達(dá)最大周徑以上。(3)牙挺從近中頰角處插入，將牙向頰側(cè)及遠(yuǎn)中方向挺出。(4)處理拔牙創(chuàng)后縫合?！咀⒁馐马?xiàng)】同“下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)”。22、牙及顱頜面種植術(shù)【適應(yīng)證】1個(gè)別牙缺失。2上下頜牙游離端缺失。3全口牙列缺失。特別是牙槽突吸收萎縮，常規(guī)義齒修復(fù)后固位不良者。4牙列缺失但對(duì)常規(guī)義齒修復(fù)不能適應(yīng)者。5，頜骨腫瘤切除術(shù)后需行功能性頜骨重建者。6外傷、感染等原因引起的耳、眼、鼻、眶、面頰組織缺失者。7對(duì)義齒修復(fù)后的美觀(guān)及功能要求較高者?！窘勺C】1.患有全身系統(tǒng)性疾病者，禁忌證見(jiàn)本章“一、普通牙拔除術(shù)”。2種植手術(shù)對(duì)口腔的局部情況的特殊要求。(1)口腔黏膜、牙周組織、上頜竇無(wú)急慢性炎癥。若有應(yīng)先行治療，待炎癥治愈后再行種植手術(shù)。(2)局部有頜骨囊腫、骨髓炎、腫瘤及其他骨骼病變者。(3)錯(cuò)駘畸形影響種植體植人及牙冠修復(fù)者。(4)重度牙周病患者，牙周病未得到有效治療并使病情穩(wěn)定者。(5)顳下頜關(guān)節(jié)疾患引起開(kāi)口困難者。(6)有重度吸煙嗜好者，口腔衛(wèi)生嚴(yán)重不良者?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?-術(shù)前檢查(1)全身檢查:詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，特別是有無(wú)出血病史或全身其他系統(tǒng)病、髙血壓、心臟病史，曾經(jīng)手術(shù)史及藥物過(guò)敏史等。常規(guī)各項(xiàng)血液臨床及生化檢査等。(2)口腔局部檢查:口腔黏膜、牙齦、牙周情況;剰余牙的情況;缺牙部位的間隙大小，咬合關(guān)系，牙槽突髙度、寬度、牙槽突頂形態(tài)，上下頜之間的咬合關(guān)系，口腔衛(wèi)生情況等。(3)X線(xiàn)片檢查:全口曲面體層X(jué)線(xiàn)片、牙片等。為排除X線(xiàn)片的放大率，拍片前可在缺失牙部位放置直徑5mm(或已知準(zhǔn)確直徑)的鋼球。有條件者可用CT檢查。2種植修復(fù)方案的設(shè)計(jì)(1)選擇設(shè)計(jì)合理、質(zhì)量合格、配件齊全并適合具體患者缺失牙部位植入的種植體。(2)根據(jù)患者缺失牙的多少、局部間隙大小，確定需要植人的種植體數(shù)量。確定種植體植人的正確位置和方向。必要時(shí)，可事先制備外科引導(dǎo)合板，以保證種植體植人位置與方向的正確。(3)種植手術(shù)前應(yīng)確定種植后修復(fù)方式并依此方式完成種植。3，種植外科手術(shù)操作步驟(1)嚴(yán)格遵守?zé)o菌手術(shù)操作原則。(2)根據(jù)選用的種植體準(zhǔn)備相應(yīng)的手術(shù)器械。(3)根據(jù)種植體植人的不同方式選擇適當(dāng)?shù)酿す悄で锌凇?4)翻開(kāi)黏膜骨膜瓣，暴露牙槽突頂并加以適當(dāng)修整。(5)制備種植體植人骨床的基本原則:?軸向備洞，即制備種植窩洞時(shí)術(shù)者鉆針的上下提拉必須與種植體植入的方向一致，不可左右搖擺。?冷卻，制備窩洞的過(guò)程中必須不斷用冷水冷卻鉆針和種植骨床，使局部溫度不超過(guò)47?。(6)植人種植體。有的種植體帶有螺紋結(jié)構(gòu)，需使用機(jī)頭或?qū)Ｓ檬直敕N植體，有的種植體僅為圓柱狀結(jié)構(gòu)，需使用專(zhuān)用器械輕輕敲擊，使種植體完全就位。(7)安裝覆蓋螺帽。一階段式種植體可即時(shí)安裝愈合基臺(tái)。沖洗縫合切口。兩階段式種植體需行二期手術(shù)暴露種植體，取下覆蓋螺帽，安裝愈合基臺(tái)。待1?2個(gè)月后開(kāi)始修復(fù)。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)前應(yīng)向患者解釋清楚有關(guān)種植治療的程序、費(fèi)用、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題、種植并發(fā)癥、種植修復(fù)的成功率、種植修復(fù)體的維護(hù)保養(yǎng)、口腔衛(wèi)生保持重要性等，告知患者定期復(fù)診，正確使用維護(hù)種植修復(fù)體。以使患者充分理解并配合治療。預(yù)計(jì)不能配合者或不能保證術(shù)后維護(hù)口腔衛(wèi)生者應(yīng)慎重考慮是否手術(shù)。2，長(zhǎng)期按計(jì)劃隨訪(fǎng)患者。23、唇煩系帶矯正術(shù)【適應(yīng)證】唇系帶附著過(guò)低，造成中切牙間間隙明顯，影響牙排列者;牙槽突吸收造成的唇頰系帶附著相對(duì)過(guò)低，影響義齒修復(fù)者。【操作程序及方法】一般采用局部浸潤(rùn)麻醉。橫向切斷系帶后將創(chuàng)面縱向縫合，如縫合張力大，可將創(chuàng)面稍做潛行剝離。中切牙間有間隙者，應(yīng)將中切牙間隙內(nèi)的纖維結(jié)締組織切除，其創(chuàng)面可自行愈合。24、舌系帶矯正術(shù)【適應(yīng)證】舌系帶過(guò)短影響舌的自由運(yùn)動(dòng)者;嬰兒影響哺乳吸吮者;成人影響發(fā)音及義齒修復(fù)者。手術(shù)矯正可在幼兒學(xué)說(shuō)話(huà)之前進(jìn)行。嬰兒期因發(fā)育原因，舌系帶附著常較髙,但隨著學(xué)會(huì)發(fā)音會(huì)逐漸降低，不必急于手術(shù)?！静僮鞒绦蚣胺椒ā渴中g(shù)可在兩側(cè)舌神經(jīng)阻滯麻醉或局部浸潤(rùn)麻醉下進(jìn)行。用血管鉗夾住舌腹部舌系帶上端并向上提起，切斷舌系帶直達(dá)其根部，將切口做縱向拉櫳縫合?！咀⒁馐马?xiàng)】切斷舌系帶時(shí)，注意勿切過(guò)深。25、口腔上頜竇瘺封閉術(shù)【適應(yīng)證】口腔上頜竇瘺常發(fā)生在上頜竇本身發(fā)育大，拔牙時(shí)誤將牙根等異物推人上頜竇內(nèi)的情況下。拔牙后，如瘺孔較小且無(wú)繼發(fā)感染時(shí)常可自愈，拔牙時(shí)已發(fā)現(xiàn)瘺孔較大且無(wú)明顯炎癥時(shí)應(yīng)行即刻修補(bǔ)。陳舊性瘺孔，應(yīng)在清除上頜竇內(nèi)異物并待炎癥消退后行手術(shù)修補(bǔ)。【操作程序及方法】1.頰倒滑行辦修補(bǔ)術(shù)局部浸潤(rùn)麻醉下，沿瘦孔邊緣切開(kāi)，刮除瘺管內(nèi)的上皮、肉芽組織及壞死骨組織，在瘺孔的近遠(yuǎn)中端并大于瘺孔，向頰側(cè)齦頰溝底做頭小底大的梯形黏膜骨膜辦，注意勿傷及腮腺導(dǎo)管。剝離掀起該瓣，在瓣的蒂部橫斷骨膜，使瓣能自如延伸向瘺孔部滑動(dòng)并在無(wú)張力的條件下充分覆蓋瘺孔，然后縫合于瘺孔腭側(cè)的黏骨膜(腭側(cè)黏骨膜邊緣應(yīng)距瘺孔3-4mm)?？p合應(yīng)采用褥式加間斷縫合。如同時(shí)行上頜竇根治術(shù)，滑行瓣的近中切口應(yīng)水平延伸與上頜竇根治術(shù)切口相連接。上頜竇根治術(shù)及口腔上頜竇口腔上頜竇瘺封閉術(shù)修補(bǔ)術(shù)后，同側(cè)下鼻道應(yīng)開(kāi)窗引流。2腭黏骨膜旋轉(zhuǎn)辦修補(bǔ)術(shù)適應(yīng)于靠腭側(cè)的較大瘺孔。先圍繞瘦孔切開(kāi)黏骨膜并在骨膜下將瘺孔邊緣的黏骨膜朝瘺孔剝離掀起，然后上皮面朝著瘺孔對(duì)位縫合。在腭側(cè)沿腭降血管走行設(shè)計(jì)一較大的腭側(cè)膜骨膜瓣，旋轉(zhuǎn)并縫合該瓣于瘺孔頰側(cè)黏骨膜邊緣，即可關(guān)閉口腔上頜竇瘺。瓣所在部位的骨創(chuàng)面應(yīng)用碘仿紗條填塞并用腭護(hù)板保護(hù)。26、膿腫切開(kāi)引流術(shù)【適應(yīng)證】1.面頸淋巴結(jié)或頜周筋膜間隙感染后腫脹區(qū)域局限，或者皮膚發(fā)紅、發(fā)亮、壓痛明顯并伴凹陷性水腫，有波動(dòng)感者。2，深在頜周筋膜間隙感染5天以上，疼痛加劇，體溫升高，周?chē)蟀准?xì)胞升高并核左移或穿刺有膿者。3，發(fā)生于口底、舌體、咽側(cè)、頸側(cè)急性炎癥，病情發(fā)展迅速，雖無(wú)典型膿腫形成指征，但可導(dǎo)致呼吸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥者。4口底腐敗壞死性蜂窩織炎，無(wú)膿腫形成體征，但為及早排除腐敗壞死物質(zhì)及氣體，減輕全身和局部癥狀，阻止炎癥繼續(xù)擴(kuò)散者。5，外傷或手術(shù)后繼發(fā)感染已有膿腫形成者。6，放射性骨壞死繼發(fā)感染后膿腫形成者。7，結(jié)核性淋巴結(jié)炎，冷膿腫波及皮下接近潰破者。8^化膿性炎癥膿腫巳潰破，但引流不暢者?！窘勺C】1.急性化膿性蜂窩織炎，未形成膿腫者。2合并全身膿毒血癥處于休克期者。3血液系統(tǒng)疾病或凝血機(jī)制嚴(yán)重不全者。4唇、面部癤癰雖有膿栓形成亦不宜廣泛切開(kāi)引流。【操作程序及方法】1麻醉淺在膿腫一般使用局部浸潤(rùn)麻醉;對(duì)顳下窩或舌根等深在膿腫或兒童可用全身麻醉或基礎(chǔ)麻醉加局麻。2消毒與鋪巾常規(guī)消毒鋪巾。3切口部位選擇的原則(1)盡量隱蔽，能從口內(nèi)不做口外切口，面部常用下頜下，頜后或發(fā)際內(nèi)切口。(2)切口方向盡可能與皮紋一致。(3)切口部位盡量位于膿腫的最低位，有利膿液的自然引流。4切口長(zhǎng)度一般應(yīng)與膿腫大小一致，伹淺表膿腫亦可小于膿腫直徑。5膿腫切開(kāi)按設(shè)計(jì)切口切開(kāi)皮膚或筋膜，對(duì)下頜下頸部化膿性淋巴結(jié)炎、頰、舌下、眶下、下頜下間隙等淺在膿腫，此時(shí)可用大血管鉗直接鈍性分離進(jìn)人膿腔，面顳、顳下、咬肌、翼下頜等深在間隙膿腫創(chuàng)緣應(yīng)用二次分離膿腔的方式，即先按設(shè)計(jì)切口切開(kāi)皮膚，皮下組織頸闊肌等，解剖分離該區(qū)知名血管神經(jīng)后，再切開(kāi)顳肌、咬肌或翼內(nèi)肌附著，然后進(jìn)人膿腔，引出胺液，以手指分離膿腔內(nèi)纖維間隔。6沖洗膿腔以生理鹽水反復(fù)沖洗至無(wú)明顯膿液。淺在無(wú)明顯滲血的胺腔可留置橡皮引流條，深在膿腔有明顯滲血者應(yīng)用鹽水紗布或紗條填塞，無(wú)滲血者也可用乳膠管做引流。7包扎除長(zhǎng)切口需做部分創(chuàng)緣縫合外，一般以鹽水紗布包扎創(chuàng)口。8換藥術(shù)后應(yīng)根據(jù)膿腔大小，分泌量多少進(jìn)行換藥。換藥時(shí)可用生理鹽水、抗生素液等沖洗膿腔。【注意事項(xiàng)】1切口設(shè)計(jì)應(yīng)兼顧有利引流、減少術(shù)后瘢痕和神經(jīng)損傷，特別深在膿腔創(chuàng)道較長(zhǎng)應(yīng)注意面神經(jīng)的保護(hù)。2手術(shù)僅為達(dá)到膿液充分引流，分離膿腔時(shí)避免損傷已形成屏障的其他各間隙膿腔壁，以減少感染擴(kuò)散的可能。3膿腫切開(kāi)引流后局部及全身癥狀無(wú)明顯緩解多系膿液引流不暢或另有膿腫未能引流，應(yīng)探明原因以補(bǔ)救。4切開(kāi)引流雖為膿腫治療最直接有效的方法，但手術(shù)必定有不同程度局部感染擴(kuò)散的可能，故應(yīng)注意術(shù)后有效抗生素的應(yīng)用和水電解質(zhì)平衡。有條件者切開(kāi)引流時(shí)應(yīng)送膿液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，其結(jié)果對(duì)進(jìn)一步用藥有重要參考價(jià)值。5對(duì)癤癰中央形成黃色膿點(diǎn)，或癰有多發(fā)性膿腫，難于穿破皮膚者，可考慮在不損傷周?chē)t腫區(qū)的前提下，由變軟區(qū)做保守性切開(kāi)、剪去壞死組織和膿栓，借助術(shù)后髙滲鹽水持續(xù)濕敷引流，切忌術(shù)中鈍性分離。27、黏液囊腫摘(切)除術(shù)【適應(yīng)證】1.囊腫未穿破，可行黏液腺囊腫摘除術(shù)。2.囊腫已穿破，瘢痕組織增生，則行囊腫切除術(shù)?！窘勺C】1.急性感染期。2.全身嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.一般選用局部浸潤(rùn)麻醉。2.沿囊腫長(zhǎng)軸切開(kāi)黏膜，沿囊壁外分離、取出囊腫。3.黏液囊腫破潰后，形成瘢痕，與囊壁粘連，無(wú)法分離，此類(lèi)囊腫可在囊腫兩側(cè)做梭形切口，將瘢痕、囊腫及鄰近粘連組織一并切除?！咀⒁馐马?xiàng)】1.周?chē)袤w組織應(yīng)盡量少損傷，和囊腫粘連及明顯突出的腺體應(yīng)與囊腫一并切除，以防復(fù)發(fā)。2.傷口縫合不宜過(guò)緊，以防黏液腺管阻塞。3^術(shù)后應(yīng)告誡患者改正咬唇等不良習(xí)慣。28、舌下腺摘除術(shù)【適應(yīng)證】1.各種類(lèi)型的舌下腺囊腫。2.局限于舌下腺內(nèi)的良性腫瘤?！窘勺C】1.急性炎癥期。2.全身嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.取仰臥位或坐位。2.可在局麻或全身麻醉下手術(shù)。3.術(shù)前確認(rèn)下頜下腺導(dǎo)管開(kāi)口及舌下皺襞。4.沿舌下皺襞稍外側(cè)，做與下頜弓平行的弧形切口，顯露舌下腺。5.自舌下腺表面分離周?chē)M織，內(nèi)側(cè)注意保護(hù)下頜下腺導(dǎo)管、舌神經(jīng)及舌深靜脈;深面注意保護(hù)舌下動(dòng)靜脈，將其到舌下腺的分支，予以切斷、結(jié)扎。6.摘除腺體過(guò)程中，盡量清除囊壁。7.腺體摘除后，仔細(xì)檢查有無(wú)出血點(diǎn)。8.傷口縫合不宜過(guò)密，放置引流條1根。9.術(shù)后1?23抽去引流條，1周拆線(xiàn)。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分離和保護(hù)下頜下腺導(dǎo)管，如識(shí)別困難，可從導(dǎo)管口插人探針予以確認(rèn)。術(shù)中一旦損傷導(dǎo)管，可行導(dǎo)管改道術(shù)，即將下頒下腺導(dǎo)管的斷端分離后，將導(dǎo)管壁從一側(cè)和切口黏膜邊緣做懸吊縫合1針，并判斷有無(wú)唾液從導(dǎo)管口溢出。2.術(shù)中注意保護(hù)舌神經(jīng)，明確與下頜下腺導(dǎo)管的解剖關(guān)系。3.術(shù)中注意保護(hù)舌下動(dòng)脈及靜脈、舌深靜脈，結(jié)扎其到腺體的分支。4.術(shù)后應(yīng)密切觀(guān)察口底腫脹及呼吸道通暢情況。29、腮腺切除術(shù)【適應(yīng)證】1.位于腮腺的良性腫瘤、惡性腫瘤。2.反復(fù)發(fā)作的慢性腮腺炎，范圍廣泛的誕瘺，非手術(shù)治療無(wú)效者。3.類(lèi)腫瘤型病變?nèi)珙?lèi)腫瘤型舍格倫綜合征、嗜酸粒細(xì)胞淋巴肉芽腫?！窘勺C】1.急性炎癥期。2.全身嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.患者取仰臥位，墊肩，頭偏向健側(cè)。2.手術(shù)可在全麻或局麻下進(jìn)行。3.一般選擇"s"形切口，上端起自耳屏前顴弓根部，沿皮紋切開(kāi)，繞開(kāi)耳垂向后，沿下頜支后緣后方順下頜角方向向前至舌骨大角平面。4.切開(kāi)皮膚、皮下組織及下頜下區(qū)的頸闊肌，沿腮腺咬肌筋膜淺面翻瓣，顯露腮腺上、前、下緣即可。向后翻瓣至胸鎖乳突肌前緣。5.尋找解剖分離面神經(jīng)可采用順行解剖法，即從主干分離解剖面神經(jīng);亦可采用逆行解剖法，即從面神經(jīng)分支開(kāi)始解剖分離面神經(jīng)，術(shù)中可根據(jù)腫瘤部位和經(jīng)驗(yàn)選擇不同方法。6.通常在下頜角后上方處能找到面神經(jīng)下頜緣支，沿下頜緣支追蹤罕.總千，再解剖至其他各分支，沿途結(jié)扎、縫合殘留的腺體。7.對(duì)于腮腺手術(shù)范圍的基本術(shù)式、適應(yīng)證目前定義為:?腮腺全切術(shù)，切除范圍包括腮腺淺葉及深葉，其適應(yīng)證為腮腺深葉的良性腫瘤和腮腺惡性腫瘤。?腮腺淺葉切除術(shù)，切除范圍為面神經(jīng)淺面的腮腺，其適應(yīng)證為腮腺淺葉的良性腫瘤。?腮腺部分切除術(shù)，切除范圍為腫瘤及腫瘤周?chē)糠终Ｈ俳M織切除，其適應(yīng)證為腮腺后下部良性腫瘤和腮腺淺葉其他部位直徑,1.5cm的良性腫瘤。8.術(shù)中面神經(jīng)的處理原則。良性腫瘤或臨界瘤，原則上應(yīng)保留面神經(jīng)。惡性腫瘤原則上不予保留。如惡性程度較低，細(xì)胞分化好，術(shù)中見(jiàn)腫瘤與面神經(jīng)無(wú)粘連，或有一定距離者，亦可考慮保留。9.術(shù)后處理。術(shù)畢應(yīng)沖洗傷口，檢査有無(wú)出血點(diǎn)，傷口加壓包扎或負(fù)壓引流，消-10d。負(fù)滅死腔，酌情應(yīng)用抗生素。術(shù)后48h抽去引流條，手術(shù)區(qū)加壓包扎7壓引流術(shù)后通常放置2-3d，去除后局部加壓包扎3d?！咀⒁馐马?xiàng)】1.腮腺區(qū)占位性病變?cè)\斷有多樣性。木前應(yīng)做必要的檢查，如B超、CT掃描等，有條件可做組織穿吸活檢，明確腫塊的性質(zhì)和部位，以確定手術(shù)方案。2.若木前無(wú)法明確診甴，術(shù)中可同期行冷凍病理檢查，以明確腫塊的性質(zhì)，選擇合適的術(shù)式。3.惡性腫瘤原則上行全腮腺切除，是否同期行頸淋巴清掃術(shù)，應(yīng)視腫瘤病理性質(zhì)和局部淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移而綜合考慮。4.術(shù)后禁食酸性或刺激性食物，預(yù)防涎瘺。5.術(shù)后若出現(xiàn)面神經(jīng)暫時(shí)麻痹者，可給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。6.面神經(jīng)未保留者，木后應(yīng)注意眼的保護(hù)，給予眼罩，金霄素眼膏涂敷，以防暴露性角結(jié)膜炎。7.如是腮腺腫瘤性疾病，術(shù)后應(yīng)定期隨訪(fǎng).30、顳下頜關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)【適應(yīng)證】1.急性前脫位。2.復(fù)發(fā)性脫位。3.陳舊性脫位?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.急性前脫位希氏法(手法復(fù)位);患者坐位，面對(duì)術(shù)者，患者^(guò)平面平行術(shù)者的肘關(guān)節(jié)?？捎梢晃恢止潭ㄗ』颊叩念^部，操作者將兩拇指分別置于下頜后牙牙合面，其余手指分別置于下頜骨下緣以把持住下頜骨。囑患者放松并配合術(shù)者的復(fù)位，術(shù)者先上下輕移下頜骨，再逐漸用力將下頜骨向下方壓迫，囑患者閉口，同時(shí)術(shù)者向后方推下頜骨，即可使其復(fù)位，術(shù)者同步將兩拇指迅速滑向頰側(cè)以防被咬傷。如有必要，可配合局部阻滯麻醉或靜脈注射鎮(zhèn)靜劑及全身麻醉。復(fù)位后固定2-3周，限制開(kāi)口運(yùn)動(dòng)。固定方法以顱頜彈性繃帶或翊帶最簡(jiǎn)便、實(shí)用。2.復(fù)發(fā)性脫位(1)希氏法:延長(zhǎng)頜間固定時(shí)間，但通常難以獲得良好的療效。(2)注射法:?關(guān)節(jié)上腔內(nèi)硬化劑注射法。硬化劑可選用5%魚(yú)肝油酸鈉(0.3-0.5ml，通常1次;若復(fù)發(fā)，可進(jìn)行第2次注射，不宜多次)，方法同顳下頜關(guān)節(jié)上腔內(nèi)藥物注射術(shù)。?盤(pán)后區(qū)注射法。5%魚(yú)肝油酸鈉0.5-1.0ml，共1-3次，注射方法:最常用的穿刺點(diǎn)為耳屏與外眥連線(xiàn)的耳屏中點(diǎn)前10mm處.術(shù)中還應(yīng)通過(guò)觸診以最后校對(duì)關(guān)節(jié)上腔穿刺點(diǎn)，先用2%利多卡因皮下注射0.5ml，垂直略向前進(jìn)針2cm，注射利多卡因1ml;換5%魚(yú)肝油酸鈉注射器，邊推注邊后退0.5-1cm，共0.5-1cm。該法避免硬化劑關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射破壞關(guān)節(jié)軟骨面和滑膜，但由于注射點(diǎn)、深度及角度是憑經(jīng)驗(yàn)來(lái)完成的，故應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來(lái)完成。(3)顳下頜關(guān)節(jié)鏡手術(shù):有條件的單位.可選用關(guān)節(jié)鏡治療。應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡導(dǎo)向于滑膜下注射硬化劑(5%魚(yú)肝油酸鈉)，或激光或凝灼盤(pán)后區(qū)滑膜，或射頻消融術(shù)凝固縮緊盤(pán)后區(qū)韌帶的方法，還可聯(lián)合應(yīng)用關(guān)節(jié)盤(pán)縫合牽引固定糾正移位的關(guān)節(jié)盤(pán)，以重建良好的盤(pán)髁關(guān)系。也可進(jìn)行開(kāi)放性手術(shù)，如關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增髙術(shù)等。3，陳舊性脫位陳舊性脫位早期，盡可能用手法復(fù)位;無(wú)效者可考慮持續(xù)牽引復(fù)位。最簡(jiǎn)單的技術(shù)是，在下頜角處切開(kāi)1-1.5cm的小切口，分離至下頜角骨面，并鉆一小孔道，將一鋼絲穿過(guò)其中向下后方持續(xù)牽引;也可將一特制的拉鉤經(jīng)切口，沿下頜支外側(cè)面穿行至乙狀切跡，用力向下后方牽引(Pick);如仍難以復(fù)位，成復(fù)位后不穩(wěn)定時(shí)，可進(jìn)行關(guān)節(jié)幵故性手術(shù)，清除不穩(wěn)定因素，包括關(guān)節(jié)窩內(nèi)的增生、粘連組織.再?gòu)?fù)位，并可配合術(shù)后頜間牽引到完全復(fù)位:若再不能復(fù)位者，可考慮髁突切除術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.急性前脫位復(fù)位的關(guān)鍵是患者故松、體位正確、用力得當(dāng)。2.復(fù)發(fā)性脫位硬化劑注射《尤其是魚(yú)肝油酸鈉)不可反復(fù)多次。3.復(fù)發(fā)性睨位多伴有關(guān)節(jié)盤(pán)移位等病癥，故鏃下鏃關(guān)節(jié)鏡手術(shù)最好同時(shí)能治療伴隨病癥，以獲得更優(yōu)的功能。4.陳舊性脫位應(yīng)盡可能將脫位的髁突復(fù)位，切勿輕易進(jìn)行髁突切除等。復(fù)發(fā)性脫位經(jīng)治療后仍有復(fù)發(fā)可能，應(yīng)向患者說(shuō)明。31、面頰部損傷清創(chuàng)術(shù)【適應(yīng)證】全身情況良好或雖有多處傷但經(jīng)治療已穩(wěn)定者?！窘勺C】全身情況差或有其他處嚴(yán)重?fù)p傷，如顱腦、胸腹等臟器傷致休克等未糾正前。【操作程序及方法】1.單純裂傷可清創(chuàng)后分層縫合，如傷口過(guò)長(zhǎng)，可設(shè)計(jì)多個(gè)小"2"字形切口，交插換位縫合，形成曲線(xiàn)瘢痕，防止直線(xiàn)瘢痕攣縮。2.貫通傷如無(wú)組織缺損，清創(chuàng)后先縫合關(guān)閉口腔黏膜傷口，再清洗創(chuàng)腔，縫合肌層和皮膚。3.如有口腔黏膜或皮膚少量缺損，可在皮膚及口腔黏膜周?chē)鰸撔蟹蛛x，必要時(shí)做附加切口，滑行或轉(zhuǎn)移組織瓣縫合。4.如為組織缺損較多的貫通傷，應(yīng)行一期皮瓣或復(fù)合組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，如無(wú)條件，可將口腔黏膜創(chuàng)緣與皮膚創(chuàng)緣相對(duì)縫合，以消滅創(chuàng)面，所遺留洞穿缺損，待后期整復(fù)2^【注意事項(xiàng)】1.注意保留健康組織.部分游離的組織凡有軟組織相連、清創(chuàng)時(shí)可見(jiàn)者均應(yīng)保留。2.清創(chuàng)時(shí)應(yīng)注意面神經(jīng)及腮腺導(dǎo)管是否有損傷，并同時(shí)分別予以修復(fù)。3.清創(chuàng)后縫合時(shí)應(yīng)注意恢復(fù)口角、眼瞼的自然位置。32、舌損傷清創(chuàng)術(shù)【適應(yīng)證】舌體部分裂傷及舌部分離斷。【禁忌證】I全身情況差，應(yīng)先搶救生命，待生命體征平穩(wěn)后再清創(chuàng)。^離斷舌破碎嚴(yán)重、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或嚴(yán)重污染者?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.2%普魯卡因或2%利多卡因做舌神經(jīng)阻滯，可采取下頜牙拔除的舌神經(jīng)阻滯法，也可在同側(cè)下頒第二磨牙口底黏膜下阻滯舌神經(jīng)，對(duì)不合作者也可做氣管插管全麻。一般宜取半臥位。2.清創(chuàng)。舌裂傷，經(jīng)過(guò)氧化氫、生理鹽水清洗后，首先止血，對(duì)舌動(dòng)脈及分支的破裂，應(yīng)仔細(xì)縫扎，如血管破裂已回縮者應(yīng)經(jīng)反復(fù)清洗揉捏，找到斷端。3.縫合。肌用1號(hào)絲線(xiàn)縫合，弒膜創(chuàng)口用4號(hào)粗絲線(xiàn)褥式加間斷縫合，褥式縫合線(xiàn)下可墊以碘仿紗條，以免裂開(kāi)。盡可能沿舌長(zhǎng)度縫合。4.舌