四川省臨床醫(yī)師合理用血培訓(xùn)資料 患者血液管理（課件）林嘉

患者血液管理介紹

四川省人民醫(yī)院輸血科林嘉患者血液管理的概念是通過(guò)整合所有可以使用的技術(shù)減少輸注或不輸注異體血，進(jìn)而改善患者預(yù)后的一種理念。是一種以患者為中心，多學(xué)科、多模式、有計(jì)劃的對(duì)患者進(jìn)行診療的方法。血液管理并不是一種“替代”的治療方法，而是醫(yī)療護(hù)理的一種標(biāo)準(zhǔn)。與患者血液管理有關(guān)的名詞無(wú)血醫(yī)學(xué)：是對(duì)患者進(jìn)行的，不使用異體血，安全有效的，多模式、多學(xué)科的治療方法。無(wú)血醫(yī)學(xué)和手術(shù)：是運(yùn)用藥物和技術(shù)的手段，以及內(nèi)科和外科的技術(shù)，在不輸用獻(xiàn)血者血液的情況下為患者提供的最好的治療。無(wú)輸血醫(yī)學(xué)：因?yàn)椤盁o(wú)血醫(yī)學(xué)”這一概念的使用并不恰當(dāng)，于是就有了“無(wú)輸血醫(yī)學(xué)”一詞，并廣為使用?；颊哐汗芾淼钠鹪磁c發(fā)展在輸血時(shí)代到來(lái)之前所進(jìn)行的每一例外科手術(shù)，嚴(yán)格說(shuō)來(lái)，都是“無(wú)血手術(shù)”。外科醫(yī)師們面臨失血，卻無(wú)法補(bǔ)充血液。這就意味著必須迅速、有效地止住出血并避免進(jìn)一步失血。與耶和華見證人基于其禁戒血液的宗教信仰，進(jìn)而拒絕使用血液關(guān)聯(lián)在一起。幾個(gè)世紀(jì)以來(lái)，各個(gè)國(guó)家的軍隊(duì)都為今天的血液管理作出了自己的貢獻(xiàn)：（1）戰(zhàn)場(chǎng)就是外科醫(yī)師處理失血情況最多的地方，早期的外科醫(yī)師在戰(zhàn)場(chǎng)救助傷員的經(jīng)驗(yàn)，在今天的血液管理項(xiàng)目之中同樣可以得到應(yīng)用。（2）積極使用血液代用品，如血漿擴(kuò)容劑，研究攜氧物質(zhì)。（3）軍方傾向于引進(jìn)血液管理領(lǐng)域中大有前景的產(chǎn)品：血細(xì)胞回收機(jī)、重組凝血因子Ⅶa。（4）戰(zhàn)時(shí)輸血的高成本和后勤保障方面的困難，使得對(duì)新的血液保護(hù)方法的需求更為迫切。（5）2001年9月11日，美國(guó)紐約世貿(mào)大樓遭到襲擊之后，美國(guó)軍方的醫(yī)師找到了血液管理促進(jìn)協(xié)會(huì)，向其了解血液管理的一些情況。（6）血液管理方面的專家與軍方代表共同發(fā)起一項(xiàng)行動(dòng)，稱為STORMCT。這一行動(dòng)所達(dá)成的共識(shí)就是，不僅將血液管理的理念用于救助戰(zhàn)爭(zhēng)和災(zāi)難的受害者，也用于救治普通患者。促進(jìn)血液管理項(xiàng)目發(fā)展的因素：（1）輸血相關(guān)事故（2）輸血的副作用（3）血液需求的不斷增加（4）血液的短缺問(wèn)題患者血液管理的內(nèi)容1、貧血的治療2、應(yīng)用生長(zhǎng)因子3、液體治療4、化學(xué)止血5、重組血液制品6、人造血液成分7、氧氣療法8、患者的術(shù)前準(zhǔn)備9、醫(yī)源性失血10、物理止血11、麻醉12、自體輸血13、血細(xì)胞回收14、血庫(kù)的支持15、異體輸血16、血漿制品應(yīng)用17、法律、倫理學(xué)、宗教

患者的術(shù)前準(zhǔn)備目標(biāo)：通過(guò)適當(dāng)?shù)难汗芾砀纳祁A(yù)后。流程：

1、病史和身體檢查

2、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

3、數(shù)據(jù)計(jì)算

4、治療計(jì)劃

5、準(zhǔn)備工作一、病史和身體檢查年齡：貧血的耐受與年齡相關(guān)。性別：性別差異與血液管理有關(guān)。體重和身高：為了計(jì)算藥物劑量、血容量和允許失血量。體型也可能成為該患者的輸血指征。種族、倫理背景、宗教信仰，以及長(zhǎng)期海外生活也與此有關(guān)。特別關(guān)注的領(lǐng)域：貧血、凝血障礙、可能會(huì)增加圍術(shù)期失血的臨床狀況、手術(shù)凝血障礙和降低貧血耐受的因素。系統(tǒng)檢查：神經(jīng)內(nèi)科、肺、心血管系統(tǒng)、泌尿生殖道、胃腸道、皮膚和結(jié)締組織以及全身狀況。體檢：尋找貧血的跡象、尋找凝血功能障礙的跡象、重視感染與慢性疾病。

二、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

術(shù)前貧血檢查：血紅蛋白值。術(shù)前對(duì)受損凝血功能的檢查：（1）既往有凝血障礙或身體檢查顯示有異常的患者（2）如果無(wú)法獲得患者詳盡的凝血功能既往史，建議通過(guò)一系列的凝血試驗(yàn)（Quick法和APTT、纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)、全面的血小板功能測(cè)試等），查明患者是否能夠耐受術(shù)中大量出血。（3）如果發(fā)現(xiàn)患者患有出血性疾病，則應(yīng)該進(jìn)行一組全面的凝血試驗(yàn)。例如Quick、APTT、纖維蛋白原、血管性血友病因子試驗(yàn)、Ⅶ因子、血小板計(jì)數(shù)、全面血小板功能測(cè)試等。心臟功能的檢查（1）心電圖：心血管疾病、高血壓、糖尿?。?）胸部X線檢查：呼吸道疾病、心血管疾?。?）既往病史和心臟負(fù)荷試驗(yàn)：檢查患者是否能耐受手術(shù)過(guò)程。（4）瓣膜疾?。海?）心律失常：尋找原因、隱匿性心臟病？三、數(shù)據(jù)計(jì)算術(shù)前患者的預(yù)期失血量、患者的血容量或紅細(xì)胞容積機(jī)體可耐受最低血紅蛋白值或血細(xì)胞比容允許失血量。1、預(yù)期失血量根據(jù)本院具體情況評(píng)估特定手術(shù)的平均失血量。影響因素：（1）手術(shù)種類（2）手術(shù)醫(yī)師的技能（3）患者因素：體型、性別、年齡、手術(shù)的具體情況估算失血量的方法：帶有刻度的容器收集血液、測(cè)量灌洗液量、稱量海綿和敷料、一般平均輸血量計(jì)算2、估算患者的血容量（1）男性EBV(L)=3.29×BSA(m2)-1.229

女性EBV(L)=3.47×BSA(m2)-1.954（2）男性EBV=2740ml／m2BSA

女性EBV=2370ml／m2BSA（3）EBV(ml)=性別指數(shù)×體重(kg)男性性別指數(shù)66ml／kg；女性性別指數(shù)60m1／kg[根據(jù)美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)(AABB)標(biāo)準(zhǔn)]（4）Alkn公式：男性EBV(L)=0.417×身高(m)3+0.0450×體重(kg)-0.030女性EBV(L)=0.4174×身高(m)3+0.0328×體重(kg)-0.030說(shuō)明：1、數(shù)據(jù)來(lái)源：TheMedcal

Algorlthm

Project()]2、EBV：估算血容量；BSA：體表面積；3、可耐受最低血紅蛋白值目的：估計(jì)患者接受輸血的風(fēng)險(xiǎn)，并有助于采取適當(dāng)?shù)拇胧┍苊廨斞??？赡褪茏畹脱t蛋白值一定不能與輸血指征混淆。沒(méi)有簡(jiǎn)單的計(jì)算可耐受最低血紅蛋白值的方法。根據(jù)病史信息，在臨床判斷的基礎(chǔ)上設(shè)定一個(gè)合理的限度。4、允許失血量計(jì)算公式：允許紅細(xì)胞損失量=(血容量×實(shí)際血細(xì)胞比容)一(血容量×最低耐受血細(xì)胞比容)說(shuō)明：（1）將血紅蛋白值乘3得到血細(xì)胞比容值（2）10mg／dl的血紅蛋白值相當(dāng)于約0.3的血細(xì)胞比容)四、治療計(jì)劃為患者度身打造個(gè)體化治療方案1、列出患者的主要特征和血液管理中的一切障礙2、解決問(wèn)題：要作為一個(gè)團(tuán)隊(duì)來(lái)商討如何處理問(wèn)題，不僅應(yīng)決定治療方案，還應(yīng)設(shè)定治療目標(biāo)以及重新評(píng)估的時(shí)限，必要時(shí)可安排專家咨詢。3、準(zhǔn)備工作和血液保護(hù)措施主要取決于預(yù)期失血量和允許失血量如果預(yù)期失血量超過(guò)允許失血量：（1）如何增加患者的血細(xì)胞比容。（2）優(yōu)先對(duì)所有出血性疾病進(jìn)行治療。一旦患者的血紅蛋白水平得到了提升，就需要重新進(jìn)行計(jì)算。如果預(yù)期失血量仍超過(guò)允許失血量，在治療方案中就必須加入減少預(yù)期失血量的措施。（1）縮小手術(shù)組織面積（2）富血管性腫瘤或當(dāng)器官有失血的高危性時(shí)．可以選擇性地堵塞血管（3）采取減少失血的手術(shù)和麻醉措施、使用自體血的方法（4）提前確定手術(shù)切口、是否使用細(xì)胞回收機(jī)和血液稀釋等問(wèn)題。（5）將幾種治療方法聯(lián)合使用，增強(qiáng)節(jié)約血液的效果。（6）預(yù)期大失血的手術(shù)有時(shí)可以分期進(jìn)行（7）采取縮短手術(shù)時(shí)間的措施（8）手術(shù)方案的選擇：在減少失血方面，微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)技術(shù)。（9）充分考慮緊急情況，準(zhǔn)備后援（10）設(shè)備準(zhǔn)備：實(shí)際需要、處理緊急需要五、準(zhǔn)備工作1、患者術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)不利條件進(jìn)行治療：貧血、紅細(xì)胞增多癥、治療和預(yù)防凝血功能障礙、改善心肺和全身狀況。優(yōu)化手術(shù)區(qū)域：患者教育：不要自主服藥，健康的習(xí)慣、適度體育鍛煉以及在治療期間和圍術(shù)期可以做什么，提醒患者按照治療計(jì)劃進(jìn)行治療的必要性。2、設(shè)備準(zhǔn)備：預(yù)期手術(shù)的準(zhǔn)備、應(yīng)急設(shè)備，特別是處理突然大出血所需的一切物品，以便在緊急情況下就可以節(jié)省時(shí)間，從而減少總失血量。3、技術(shù)準(zhǔn)備：在不考慮其他因素的條件下，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，失血量就會(huì)增加。若以降低手術(shù)質(zhì)量為代價(jià)加快速度，并不會(huì)使失血量減少。術(shù)前演練：幫助外科醫(yī)師牢記計(jì)劃好的手術(shù)步驟，不僅可以縮短手術(shù)時(shí)間，也可以提高手術(shù)質(zhì)量，而這兩方面都可以減少失血。

醫(yī)源性失血直接或間接地由醫(yī)師干預(yù)引起的血液丟失都被稱為醫(yī)源性失血。每個(gè)醫(yī)療組成員都可能造成失血。每個(gè)醫(yī)療組成員都可以協(xié)助減少醫(yī)源性失血。常見的醫(yī)源性失血：1、抽血——實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)引起的失血2、臥床患者失血3、患者應(yīng)激性失血4、診斷干預(yù)導(dǎo)致的失血5、藥物治療可能造成失血6、ECC引起失血7、時(shí)間影響失血

1、抽血——實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)引起的失血

主要問(wèn)題：沒(méi)有充足理由、抽取太頻繁以及無(wú)指征抽血、血量抽取過(guò)多。國(guó)外研究顯示：（1）一項(xiàng)新生兒ICU的研究表明，在實(shí)驗(yàn)室要求的檢測(cè)中，20％的抽血是不必要的。（2）廢棄的死腔血：根據(jù)各地習(xí)慣，每次抽血廢棄的血量介于2～l0ml。（3）較重患者的失血量高于較輕的患者，患有貧血的風(fēng)險(xiǎn)也較高。危重患者靜脈抽血導(dǎo)致的平均失血量報(bào)告國(guó)家背景靜脈抽血導(dǎo)致的平均失血量美國(guó)心胸科ICU377ml／d美國(guó)普通外科ICU240ml／d美國(guó)內(nèi)外科ICU41.5ml／d英國(guó)ICU第1天85.3m1／d英國(guó)ICU第2天以后66.1m1／d歐洲內(nèi)科ICU41.1m1／解決辦法1、減少抽血量避免不必要的抽血。避免少量多次不必要抽血因人而異，使用不同規(guī)格的試管。推廣微量采樣檢測(cè)技術(shù)：只需要幾微升血液即可得到需要的信息。密切觀察每個(gè)患者的抽血量二、減少和消除廢棄血量：被動(dòng)體外動(dòng)靜脈血回流技術(shù)：需要兩個(gè)三通連接中心靜脈和動(dòng)脈。當(dāng)打開適當(dāng)?shù)娜ǎ簭膭?dòng)脈導(dǎo)管回流．通過(guò)導(dǎo)管流向靜脈導(dǎo)管。這時(shí)，血液流經(jīng)一段距離(相當(dāng)于廢棄的血量)通過(guò)采樣口。在采血口血樣被抽出，同時(shí)血液又被直接輸回到患者體內(nèi)。有些特殊系統(tǒng)的動(dòng)脈導(dǎo)管中有一個(gè)貯液器，可以回收死腔血用于回輸。通過(guò)使用這種封閉的系統(tǒng)配合動(dòng)脈抽血．可以將失血量降低大約50％。三、“無(wú)血”監(jiān)測(cè)取代靜脈抽血光化學(xué)傳感器：pH、二氧化碳分壓、氧分壓、動(dòng)脈血氧飽和度、碳酸氫鹽、堿剩余等。皮膚探頭：通過(guò)皮膚測(cè)量PCO2和PO2以及血糖水平。四、培訓(xùn)：減少不必要失血的技術(shù)，例如，只進(jìn)行必要的血液檢測(cè)，給予嬰兒最好的護(hù)理，將血樣抽到注射器中等，這些都有助于減少不必要的失血。2、臥床患者失血即使患者什么也不做也可能失血。原因之一就是不活動(dòng)和臥床會(huì)導(dǎo)致生理反應(yīng)引發(fā)貧血。壓瘡性潰瘍導(dǎo)致“壓瘡性貧血”解決辦法保持活動(dòng)，避免住院患者不必要的臥床休息沒(méi)有證據(jù)表明離床活動(dòng)會(huì)減少輸血，但有證據(jù)表明離床活動(dòng)會(huì)有助于降低術(shù)后肺炎的發(fā)生、縮短住院時(shí)間及減輕心理變化。研究表明，適度的身體鍛煉可以減少貧血的發(fā)生，機(jī)制尚不清楚。（1）某些類型的貧血患者對(duì)鍛煉有很好的反應(yīng)。（2）大多數(shù)內(nèi)科和外科患者都可從盡早的鍛煉中受益。預(yù)防壓瘡性潰瘍治療壓瘡性潰瘍：壓瘡性潰瘍治愈后，貧血和低蛋白血癥也會(huì)消失。3、患者應(yīng)激性失血危重患者40%~100%會(huì)發(fā)生胃腸道應(yīng)激性潰瘍。進(jìn)入ICU的機(jī)械通氣患者中，90%會(huì)在第三天出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍。上述情況可導(dǎo)致隱匿性胃腸道出血。如果患者使用抗凝劑以及患有凝血障礙，都會(huì)加劇失血。典型的病情包括：頭部和腦外傷、重度燒傷、急診手術(shù)和大手術(shù)、重度創(chuàng)傷、休克、凝血障礙、超過(guò)2天的機(jī)械通氣、使用可導(dǎo)致潰瘍的藥物治療以及有消化道潰瘍史。解決辦法——預(yù)防潰瘍（1）保證足夠的心排出量和給予充分的氧供應(yīng)會(huì)加強(qiáng)粘膜的完整度；（2）患者應(yīng)當(dāng)主動(dòng)進(jìn)食，進(jìn)食困難的患者也可以食管喂食。（3）藥物預(yù)防：組胺一2受體拮抗劑、抗酸藥、硫酸鋁可以有效減少胃腸道出血。質(zhì)子泵抑制劑不僅可以減少患者因潰瘍性出血導(dǎo)致的輸血，而且還能有效減少再次出血。4、診斷干預(yù)導(dǎo)致的失血會(huì)導(dǎo)致失血的診斷和治療干預(yù)：放置動(dòng)脈導(dǎo)管和中央靜脈導(dǎo)管、氣管切開術(shù)、血管造影等。動(dòng)脈導(dǎo)管的存在也會(huì)導(dǎo)致失血：當(dāng)血液可以很容易獲得而被隨意抽取，失血就和容易發(fā)生。解決辦法——實(shí)踐未經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，如初學(xué)者，建立血管通路操作中的平均失血量要多于熟練者。對(duì)于有貧血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，由熟練的操作人員比初學(xué)者更合適。建立血管通路的方法也會(huì)影響失血量。5、藥物治療可能造成失血藥物舉例藥物效應(yīng)阿司匹林和其他非類固醇糞（隱匿的)胃腸出血的抗風(fēng)濕藥，糖皮質(zhì)激素肝素、阿司匹林、心臟糖苷血小板減少類、甲狀腺拮抗劑、組胺2受體拮抗劑安乃近、別嘌呤醇、吲達(dá)帕粒細(xì)胞缺乏或再生胺障礙性貧血藥物舉例藥物效應(yīng)氯霉素、順鉑和其他化療藥、血細(xì)胞生成遲緩金衍生物、神經(jīng)松弛劑、乙胺嘧啶一些頭孢菌素類血細(xì)胞計(jì)數(shù)中毒性改變，例如白細(xì)胞減少、血小板減少阿義馬林生物堿、L-天冬酰溶血歧酶、卡馬西平、利福平、噻嗪類、快速輸注低滲溶液高劑量青霉素類、阿司匹林、凝